BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi HIV Human immunodeficiency virus (HIV) adalah penyebab acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Virus ini terdiri dari dua grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Kedua tipe HIV ini bisa menyebabkan AIDS, tetapi HIV-1 yang paling banyak ditemukan di seluruh dunia, dan HIV-2 banyak ditemukan di Afrika Barat. Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. Genom virus ini adalah RNA, yang mereplikasi dengan menggunakan enzim reverse transcriptase untuk menginfeksi sel mamalia (Finch, Moss, Jeffries dan Anderson, 2007 ). Virus ini akan membunuh limfosit T helper (CD4), yang menyebabkan hilangnya imunitas yang diperantarai sel. Selain limfosit T helper, sel-sel lain yang mempunyai protein CD4 pada permukaannya seperti makrofag dan monosit juga dapat diinfeksi oleh virus ini. Maka berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia yang mengindikasikan berkurangnya sel-sel darah putih yang berperan dalam sistem pertahanan tubuh manusia, sehingga ini meningkatkan probabilitas seseorang untuk mendapat infeksi oportunistik (Levinson, 2008). 2.2 Defenisi AIDS AIDS adalah singkatan dari acquired immunodeficiency syndrome dan menggambarkan berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV (Brooks, 2009). Virus HIV ini akan menyerang sel-sel sistem imun manusia, yaitu sel T dan sel CD4 yang berperan dalam melawan infeksi dan penyakit dalam tubuh manusia. Virus HIV akan menginvasi sel-sel ini, dan menggunakan mereka untuk mereplikasi lalu menghancurkannya. Sehingga pada suatu tahap, tubuh manusia

2 tidak dapat lagi mengatasi infeksi akibat berkurangnya sel CD4 dan rentan terhadap berbagai jenis penyakit lain. Seseorang didiagnosa mengalami AIDS apabila sistem pertahanan tubuh terlalu lemah untuk melawan infeksi, di mana infeksi HIV pada tahap lanjut (AVERT, 2011). 2.3 Epidemiologi Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan pada tahun 1987 (Mesquita, et al, 2007). Secara kumulatif, kasus AIDS di Indonesia, sampai akhir 2010 adalah sebanyak Sedangkan jumlah kematian akibat AIDS adalah 4539 orang. Rasio kasus AIDS antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1, di mana laki-laki sebanyak orang dan perempuan sebanyak 8520 orang (Depkes RI, 2010). Menurut Centre for Disease Control (CDC), peningkatan kasus HIV/AIDS menjadi dua kali lipat dari tahun 2003 hingga 2004 (Mesquita, et al, 2007). HIV/AIDS paling banyak ditransmisi melalui kontak seksual yaitu sebanyak kasus dan diikuti oleh penggunaan narkotika suntik sebanyak 9242 kasus (Depkes RI, 2010). Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional pada tahun 2008, sebanyak 63 % remaja Indonesia sudah melakukan hubungan seksual di luar nikah. Sifat ingin tahu yang sangat besar pada remaja menyebabkan mereka mencoba segala sesuatu yang menurut mereka menarik sehingga menyebabkan mereka tergolong ke dalam sub-populasi berperilaku risiko tinggi. 2.4 Etiologi dan Patogenesis Pada tahun 1983, penyebab AIDS ditemukan yaitu human T-cell lymphotropic virus-type III/lymphadenopathy-associated virus (HTLV-III/LAV) dan kemudian namanya ditukarkan kepada human immunodeficiency virus (HIV) (CDC, 2006). Virus ini termasuk dalam retrovirus anggota subfamili lentivirinae. HIV mempunyai nukleoid yang berbentuk silindris yang dikelilingi oleh glikoprotein spesifik virus. Selain tiga gen khas retrovirus yaitu gag, pol dan env yang berperan pada protein struktural, genom RNA mempunyai enam gen. Dimana gen tat dan rev berperan

3 dalam replikasi dan empat gen lain yaitu nef, vif, vpr, dan vpu adalah gen aksesori yang tidak berperan dalam replikasi (Levy, 2007) Gen gag memberikan kode untuk protein p24. Gen pol memberikan kode untuk beberapa protein, seperti reverse transcriptase yang berperan dalam mensintesa DNA dengan menggunakan genom RNA sebagai template, intergrase yang mengintergratasikan DNA virus kepada DNA selular, dan protease yang membelah protein prekusor virus. Selain itu, gen env memberikan kode untuk protein gp160 yaitu protein prekusor yang dibelah membentuk glikoprotein gp120 dan gp41. Gen tat berfungsi dalam transaktivasi dimana produk gen virus terlibat dalam aktivasi transkripsional dari gen virus lainnya. Manakala gen rev berperan dalam mengawal pengeluaran mrna dari nukleus ke sitoplasma. Protein tat dan nef akan menekan sintesa protein MHC kelas I, yang mengurangkan kemampuan sel T sitotoksik untuk membunuh sel-sel yang telah diinfeksi oleh HIV. Gen vif meningkatkan infektifitas HIV dengan menghambat apolipoprotein B RNA-editing enzyme (APOBEC3G). Enzim ini menyebabkan hipermutasi dalam DNA retrovirus, dimana ia mendeaminasi sitosin yang ada pada mrna dan DNA retrovirus. Maka, ini menginaktivasi molekul lalu menggurangkan infektifitas (Levinson, 2008). Setelah virus masuk ke dalam tubuh maka target utamanya adalah limfosit CD4 karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4 yaitu gp120. Setelah itu HIV gp120 akan berinteraksi dengan protein kedua pada permukaan sel, yaitu reseptor kemokin seperti CXCR4 dan CCR5 (Weber, 2001). Virion gp41 protein membantu fusi antara selubung virus dan membran sel, dan virus masuk ke dalam sel. Masuk HIV kedalam CD4-positive cells memerlukan reseptor kemokin. Kemudian T-cell-tropic strains HIV akan berikatan dengan CXCR4 dan macrophage-tropic stains berikatan dengan CCR5. Setelah proses uncoating, virus RNA-dependent DNA polymerase akan mentranskripsi genom RNA kepada DNA yang akan berintegrasi dengan sel DNA manusia. Integrasi ini dimediasi oleh virus-encoded endonuclease (integrase). mrna virus ditranskripsi dari DNA proviral oleh RNA polimerase sel tubuh manusia dan ia ditranslasikan

4 kepada beberapa bentuk poliprotein besar. Poliprotein gag, pol, dan env dibelah oleh enzim protease. Poliprotein gag akan membentuk inti protein (p24) dan protein matriks (p17). Manakala poliprotein pol akan membentuk reverse transcriptase, integrase, dan protease. Virus immatur ini mempunyai prekusor poliprotein yang dibentuk di sitoplasma. Virus immatur dibelah dari sel membran oleh enzim protease. Pembelahan ini membentuk virus yang matur dan infeksius (Levinson, 2008). Sel T yang telah diinfeksi oleh HIV akan berada di kelenjar getah bening sehingga mencapai ambang replikasi yang akan dicapai dalam 2-6 minggu. Seterusnya berlaku pengeluaran plasma viremia. Proses ini dikatakan infeksi HIV primer. Virus akan mula menyebar ke seluruh tubuh. Puncak viremia akan menurun secara spontan selepas 2-4 minggu disebabkan respon imun primer terhadap HIV. Walaupun plasma viremia ditekan setelah serokonversi, virus HIV masih terdapat dalam tubuh dan genom HIV dapat ditemukan dalam sel T. Setelah puncak viremia berkurang, sel CD4 akan kembali ke tingkat dasar, tetapi tetap lebih rendah dari yang terlihat pada saat pre-infeksi ini tahap dikatakan infeksi HIV kronik asimptomatik. Masa laten infeksi ini berlaku selama 10 tahun (Weber, 2001). Penurunan CD4 pada tahap kronik asimptomatik, membuktikan bahwa virus HIV membunuh sel CD4 melalui cara lisis (Weber, 2001).Kematian sel yang telah diinfeksi oleh HIV juga disebabkan oleh limfosit CD8 sitotoksik. Efektivitas sel T sitotoksik ini terbatas karena protein virus yaitu tat dan nef akan menggurangkan sintesa protein MHC kelas I. Hipotesa lain yang menerangkan tentang kematian sel T helper adalah HIV berfungsi sebagai superantigen. Ini akan mengaktivasikan sel T helper lain dan sehingga sel yang diinfeksi oleh HIV mati. Infeksi sel limfosit dan produksi HIV berlaku secara berterusan (Levinson, 2008). Maka, apabila sel CD4 kurang dari 200 x 10 9 /l, ini menyebabkan imunosupresi yang menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik (Weber, 2001).

5 2.5 Cara Penularan HIV dapat ditemukan di darah dan cairan tubuh manusia seperti semen dan cairan vagina. Virus ini tidak dapat hidup lama di luar tubuh, maka untuk transmisi HIV perlu ada penukaran cairan tubuh dari orang yang telah terinfeksi HIV. Cara menular virus ini paling banyak adalah melalui kontak seksual, jarum suntik, dan dari ibu ke anak (AVERT, 2011). 1. Hubungan seksual Secara global, penularan virus HIV paling banyak berlaku melalui heteroseksual. 2. Pengguna narkoba jarum suntik Pengguna narkoba jarum suntik adalah kelompok risiko tinggi untuk mendapat HIV. Berkongsi penggunaan jarum suntik secara bergantian adalah cara yang efisien untuk transmisi virus yang menular melalui darah seperti HIV dan Hepatitis C. Cara ini akan meningkatkan risiko tiga kali lebih besar daripada transmisi HIB melalui hubungan seksual. 3. Penularan dari ibu ke anak Wanita hamil yang mempunyai HIV boleh mentransmisi virus ini saat hamil, partus dan saat menyusui. 4. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus HIV. 5. Infeksi di tempat kesehatan Hospital dan klinik harus berhati-hati dalam pencegahan penyebaran infeksi melalui darah (Fan, Conner dan Villarreal, 2011). Menurut CDC (2007), terdapat beberapa cara dimana HIV tidak dapat ditularkan antara lain: 1. Bekerja atau berada di sekeliling penderita HIV/AIDS. 2. Dari keringat, ludah, air mata, pakaian, telepon, kursi toilet atau melalui halhal sehari-hari seperti berbagi makanan. 3. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya.

6 4. Mendonorkan darah. 5. Ciuman dengan mulut tertutup 2.6 Gejala Klinis Menurut Komunitas AIDS Indonesia (2010), gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi): Gejala Mayor: a) Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan. b) Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan. c) Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan. d) Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis. e) Demensia/ HIV ensefalopati. Gejala Minor: a) Batuk menetap lebih dari 1 bulan. b) Dermatitis generalisata. c) Adanya herpes zostermultisegmental dan herpes zoster berulang. d) Kandidias orofaringeal. e) Herpes simpleks kronis progresif. f) Limfadenopati generalisata g) Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita h) Retinitis virus sitomegalo Menurut Anthony (Fauci dan Lane, 2008), gejala klinis HIV/AIDS dapat dibagikan mengikut fasenya. a) Fase akut Sekitar 50-70% penderita HIV/AIDS mengalami fase ini sekitar 3-6 minggu selepas infeksi primer. Gejala-gejala yang biasanya timbul adalah demam, faringitis, limpadenopati, sakit kepala, arthtalgia, letargi, malaise, anorexia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, meningitis, ensefalitis, periferal

7 neuropati, myelopathy, mucocutaneous ulceration, dan erythematous maculopapular rash. Gejala-gejala ini muncul bersama dengan ledakan plasma viremia. Tetapi demam, ruam kulit, faringitis dan mialgia jarang terjadi jika seseorang itu diinfeksi melalui jarum suntik narkoba daripada kontak seksual. Selepas beberapa minggu gejala-gajala ini akan hilang akibat respon sistem imun terhadap virus HIV. Sebanyak 70% dari penderita HIV akan mengalami limfadenopati dalam fase ini yang akan sembuh sendiri. b) Fase asimptomatik Fase ini berlaku sekitar 10 tahun jika tidak diobati. Pada fase ini virus HIV akan bereplikasi secara aktif dan progresif. Tingkat pengembangan penyakit secara langsung berkorelasi dengan tingkat RNA virus HIV. Pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang tinggi lebih cepat akan masuk ke fase simptomatik daripada pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang rendah. c) Fase simptomatik Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS. 2.7 Diagnosis Jika seseorang terinfeksi, semakin cepat dia tahu lebih baik. Pasien dapat tetap sehat lebih lama dengan pengobatan awal dan dapat melindungi orang lain dengan mencegah transmisi. Tes-tes ini mendeteksi keberadaan virus dan protein yang menghasilkan sistem kekebalan tubuh untuk melawan virus. Protein ini yang dikenal sebagai antibodi, biasanya tidak terdeteksi sampai sekitar 3-6 minggu setelah infeksi awal. Maka jika melakukan tes 3 hingga 6 minggu selepas paparan akan memberi hasil tes yang negatif (Swierzewski, 2010). Menurut University of California San Francisco (2011), ELISA (enzymelinked immunosorbent) adalah salah satu tes yang paling umum dilakukan untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi HIV. ELISA sensitif pada infeksi HIV

8 kronis, tetapi karena antibodi tidak diproduksi segera setelah infeksi, maka hasil tes mungkin negatif selama beberapa minggu setelah infeksi. Walaupun hasil tes negatif pada waktu jendela, seseorang itu mempunyai risiko yang tinggi dalam menularkan infeksi. Jika hasil tes positif, akan dilakukan tes Western blot sebagai konfirmasi. Tes Western blot adalah diagnosa definitif dalam mendiagnosa HIV. Di mana protein virus ditampilkan oleh acrylamide gel electrophoresis, dipindahkan ke kertas nitroselulosa, dan ia bereaksi dengan serum pasien. Jika terdapat antibodi, maka ia akan berikatan dengan protein virus terutama dengan protein gp41 dan p24. Kemudian ditambahkan antibodi yang berlabel secara enzimatis terhadap IgG manusia. Reaksi warna mengungkapkan adanya antibodi HIV dalam serum pasien yang telah terinfeksi (Shaw dan Mahoney, 2003) Tes OraQuick adalah tes lain yang menggunakan sampel darah untuk mendiagnosis infeksi HIV. Hasil tes ini dapat diperoleh dalam masa 20 menit. Hasil tes positif harus dikonfirmasi dengan tes Western blot (MacCann, 2008). Tes ELISA dan Western blot dapat mendeteksi antibodi terhadap virus, manakala polymerase chain reaction (PCR) mendeteksi virus HIV. Tes ini dapat mendeteksi HIV bahkan pada orang yang saat ini tidak memproduksi antibodi terhadap virus. Secara khusus, PCR mendeteksi proviral DNA. HIV terdiri dari bahan genetik yang dikenal RNA. Proviral DNA adalah salinan DNA dari RNA virus. PCR digunakan untuk konfirmasi kehadiran HIV ketika ELISA dan Western blot negatif; dalam beberapa minggu pertama setelah infeksi, sebelum antibodi dapat dideteksi; jika hasil Western blot tidak tentu dan pada bayi baru lahir dimana antibodi ibunya merumitkan tes lain (Swierzewski, 2010). 2.8 Pengobatan Tidak ada obat yang dapat sepenuhnya menyembuhkan HIV/AIDS. Perkembangan penyakit dapat diperlambat namun tidak dapat dihentikan sepenuhnya. Kombinasi yang tepat antara berbagai obat-obatan antiretroviral dapat memperlambat

9 kerusakan yang diakibatkan oleh HIV pada sistem kekebalan tubuh dan menunda awal terjadinya AIDS (Komisi Penanggulangan AIDS, ). Terdapat 5 golongan obat antiretroviral yang bekerja dengan cara yang berbeda. Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors adalah salah satu obat ARV yang bekerja melalui menganggu protein HIV yang dikenali reverse transcriptase, yang diperlukan untuk replikasi virus. Selain itu Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, yang menghambat replikasi dalam sel melalui menginhibisi protein reverse transcriptase. Seterusnya Protease Inhibitors, yang menginhibisi protease yang terlibat dalam proses replikasi virus HIV. Entry Inhibitors menghambat pengikatan atau kemasukkan virus HIV ke dalam sel-sel imun tubuh manusia (Dyk, 2008). Integrase Inhibitors bekerja melalui menganggu integrase enzyme yang diperlukan sehingga virus HIV dapat insersi bahan genetik ke dalam sel manusia (Pontali, Vareldzis, Perriens dan Lo, 2004). Menurut rekomendasi WHO (2006), orang dewasa dan remaja dengan HIV sebaiknya memulai terapi antiretroviral ketika: Infeksi HIV Stadium IV menurut kriteria WHO, tanpa memandang jumlah CD4. Infeksi HIV Stadium III menurut kriteria WHO dengan jumlah CD4 <350/mm3. Infeksi HIV Stadium I atau II menurut kriteria WHO dengan jumlah CD4 <200/mm3. Apabila tes CD4 tidak dapat dilaksanakan, maka terapi antiretroviral sebaiknya dimulai ketika: Infeksi HIV Stadium IV, tanpa memandang jumlah limfosit total. Infeksi HIV Stadium III, tanpa memandang jumlah limfosit total. Infeksi HIV Stadium II dengan jumlah limfosit total <1200/mm3c. Begitu memulai pengobatan HIV, ia harus digunakan untuk waktu yang sangat lama. Dengan demikian ia dapat menunda kemungkinan efek samping obat dan benar-benar memanfaatkan keampuhan efek awal pengobatan terhadap HIV dalam tubuh manusia (ODHA Indonesia, 2007).

10 2.9 Pencegahan Menurut The National Women s Health Information Center (2009), tiga cara untuk pencegahan HIV/AIDS secara seksual adalah abstinence (A), artinya tidak melakukan hubungan seks, be faithful (B), artinya dalam hubungan seksual setia pada satu pasang yang juga setia padanya, penggunaan kondom (C) pada setiap melakukan hubungan seks. Ketiga cara tersebut sering disingkat dengan ABC. Terdapat cara-cara yang efektif untuk motivasikan masyarakat dalam mengamalkan hubungan seks aman termasuk pemasaran sosial, pendidikan dan konseling kelompok kecil. Pendidikan seks untuk remaja dapat mengajarkan mereka tentang hubungan seksual yang aman, dan seks aman. Pemakaian kondom yang konsisten dan betul dapat mencegah transmisi HIV (UNAIDS, 2000). Bagi pengguna narkoba harus mengambil langkah-langkah tertentu untuk mengurangi risiko tertular HIV, yaitu beralih dari NAPZA yang harus disuntikkan ke yang dapat diminum secara oral, jangan gunakan atau secara bergantian menggunakan semprit, air atau alat untuk menyiapkan NAPZA, selalu gunakan jarum suntik atau semprit baru yang sekali pakai atau jarum yang secara tepat disterilkan sebelum digunakan kembali, ketika mempersiapkan NAPZA, gunakan air yang steril atau air bersih dan gunakan kapas pembersih beralkohol untuk bersihkan tempat suntik sebelum disuntik (Watters dan Guydish, 1994). Bagi seorang ibu yang terinfeksi HIV bisa menularkan virus tersebut kepada bayinya ketika masih dalam kandungan, melahirkan atau menyusui. Seorang ibu dapat mengambil pengobatan antiviral ketika trimester III yang dapat menghambat transmisi virus dari ibu ke bayi. Seterusnya ketika melahirkan, obat antiviral diberi kepada ibu dan anak untuk mengurangkan risiko transmisi HIV yang bisa berlaku ketika proses partus. Selain itu, seorang ibu dengan HIV akan direkomendasikan untuk memberi susu formula karena virus ini dapat ditransmisi melalui ASI ( The Nemours Foundation, 1995). Para pekerja kesehatan hendaknya mengikuti Kewaspadaan Universal (Universal Precaution) yang meliputi, cara penanganan dan pembuangan barang-

11 barang tajam, mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah dilakukannya semua prosedur, menggunakan alat pelindung seperti sarung tangan, celemek, jubah, masker dan kacamata pelindung (goggles) saat harus bersentuhan langsung dengan darah dan cairan tubuh lainnya, melakukan desinfeksi instrumen kerja dan peralatan yang terkontaminasi dan penanganan seprei kotor/bernoda secara tepat.selain itu, darah dan cairan tubuh lain dari semua orang harus dianggap telah terinfeksi dengan HIV, tanpa memandang apakah status orang tersebut baru diduga atau sudah diketahui status HIV-nya (Komisi Penanggulangan AIDS, ) Sikap Masyarakat Terhadap Penderita HIV/AIDS Stigma dan diskriminasi, dibawah slogan "Live and Let Live" (Hidup dan Tetap Tegar), telah ditetapkan menjadi tema Kampanye AIDS Dunia di tahun Stigma sering kali menyebabkan terjadinya diskriminasi dan akan mendorong munculnya pelanggaran HAM bagi orang dengan HIV/AIDS dan keluarganya. Ini karena mengingat HIV/AIDS sering diasosiasikan dengan seks, penggunaan narkoba dan kematian, banyak orang yang tidak peduli, tidak menerima, dan takut terhadap penyakit ini di hampir seluruh lapisan masyarakat. Stigma dan diskriminasi memperparah epidemi HIV/AIDS (Kesrepro, 2007). Stigma dan diskriminasi dapat terjadi dimana saja dan kapan saja. Dimana ia terjadi ketika pandangan-pandangan negatif mendorong orang atau lembaga untuk memperlakukan seseorang secara tidak adil yang didasarkan pada prasangka mereka akan status HIV seseorang. Contoh-contoh diskriminasi meliputi para staf rumah sakit atau penjara yang menolak memberikan pelayanan kesehatan kepada ODHA; pegawai atasan yang memberhentikan karyawannya berdasarkan status atau prasangka akan status HIV mereka; atau keluarga/masyarakat yang menolak mereka yang hidup, atau dipercayai hidup, dengan HIV/AIDS. Tindakan diskriminasi semacam itu adalah sebuah bentuk pelanggaran hak asasi manusia (Kesrepro, 2007). Selain itu stigma bisa berkembang melalui internalisasi oleh ODHA dengan persepsi negatif tentang diri mereka sendiri. Stigma dan diskriminasi yang

12 dihubungkan dengan penyakit menimbulkan efek psikologi yang berat tentang bagaimana ODHA melihat diri mereka sendiri. Hal ini bisa mendorong, dalam beberapa kasus, terjadinya depresi, kurangnya penghargaan diri, dan kurang motivasi diri (Kesrepro, 2007) Pengetahuan Menurut Notoadmojo (2007), pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni: indra penglihatan, indra pendengaran, indera penciuman, indera perasa dan indera peraba. Pengetahuan seorang individu terhadap sesuatu dapat berubah dan berkembang sesuai kemampuan, kebutuhan, pengalaman dan tinggi rendahnya mobilitas informasi tentang sesuatu dilingkungannya. Pengetahuan mempunyai 6 tingkatan yaitu: a. Tahu (know) adalah mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari adalah menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan dan sebagainya. b. Memahami (comprehension) adalah suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi tersebut secara benar. c. Aplikasi (application) adalah kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). d. Analisis (analysis) adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitanya satu sama lain. e. Sintesis (synthesis) adalah kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

13 f. Evaluasi (evaluation) adalah kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek Sikap Menurut Notoadmojo (2007), sikap adalah reaksi atau respons seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap belum merupakan suatu tindakan ataupun aktivitas, namun merupakan pre-disposisi tindakan atau prilaku. Sikap terdiri dari 3 komponen pokok yaitu: 1. Kepercayaan (keyakinan), ide dan konsep terhadap suatu objek. 2. Kehidupan emosional atau evaluasi emosional terhadap suatu objek. 3. Kecenderungan untuk bertindak. Sikap ini terdiri dari berbagai tingkatan, yakni : a. Menerima (receiving), diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek). b. Merespons (responding) yaitu memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan merupakan suatu indikasi dari sikap. c. Menghargai (valuing) yaitu mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan dengan orang lain terhadap suatu masalah. Ini merupakan indikasi sikap tingkat tiga. d. Bertanggung jawab (responsible) atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala resiko. Ini merupakan indikasi sikap yang paling tinggi.