2012, No

Transkripsi

1 2012, No LAMPIRAN PERATURAN REPUBLIK INDONESIA DAFTAR LAMPIRAN 1. LAMPIRAN I SURAT PENGAKUAN SEBAGAI EKSPORTIR TERDAFTAR TIMAH 2. LAMPIRAN IIa DAFTAR TENAGA AHLI 3. LAMPIRAN IIb DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI 4. LAMPIRAN III DAFTAR PERALATAN LABORATORIUM TIMAH 5. LAMPIRAN IV SPECIMEN DATA PEJABAT PENANDATANGAN LAPORAN SURVEYOR 6. LAMPIRAN V LAPORAN REALISASI EKSPOR TIMAH OLEH ET-TIMAH 7. LAMPIRAN VI REKAPITULASI LAPORAN SURVEYOR EKSPOR TIMAH

2 , No.1300 LAMPIRAN I PERATURAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PENGAKUAN SEBAGAI EKSPORTIR TERDAFTAR TIMAH NOMOR Menunjuk permohonan PT/CV... No....tanggal...bulan...tahun...perihal Permohonan Untuk Mendapatkan Pengakuan Sebagai Eksportir Terdaftar Timah, maka berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor.../M-DAG/PER/.../.. tentang Ketentuan Ekspor Timah, dengan ini memberikan pengakuan sebagai EKSPORTIR TERDAFTAR TIMAH (ET-TIMAH) K e p a d a Nama Perusahaan... Bidang Usaha... AlamatPerusahaan/Pabrik/Gudang... Nama Penanggung Jawab Perusahaan... NomorTelepon/Fax Perusahaan... Nomor dan Tanggal Tanda Daftar Perusahaan (TDP)... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)... Nomor dan Tanggal IUP OperasiProduksi/ IUPK OperasiProduksi/IPR/ IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan pemurnian/ IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan dan penjualan/ KK*... Nomor dan Tanggal Surat Rekomendasi Gubernur Provinsi Penghasil Timah setempat... Dengan ketentuan sebagai berikut 1. Mentaati Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No.../M-DAG/PER/ / tentang Ketentuan Ekspor Timah. 2. Wajib melaporkan setiap perubahan perusahaan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya perubahan tersebut. 3. Bersedia memberikan data/informasi yang diperlukan dan/atau dilakukan pemeriksaan lapangan (lokasi usaha/gudang/kantor) apabila diperlukan oleh

3 2012, No Pejabat yang berwenang di lingkungan Kementerian Perdagangan dan/atau Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral. 4. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan tersebut pada angka 1 sampai dengan 3 di atas, dapat dikenakan sanksi berupa pembekuan atau pencabutan sebagai ET-Timah. 5. Pengakuan sebagai ET-Timah ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. 6. Jika dikemudian hari ditemukan perbedaan antara dokumen dan kenyataan di lapangan, maka Pengakuan sebagai (ET-Timah) dapat ditinjau kembali atau dicabut. Jakarta, Tembusan Direktur Jenderal 1. Mendag (sebagai laporan); Perdagangan Luar Negeri 2. Irjen Kemendag; 3. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 4. Dirjen Minerba Kemen ESDM; 5. Gubernur Provinsi Penghasil Timah setempat; 6. Kepala Dinas setempat yang bertanggung jawab di bidang perdagangan; 7. Kakanwil Bea dan Cukai setempat. *) Coret yang tidak perlu (... )

4 , No.1300 LAMPIRAN IIa PERATURAN REPUBLIK INDONESIA DAFTAR TENAGA AHLI No. Nama Kebangsaaan No. Identitas KTP/ Paspor/ Kitas Keahlian Verifikator Drafter Analis Laboratorium Geologis Pengalaman kerja (thn)

5 2012, No LAMPIRAN IIb PERATURAN REPUBLIK INDONESIA DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI Diperuntukan bagi pihak/individu yang berkepentingan N a m a Pas fotowarna Tempat/Tanggal Lahir 4 x 6 Jenis Kelamin Alamat Alamat Telpon Pendidikan Referensi Pengalaman profesi Pernyataan / Komitmen Profesional ;

6 , No.1300 LAMPIRAN III PERATURAN REPUBLIK INDONESIA Nama PT Lokasi Kerja DAFTAR PERALATAN LABORATORIUM TIMAH No Nama Alat/Instrumen Merk/ Type Tahun Produksi Peruntukan Pengujian Jumlah

7 2012, No LAMPIRAN IV PERATURAN REPUBLIK INDONESIA SPECIMEN DATA PEJABAT PENANDATANGAN LAPORAN SURVEYOR No NAMA JABATAN WILAYAH KERJA CONTOH TANDA TANGAN CONTOH CAP..

8 , No.1300 LAMPIRAN V PERATURAN REPUBLIK INDONESIA LAPORAN REALISASI EKSPOR TIMAH OLEH ET-TIMAH Nama Perusahaan ET-Timah Alamat Kantor Pusat Pengakuan ET-Timah No. Tanggal Realisasi Ekspor Timah No Pos Tarif/HS No dan Tgl PEB Realisasi Ekspor Volume Jumlah Nilai Pelabuhan Muat Negara Tujuan Ekspor Tembusan 1. Dirjen Minerba; 2. Gubernur Provinsi Penghasil Timah setempat Jakarta,... PT/CV... (Direktur)

9 2012, No LAMPIRAN VI PERATURAN REPUBLIK INDONESIA REKAPITULASI LAPORAN SURVEYOR EKSPOR TIMAH No HS NAMA BARANG NEGARA TUJUAN PELABUHAN MUAT PROV NAMA EKSPORTIR JENIS IZIN PERTAMBANGAN MASA BERLAKU JUMLAH VOLUME (TON) NILAI (USD) HARGA SATUAN (USD/TON)