PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 156/PMK. 02/2010 TENTANG

Transkripsi

1 SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 156/PMK. 02/2010 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEW AJIBAN PELA YANAN UMUM BIDANG ANGKUT AN KERET A API KELAS EKONOMI DENGAN RAHMA T TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN, Menimbang Mengingat a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum (public sendee obligation) yang ditetapkan oleh Pemerintah, telah dianggarkan subsidifbantuan pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. bahwa dalam rangka menyempurl1akal1 ketentuan mengenai tata cara penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi, periu mengatur kembali tata cara penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi yang sebelumnya diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 69/PMK02/2007; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Bidang Angku tan Kereta A pi Kelas Ekonomi; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomar 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengeialaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

2 MENTERIKEUANGAN Undang-Undang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5075) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 69; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5132); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2004 tentang Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4406); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pend irian, Pengurusan, Pengawasan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4556); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); 9. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4214) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418); 10. Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2009 tentang Rincian Anggaran Belanja Pemerintah Pusat Tahun Anggaran 2010; 11. Keputusan Presiden Nomor 56/P Tahun 2010; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK06/2005 tentang Pedoman Pembayaran Dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 82/PMK05/2007 tentang Tata Cara Pencairan Dana atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Melalui Rekening Kas Umum Negara; 14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 91/PMK.06/2007 tentang Bagan Akun Standar; 15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK05/2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Pemerintah Pusat;

3 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 196/PMK05/2007 tentang Tata Cara Penyusunan dan Penyajian Laporan Keuangan Belanja Subsidi dan Belanja Lain-lain pada Bagian Anggaran' Pembiayaan dan Perhitungan; 17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 119/PMK02/2009 tentang Petunjuk Penyusunan dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga dan Penyusunan, Penelaahan, Pengesahan, dan Pelaksanaan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2010; Memperhatikan : 1. Keputusan Bersama Menteri Perhubungan, Menteri Keuangan dan Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor KM.19 Tahun 1999, Nomor 83/KMK13/03/1999, Nomor KEP.024/K/03/1999 tentang Pembiayaan Atas Pelayanan Umum Kereta Api Kelas Ekonomi, Pembiayaan atas Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Kereta Api, serta Biaya atas Penggunaan Prasarana Kereta Api; 2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 24 Tahun 2004 tentang Penunjukan kepada PT Kereta Api (Persero) Selaku Penyelenggara Angkutan Kereta Api Kelas Ekonomi; MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN PELAYANAN UMUM BIDANG ANGKUTAN KERETA API KELASEKONOMI.. Pasal 1 Dalam rangka penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum (public service obligationjpso) bidang angkutan kereta api kelas ekonomi, Pemerintah telah menugaskan PT Kereta Api (Persero) untuk melaksanakan pengangkutan penumpang kereta api kelas ekonomi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 2 (1) Dana untuk keperluan penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). (2) Dalam rangka pelaksanaan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi, Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran menetapkan Direktur Jenderal Perkeretaapian Kementerian Perhubungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

4 -4- (3) Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan menyampaikan pemberitahuan pagu kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi kepada Direktur Jenderal Perkeretaapian Kementerian Perhubungan selaku KPA. (4) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA mengajukan usulan penyediaan dana kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi kepada Direktur Jenderal Anggaran- Kementerian Keuangan. (5) Berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan menerbitkan Surat Penetapan Satuan Anggaran Per Satuan Kerja (SP-SAPSK). '(6) SP-SAPSKsebagaimana dimaksud pada ayat (5) disampaikan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan dan Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA. (7) Berdasarkan SP-SAPSK sebagaimana dimaksud pada ayat (5), Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA menyusun Konsep Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dan menyampaikannya secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan guna memperoleh pengesahan. (8) DIPA sebagaimana dimaksud pada ayat (7) menjadi dasar pelaksanaan pembayaran penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi. Pasa13 (1) Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA membuat Perjanjian Kerja dengan PT Kereta Api (Persero) berdasarkan DIPA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (8). (2) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan dan Direktur Utama PT Kereta Api (Persero). (3) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling kurang memuat ketentuan sebagai berikut: a. para pihak yang menandatangani kontrak yang meliputi nama, jabatan, dan alamat; b. pokok pekerjaan yang diperjanjikan dengan uraian yang jelas mengenai jenis dan jumlah barangj jasa yang diperjanjikan; c. hak dan kewajiban para pihak yang terkait dalam perjanjian; d. nilai atau harga kontrak serta syarat-syarat pembayaran;

5 - 5- e. persyaratan dan spesifikasi teknis yang jelas dan terinci; f. tempat dan jangka waktu penyelesaianj penyerahan dengan disertai jadwal penyelesaianj penyerahan yang' pasti serta syaratsyarat penyerahannya; g. ketentuan mengenai cidera janji dan sanksi dalam hal para pihak tidak memenuhi kewajibannya; h. ketentuan mengenai keadaaan memaksa; dan 1. penyelesaian perselisihan. Pasal 4 (1) Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA menerbitkan keputusan untuk menunjuk: a. pejabat yang diberi wewenang untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanjaj penanggungjawab kegiatanj pembuat komitmen, yang selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK); b. pejabat yang diberi wewenang untuk menguji tagihan kepada negara dan menandatangani SPM, yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan SPM;dan c. Bendahara Pengeluaran. (2) Salinan surat keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan. Pasal 5 (1) Pencairan dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi dilaksanakan secara triwulanan. (2) Direksi PT Kereta Api (Persero) mengajukan tagihan pembayaran dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi untuk triwulan berkenaan kepada Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA. (3) Berdasarkan tagihan PT Kereta Api (Persero), Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA menugaskan tim verifikasi untuk melakukan verifikasi terhadap dokumen penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi. (4)Tim verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA.

6 -6- (5) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan terhadap kebenaran atas data yang disampaikan dalam dokumen tagihan pembayaran penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi. Pasal6 (1) HasH verifikasi penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ditandatangani oleh tim verifikasi selaku verifikator dan PT Kereta Api (Persero) selaku pihak yang diverifikasi. (2) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya dituangkan dalam berita acara verifikasi penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi yang ditandatangani oleh KPA atau PPK dan Direksi PT Kereta Api (Persero) selaku pihak yang diverifikasi. (3) Berita acara verifikasi penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan salah satu persyaratan pencairan dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata diatur oleh Direktur Jenderal Perhubungan selaku KPA. Pasal 7 cara dan prosedur verifikasi Perkeretaapian- Kementerian (1) Berdasarkan berita acara verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, PPK membuat SPP untuk disampaikan kepada Pejabat Penandatangan SPM dengan dilampiri: a. Berita Acara Verifikasi; dan b. kuitansi pembayaran. (2) Berdasarkan SPP yang diajukan oleh PPK, Pejabat Penandatangan SPM melakukan pengujian sebagai berikut: a. pemeriksaan keabsahan DIPA atau dokumen pelaksanaan anggaran lainnya; b. pemeriksaan kelengkapan dokumen tagihan pembayaran; c. memperhitungkan pajak-pajak yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan; dan d. mencocokkan tanda tangan PPK dengan spesimen yang diterima.

7 -7- (3) Berdasarkan pengujian sebagaimana dimaksud pad a ayat (2), Pejabat Penandatangan SPM membuat, menandatangani, d.an menyampaikan SPM ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan dengan dilampiri: a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari KPA/PPK, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran I yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini; b. Faktur pajak dan SSP (bila ada); c. Surat Pernyataan Telah Diverifikasi dari KPA, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran II yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini; d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari KPA, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran III yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini. Pasal 8 (1)Sisa anggaran penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi yang belum dapat dibayarkan sampai dengan akhir Desember tahun berjalan sebagai akibat dari belum dapat dilakukannya verifikasi atas dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ditempatkan pada Rekening Cadangan Subsidi/PSO sesuai dengan peraturan perundangundangan. (2)Penempatan dana pada Rekening Cadangan Subsidi/PSO sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling tinggi sebesar sisa pagu DIPA. (3)Pencairan dana pad a Rekening Cadangan Subsidi/PSO sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 9 PT Kereta Api (Persero) bertanggung jawab secara formal dan material atas pelaksanaan dan penggunaan dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi. Pasal10 Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA bertanggung jawab atas penyaluran dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi kepada PT Kereta Api (Persero).

8 - 8- Pasalll PT Kereta Api (Persero) menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi kepada Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan. Pasa112 Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA menyelenggarakan akuntansi dan pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan. Pasal13 (1) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, diaudit oleh auditor yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Laporan hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Direktur Jenderal Perkeretaapian-Kementerian Perhubungan selaku KPA, Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan dan Direktur Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan. (3) Auditor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah instansi yang berwenang melakukan audit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasa114 (1) Dalam hal terdapat selisih kurang antara jumlah dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi yang telah dibayar kepada PT Kereta Api (Persero) dengan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada satu tahun anggaran, kekurangan pembayaran tersebut tidak dapat ditagihkan kepada negara. (2) Dalam hal terdapat selisih lebih antara jumlah dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi yang telah dibayar kepada PT Kereta Api (Persero) dengan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada satu tahun anggaran, kelebihan pembayaran tersebut harus disetor ke Kas Negara oleh PT Kereta Api (Persero) menggunakan Kode Akun (penerimaan kembali belanja lainnya rupiah murni tahun anggaran yang lalu).

9 MENTERIKEUANGAN ' -9- Pasal15 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi, Kementerian Keuangan dan Kementerian Perhubungan' dapat membentuk tim untuk melakukan monitoring dan evaluasi sesuai dengan kewenangannya. Pasal16 Peraturan Menteri Keuangan ini berlaku sepanjang dana untuk penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi masih dianggarkanj disediakan dalam APBN. Pasal17 Pada saat Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 69j PMK.02j 2007 tentang Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Bidang Angkutan Kereta Api Kelas Ekonomi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal18 Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 September 2010 MENTERI KBUANGAN. ttd. ttd.,patrialis AKBAR

10 LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 156./PMK.02/2010 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEW AJIBAN PELAYANAN UMUM BIDANG ANGKUTAN KERET A API KELAS EKONOMI MENTERI KEUANGAN FORMAT SURA T PERNY AT AAN TANGGUNG JAW AB BELANJA SURA T PERNY AT AAN TANGGUNG JAW AB BELANJA N omor : (1). 1. Nama Satuan Kerja : (2) 2. Kode Satuan Kerja : (3) 3. TanggaljNomor DIPA : (4) 4. Sub Kegiatan : (5) 5. Klasifikasi Belanja : (6) Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja... (7) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut: No. Akun Penerima Uraian Bukti TanQ"Q"ali Nomor Jumlah (8) (9) (10) (11) (12) I (13) (14) Jumlah Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja (16) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.... (17). Kuasa Pengguna AnggaranjPembuat Komitmen (18) Nama NIP

11 MENTERIKEUANGAN ' -2- PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) (10) (11) (12) (13) (15) (16) (17) (18) (14) (2) (8) (3) (5) (6) (7) (9) (4) No..Diisi Disi tempat dengan dan jumlah nomor penyaluran akumulasi nama tanda kodetanggal or sub klasifikasi mata pihak satuan tangan urut penerbitan dana kegiatan jumlah anggaran nomor penerbitan pada penerima yang kerja pejabat belanja peri SPTB yang Berita dibayarkan dana bersangkutan penerbitan yang ode keluaran pembayaran Uraian SPTB yang Acara terkait berwenang tercantum dibayarkan DIP Isian Verifikasi belanja A dan dalam subsidi dibubuhi DIP yang A stemple/ tercantumcapdalam dinas DIPA MENTERI KEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO

12 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 156 /PMK.02/2010 TENTANG T AT A CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGjAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEW AJIBAN PELA Y ANAN UMUM BIDANG ANGKUT AN KERET A API KELAS EKONOMI III FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEMENTERIAN/LEMBAGA (KOP SURAT) SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Satuan Kerja... (1)... (2) Kuasa Pengguna Anggaran (3)... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Perhitungan Subsidi (5) sebesar Rp (6) (dengan huruf) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasar kan (7) ~ 2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau kelebihan atas pembayaran Subsidi... (8) tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas N egara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya......(9),. Kuasa Pengguna Anggaran (10) (Nama lengkap) NIP.

13 MENTERIKEUANGAN ' - 2- PETUNJUK PENGISIAN SURA T PERNY ATAAN TELAH DIVERIFIKASI No. Diisi dengan jumlah nama tempat NIP tang nomor tanda gal penanda jabatan pejabat satuan tangan berita Surat rupiah tinggal, Keputusan kerja acara penanda tangan Kuasa pejabat tagihan bulan, bersangkutan verifikasi Pengguna surat yang tahun tangan Uraian Timberwenang penandatanganan Verifikasi surat Isian Anggarandan dibubuhi surat stempel! cap dinas (10) (2) (3) (4) (7) (8) (9) (5) (6) MENTERI KEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO

14 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 156 /PMK.02/2010 TENT ANG TAT A CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGjAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEW A]IBAN PELA YANAN UMUM BIDANG ANGKUT AN KERET A API KELAS EKONOMI II FORMAT SURA T PERNY ATAAN TELAH DIVERIFIKASI KEMENTERIAN/LEMBAGA (KOP SURAT) SURA T PERNY ATAAN TELAH DIVERIFlKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Satuan Kerja... (1)... (2) Kuasa Pengguna Anggaran (3)... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Tagihan sebesar Rp (5) (dengan huruf) untuk penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi telah diverifikasi sesuai dengan berita acara verifikasi tanggal. (6) Nomor (7) oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh KPA dengan surat Nomor (8). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya......(9),. Kuasa Pengguna Anggaran (10) (Nama lengkap) NIP.

15 MENTERIKEUANGAN ' -2- PETUNJUK PENGISIAN SURA T PERNY ATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK (10) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) No. dinas Diisi dengan jumlah jenis NIP nama dokumen tempat tandapenanda subsidi jabatan satuan pejabat tangan rupiah tinggal, bukti kerja tangan penanda Kuasa pejabat bulan, penyaluran bersangkutan?engguna surat yang tahun Uraian tangan berwenang subsidi penandatanganan Isian surat Anggarandan dibubuhi surat stempel/ cap Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro u b Umum V~\\;.lG"I~ PU8~ ~~ Pj. Kepala Bagian :.u ~N 1.~artemen ~\..... Adelina ( 1; B'RO U"UM \ ~ NIP MENTERIKEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO