BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Skizofrenia Definisi Skizofrenia secara etimologi berasal dari kata dalam bahasa Yunani yaitu schizo yang berarti terpotong atau terpecah dan phren yang berarti pikiran, sehingga skizofrenia berarti pikiran yang terpecah (Veague, 2007). Arti dari kata-kata tersebut menjelaskan tentang karakteristik utama dari gangguan skizofrenia, yaitu pemisahan antara pikiran, emosi, dan perilaku dari orang yang mengalaminya. Definisi skizofrenia yang lebih mengacu kepada gejala kelainannya adalah gangguan psikis yang ditandai oleh penyimpangan realitas, penarikan diri dari interaksi sosial, juga disorganisasi persepsi, pikiran, dan kognisi (Wiramihardja, 2007). Skizofrenia merupakan sindrom heterogen kronis yang ditandai dengan pola pikir yang tidak teratur, delusi, halusinasi, perubahan perilaku yang tidak tepat serta adanya gangguan fungsi psikososial (Crismon dkk., 2008) Epidemiologi Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1% penduduk di dunia menderita skizofrenia dalam hidup mereka (Amir, 2013). Di Amerika Serikat, prevalensi seumur hidup skizofrenia sekitar 1 persen, yang berarti bahwa kurang lebih 1 dari 100 orang akan mengalami skizofrenia selama masa hidupnya. Studi Epidemologic Catchment Area (ECA) yang disponsori National Institute of Mental Health (NIMH) melaporkan prevalensi seumur hidup sebesar 0,6 sampai 1,9 persen. Menurut DSM-IV-TR, insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara 0,5 sampai 5,0 per dengan beberapa variasi geografik (cth: insidens lebih tinggi pada orang yang lahir di daerah perkotaan di negara maju). Skizofrenia ditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka insidens dan prevalensinya secara kasar merata di seluruh dunia. Di A.S., kurang lebih 0,05 persen

2 populasi totalnya menjalani pengobatan untuk skizofrenia setiap tahun dan hanya sekitar setengah dari semua pasien skizofrenia mendapat pengobatan, meskipun penyakit ini termasuk berat. Prevalensi penderita skizofrenik di Indonesia tercatat sebesar 1,7 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2013) Etiologi Penyebab munculnya skizofrenia terbagi menjadi berbagai pendekatan seperti pendekatan biologis, teori psikogenik, dan pendekatan gabungan atau stressvulnerability model. 1. Pendekatan Biologis Pada pendekatan biologis menyangkut faktor genetik, struktur otak, dan proses biokimia sebagai penyebab skizofrenia (Halgin dkk., 2010). a) Teori genetik Teori ini menekankan pada ekspresi gen yang bisa menyebabkan gangguan mental. Hasil dari beberapa penelitian menunjukan bahwa faktor genetik sangat berperan dalam perkembangan skizofrenia, dimana ditemukan hasil bahwa skizofrenia cenderung menurun dalam keluarga. Hal ini dibuktikan dengan penelitian yang dilakukan National Institute of Mental Health (NIMH) pada keluarga penderita skizofrenia yang menyatakan bahwa skizofrenia muncul pada 10% populasi yang memiliki keluarga dengan riwayat skizofrenia seperti orang tua dan saudara kandung. Berdasarkan American Journal of Medical Genetics, menyatakan bahwa apabila kedua orang tuanya mengidap skizofrenia, maka kemungkinan anaknya mengalami skizofrenia adalah sebesar 40%. Sehingga dapat disimpulkan bahwa semakin dekat hubungan biologis dengan individu yang sakit, maka semakin besar juga kemungkinan seseorang menderita skizofrenia (Semiun, 2006). b) Teori neurostruktural Berdasarkan pemeriksaan MRI dan CT scan otak pada orang-orang dengan skizofrenia menunjukkan ada tiga tipe abnormalitas struktural, yaitu pembesaran pada

3 ventrikel otak, atrofi kortikal, dan asimetri serebral yang terbalik (reversed cerebral asimetry) (Semiun, 2006). (1) Pembesaran pada ventrikel otak Ventrikel adalah rongga atau saluran otak tempat cairan serebrospinal mengalir, diperkirakan pada pasien skizofrenik terjadinya pembesaran pada daerah ini hingga 20 hingga 50%. Kerusakan pada ventrikel berhubungan dengan skizofrenia kronis dan simptom negatif (Semiun, 2006). Struktur otak yang tidak normal seperti pembesaran ventrikel otak diyakini menyebabkan tiga sampai empat orang yang mengalaminya menderita skizofrenia (Nevid dkk., 2005). Pembesaran ventrikel otak ini menyebabkan otak kehilangan sel sel otak, sehingga otak akan mengecil ukurannya dibandingkan otak yang normal. Gambar 2.1. Pembesaran ventrikel otak pada pasien skizofrenik (Stefan dkk., 2002) (2) Atrofi kortikal Pendapat lain menyatakan bahwa skizofrenia dapat terjadi pada seseorang yang kehilangan jaringan otak yang bersifat degeneratif atau progresif, kegagalan otak untuk berkembang normal, dan juga karena infeksi virus pada otak ketika masa kandungan (Nevid dkk., 2005). Atrofi juga menyebabkan

4 kerusakan sulci yang menutupi selaput otak atau pembesaran celah antara bagian-bagian otak. Sebanyak 20 hingga 35% orang dengan skizofrenia mengalami kelainan ini (Semiun, 2006). (3) Asimetri serebral yang terbalik (reversed cerebral asimetry) Pada orang normal, sisi kiri otak lebih besar daripada sisi kanan, tetapi kondisi yang terbalik terjadi pada orang-orang dengan skizofrenia. Padahal otak kiri bertanggung jawab dalam kemampuan bahasa, sedangkan otak kanan bertanggung jawab dalam kemampuan spasial. Hal ini menyebabkan perbedaan dalam memahami masalah-masalah kognitif pada pasien skizofrenia. Abnormalitas pada struktur otak pada pasien skizofrenik, seperti pengurangan massa otak karena pembesaran ventrikel otak mungkin dapat mempengaruhi dalam produksi neurotransmitter yang terlibat dalam skizofrenia dan menentukan simptom-simptom yang nantinya akan muncul. Selain itu, kemungkinan lain yang diungkapkan adalah pengurangan massa otak ini dapat menyebabkan pegurangan ukuran dari daerah-daerah otak yang penting untuk fungsi normal (Semiun, 2006). Namun, masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui kepastian teori-teori ini. c) Teori biokimia Pada teori biokimia, dikenal hipotesis dopamin dan serotonin-glutamat. Pada teori glutamat disebutkan bahwa, penurunan kadar glutamat akan menyebabkan penurunan regulasi reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan menyebabkan gejala-gejala psikotik serta defisit kognitif. Aktivitas berlebih reseptor dopamin saraf pada jalur mesolimbik bisa menyebabkan timbulnya gejala positif, sedangkan penurunan aktivitas dopamin neuron pada jalur mesokortek di dalam kortek prefrontalis bisa menyebabkan gejala negatif (Dawe, 2009). Ada tiga faktor yang mungkin menjadi penyebab tingginya aktivitas dopamin (Semiun, 2006). (1) Konsentrasi dopamin yang tinggi (2) Sensitivitas yang tinggi dari reseptor dopamin

5 (3) Jumlah reseptor dopamin yang terdapat pada sinapsis Pada orang dengan skizofrenia ditemukan memiliki jumlah reseptor dopamin yang lebih banyak daripada orang normal. Penurunan drastis jumlah reseptor dopamin pada laki-laki terjadi pada umur antara tahun, sedangkan pada perempuan penurunan jumlah reseptor terjadi perlahan-perlahan (Wong dkk., 1986). Teori ini dapat menjadi penjelasan mengenai perbedaan awitan yang terjadi pada laki-laki dan perempuan. 2. Teori Psikogenik Teori psikogenik, yaitu skizofrenia sebagai suatu gangguan fungsional dan penyebab utama adalah konflik, stress psikologik dan hubungan antar manusia yang mengecewakan. 3. Stress-Vulnerability Model Pendekatan ini meyakini bahwa orang orang tertentu yang memiliki kerentanan genetik terhadap skizofrenia akan memunculkan gejala skizofrenia jika mereka hidup dalam lingkungan yang penuh dengan stress (Semiun, 2006). Peristiwa dalam hidup dapat memberikan kontribusi pada perkembangan skizofrenia pada mereka yang telah memiliki predisposisi pada penyakit ini Klasifikasi Skizofrenia dapat dibedakan menjadi beberapa tipe menurut PPDGJ III tahun 1993, yaitu : 1) Skizofrenia paranoid a) Memenuhi kriteria skizofrenia b) Halusinasi dan / waham harus menonjol : halusinasi auditori yang memberi perintah atau auditorik yang berbentuk tidak verbal; halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual; waham dikendalikan, dipengaruhi, pasif atau keyakinan dikejar-kejar.

6 c) Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan serta gejala katatonik relatif tidak ada. 2) Skizofrenia hebefrenik a) Memenuhi kriteria skizofrenia b) Pada usia remaja dan dewasa muda (15-25 tahun) c) Kepribadian premorbid : pemalu dan senang menyendiri d) Gejala bertahan 2-3 minggu tanpa maksud. Preokupasi dangkal dan dibuatbuat terhadap agama, filsafat, dan tema abstrak f) Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, mannerism, cenderung senang menyendiri, perilaku hampa tujuan, dan hampa perasaan g) Afek dangkal (shallow) dan tidak wajar (in appropriate), cekikikan, puas diri, senyum sendiri, atau sikap tinggi hati, tertawa menyeringai, mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokondriakal, ungkapan kata diulang-ulang h) Proses pikir disorganisasi, pembicaraan tak menentu, inkoheren. 3) Skizofrenia katatonik a) Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia b) Stupor (amat berkurang reaktivitas terhadap lingkungan, gerakan, atau aktivitas spontan) atau mutisme c) Gaduh-gelisah (tampak aktivitas motorik tak bertujuan tanpa stimuli eksternal) d) Menampilkan posisi tubuh tertentu yang aneh dan tidak wajar serta mempertahankan posisi tersebut e) Negativisme (perlawanan terhadap perintah atau melakukan ke arah yang berlawanan dari perintah) f) Rigiditas (kaku) g) Fleksibilitas cerea (waxy flexibility) yaitu mempertahankan posisi tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar

7 h) Command automatisme (patuh otomatis dari perintah) dan pengulangan kata-kata serta kalimat i) Diagnosis katatonik dapat tertunda jika diagnosis skizofrenia belum tegak karena pasien yang tidak komunikatif. 4) Skizofrenia tak terinci atau undifferentiated a) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofernia b) Tidak paranoid, hebefrenik, katatonik c) Tidak memenuhi skizofren residual atau depresi pascaskizofrenia 5) Skizofrenia pasca-skizofrenia a) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofernia selama 12 bulan terakhir ini b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya) c) Gejala gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. Apabila pasien tidak menunjukkan lagi gejala skizofrenia, diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai. 6) Skizofrenia residual a) Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktifitas yang menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk sperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia;

8 c) Sedikitnya sudah melewati kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia; d) Tidak terdapat demensia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. 7) Skizofrenia simpleks a) Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : (1) Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik (2) Disertai dengan perubahan perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial. b) Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. 8) Skizofrenia lainnya Termasuk skizofrenia chenesthopathic (terdapat suatu perasaan yang tidak nyaman, tidak enak, tidak sehat pada bagian tubuh tertentu), gangguan skizofreniform YTI. 9) Skizofrenia tak spesifik Merupakan tipe skizofrenia yang tidak dapat diklasifikasikan kedalam tipe yang telah disebutkan.

9 Patogenesis 1) Peran dopamin Hipotesis dopamin menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya penerimaan dopamin oleh otak. Dalam hipotesis dopamin, dinyatakan bahwa skizofrenia dipengaruhi oleh aktivitas dopamin pada jalur mesolimbik dan mesokortis saraf dopamin. Telalu aktifnya saraf dopamin pada jalur mesolimbik bertanggung jawab menyebabkan gejala positif, sedangkan kurangnya aktivitas dopamin pada jalur mesokortis akan menyebabkan gejala negatif kognitif dan afektif. Pada Jalur saraf dopamin terdiri dari 4 jalur yang mempunyai mekanisme kerja dan fungsi masing-masing, yaitu : a) Jalur nigrostiatal : dari substansia nigra ke bangsal ganglia. b) Jalur mesolimbik : dari substansia nigra menuju ke sistem limbik c) Jalur mesokortikal : dari subtansia nigra menuju ke frontal cortex d) Jalur tuberoinfendibular : dari hipotalamus ke kelenjar pituitari. Hipotesis dopamin inilah yang menyebabkan sebelum tahun 1990an, pengembangan obat antipsikotik difokuskan secara eksklusif pada agen dengan aktivitas utama yang berlokasi pada reseptor dopamin D2, yaitu obat-obat antipsikotik tipikal, yang merupakan antagonis reseptor D2. Namun meskipun blokade reseptor D2 dapat mengurangi gejala-gejala positif seperti halusinasi dan delusi, antagonis D2 juga berkaitan dengan efek samping neurologis yang tidak menyenangkan, yaitu gejala ekstrapiramidal. Selain itu agen ini memiliki keterbatasan untuk gejala negatif dan kognitif (Crismon dkk., 2008). 2) Peran serotonin Pelepasan dopamin berkaitan dengan fungsi serotonin. Penurunan aktivitas serotonin berkaitan dengan peningkatan aktivitas dopamin. Bukti yang mendukung peran potensial serotonin dalam memperantarai efek antipsikotik obat datang dari interaksi anatomi dan fungsional dopamin dan serotonin. Studi anatomi dan elektrofisiologi menunjukkan bahwa saraf serotonergik dari dorsal dan median raphe nuclei terproyeksikan ke badan-badan sel dopaminergik dalam Ventral Tegmental

10 Area (VTA) dan Substansia Nigra (SN) dari otak tengah. Saraf serotonergik dilaporkan berujung langsung pada sel-sel dopaminergik dan memberikan pengaruh penghambatan pada aktivitas dopamin di jalur mesolimbik dan nigrostriatal melalui reseptor 5-HT2A. Secara umum, penurunan aktivitas serotonin terkait dengan peningkatan aktivitas dopamin. Interaksi antara serotonin dan dopamin, khususnya reseptor 5-HT2A, dapat menjelaskan mekanisme obat psikotik atipikal dan rendahnya potensi untuk menyebabkan efek samping ekstrapiramidal. Selain itu, stimulasi 5- HT1A juga meningkatkan fungsi dopaminergik (Ereshefsky., 1999). 3) Peranan glutamat Disfungsi sistem glutamatergik di korteks prefrontal diduga juga terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Hipotesis datang dari bukti pemberian antagonis reseptor N-metil-D-Aspartat (NMDA), seperti phencyclidine (PCP) dan ketamin, pada orang sehat menghasilkan efek yang mirip dengan spektrum gejala dan gangguan kognitif yang terkait dengan skizofrenia. Efek dari antagonis NMDA menyerupai baik gejala negatif dan positif serta defisit kognitif skizofrenia (Ikawati, 2011) Diagnosis Menurut Saddock (2007), diagnosis skizofrenia yang biasa digunakan adalah berdasarkan DSM-IV. Kriteria diagnosis skizofrenia menurut DSM-IV : 1) Gejala Karakteristik : dua atau lebih gejala berikut ini yang muncul dalam jangka waktu yang signifikan dalam periode 1 bulan, yaitu : a) Delusi (waham, keyakinan yang kuat terhadap sesuatu yang sebenarnya tidak nyata). b) Halusinasi (seperti mendengar suara-suara atau melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada). c) Cara bicara tak teratur. d) Tingkah laku yang tak terkontrol. e) Gejala negatif, yaitu afek datar, alogia, atau tidak ada kemauan (avolition).

11 Catatan : Jika wahamnya bersifat aneh/ganjil, atau halusinasinya terdiri dari suara-suara yang mengomentari orang itu atau suara-suara yang berbicara satu sama lain, maka satu gejala karakteristik saja cukup untuk mendiagnosa skizofrenia. 2) Disfungsi sosial/pekerjaan : adanya gangguan terhadap fungsi sosial atau pekerjaan untuk jangka waktu yang signifikan. 3) Durasi : tanda gangguan terjadi secara terus-menerus selama enam bulan, yang merupakan gejala karakteristik seperti pada poin 1. 4) Gejala psikotik bukan disebabkan karena gangguan mood seperti pada bipolar. 5) Gejala psikotik bukan disebabkan karena penggunaan obat atau kondisi medik tertentu. Selain itu, ada juga kr iteria diagnostik menurut PPDGJ III : 1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a. - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau - Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya. b. - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau - Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau - Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

12 terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas, merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus). - Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik dan mukjizat. c. Halusinasi Auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap prilaku pasien. - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan makhluk asing atau dunia lain). 2. Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus. f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

13 g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika. *Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); *Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial Penatalaksanaan Ada tiga fase pengobatan dan pemulihan skizofrenia (Ikawati, 2011) : 1) Terapi fase akut Pada fase ini pasien menunjukkan gejala psikotik yang intensif. Biasanya pada fase ini ditandai dengan munculnya gejala positif dan negatif. Pengobatan pada fase ini bertujuan untuk mengendalikan gejala psikotik sehingga tidak membahayakan terhadap diri sendiri maupun orang lain. Terapi utamanya adalah dengan menggunakan obat dan biasanya dibutuhkan rawat inap. Pemilihan antipsikotik yang benar dan dosis yang tepat dapat mengurangi gejala psikotik dalam waktu enam minggu. 2) Terapi fase stabilisasi Pada fase ini pasien masih mengalami gejala psikotik dengan intensitas yang lebih ringan. Pada fase ini pasien masih memiliki kemungkinan yang besar untuk

14 kambuh sehingga butuhkan pengobatan yang rutin untuk menuju ke tahap pemulihan yang lebih stabil. 3) Terapi fase pemeliharaan Pada fase ini dilakukan terapi jangka panjang dengan harapan dapat mempertahankan kesembuhan, mengontrol gejala, mengurangi risiko kekambuhan, mengurangi durasi rawat inap, dan mengajarkan keterampilan untuk hidup mandiri. Terapinya meliputi obat-obatan, terapi suportif, pendidikan keluarga dan konseling, serta rehabilitasi pekerjaan dan sosial. Ada terapi farmakologi dan non farmakologi yang dapat dilakukan : a. Terapi Non Farmakologi Ada beberapa pendekatan psikososial yang dapat digunakan untuk pengobatan skizofrenia. Intervensi psikososial merupakan bagian dari perawatan yang komprehensif dan dapat meningkatkan kesembuhan jika diintegrasikan dengan terapi farmakologis. Intervensi psikososial ditujukan untuk memberikan dukungan emosional pada pasien. Pilihan pendekatan dan intervensi psikososial didasarkan kebutuhan khusus pasien sesuai dengan keparahan penyakitnya. 1) Program for Assertive Community Treatment (PACT) PACT merupakan program rehabilitasi yang terdiri dari manajemen kasus dan Intervensi aktif oleh satu tim menggunakan pendekatan yang sangat terintegrasi. Program ini dirancang khusus untuk pasien yang fungsi sosialnya buruk dan bertujuan untuk mencegah kekambuhan dan memaksimalkan fungsi sosial dan pekerjaan. Unsur-unsur kunci dalam PACT adalah menekankan kekuatan pasien dalam beradaptasi dengan kehidupan masyarakat, penyediaan dukungan dan layanan konsultasi untuk pasien, memastikan bahwa pasien tetap dalam program perawatan. Laporan dari bebarapa penelitian menunjukan bahwa PACT efektif untuk memperbaiki gejala, mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan memperbaiki kondisi kehidupan secara umum. 2) Intervensi keluarga

15 Prinsipnya adalah bahwa keluarga pasien harus dilibatkan dan terlibat dalam penyembuhan pasien. Anggota keluarga diharapkan berkontribusi untuk perawatan pasien dan memerlukan pendidikan, bimbingan dan dukungan serta pelatihan membantu mereka mengoptimalkan peran mereka. 3) Terapi perilaku kognitif Dalam terapi ini dilakukan koreksi atau modifikasi terhadap keyakinan (delusi), fokus terhadap halusinasi pendengaran dan menormalkan pengalaman psikotik pasien sehingga mereka bisa tampil secara normal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi perilaku efektif dalam mengurangi frekuensi dan keparahan gejala positif. Namun ada risiko penolakan yang mungkin disebabkan oleh pertemuan mingguan yang mungkin terlalu membebani pasien-pasien dengan gejala negatif yang berat. 4) Terapi pelatihan keterampilan sosial Terapi ini didefinisikan sebagai penggunaan teknik perilaku atau kegiatan pembelajaran yang memungkinkan pasien untuk memenuhi tuntutan interpersonal, perawatan diri dan menghadapi tuntutan masyarakat. Tujuannya adalah memperbaiki kekurangan tertentu dalam fungsi sosial pasien. Terapi ini tidak efektif untuk mencegah kekambuhan atau mengurangi gejala. 5) Terapi Elektrokonvulsif (ECT) Dalam sebuah kajian sistematik menyatakan bahwa penggunaan ECT dan kombinasi dengan obat-obat antipsikotik dapat dipertimbangkan sebagai pilihan bagi penderita skizofrenia terutama jika menginginkan perbaikan umum dan pengurangan gejala yang cepat (American Psychiatric Assosiated, 2013). b. Terapi Farmakologi Secara umum, terapi penderita skizofrenia dibagi menjadi tiga tahap yakni terapi akut, terapi stabilisasi dan terapi pemeliharaan. Terapi akut dilakukan pada tujuh hari pertama dengan tujuan mengurangi agitasi, agresi, ansietas, dll.

16 Benzodiazepin biasanya digunakan dalam terapi akut. Penggunaan benzodiazepin akan mengurangi dosis penggunaan obat antipsikotik. Terapi stabilisasi dimulai pada minggu kedua atau ketiga. Terapi stabilisasi bertujuan untuk meningkatkan sosialisasi serta perbaikan kebiasaaan dan perasaan. Pengobatan pada tahap ini dilakukan dengan obat-obat antipsikotik. Terapi pemeliharaan bertujuan untuk mencegah kekambuhan. Dosis pada terapi pemeliharaan dapat diberikan setengah dosis akut. Klozapin merupakan antipsikotik yang hanya digunakan apabila pasien mengalami resistensi terhadap antipsikotik yang lain (Crismon dkk., 2008).

17 Gambar 2.2. Algoritma terapi skizofrenia (Crismon dkk., 2008)

18 2.2. Obat Antipsikotik Terdapat dua jenis antipsikotik yaitu antipsikotik tipikal dan atipikal. Pada dasarnya semua antipsikotik mempunyai efek klinis yang sama pada dosis ekivalen. Perbedaan utama pada efek samping. Pemilihan jenis antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosik yang dominan dan efek samping obat. Bila gejala negatif lebih menonjol dari gejala positif pilihannya adalah obat antipsikosik atipikal (golongan generasi kedua), sebaliknya jika gejala positif lebih menonjol dibandingkan gejala negatif pilihannya adalah tipikal (golongan generasi pertama). Antipsikotik tidak bersifat kuratif (karena tidak mengeliminasi gangguan berpikir mendasar), tetapi biasanya membantu pasien berfungsi normal. Obat-obat ini hanya memperbaiki ketidakseimbangan untuk sementara dan tidak dapat memecahkan masalah fisiologis yang mendasar. Hal ini dibuktikan dengan beberapa kasus pasien yang kambuh setelah menghentikan penggunaan obat-obat ini. Antipsikotik dapat dibedakan menjadi 2, yaitu : a. Antipsikotik tipikal (FGA) Antipsikotik tipikal merupakan antipsikotik generasi lama yang mempunyai aksi untuk mengeblok reseptor dopamin D2. Antipsikotik jenis ini lebih efektif untuk mengatasi gejala positif yang muncul. Efek samping ekstrapiramidal banyak ditemukan pada penggunaan antipsikotik tipikal sehingga muncul antipsikotik atipikal yang lebih aman. Contoh obat-obatan yang termasuk dalam antipsikotik tipikal diantaranya adalah klorpromazin, tiorizadin, flufenazin, haloperidol, loxapin, dan perfenazin (Ikawati, 2011). b. Antipsikotik atipikal (SGA) Antipsikotik atipikal adalah generasi baru yang banyak muncul pada tahun 1990an. Aksi obat ini yaitu menghambat reseptor 5-HT2 dan memiliki efek blokade pada reseptor dopamin yang rendah. Antipsikotik atipikal merupakan pilihan pertama dalam terapi skizofrenia karena efek sampingnya yang cenderung lebih kecil jika dibandingkan dengan antipsikotik tipikal. Antipsikotik atipikal menunjukkan penurunan dari munculnya efek samping karena penggunaan obat

19 dan masih efektif diberikan untuk pasien yang telah resisten terhadap pengobatan (Shen, 1999). Antipsikotik ini efektif untuk mengatasi gejala baik positif maupun negatif. Contoh obat yang termasuk antipsikotik atipikal adalah clozapin, risperidon, olanzapin, ziprasidon, dan quetiapin Hubungan Penggunaan Obat Antipsikotik dengan Sindrom Metabolik Banyak teori yang mengemukakan tentang mekanisme yang mungkin memperantarai terjadinya perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien yang menggunakan antipsikotik. 1. Teori yang pertama menyatakan jika penggunaan antipsikotik pada pasien skizofrenik menyebabkan peningkatan berat badan. Bertambahnya berat badan pada pasien yang diobati dengan antipsikotik disebabkan oleh peningkatan nafsu makan yang tidak diseimbangi dengan peningkatan penggunaan energi. Akibatnya terjadi peningkatan penyimpanan lemak dalam jaringan adiposa yang mengakibatkan penambahan berat badan. Keadaan yang berlanjut menyebabkan terjadinya obesitas yang dilihat dari Body Mass Index (BMI). Obesitas dihubungkan dengan resistansi insulin dan merupakan faktor utama penyebab diabetes tipe 2 (Castagna, 2011). 2. Penggunaan antipsikotik banyak dikaitkan dengan kelainan dalam regulasi glukosa. Penggunaan antipsikotik dapat menyebabkan peningkatan penyimpanan lemak dalam jaringan adiposa yang kemudian memicu penurunan sensitivitas insulin (Newcomer dkk., 2002). Antipsikotik generasi kedua seperti clozapin dan olanzapin berhubungan dengan efek samping terhadap regulasi glukosa dalam berbagai tingkatan keparahan yang berbeda tergantung dari potensinya dalam peningkatan penyimpanan lemak dalam jaringan adiposa dibandingkan dengan antipsikotik tipikal. Clozapin dan olanzapin menyebabkan peningkatan berat badan dan meningkatkan massa lemak tubuh secara signifikan, dengan resistensi insulin dan risiko diabetes mellitus (Newcomer dkk., 2002).

20 3. Aktifitas antipsikotik atipikal adalah antagonis pada berbagai sistem neurotransmiter termasuk dopaminergik, adrenergik, serotonergik, histaminergik dan subtipe reseptor muskarinik (Teff & Kim, 2011). Neurotransmiter ini berhubungan baik secara langsung maupun tidak langsung dengan jalur metabolisme dan juga regulasi asupan makanan. Reseptor yang mungkin berpengaruh terhadap timbulnya diabetes adalah dopamin, 5-HT1A, 5-HT2c, histamin-1 (Gianfrancesco dkk., 2003). a. Reseptor muskarinik dan histaminergik Suatu hipotesis yang menyimpulkan jika reseptor muskarinik dan histaminrgik memiliki peranan penting dalam kasus gangguan metabolisme yang berkaitan dengan penggunaan antipsikotik. Histamin dan muskarinik dikatakan sebagai mediator pada peningkatan berat badan dan abnormalitas dalam metabolisme glukosa. Ikatan pada reseptor histamin H-1 dapat memicu peningkatan nafsu makan dan berat badan, sedangkan ikatan pada muskarinik M3 menyebabkan kelainan pada regulasi insulin (Teff & Kim, 2011). Perbedaan kemampuan pengikatan reseptor mungkin menjadi penyebab tingkat perubahan metabolisme, berat badan, dan peningkatan asupan makanan untuk setiap antipsikotik berbeda. Clozapin dan olanzapin adalah antagonis reseptor asetilkolin muskarinik kuat dan dikaitkan dengan kenaikan berat badan. Risperidon tidak diketahui afinitas terhadap reseptor asetilkolin muskarinik namun menyebabkan beberapa kasus awitan baru diabetes bila diberikan bersamaan dengan antagonis muskarinik yang biasa diresepkan untuk mengatasi efek samping ekstrapiramidal (Lean & Pajonk, 2003). Ini merupakan bukti peran reseptor asetilkolin muskarinik dalam sindrom metabolik yang terjadi pada pasien skizofrenia yang menggunakan antipsikotik. b. Dopamin

21 Jalur dopamin di otak tengah berperan dalam kontrol asupan makanan. Regulasi glukosa darah berpusat di hipotalamus. Antipsikotik yang berperan sebagai antagonis dopamin menyebabkan glukosa darah tidak terkontrol (Gianfrancesco dkk., 2003). Sebuah bukti mengenai peran dopamin ini berdasarkan studi yang menunjukkan penggunaan agonis dopamine sentral dapat meningkatkan kontrol glukosa (Lipscombe, 2009). c. Aktivitas reseptor serotonin 5-HT1A dan 5-HT2 Reseptor tersebut juga dihubungkan dengan pengaruhnya terhadap kontrol glukosa. Walaupun mekanisme yang menghubungkan kedua reseptor ini sangat kompleks (Haupt & Newcomer, 2001). Reseptor 5-HT2c mungkin terlibat dalam kontrol asupan makanan. Jika reseptor ini diblok dapat menimbulkan kenaikan berat badan kecuali ziprasidon dan quetiapin (Lean & Pajonk, 2003). Saat terjadi resistensi insulin, tubuh berusaha untuk mengatasinya dengan mensekresi lebih banyak lagi insulin yang menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia yang terjadi menyebabkan resistensi insulin dan keadaan yang lebih parah dapat menyebabkan kegagalan dalam regulasi reseptor insulin (Lean & Pajonk, 2003). Kelainan yang berhubungan dengan resistensi insulin termasuk intoleransi glukosa, hipertensi, dan dislipidemia (Henderson dkk., 2005). Resistensi insulin yang terjadi akibat penggunaan antipsikotik kemungkinan diakibatkan karena efek langsung dari peningkatan massa lemak di abdominal dan fungsi transport glukosa (Haupt & Newcomer, 2001). Di Amerika Serikat, risiko diabetes tipe 2 berkembang pada populasi. Para peneliti menyadari bahwa penyakit seperti bipolar dan skizofrenia berasosiasi dengan meningkatnya risiko diabetes. Perubahan metabolik ini dimungkinkan merupakan risiko pada penggunaan obat-obat antipsikotik. Perubahan fisik seperti penambahan berat badan juga mungkin merupakan indikasi perubahan metabolisme pada pasien yang diterapi dengan antipsikotik (Lieberman, 2004).

22 Penggunaan antipsikotik berasosiasi dengan efek samping metabolisme termasuk penambahan berat badan, dislipidemia dan diabetes tipe 2. Walaupun sangat sulit untuk membedakan perubahan metabolisme yang terjadi karena pengobatannya ataupun karena pola hidup pasien (Chon dkk., 2006). Abnormalitas regulasi glukosa merupakan hal yang pertama kali dilaporkan pada pasien skizofrenia pada penggunaan/pengobatan antipsikotik yaitu resistensi insulin yang tidak terobati. Namun penggunaan antipsikotik juga terkait dengan peningkatan berat badan, metabolisme glukosa, awitan baru DM tipe 2 dan diabetes ketoasidosis. Terjadinya satu atau semua metabolik sindrom ini akibat dari sindrom metabolik (Liberman, 2004). Mengkonsumsi obat antipsikotik menyebabkan meningkatnya nafsu makan. Peningkatan nafsu makan yang tidak diseimbangi dengan penggunaan energi menyebabkan meningkatnya berat badan menuju pada taraf obesitas (BMI >30) dan peningkatan kadar glukosa, lemak dan asam amino dalam darah. Peningkatan glukosa darah memacu penghasilan insulin oleh pankreas. Keadaan yang berlanjut dalam waktu yang panjang menyebabkan rusaknya sel beta pankreas dan penurunan pengaturan reseptor insulin yang berlanjut pada resistensi dari insulin itu sendiri. Pada umumnya, penyimpanan adiposa tubuh memiliki korelasi positif dengan resistensi insulin. Pengobatan jangka pendek (4 minggu) dengan Olanzapine (OLZ) menyebabkan peningkatan penyimpanan dalam jaringan adiposa, yang mana berhubungan dengan menurunnya sensitifitas dari insulin. OLZ sebagaimana atypical antipsychotic lainnya bertindak sebagai antagonis terhadap beberapa reseptor neurotransmiter, mencakup dopamin, serotonin, histamin, dan asetilkolin (Martins, 2010).