PRINSIP MANAJEMEN PENYAKIT GINJAL KRONIK

Transkripsi

1 PRINSIP MANAJEMEN PENYAKIT GINJAL KRONIK Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RS. Hasan Sadikin Bandung Pernefri Korwil Jawa Barat

2 Afiatin dr. SpPD KGH CURICULUM VITAE Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS, Ka Instalasi Hemodialisis RSHS Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS. Santosa Bandung Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat

3 PANDUAN

4 DEFINISI PGK

5 Definisi PGK Adanya bukti kerusakan ginjal atau LFG <60 ml/min / 1.73 m 2 yang menetap lebih dari 3 bulan Kerusakan ginjal bisa berupa fungsi maupun stuktur Abnormalitas Fungsi Albuminuria Abnormalitias pada sedimen urine (dysmorphic red cells,cast) Kelainan elektrolit krn kerusakan fungsi tubulus Abnormalitas Struktur Pada USG atau pencitraan lain Polycystic kidney disease, reflux nephropathy, atau kelainan struktur lain Abnormalitas histologi

6 KLASIFIKASI PGK

7 Pasien dengan risiko Penyakit Ginjal Faktor Risiko Diabetes Mellitus Hipertensi Kronik (PGK) Penyakit Autoimmune Systemic infections ISK berulang, nefrolitiasis, obstruksi saluran kencing Hiperuricemia Acute kidney injury: Gangguan Ginjal Akut Riwayat Keluarga dengan riwayat PGK

8 Faktor risiko sosioekonomi Usia tua Merokok Konsumsi alkohol tinggi Obesitas Riwayat penggunaan NSAIDs

9 Bagaimana caranya Skrining: menghitung estimasi Glmerular Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan tes untuk penanda gangguan fungsi ginjal Serum creatinine untuk mengestimasi LFG Urinalisis : mencari lekosit dan sel darah merah Test kualitatif untuk albumin dalam urin dengan dipstick (atau protein); Bila positif diperlukan pengukuran albumin to creatinin ratio

10 KLASIFIKASI ALBUMINURIA

11 PENENTUAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS Pengukuran dengan modalitas : Kedokteran Nuklir Jenis Pemeriksaan Pengukuran GFR, Renogram GFR Penghitungan dengan metoda Estimated GFR Dihitung dengan formula yang sudah divalidasi dengan dasar kreatinin ataupun cystatin C Formula CKD-EPI creatinin 2009 CKD-EPI Cystatin 2012 CKD-EPI Creatinine Cystatin 2012 GFR = 141 minimum(scr/κ, 1) α maximum(scr/κ, 1) Age (1.018 if female) (1.159 if black)

12 KLASIFIKASI RISIKO PADA PGK

13 EVALUASI PGK Evaluasi Kronisitas Evaluasi Etiologi Evaluasi LFG : Dokter selalu menghitung LFG dengan menggunakan formula estimated GFR Lab Klinis : mengukur kreatinin dengan metoda yang terstandarisasi Melaporkan egfr dan melabel LFG < 60 ml sebagai fungsi ginjal turun Evaluasi Albuminuria : Untuk pemeriksaan awal dengan sampel urine pagi Urine albumin to creatinine ratio (ACR) Urine protein to creatinine ratio (AER) Urinalisis dengan reagent strip dengan pembacaaan otomatis atau manual

14 JADWAL PEMANTAUAN STATUS PGK BERDASARKAN KLASIFIKASI RISIKO

15 Progresivitas cepat PGK Penurunan kategori LFG dengan penurunan LFG lebih dari 25 % dari baseline Progresivitas cepat : penurunan egfr lebih dari 5 ml/menit/tahun Prediktor progresivitas PGK :level PGK, Level albuminuria, usia, jenis kelamin, ras,peningkatan tekanan darah, hiperglikemia, dislipidemia, merokok,,obesitas, riwayat penyakit kardiovaskluar,paparan zat nefrotoksik yang lama

16 MANAJEMEN PROGRESIVITAS DAN KOMPLIKASI PGK

17 PRINSIP MANAJEMEN Manajemen progresivitas PGK Manajemen komplikasi yang berkaitan dengan hilangnya fungsi ginjal : anemia CKD Metabolic Bone Disease termasuk abnormalitas laboratorium Asidosis

18 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS Kontrol tekanan darah dan penghambatan Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA) penggunaan obat penghambat RAA seperti Angiotensin Converting Enzym atau Angiotensin Receptor Blocker Target tekanan darah : < 140/90 mm Hg

19 Prinsip penggunaan ACE-Inh atau ARB Ukur tekanan darah awal, Laju Filtrasi Glomerulus dan kadar kalium serum Tentukan waktu kontrol Edukasi untuk menurunkan Risiko hipotensi Risiko penurunan LFG Risiko hiperkalemia Risiko alergi Risiko gangguan janin, penggunaan pada wanita

20 Interval waktu kontrol pasien dengan ACE Inh atau ARB pada tahap inisiasi

21 Interval waktu kontrol pada terapi awal dan perubahan dosis

22 Perubahan dosis berdasarkan perubahan LFG

23 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS Mengurangi risiko Acute Kidney Injury Obat nefrotoksik : Aminoglycoside, amphotericin B, NSAIDS Sesuaikan dosis Bahan radiokontras Bila diperlukan radiokontras : lakukan preservasi ginjal dengan infus natrium bikarbonat dan pertimbangkan N- acetylcysteine pada pasien risiko tinggi sebelum dan sesudah pemberian radiokontrast

24 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS Asupan Protein Pada LFG < 30 ml/menit : intake protein < 0,8 gr/kg BB/hari Menghindari asupan protein tinggi > 1,3 gr/kg BB/hari pada pasien dengan risiko tinggi

25 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS Kontrol Gula Darah Usahakan HbA1 C 7 A% Hindari penggunaan metformin pada LFG < 30 ml/menit Kurangi asupan garam Asupan garam < 2 gr per hari setara dengan 5 gram NaCl (garam dapur) Hiperuricaemia

26 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS Gaya Hidup Sehat Aktivitas fisik 30 menit 5 kali seminggu Kurangi Berat Badan, target BMI : Stop Merokok Konsultasi Gizi Pada pasien dengan stadium lebih berat yang memerlukan diet khusus

27 KAPAN SEORANG DOKTER SEBAIKNYA MERUJUK PASIEN PGK KE NEFROLOGIST Acute Kidney Injury atau penurunan LFG yang mendadak dan menetap LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 ( kategori G4-G5) Albuminuria signifikan : ACR 300mg/g persisten atau AER > 300 mg/24 jam Progresivitas dari PGK PGK dengan hipertensi resisten Sindroma Nefritik /Nephritic syndrome (hematuria, proteinuria, dan hipertensi) Hematuria menetap (adanya cast eritrosit atau eritrosit > 20/lapang pandang besar Kelainan kadar kalium yang menetap Nefrolitiasis yang berulang atau berat Penyakit ginjal herediter

28 RUJUKAN

29 Kenapa harus konsultasi dengan nefrologist? Untuk manajemen komplikasi pada PGK berat Untuk membantu membuat rencana perawatan pada PGK yang berat dan kompleks Untuk pembuatan keputusan terapi tentang Penyakit glomerular dan tubulointerstial yang akut maupun kronik dan kompleks Ketika PGK dengan kemungkinan dialisis Ketika LFG turun di bawah 30 ml/min per 1.73 m 2 Untuk mediskusikan terapi pada pasien Gagal Gnjal Terminal atau ESRD Untuk counseling, psychoeducational interventions, dan rujukan pembuatan fistula

30 KESIMPULAN Deteksi PGK pada populasi dengan risiko tinggi Tegakkan Diagnosa PGK sampai stadiumnya Tentukan jadwal follow up berdasarkan klasifikasi risiko Manajemen PGK : penghambatan progresivitas dan komplikasi Pahami kapan harus dirujuk kepada nefrologist

31