Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan. Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Bank Umum

Transkripsi

1 No. : Lamp : Lampiran 1..,. Gubernur Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Bank Umum Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan prinsip pendirian Bank Umum dengan rencana nama.. yang berkedudukan di. Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami sampaikan : 1. Rancangan akta pendirian badan hukum Bank yang akan didirikan termasuk rancangan anggaran dasar. 2. Daftar calon pemegang saham/anggota*) disertai dokumen yang dipersyaratkan. 3. Daftar calon anggota Dewan Komisaris dan Direksi disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan. 4. Rencana susunan dan struktur organisasi, serta personalia. 5. Rencana kerja (business plan) untuk 3 (tiga) tahun pertama yang memuat : a. studi kelayakan mengenai peluang pasar dan potensi ekonomi; b. rencana kegiatan usaha yang mencakup penghimpunan dan penyaluran dana serta langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan; c. proyeksi neraca, laporan laba-rugi dan arus kas bulanan selama 12 (dua belas) bulan yang dimulai sejak Bank melakukan kegiatan operasional. 6. Rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan). 7. Pedoman manajemen risiko, rencana sistem pengendalian intern, rencana sistem teknologi informasi yang digunakan, dan pedoman mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance. 8. Sistem dan prosedur kerja

2 9. Fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. (.....) atas nama Dewan Gubernur q.q... yang merupakan. % (. perseratus) dari modal disetor minimum yang dipersyaratkan. 10. Surat pernyataan dari calon pemegang saham/anggota*) tentang sumber setoran modal. Demikian permohonan kami. Nama dan tandatangan calon pemilik cc : (sesuai Lampiran A) *) coret yang tidak perlu

3 No. : Lamp : Lampiran 2.., Gubernur Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Izin Usaha Bank Umum Menunjuk persetujuan prinsip Gubernur Nomor.. tanggal., dengan ini kami: Nama bank :. Alamat :. mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha Bank Umum. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan: 1. Akta pendirian Bank termasuk anggaran dasar yang telah disahkan oleh instansi berwenang. 2. Daftar pemegang saham/anggota*) disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan **). 3. Daftar susunan anggota Dewan Komisaris dan Direksi disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan. 4. Susunan organisasi termasuk susunan personalia**). 5. Rencana kerja (business plan) untuk 3 (tiga) tahun pertama **). 6. Rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan) **). 7. Pedoman manajemen risiko, rencana sistem pengendalian intern, rencana sistem teknologi informasi yang digunakan, dan pedoman mengenai pelaksanaan Good Corporate Governance **). 8. Sistem dan prosedur kerja **). 9. Fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. (.) atas nama Dewan Gubernur q.q... yang merupakan kekurangan dari modal disetor minimum yang dipersyaratkan. 370

4 10. Bukti kesiapan operasional, antara lain berupa: a. daftar aktiva tetap dan inventaris; b. bukti kepemilikan, penguasaan, atau perjanjian sewa-menyewa gedung kantor; c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Bank; e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 11. Surat pernyataan dari pemegang saham/anggota*) tentang sumber dana untuk pelunasan setoran modal. 12. Surat pernyataan dari anggota Dewan Komisaris mengenai jabatan rangkap. 13. Surat pernyataan dari anggota Direksi mengenai jabatan rangkap. 14. Surat pernyataan dari anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi mengenai mempunyai atau tidak mempunyai hubungan keluarga dengan anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi lainnya. 15. Surat pernyataan dari anggota Direksi yang menyatakan bahwa baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama tidak memiliki saham melebihi 25% (dua puluh lima perseratus) dari modal disetor pada perusahaan lain. Demikian permohonan kami. Nama dan tandatangan calon pemilik cc : (sesuai Lampiran A) *) coret yang tidak perlu **) apabila terdapat perubahan 371

5 No. : Lamp : Lampiran 3..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha Bank Menunjuk Surat Keputusan Gubernur Nomor.. tanggal tentang Pemberian Izin Usaha Bank.., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal... Demikian agar maklum. DIREKSI BANK... cc : (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 372

6 Lampiran 4..,. No. : Lamp :... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Komposisi Kepemilikan Bank Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/ Rapat Anggota**) pada tanggal... telah dilakukan perubahan komposisi kepemilikan Bank yang diakibatkan adanya penambahan modal disetor/ yang tidak mengubah modal disetor**) sebagai berikut: A. Komposisi kepemilikan bank yang lama: No Nama Pemilik Jumlah Nominal (dalam ribuan Rp) Jumlah Lembar Saham B. Komposisi kepemilikan bank yang baru: No Nama Pemilik Jumlah Nominal (dalam ribuan Rp) Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. Jumlah Lembar Saham BANK. cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 373

7 Lampiran 4.a..,. No. : Lamp :... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Modal Dasar Dengan ini kami laporkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/ Rapat Anggota**) pada tanggal...., telah dilakukan perubahan modal dasar Bank. Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota **) serta fotokopi akta perubahan anggaran dasar dari instansi berwenang yang telah kami terima tanggal. Demikian agar maklum. BANK. cc : (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 374

8 Lampiran 4.b..,. No. : Lamp :... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Modal Disetor Yang Disebabkan Oleh Pembagian Deviden Dalam Bentuk Saham Dengan ini kami laporkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/ Rapat Anggota**) pada tanggal...., telah dilakukan perubahan modal disetor Bank. Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/ rapat anggota **) serta data kepemilikan Bank yang baru. Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 375

9 Lampiran 4.c..,. No. : Lamp :... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Kepemilikan Karena Hibah/Waris **) Dengan ini kami laporkan perubahan kepemilikan saham yang disebabkan karena hibah/waris **) pada Bank..., sebagai berikut: A. Komposisi kepemilikan bank yang lama: No Nama Pemilik Jumlah Nominal (dalam ribuan Rp) Jumlah Lembar Saham B. Komposisi kepemilikan bank setelah adanya hibah/waris **): Jumlah Nominal No. Nama Pemilik (dalam ribuan Rp) Jumlah Lembar Saham Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 376

10 Lampiran 4.d..,. No. : Lamp :... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Rencana Penerbitan Saham di Bursa Efek Dengan ini kami laporkan rencana penerbitan saham Bank. melalui penawaran umum di bursa efek, sejumlah Rp.. (.) dan sebanyak (..) lembar saham. Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 377

11 No. : Lamp : Lampiran 5..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Persetujuan Calon Anggota Dewan Komisaris dan/ atau Direksi Bank *) Dengan ini kami mengajukan calon anggota Dewan Komisaris dan/ atau Direksi Bank *) dengan susunan sebagai berikut : 1. Dewan Komisaris: Nama Direksi: Nama.... Jabatan.. Jabatan... Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan**). Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) coret yang tidak perlu **) termasuk dokumen RUPS atau Rapat Anggota. 378

12 No. : Lamp : Lampiran 5.a..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pengangkatan Anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi Bank **) Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/Rapat Anggota**) pada tanggal. telah diangkat anggota Dewan Komisaris dan/ atau Direksi **) sebagai berikut : 1. Dewan Komisaris: Nama Direksi: Nama.... Jabatan.. Jabatan... Untuk melengkapi laporan ini, kami sampaikan pula notulen Rapat Umum Pemegang Saham/notulen Rapat Anggota **) disertai dengan susunan anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi Bank. Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 379

13 No. : Lamp : Lampiran 5.b..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pembatalan Pengangkatan Anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi Bank **) Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/Rapat Anggota**) pada tanggal. telah dibatalkan pengangkatan anggota Dewan Komisaris dan/ atau Direksi **) sebagai berikut : 1. Dewan Komisaris: Nama Direksi: Nama.... Jabatan.. Jabatan... Untuk melengkapi laporan ini, kami sampaikan pula notulen Rapat Umum Pemegang Saham/notulen Rapat Anggota **) Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 380

14 No. : Lamp : Lampiran 5.c..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pengunduran Diri Anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi Bank **) Dengan ini kami beritahukan bahwa Sdr/Sdri... telah mengajukan permohonan pengunduran diri yang bersangkutan dari jabatan sebagai..., terhitung sejak tanggal... Terlampir kami sampaikan dokumen permohonan pengunduran diri yang bersangkutan. Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidakperlu 381

15 No. : Lamp : Lampiran 5.d..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perpanjangan Jabatan Anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi Bank **) Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham/Rapat Anggota**) pada tanggal. telah diputuskan perpanjangan jabatan anggota Dewan Komisaris dan/ atau Direksi **) sebagai berikut : 1. Dewan Komisaris: Nama Direksi: Nama.... Jabatan.. Jabatan... Untuk melengkapi laporan ini, kami sampaikan pula notulen Rapat Umum Pemegang Saham/notulen Rapat Anggota **) Demikian agar maklum. BANK. cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 382

16 Lampiran 6 KAJIAN RENCANA PEMBUKAAN, PERUBAHAN STATUS, PEMINDAHAN ALAMAT DAN/ATAU PENUTUPAN KANTOR BANK A. Kesesuaian Strategi Bisnis dan Dampak terhadap Proyeksi Keuangan Bagian ini menguraikan tentang: 1. Kesesuaian strategi bisnis dengan rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank dan peran pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank dalam pencapaian target bisnis. 2. Kebijakan dan prosedur pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank termasuk metode atau model serta indikator yang digunakan Bank. 3. Jenis dan jumlah jaringan kantor Bank saat ini, sebaran atau konsentrasinya serta rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank; 4. Ringkasan rencana dan realisasi tahun lalu; 5. Proyeksi keuangan Bank dengan memperhitungkan rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank. Uraian pada angka 2, angka 3, dan angka 4 didukung dengan rekap/tabel, grafik, kuadran, atau metode pengungkapan yang informatif lainnya. B. Mekanisme Pengawasan dan Penilaian Kinerja Kantor Bank Bagian ini menguraikan tentang: 1. Kebijakan mengenai fungsi, wewenang dan tanggungjawab serta rentang kendali masing-masing pimpinan kantor; 2. Unit kerja yang bertanggungjawab dalam pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank; 3. Fungsi pengawasan oleh Direksi; 383

17 4. Mekanisme penilaian kinerja kantor Bank; C. Analisis secara menyeluruh (bank-wide) atas rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank Bagian ini menguraikan tentang: 1. Potensi perkembangan perekonomian wilayah yang mendukung strategi bisnis atau rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat, dan/atau penutupan kantor Bank. Dalam melakukan kajian ini, Bank wajib memperhatikan aspek lain yang turut mempengaruhi antara lain tingkat kejenuhan dan persaingan dengan bank lain, termasuk bank lokal (BPD dan/atau BPR). 2. Analisis SWOT rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank yang memuat analisis kekuatan (internal), kelemahan (internal), kesempatan (internal & eksternal), dan ancaman (internal & eksternal) yang dihadapi Bank berkaitan dengan rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank. 3. Analisis risiko yang memuat identifikasi atas risiko-risiko terkait dengan rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank jaringan kantor beserta langkah-langkah mitigasinya. 4. Analisis keuangan yang memuat proyeksi penghimpunan dan penyaluran dana, pengembangan produk, peningkatan layanan dan market share yang akan dicapai melalui pembukaan, perubahan status, dan/atau pemindahan alamat kantor Bank. D. Kesimpulan 1. Bagian ini merupakan kesimpulan dari uraian pada butir A, butir B dan butir C dengan mempertimbangkan hasil analisis di atas. 2. Keputusan bank untuk merencanakan seberapa besar jumlah kantor yang akan dilakukan pembukaan, peningkatan status, pemindahan alamat, dan/atau ditutup. 384

18 E. Rencana Persiapan Operasional 1. Bagian ini memuat kesiapan bank untuk menyediakan infrastruktur pendukung pengembangan jaringan kantor, antara lain SDM, IT/jaringan komunikasi, gedung (baik status sewa atau beli), rencana pengadaan peralatan/ perlengkapan kantor, termasuk warkat-warkat, pengamanan kantor. 2. Mengingat rencana pembukaan, perubahan status, pemindahan alamat dan/atau penutupan kantor Bank ini berlaku untuk setahun ke depan, bagian ini berisi komitmen atau rencana bank untuk mempersiapkan sarana dan prasarana pendukung pengembangan jaringan kantor tersebut. 385

19 No. : Lamp : Lampiran 7..,.. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Cabang di Dalam Negeri Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Cabang dengan alamat. di kota... sesuai dengan Rencana Bisnis Bank kami. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1. Rencana persiapan operasional antara lain berupa: a. daftar aktiva tetap dan inventaris; b. bukti kepemilikan, penguasaan atau perjanjian sewa gedung kantor atau dapat berupa nota kesepakatan sewa menyewa gedung kantor; c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Kantor Cabang; e. struktur organisasi Kantor Cabang dan sumber daya manusia; dan f. informasi mengenai jaringan telekomunikasi. 2. Hasil studi kelayakan yang memuat analisa: a. potensi ekonomi; b. peluang pasar; c. tingkat persaingan yang sehat antar Bank; d. tingkat kejenuhan jumlah Bank. 3. Rencana bisnis Kantor Cabang paling kurang selama 12 (dua belas) bulan, termasuk proyeksi arus kas. Demikian permohonan kami. BANK. cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 386

20 No. : Lamp : Lampiran 8..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Pembukaan Kantor Cabang Pembantu Sesuai dengan Rencana Bisnis Bank, dengan ini kami sampaikan rencana pembukaan Kantor Cabang Pembantu: No Lokasi Kantor/ KC Induk Tanggal Keterangan Untuk melengkapi laporan ini kami sampaikan pula Daftar Pemenuhan Persyaratan (compliance check list) sebagaimana dimaksud pada Lampiran 33 atas kesiapan operasional yang telah dipastikan oleh satuan kerja kepatuhan dan hasil studi kelayakan sebagaimana yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 387

21 No. : Lamp : Lampiran 9..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Pembukaan Kantor Fungsional Operasional/Non Operasional**) Sesuai dengan Rencana Bisnis Bank, dengan ini kami sampaikan rencana pembukaan Kantor Fungsional: No Lokasi Kantor/ KC Induk Kegiatan Tanggal Untuk melengkapi laporan ini kami sampaikan pula: 1. Daftar Pemenuhan Persyaratan (compliance check list) sebagaimana dimaksud pada Lampiran 33 atas kesiapan operasional yang telah dipastikan oleh satuan kerja kepatuhan; dan 2. Deskripsi rencana pemberian kredit kepada sektor produktif (bagi KF Operasional). Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 388

22 No. : Lamp : Lampiran 10..,.... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Rencana Pembukaan Kantor Wilayah Non Operasional Sesuai dengan Rencana Bisnis Bank, dengan ini kami sampaikan rencana pembukaan Kantor Wilayah: No Lokasi Kegiatan Tanggal Untuk melengkapi laporan ini kami sampaikan pula dokumen memuat: a. cakupan wilayah kerja dan struktur organisasi; b. tugas dan kewenangan Kanwil. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 389

23 No. : Lamp : Lampiran 10.a..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Pembukaan Kantor Wilayah yang melakukan kegiatan Operasional **) Sesuai dengan Rencana Bisnis Bank, dengan ini kami sampaikan rencana pembukaan Kantor Wilayah: No Lokasi Kegiatan Tanggal Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) untuk pembukaan kantor wilayah yang melakukan kegiatan operasional mengikuti prosedur pembukaan KC. 390

24 Lampiran 11..,. No. : Lamp : Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Cabang /Kantor Operasional Lainnya di Luar Negeri **) Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya **) di kota... di negara..sesuai dengan Rencana Bisnis Bank kami. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1. Rencana persiapan operasional antara lain berupa: a. daftar aktiva tetap dan inventaris; b. bukti kepemilikan, penguasaan atau perjanjian sewa gedung kantor atau dapat berupa nota kesepakatan sewa menyewa gedung kantor; c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Kantor Cabang; 2. Studi kelayakan yang memuat analisa : a. potensi ekonomi; b. peluang pasar; c. tingkat persaingan yang sehat antar Bank; d. tingkat kejenuhan jumlah Bank. 3. Rencana Bisnis Kantor Cabang /Kantor Operasional lainnya **) paling kurang selama 12 (dua belas) bulan terakhir. Demikian permohonan kami. BANK. cc. : (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) untuk kantor operasional lainnya, agar disebutkan jenisnya. 391

25 No. : Lamp. : Lampiran 12..,.. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional **) di Luar Negeri Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional **) di kota... di negara.. sesuai dengan Rencana Bisnis Bank kami. Demikian permohonan kami. BANK. cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 392

26 No. : Lamp : Lampiran 13..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Peningkatan Status Kantor Bank Dengan ini kami sampaikan rencana peningkatan status Kantor Bank atas kantor-kantor sebagai berikut: No Peningkatan Status **) Lokasi Tanggal Terlampir dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) diisi dengan keterangan status kantor semula menjadi status kantor yang dituju. 393

27 No. : Lamp : Lampiran 14..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Penurunan Status Kantor Bank dari Kantor Cabang menjadi Kantor Cabang Pembantu, Kantor Kas, atau Kegiatan Pelayanan Kas **) Dengan ini kami sampaikan rencana penurunan status Kantor Bank dari Kantor Cabang menjadi Kantor Cabang Pembantu, Kantor Kas, atau Kegiatan Pelayanan Kas **) atas kantor-kantor sebagai berikut: No Penurunan Status ***) Lokasi Tanggal Terlampir dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu ***) diisi dengan keterangan status kantor semula menjadi status kantor yang dituju. 394

28 No. : Lamp : Lampiran 15..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Penurunan Status Kantor Bank dari Kantor Cabang Pembantu menjadi Kantor Kas, atau Kegiatan Pelayanan Kas **) Dengan ini kami sampaikan rencana penurunan status Kantor Bank dari Kantor Cabang Pembantu menjadi Kantor Kas, atau Kegiatan Pelayanan Kas **) atas kantor-kantor sebagai berikut: No Penurunan Status ***) Lokasi Tanggal Terlampir dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu ***) diisi dengan keterangan status kantor semula menjadi status kantor yang dituju. 395

29 No. : Lamp. : Lampiran 16..,. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Pemindahan Alamat Kantor Pusat/Kantor Cabang **) Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pemindahan alamat Kantor Pusat/Kantor Cabang**) yang semula beralamat di menjadi beralamat di yang akan dilaksanakan pada tanggal... Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan data dan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan antara lain berupa: 1. Daftar Pemenuhan Perysaratan (compliance check list) sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 33 atas kesiapan operasional yang telah dipastikan oleh satuan kerja kepatuhan; 2. Rencana penyelesaian atau pengalihan hak dan kewajiban Bank; 3. Hasil studi kelayakan mengenai tempat kedudukan baru yang memuat hasil analisa: a. potensi ekonomi; b. peluang pasar; c. tingkat persaingan yang sehat antar Bank; d. tingkat kejenuhan jumlah Bank. Demikian permohonan kami. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 396

30 No. : Lamp. : Lampiran 17..,.... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Pemindahan Alamat Kantor Wilayah yang melaksanakan kegiatan operasional/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Fungsional **) Dengan ini kami laporkan bahwa kami akan memindahkan alamat Kantor Wilayah/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Fungsional **) yang semula beralamat di menjadi beralamat di. yang akan dilaksanakan pada tanggal.. Bersama ini kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian permohonan kami. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 397

31 No. : Lamp. : Lampiran 18..,.. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Pemindahan Alamat Kantor Cabang/ Kantor Perwakilan/Jenis-Jenis Kantor Lainnya ***) di Luar Negeri **) Dengan ini kami laporkan bahwa kami akan memindahkan alamat Kantor Cabang/ Kantor Perwakilan/Jenis-Jenis Kantor Lainnya ***) di Luar Negeri **) yang semula beralamat di menjadi beralamat di. dengan alasan Bersama ini kami sampaikan data dan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu ***) sebutkan jenis kegiatannya 398

32 No. : Lamp. : Lampiran 19..,. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Pemisahan Kantor Pusat Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pemisahan Kantor Pusat Bank menjadi Kantor Pusat dan Kantor Cabang dengan alasan. Bersama ini kami sampaikan data dan dokumendokumen yang dipersyaratkan antara lain berupa: 1. rencana lokasi kantor-kantor hasil pemisahan 2. persiapan operasional kantor yang baru, termasuk sarananya. Demikian permohonan kami. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 399

33 No. : Lamp. : Lampiran 19.a..,. Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemisahan Kantor Pusat Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan surat persetujuan Bank Indonesia Nomor...tanggal...perihal..., telah dilaksanakan pemisahan Kantor Pusat Bank menjadi Kantor Pusat dan Kantor Cabang pada tanggal... Demikian agar maklum. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 400

34 No. : Lamp. : Lampiran 19.b..,. Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemindahan Lokasi Divisi Dengan ini kami laporkan bahwa kami telah melaksanakan pemindahan lokasi divisi dari..(alamat) ke.(alamat)... pada tanggal... Demikian agar maklum. BANK cc. (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 401

35 No. : Lamp. : Lampiran 20.., Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Perubahan Nama Bank Dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan pengesahan dari instansi berwenang, Bank kami yang semula bernama.. sejak tanggal telah diubah namanya menjadi..., sesuai dengan dokumen terlampir. Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon kepada Bank Indonesia untuk memberlakukan izin usaha Bank kami yang semula bernama Bank. menjadi Bank.. Demikian permohonan kami. BANK cc: (sesuai Lampiran A) 402

36 No. : Lamp. : Lampiran 20.a..,... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Perubahan Nama Bank Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan surat Nomor... tanggal... tentang perubahan nama Bank, kami telah melaksanakan perubahan nama Bank yang semula bernama Bank... menjadi Bank... Terlampir kami sampaikan fotokopi guntingan surat kabar yang memuat pengumuman perubahan nama tersebut. Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 403

37 No. : Lamp. : Lampiran 21..,... Up. DirektoratPengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Rencana Perubahan Logo Bank Dengan ini kami laporkan rencana perubahan logo Bank. yang rencananya akan mulai berlaku pada tanggal. Terlampir dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 404

38 No. : Lamp. : Lampiran 21.a..,... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Perubahan Logo Bank Dengan ini kami laporkan perubahan logo Bank... yang telah kami laksanakan pada tanggal..... Terlampir kami sampaikan desain logo baru. Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 405

39 No. : Lamp : Lampiran 22.., Gubernur Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Perubahan Bentuk Badan Hukum Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan prinsip perubahan bentuk badan hukum Bank dari.. menjadi.. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini disampaikan: 1. Alasan perubahan bentuk badan hukum. 2. Rancangan akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar. 3. Rencana pengalihan seluruh hak dan kewajiban dari badan hukum lama kepada badan hukum baru. 4. Daftar anggota Dewan Komisaris dan Direksi disertai dengan dokumendokumen yang dipersyaratkan dalam hal terjadi perubahan 5. Data kepemilikan disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan dalam hal terjadi perubahan. Demikian permohonan kami. BANK.. cc: (sesuai Lampiran A) 406

40 No. : Lamp : Lampiran 23.., Gubernur Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Pengalihan Izin Usaha Bank dari Badan Hukum Lama kepada Badan Hukum Baru Menunjuk persetujuan prinsip Gubernur Nomor.. tanggal., dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan pengalihan izin usaha dari.. (bentuk badan hukum lama) kepada.. (bentuk badan hukum baru). Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1. Akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar yang telah disahkan oleh instansi berwenang. 2. Daftar anggota Dewan Komisaris dan Direksi disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan. 3. Data kepemilikan disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan dalam hal terjadi perubahan 4. Rancangan berita acara pengalihan hak dan kewajiban dari badan hukum lama kepada badan hukum baru. 5. Notulen rapat umum pemegang saham / rapat anggota*) badan hukum lama yang menyetujui perubahan bentuk hukum dan pembubaran badan hukum lama. Demikian permohonan kami. BANK.. cc: (sesuai Lampiran A) *) coret yang tidak perlu 407

41 No. : Lamp : Lampiran 23.a.., Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Pelaksanaan Pengalihan Izin Usaha Bank dari Badan Hukum Lama ke Badan Hukum Baru Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur No tanggal.. tentang persetujuan perubahan bentuk badan hukum, kami telah melaksanakan perubahan bentuk badan hukum dari menjadi... Terlampir kami sampaikan fotokopi guntingan surat kabar yang memuat pengumuman perubahan bentuk badan hukum tersebut. Demikian agar maklum. BANK.. cc: (sesuai Lampiran A) *) coret yang tidakperlu 408

42 No. : Lamp. : Lampiran 24..,... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Anggaran Dasar Bank Dengan ini kami laporkan perubahan Anggaran Dasar Bank kami yang telah mendapat persetujuan atau penerimaan pemberitahuan perubahan Anggaran Dasar dari instansi berwenang pada tanggal... Terlampir kami sampaikan fotokopi Anggaran Dasar dimaksud. Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Note : Perubahan Anggaran Dasar yang disampaikan adalah perubahan Anggaran Dasar yang belum disampaikan kepada sesuai Pasal 62 PBI No. 11/1/PBI/2009 tentang Bank Umum. 409

43 No. : Lamp. : Lampiran 25..,... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Perubahan Dokumen...**) Dengan ini kami laporkan bahwa pada tanggal..., telah dilakukan perubahan dokumen... Terlampir perubahan dokumen dimaksud. Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) sesuai jenis dokumen yang berubah Note : Perubahan dokumen yang disampaikan adalah perubahan dokumen yang belum disampaikan kepada sesuai Pasal 63 PBI No. 11/1/PBI/2009 tentang Bank Umum. 410

44 No. : Lamp. : Lampiran 26..,... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Penutupan Kantor Cabang di Dalam Negeri Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan penutupan Kantor Cabang di Dalam Negeri yang beralamat di dengan alasan... Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka penyelesaian seluruh kewajiban Kantor Cabang kepada nasabah dan pihak lainnya. Demikian permohonan kami. BANK.. cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 411

45 No. : Lamp. : Lampiran 26.a..,... Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Persetujuan Penutupan Kantor Cabang di Dalam Negeri Menunjuk persetujuan prinsip Nomor.. tanggal., dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan penutupan Kantor Cabang yang beralamat di Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Bukti penyelesaian kewajiban kepada nasabah serta pihak lainnya. 2. Surat pernyataan dari Direksi Bank yang menyatakan bahwa langkahlangkah penyelesaian seluruh kewajiban Kantor Cabang kepada nasabah dan pihak lainnya telah diselesaikan dan apabila terdapat tuntutan di kemudian hari menjadi tanggung jawab Bank. Demikian permohonan kami. BANK.. cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat 412

46 No. : Lamp : Lampiran 27..,. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Rencana Penutupan Kantor Cabang Pembantu/Kantor Fungsional/ Kantor Wilayah **) Dengan ini kami laporkan rencana penutupan Kantor Cabang Pembantu/Kantor Fungsional/ Kantor Wilayah **) sebagai berikut : No Lokasi Tanggal Keterangan dengan alasan dan langkah-langkah yang ditempuh sebagaimana telah ditetapkan. Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A). *) bagi Bank yang berkantor pusat diluar di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 413

47 Lampiran 28..,. No. : Lamp :.. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Penutupan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya di Luar Negeri. Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penutupan Kantor Cabang/ Kantor Operasional Lainnya di Luar Negeri**) di kota... di negara... pada tanggal..., dengan alasan.. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan informasi sebagai berikut: 1. Langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka penyelesaian seluruh kewajiban kantor kepada nasabah dan pihak lainnya; dan 2. Langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka perolehan izin dari otoritas di negara setempat. Demikian permohonan kami. BANK. cc. : (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) untuk kantor operasional lainnya, agar disebutkan jenisnya. 414

48 No. : Lamp. : Lampiran 29..,.. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Permohonan Izin Penutupan Kantor Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional di LuarNegeri **) Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penutupan Kantor Perwakilan/Kantor Non Operasional di Luar Negeri **) di kota... di Negara..... pada tanggal...., dengan alasan Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan informasi atas langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka perolehan izin dari otoritas Negara setempat. Demikian permohonan kami. BANK. cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu. 415

49 No. : Lamp. : Lampiran 30..,. Gubernur Jl. M.H Thamrin No. 2 Jakarta, Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Persetujuan Persiapan Pencabutan Izin Usaha Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan persiapan pencabutan izin usaha Bank...dengan alasan... Terlampir dokumen sebagai berikut: 1. Risalah Rapat Umum Pemegang Saham/Rapat Anggota mengenai rencana penutupan Bank; 2. Rencana penyelesaian seluruh kewajiban kepada nasabah dan debitur lainnya; 3. Laporan keuangan terakhir; dan 4. Bukti penyelesaian pajak. Demikian permohonan kami. BANK. cc: (sesuai Lampiran A) 416

50 No. : Lamp. : Lampiran 31..,. Gubernur Jl. M.H Thamrin No. 2 Jakarta, Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Perihal : Permohonan Pencabutan Izin Usaha Dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan izin Bank...sejak tanggal... dengan laporan/ dokumen sebagai berikut: 1. Pelaksanaan penghentian kegiatan usaha bank; 2. Pelaksanaan pengumuman dalam surat kabar; 3. Pelaksanaan penyelesaian kewajiban bank; usaha disertai 4. Laporan verifikasi dari Kantor Akuntan Publik atas penyelesaian kewajiban bank; dan 5. Surat pernyataan dari Pemegang Saham mengenai penyelesaian kewajiban bank. Demikian permohonan kami. BANK. cc: (sesuai Lampiran A) 417

51 No. : Lamp. : Lampiran 32..,... Up. Direktorat Pengawasan Bank atau Kantor *) Perihal : Laporan Rencana Bank Melakukan Kegiatan Operasional di luar Hari Kerja Operasional/Hari Libur/Tidak Beroperasi pada Hari Kerja**) Dengan ini kami laporkan bahwa kami akan melakukan kegiatan operasional diluar hari kerja operasional/hari libur/tidak beroperasi pada hari kerja*) pada tanggal.../sejak tanggal... s.d. tanggal..., pada kantor... dengan alamat... Demikian agar maklum. BANK cc: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu 418

52 No. : Lamp : Lampiran 33..,. Up. Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan atau Kantor *) Perihal : Daftar Pemenuhan Persyaratan (Compliance Check List) Sesuai dengan rencana pembukaan/perubahan status/pemindahan **) alamat kantor..., terlampir kami sampaikan Daftar Pemenuhan Persyaratan (compliance check list) atas kesiapan operasional yang telah dipastikan oleh satuan kerja kepatuhan sebagai persyaratan dokumen yang harus kami sampaikan. No Uraian Ket ***) 1. Daftar aktiva tetap dan inventaris 2. Bukti kepemilikan, penguasaan atau perjanjian sewa/nota kesepakatan sewa menyewa gedung kantor 3. Foto gedung kantor dan tata letak ruangan, termasuk ruang khasanah yang menunjukkan kesiapan bank beroperasi. 4. Struktur organisasi 5. Kesiapan sumber daya manusia 6. Kesiapan jaringan telekomunikasi 7. Formulir/warkat yang akan digunakan dalam operasional di atas. Kami bertanggung jawab atas kebenaran dan kesesuaian dokumen tersebut Demikian agar maklum. BANK cc.: (sesuai Lampiran A) *) bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat **) coret yang tidak perlu ***) uraian mengenai kesiapan operasional Bank 419

53 Lampiran 34 Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari 2012 FORM 801A Laporan Data Seluruh Pejabat Eksekutif (Posisi 31 Desember 2011) Lampiran 34 No Nama Kolom Jenis Data Record Header Jumlah Posisi Keterangan a Sandi Pelapor Character Diisi Sandi Bank Pelapor (untuk pelaporan offline ditulis 3 digit pertama sandi bank dan 6 digit berikutnya adalah angka (nol) ). Contoh sandi bank PT BRI, Tbk pada pelaporan offline adalah b Jenis Periode Laporan Character Diisi jenis periode laporan : M: Monthly c Periode Data Laporan Sysdate Diisi periode laporan berdasarkan Jenis Periode Laporan: yyyy[01-12]01 -> Monthly d Jenis Laporan Character Diisi sesuai daftar sandi. Khusus untuk Bank maka diisi 'A' e No Form Character A f Nomor Record Isi Numeric Untuk pelaporan offline diisi dengan nomor baris yang dilaporkan. No Nama Kolom Jenis Data Record Isi Jumlah Posisi Keterangan 1 Status Data Character Hanya diisi dengan sandi '1', yaitu data Baru untuk nama PE yang aktif pada saat pelaporan pertama kali posisi Desember NIP Character Diisi NIP berupa kombinasi angka dan/atau huruf. Apabila NIP kurang dari 20 digit, maka diisi 0 sebanyak digit yang kurang di depan NIP (rata kanan).tidak boleh ada spasi di antara karakter. 3 Nama Pejabat Eksekutif Character Diisi Nama Pejabat Eksekutif (tanpa Singkatan dan tanpa Gelar) 4 Status tenaga kerja Character Status Tenaga Kerja adalah: 1) Tenaga Kerja Lokal (WNI) 2) Tenaga Kerja Asing (WNA) 5 Nama Jabatan Character Diisi Nama Jabatan dengan menyebutkan kota kedudukan jabatan 6 Alamat Rumah (Saat Ini) Character Diisi Alamat saat ini 7 Alamat KTP atau Paspor/KITAS Character Diisi Alamat sesuai KTP (bagi WNA) 8 Nomor Telepon Character Diisi Nomor Telepon 9 Nomor Faksimile Character Diisi Nomor Faksimile 10 NPWP Character Diisi NPWP (0-9) kecuali untuk TKA dikosongkan 11 No. ID Character Diisi No. KTP/Paspor/KITAS tanpa tanda titik (.) 12 Tempat Lahir Character Diisi tempat lahir Lampiran 34/Halaman 1 420

54 Lampiran 34 Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari 2012 No Nama Kolom Jenis Data 13 Tanggal Lahir Date (ddmmyyy y) Jumlah Posisi Keterangan Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 14 Kewarganageraan Character Diisi Sandi Negara (berdasarkan sandi pada Daftar Referensi Negara pada Pedoman LBU) sesuai bukti Identitas (paspor, KTP) 15 Jenis kelamin Character Jenis Kelamin adalah: 1) Perempuan 2) Laki-laki 16 No. Surat Pelaporan Character Diisi Nomor Surat Pengantar Penyampaian Laporan 17 Tanggal Surat Pelaporan Date Diisi tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar Penyampaian Laporan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 18 Status PE Flag/Char acter 19 Nomor Surat Keputusan Pengangkatan/Penggantian/Pe nggantian Sementara 20 Tanggal Efektif Pengangkatan/Penggantian/Pe nggantian Sementara Status PE adalah: 1) Definitif/Permanen 2) Sementara Character Diisi Nomor Surat Keputusan Pengangkatan atau Penggantian atau Penggantian Sementara PE Date Diisi tanggal, bulan dan tahun efektif berlakunya pengangkatan, penggantian, atau penggantian sementara PE. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 21 Nomor Surat Keputusan Pemberhentian Character Diisi Nomor Surat. Apabila field No. 19 (no. surat pengangkatan/penggantian/penggantian sementara) diisi maka field ini dikosongkan. 22 Tanggal Efektif Pemberhentian Date Diisi tanggal, bulan dan tahun efektif Pemberhentian. Apabila field No. 20 (tanggal efektif pengangkatan/penggantian/penggantian sementara) diisi maka field ini dikosongkan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 23 Keterangan Character Untuk menampung hal-hal yang perlu dijelaskan oleh Bank Sandi Status PE Definitif/permanen 1 Sementara 2 Sandi Status Tenaga Kerja Tenaga Kerja Lokal (WNI) 1 Tenaga Kerja Asing (WNA) 2 Sandi Jenis Kelamin PE Perempuan 1 Laki-laki 2 Lampiran 34/Halaman 2 421

55 Contoh: Laporan Data Seluruh Pejabat Eksekutif Posisi 31 Desember 2011 (Form 801A) Sandi Pelapor Jenis Periode Laporan Periode Data Laporan Jenis Laporan No Form Nomor Record Isi Status Data Nomor Induk Pegawai (NIP) Nama Pejabat Eksekutif M A 801A GQ Adji Anggono 1 Tenaga Kerja Lokal (WNI) Status Tenaga Kerja Jabatan Alamat Rumah (Saat Ini) Alamat KTP/ID Group Head Financial Coverage & Solution M A 801A ABC Diah Prasetiani 1 Tenaga Kerja Lokal (WNI) Group Head Credit M A 801A OOP Sebastian Perez 2 Tenaga Kerja Asing (WNA) Group Head International Banking JL.JOKOTOLE NO.24 PAMEKASAN JL.Kenanga No. 12 Jakarta Pusat Apartment Kuningan Jalan Malaka 34 Jakarta Selatan Jl.H.R.Rasuna Said, Kav.1 Jakarta Jakarta JL.Kenanga No. 12 Jakarta Pusat Apartment Kuningan Jalan Malaka 34 Jakarta Selatan 422

56 Telepon Faksimile NPWP No. ID Tempat Lahir Tanggal Lahir Kewarganageraa n Jenis Kelamin Nomor Surat Pelaporan Tanggal Surat Pelaporan Status PE Nomor Surat Pengangkatan Tanggal Efektif Pengangkata Nomor Surat Pemberhentian Tanggal Efektif Pemberhentian Keteranga n GARUT ID 2 Laki-laki 005/CL/BI/HK.08.01/TF/jkt/I/ Definitif/Permanen 419/BABP/DIR/XII/ SURABAY A Mexico XTR6755AS City ID 1 Perempuan 005/CL/BI/HK.08.01/TF/jkt/I/ Definitif/Permanen 420/BABP/DIR/XII/ MX 2 Laki-laki 005/CL/BI/HK.08.01/TF/jkt/I/ Definitif/Permanen 421/BABP/DIR/XII/

57 Lampiran 34.a Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari 2012 FORM 802A Laporan Daftar Riwayat Pekerjaan Seluruh Pejabat Eksekutif (Posisi 31 Desember 2011) Lampiran 34.a No Nama Kolom Jenis Data Record Header Jumlah Posisi Keterangan a Sandi Pelapor Character Diisi Sandi Bank Pelapor (untuk pelaporan offline ditulis 3 digit pertama sandi bank dan 6 digit berikutnya adalah angka (nol) ). Contoh sandi bank PT BRI, Tbk pada pelaporan offline adalah b Jenis Periode Laporan Character Diisi jenis periode laporan : M: Monthly c Periode Data Laporan Sysdate Diisi periode laporan berdasarkan Jenis Periode Laporan: yyyy[01-12]01 -> Monthly d Jenis Laporan Character Diisi sesuai daftar sandi. Khusus untuk Bank maka diisi 'A' e No Form Character A f Nomor Record Isi Numeric Untuk pelaporan offline diisi dengan nomor baris yang dilaporkan. No. Nama Kolom Jenis Data Record Isi Jumlah Posisi digit Keterangan 1 NIP Character Diisi NIP. Di awal NIP diisi angka '0' (rata kanan) 2 Nama Perusahaan Character Diisi dengan nama perusahaan, baik lembaga keuangan Bank, lembaga keuangan non Bank, maupun perusahaan/lembaga non keuangan 3 Tanggal Mulai Date Diisi tanggal, bulan dan tahun dimulainya jabatan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 4 Tanggal Berakhir Date Diisi tanggal, bulan dan tahun berakhirnya jabatan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 424

58 Lampiran 34.a Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari Nama Jabatan atau Posisi Character Diisi Nama Jabatan dengan menyebutkan kota kedudukan sampai dengan jabatan terakhir sebelum PE ybs menjabat di jabatan yang dilaporkan pada Form 801A 425

59 Lampiran 35 Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari 2012 FORM 801 Laporan Data Perubahan Pejabat Eksekutif *) (Bulanan) Lampiran 35 No Nama Kolom Jenis Data Record Header Jumlah Posisi Keterangan a Sandi Pelapor Character Diisi Sandi Bank Pelapor (untuk pelaporan offline ditulis 3 digit pertama sandi bank dan 6 digit berikutnya adalah angka (nol) ). Contoh sandi bank PT BRI, Tbk pada pelaporan offline adalah b Jenis Periode Laporan Character Diisi jenis periode laporan : M: Monthly c Periode Data Laporan Sysdate Diisi periode laporan berdasarkan Jenis Periode Laporan: yyyy[01-12]01 -> Monthly d Jenis Laporan Character Diisi sesuai daftar sandi. Khusus untuk Bank maka diisi 'A' e No Form Character f Nomor Record Isi Numeric Untuk pelaporan offline diisi dengan nomor baris yang dilaporkan. No Nama Kolom Jenis Data Record Isi Jumlah Posisi Keterangan 1 Status Data Character Baru '1' untuk PE yang baru menduduki jabatan PE pertama kalinya pada periode laporan; Ubah '2' untuk perubahan data yang telah dilaporkan pada periode laporan sebelumnya dikarenakan PE mengalami pengangkatan, pemberhentian atau penggantian jabatan lainnya pada periode laporan; dan Hapus '3' untuk menghapus satu baris data PE yang telah dilaporkan pada periode laporan yang sama antara lain disebabkan kesalahan Bank dalam menginput data. 2 NIP Character Diisi NIP berupa kombinasi angka dan/atau huruf. Apabila NIP kurang dari 20 digit, maka diisi 0 sebanyak digit yang kurang di depan NIP (rata kanan).tidak boleh ada spasi di antara karakter. 3 Nama Pejabat Eksekutif Character Diisi Nama Pejabat Eksekutif (tanpa Singkatan dan tanpa Gelar) 4 Status tenaga kerja Character Status Tenaga Kerja adalah: 1) Tenaga Kerja Lokal (WNI) 2) Tenaga Kerja Asing (WNA) 5 Nama Jabatan Character Diisi Nama Jabatan dengan menyebutkan kota kedudukan jabatan 6 Alamat Rumah (Saat Ini) Character Diisi Alamat saat ini Lampiran 35/Halaman 1 426

60 Lampiran 35 Surat Edaran Nomor 14/ /DPNP tanggal Januari 2012 No Nama Kolom Jenis Data 7 Alamat KTP atau Paspor/KITAS (bagi WNA) Jumlah Posisi Keterangan Character Diisi Alamat sesuai KTP 8 Nomor Telepon Character Diisi Nomor Telepon 9 Nomor Faksimile Character Diisi Nomor Faksimile 10 NPWP Character Diisi NPWP (0-9) kecuali untuk TKA dikosongkan 11 No. ID Character Diisi No. KTP/Paspor/KITAS tanpa tanda titik (.) 12 Tempat Lahir Character Diisi tempat lahir 13 Tanggal Lahir Date (ddmmyyy y) Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 14 Kewarganageraan Character Diisi Sandi Negara (berdasarkan sandi pada Daftar Referensi Negara pada Pedoman LBU) sesuai bukti Identitas (paspor, KTP) 15 Jenis kelamin Character Jenis Kelamin adalah: 1) Perempuan 2) Laki-laki 16 No. Surat Pelaporan Character Diisi Nomor Surat Pengantar Penyampaian Laporan 17 Tanggal Surat Pelaporan Date Diisi tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar Penyampaian Laporan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 18 Status PE Flag/Char acter 19 Nomor Surat Keputusan Pengangkatan/Penggantian/Pe nggantian Sementara 20 Tanggal Efektif Pengangkatan/Penggantian/Pe nggantian Sementara 21 Nomor Surat Keputusan Pemberhentian Status PE adalah: 1) Definitif/Permanen 2) Sementara Character Diisi Nomor Surat Keputusan Pengangkatan atau Penggantian atau Penggantian Sementara PE Date Diisi tanggal, bulan dan tahun efektif berlakunya pengangkatan, penggantian, atau penggantian sementara PE. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' Character Diisi Nomor Surat. Apabila field No. 19 (no. surat pengangkatan/penggantian/ penggantian sementara) diisi maka field ini dikosongkan. 22 Tanggal Efektif Pemberhentian Date Diisi tanggal, bulan dan tahun efektif Pemberhentian. Apabila field No. 20 (tanggal efektif pengangkatan/penggantian/ penggantian sementara) diisi maka field ini dikosongkan. Untuk pelaporan offline dilaporkan dengan format text 'ddmmyyyy' 23 Keterangan Character Untuk menampung hal-hal yang perlu dijelaskan oleh Bank *) Data yang dilaporkan secara bulanan hanya berupa data perubahan PE yang mencakup pengangkatan baru, penggantian/mutasi, penggantian sementara, dan pemberhentian yang terjadi pada periode laporan. Lampiran 35/Halaman 2 427