KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016

Transkripsi

1 KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi Oleh : Priscilla Frihastie Setyawati NIM : FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017

2 KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi Oleh : Priscilla Frihastie Setyawati NIM : FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017 i

3 ii

4 iii

5 iv

6 v

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Segala perkara dapat kutanggung di dalam Dia yang telah memberi kekuatan kepadaku. Filipi 4:13 Aku memang pejalan kaki yang lambat, tapi aku tidak pernah mundur. - Abraham Lincoln Karya ini kupersembahkan untuk: Tuhan Yesus Kristus yang tidak henti menyertai dan memberkatiku Mama, Kakak, Adik dan keluarga besar Faidiban yang tercinta Sahabat dan teman-teman seperjuangan Almamaterku Universitas Sanata Dharma vi

8 PRAKATA Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang karena rahmat dan karunia-nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul Kajian Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan Sindrom Koroner Akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 sebagai slah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sehingga penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dekan, Kaprodi, dan Wakaprodi Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah membimbing dan memberi arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma 2. Direktur Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang telah memberikan izin penelitian kepada penulis 3. Bagian Personalia, Farmasi, dan Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang telah banyak membantu selama proses pengambilan data 4. Bapak Septimawanto Dwi Prasetyo, M.Si, Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah membimbing selama proses penyusunan proposal dan skripsi 5. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt dan Ibu Putu Dyana Christasani, M.Sc., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan, kritik, dan saran untuk kesempurnaan skripsi ini 6. Komisi Etik Penelitian Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana yang telah memberikan izin pelaksanaan penelitian ini dengan memberikan ethical clearance 7. Keluarga : Orang tuaku Bapak Man Setyabudi dan terkhusus Ibu Ruth Harriet Faidiban, kakak-kakakku Selvi Pritalia Setyanengsih dan Harsenna Adhyatma Setyawan, serta adik-adikku Viona Angelica Faidiban, Arfachensis Airlangga Faidiban dan Yustus Obed Azer Suebu; serta keluarga besar Faidiban yang vii

9 8. telah mendoakan, membimbing, memberi arahan, dukungan dan kasih sayang viii

10 HALAMAN SAMPUL DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING... ii HALAMAN PENGESAHAN... iii PERNYATAAN KEASLIAN KARYA... iv LEMBAR PENYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI...v HALAMAN PERSEMBAHAN... vi PRAKATA... vii DAFTAR ISI... ix DAFTAR GAMBAR... x DAFTAR TABEL... xi DAFTAR LAMPIRAN... xii ARTI KATA/SINGKATAN... xiii ABSTRAK... xiv ABSTRACT... xv PENDAHULUAN... 1 METODE PENELITIAN... 2 A. Rancangan Penelitian... 2 B. Lokasi dan Subyek Penelitian... 2 C. Definisi Operasional... 3 D. Analisis Data... 3 HASIL DAN PEMBAHASAN... 4 A. Karakteristik Pasien... 4 B. Gambaran Umum Peresepan Obat... 5 C. Kajian Interaksi Obat... 6 KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN BIOGRAFI ix

11 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Alur Perolehan Subyek Penelitian... 2 Gambar 2. Alur Analisis Data... 3 Gambar 3. Persentase Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode januari-oktober x

12 DAFTAR TABEL Tabel I. Karakteristik Pasien Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober Tabel II. Gambaran Umum Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober Tabel III. Interaksi Obat Berdasarkan Mekanisme Interaksi dan Kategori Signifikansi Klinis Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober xi

13 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Kerja Data Rekam Medik Pasien SKA di Rumah sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober Lampiran 2. Tabel Kajian Interaksi Obat Lampiran 3. Surat Ethical Clearance Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian xii

14 ARTI KATA/SINGKATAN AINS ACE-I ARB CYP3A4 CYP450 HCT ISDN ISMN JK NSTEMI OATP1B1 OTC PJK RSPN SKA STEMI UA : Anti Inflamasi Non-Steroid :Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor : Angiotensin Receptor Blockers : Cytochrome P3A4 : Cytochrome P450 : Hydrochlorothiazide : Isosorbid Dinitrat : Isosorbid Mononitrat : Jenis Kelamin : Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction : Organic Anion-Transporting Polypeptides 1B1 : Over-The-Counter : Penyakit Jantung Koroner : Rumah Sakit Panti Nugroho : Sindrom Koroner Akut : ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : Unstable Angina xiii

15 ABSTRAK Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu masalah kesehatan utama di negara maju maupun berkembang. Di Indonesia diprediksikan pada tahun 2030 terjadi peningkatan hingga 23,3 juta kematian akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke, dimana salah satu manifestasi klinis PJK adalah sindrom koroner akut (SKA) yang pada tahun 2003 menyebabkan angka perawatan rumah sakit sangat besar di Pusat Jantung Nasional. Pasien dengan SKA biasanya juga mengalami penyakit penyerta, sehingga membutuhkan berbagai macam obat dalam terapinya. Penggunaan berbagai macam obat ini memungkinkan terjadinya interaksi obat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran umum peresepan, besar insidensi terjadinya interaksi obat yang melibatkan obat kardiovaskular, dan interaksi obat terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinis yang terjadi pada pasien rawat jalan sindrom koroner akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari-Oktober Penelitian ini termasuk penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif, dimana data diambil berdasarkan rekam medik pasien. Pengambilan subyek uji dilakukan secara populasi dan didapatkan 32 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian menemukan 28 pasien mengalami interaksi obat dengan mekanisme interaksi paling banyak adalah farmakodinamik (46,9%) dan kategori signifikansi paling banyak adalah signifikan/monitor secara ketat (75,0%). Kata kunci: sindrom koroner akut, interaksi obat, farmakokinetik, farmakodinamik, kategori signifikansi klinis xiv

16 ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the major health problems in developed and developing countries In Indonesia in 2030 predicted an increase of up to 23.3 million deaths caused coronary heart disease (CHD) and stroke, in which one of the clinical manifestations of coronary heart disease is acute coronary syndromes (ACS), which in 2003 led to the numbers of hospital treatment is very big in National Heart Center. Patients with acute coronary syndrome usually have comorbidities, thus requiring a variety of drugs in therapy. The use of a variety of drugs allows drug interactions. The purpose of this study was to describe the prescription, the incidence of drug interactions involving cardiovascular drugs, and drug interactions related to the mechanism of pharmacodynamic, pharmacokinetic, and clinical significance categories that occurred in outpatients with acute coronary syndromes in Hospital Panti Nugroho Yogyakarta period January-October This study was an observational study with the evaluative descriptive cross-sectional study design and retrospective, in which the data is taken based patient medical record. Intake of test subjects conducted in populations and found 32 patients who met the inclusion and exclusion criteria. The study found 28 patients have drug interactions with the most mechanisms of interaction is pharmacodynamic (46.9%) and the most clinical significance categories is significant / monitor closely (75.0%). Keywords: acute coronary syndrome, drug interactions, pharmacokinetics, pharmacodynamics, clinical significance category xv

17 PENDAHULUAN Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia. Menurut Kementrian Kesehatan Indonesia (2014) pada tahun 2030 diperkirakan penyakit kardiovaskular, terutama penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke akan terus meningkat mencapai 23,3 juta kematian. Salah satu manifestasi klinis PJK adalah sindrom koroner akut (SKA), yang mana pada tahun 2003 menyebabkan angka perawatan rumah sakit sangat besar di Pusat Jantung Nasional (Depkes, 2006).Sindrom koroner akut (SKA) disebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan pasokan oksigen miokard. Sindrom koroner akut diklasifikasikan sesuai dengan perubahan elektrokardiografi, yaitu STEMI, NSTEMI dan angina tidak stabil/ua (Dipiro, 2011). Pasien dengan SKA biasanya mengalami penyakit penyerta yang dapat dinilai dari faktor risikonya, sehingga membutuhkan berbagai macam obat dalam terapinya dan meningkatkan kemungkinan terjadinya interaksi obat. Sejumlah faktor risiko yang bertanggung jawab adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, penggunaan tembakau, diabetes mellitus, obesitas, dan dislipidemia (Dipiro, 2011). Hasil penelitian Tumade et al pada tahun 2016 di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado yang menggunakan 126 sampel, faktor risiko yang paling mempengaruhi insiden SKA adalah hipertensi kemudian diikuti oleh diabetes mellitus, dislipidemia, obesitas, dan merokok. Selain faktor risiko, pasien SKA menurut PERKI (2015) baik STEMI maupun NSTEMI/UA mendapatkan manajemen jangka panjang lebih dari satu obat, yaitu golongan antiplatelet, penghambat ADP, statin, penyekat beta, ACE-I/ARB, dan antagonis aldosteron. Rumah Sakit Panti Nugroho (RSPN) adalah rumah sakit swasta kelas D. Rumah sakit ini bersifat transisi dengan kemampuan memberikan pelayanan kedokteran umum dan gigi, juga menampung rujukan yang berasal dari puskesmas. RSPN menjadi sarana layanan kesehatan yang membantu masyarakat sekitar, untuk itu setiap pelayanan yang diberikan menjadi sangat penting untukdimaksimalkan terutama untuk penyakit-penyakit yang membutuhkan pelayanan yang cepat dan tepat, misal penyakit jantung dan stroke. Penelitian di rumah sakit ini bertujuan untuk membantu pihak RSPN dalam hal penanganan interaksi obat terutama untuk pasien rawat jalan. Penanganan interaksi obat pada peresepan rawat jalan sangat diperlukan, dimana pasien hanya dapat dipantau saat kembali ke rumah sakit untuk konsultasi atau adanya kekambuhan, sehingga sebisa mungkin apoteker diharapkan meminimalkan adanya 1

18 interaksi obat. Dari hasil penelitian Rahmawati et al (2006), secara umum terdapat 59% pasien rawat inap dan 69% pasien rawat jalan yang mengalami interaksi obat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran umum peresepan (jumlah, jenis, dan golongan obat kardiovaskular), besar insidensi terjadinya interaksi obat antara obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular atau dengan obat lain, dan juga interaksi obat terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinispada pasien rawat jalan SKA di (RSPN) Yogyakarta periode Januari- Oktober METODE A. Rancangan Penelitian Penelitian ini termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Data diambil berdasarkan rekam medik pasien dan dikaji interaksi yang terjadi (terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinis) secara teoritis berdasarkan pustaka. B. Lokasi dan Subyek Penelitian Penelitian dilakukan di RSPN Yogyakarta. Jumlah subyek yang diperoleh adalah 32 pasien sesuai jumlah populasi. Kriteria inklusi dalam penelitian ini, yaitu : pasien rawat jalan dengan SKA di RSPN Yogyakarta yang menerima obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular atau dengan obat lain pada periode Januari-Oktober Kriteria eksklusi, yaitu rekam medik yang tidak lengkap. 115 pasien dengan diagnosis SKA periode Januari-Oktober 2016 Eksklusi - data rekam medik tidak lengkap : 83 orang Subyek penelitian sebanyak 32 orang Gambar 1. Alur Perolehan Subyek Penelitian 2

19 C. Definisi Operasional 1. Pasien SKA pada penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis keluar sindrom koroner akut dengan atau tanpa faktor risiko dan menjalani rawat jalan di RSPN Yogyakarta periode Januari-Oktober 2016 yang diketahui berdasarkan rekam medik pasien. 2. Gambaran umum peresepan obat kardiovaskular dan obat lain meliputi jumlah, jenis, dan golongan obat kardiovaskular yang digunakan. Jumlah obat merupakan banyaknya obat yang diterima pasien SKA saat menjalani pengobatan. Jenis obat merupakan nama generik obat. Golongan obat merupakan kelompok obat yang diberikan kepada pasien SKA. Diambil data peresepan paling baru pada rekam medik. 3. Interaksi obat adalah pemberian terapi berupa 2 atau lebih jenis obat secara bersamaan yang dapat menghasilkan efek diinginkan ataupun tidak diinginkan. Interaksi obat yang diteliti adalah interaksi obat terkait mekanisme farmakokinetik dan farmakodinamik yang dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka yaitumedscape Drug Interaction Checker (Medscape, 2016) dan didukung literatur lain. 4. Kategori signifikansi klinis interaksi obat adalah penggolongan tingkat interaksi obat menurut akibat yang ditimbulkan dikaji secara teoritis dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Checker (Medscape, 2016). 5. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS)adalah sebuah sistem informasi yang terintegrasi untuk menangani keseluruhan proses manajemen rumah sakit (pelayanan diagnosis dan tindakan untuk pasien, medical record, apotek, gudang farmasi, penagihan, database personalia, penggajian karyawan, proses akuntansi sampai dengan pengendalian oleh manajemen.peneliti mengambil data rekam medis pasien rawat jalan, yaitu identitas pasien, tanggal periksa, diagnosis penyakit dan salinan resep obat pada pasien. D. Analisis Data Setelah melakukan pengumpulan data dari rekam medis pasien SKA sesuai kriteria inklusi dan eksklusi, data peresepan masing-masing pasien dianalisis interaksinya dengan Medscape Drug Interaction Checker, kemudian interaksi dikelompokkan berdasarkan mekanisme interaksi (farmakodinamik, farmakokinetik dan unknown) dan kategori signifikansi klinis yang diolah dengan metode statistika deskriptif, dihitung persentasenya, dan disajikan dalam bentuk tabel/diagram. Pengevaluasian interaksi obat yang terjadi dilakukan dengan literatur-literatur pendukung seperti buku dan juga jurnal penelitian. 3

20 HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien Tabel I. No Karakteristik Pasien Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 Karakteristik Pasien 1. Jenis kelamin 2. Usia Laki-laki Perempuan <30 tahun tahun tahun tahun tahun tahun >80 tahun Parameter 4 Pasien (n = 32) n % 20 62, , , ,6 8 25,0 8 25,0 1 3,1 Pada distribusi jenis kelamin diketahui pasien laki-laki memiliki prevalensi yang lebih besar dibanding pasien perempuan. Hasil ini sesuai dengan teori dari PERKI (2015) dan Dipiro (2011), dimana diagnosis SKA lebih kuat jika ditemukan pada pria yang juga merupakan salah satu faktor risiko yang bertanggung jawab. Wanita dengan SKA juga lebih sering mengalami nyeri punggung, dispnea, lemah, mual dan muntah dibanding lakilaki yang lebih sering mengalami nyeri dada, dimana nyeri dada merupakan simptom yang paling sering dilaporkan untuk SKA. Wanita lebih sering mengalami SKA atipikal yang dapat dihubungkan dengan penyakit yang tidak terdiagnosia atau salah diagnosia (Devon et al, 2008). Hasil penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan kasus SKA dengan pasien berjenis kelamin laki-laki sebanyak 56,7% dan perempuan sebanyak 43,3%, persentase yang lebih tinggi pada laki-laki dapat disebabkan karena kebiasaan merokok (Itrasari, 2015). Dari penelitian tersebut dapat dilihat bahwa persentase pasien SKA laki-laki di daerah Yogyakarta lebih tinggi dibandingkan perempuan. Pada distribusi umur diketahui pada usia tahun memiliki prevalensi yang besar. Hasil penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan pasien SKA pada usia tahun terdapat 20% dan usia tahun terdapat 80% (Itrasari, 2015) Faktor risiko pada penelitian ini paling banyak adalah dislipidemia (7 pasien), kemudian diikuti oleh hipertensi (6 pasien) dan diabetes mellitus (5 kasus), sedangkan faktor risiko merokok tidak dapat diketahui karena tidak tercantum dalam rekam medik pasien. Hal ini cukup mendukung teori mengenai faktor risiko yang bertanggung jawab atas kejadian SKA.

21 B. Gambaran Umum Peresepan Obat Tabel II. Gambaran Umum Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 No Gambaran Umum Peresepan Parameter 1. Jumlah obat kardiovaskular 2. Golongan obat kardiovaskular 3. Jenis obat kardiovaskular 1. Jumlah obat yang digunakan 2-3 obat 4-6 obat 7-9 obat Nitrat Asam asetilsalisilat Diuretik loop Diuretik thiazide ACEi ARB CCB β-blocker Kerja sentral Thienopyridine Nattokinase Statin Fibrat ISDN ISMN Asam asetilsalisilat Furosemid HCT Captopril Ramipril Candesartan Valsartan Amlodipin Bisoprolol Clonidine Clopidopgrel Trobesco Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Fenofibrat Gemfibrozil Pasien (n=32) % 0 65,6 34,4 56,3 75,0 28,1 3,1 12,5 53,1 9,4 37,5 3,1 68,8 6,3 75,0 6,3 53,1 3,1 75,0 28,1 3,1 9,4 3,1 18,8 34,4 9,4 37,5 3,1 68,8 6,3 12,5 59,4 3,1 3,1 3,1 Pada pengobatan pasien SKA di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta, pasien mendapatkan lebih dari satu obat sehingga memungkinkan terjadinya interaksi obat. Manajemen jangka panjang dan pencegahan sekunder baik UA/NSTEMI atau STEMI 5

22 menurut PERKI (2015) pasien mendapat beberapa macam obat, yaitu antiplatelet, penghambat reseptor ADP, statin, penyekat beta, ACE-I/ARB, dan antagonis aldosteron. Jumlah obat yang lebih dari 1 juga dapat terkait dengan faktor risiko pasien dengan penyakit jantung, dimana selain mengobati penyakit utama pasien memerlukan pengobatan untuk faktor risiko yang terdiagnosis. Faktor risiko yang bertanggung jawab adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, penggunaan tembakau, diabetes mellitus, obesitas, dan dislipidemia (Dipiro, 2011). Jumlah obat yang semakin banyak juga meningkatkan dihubungkan dengan terjadinya interaksi obat, dimana pada peneltian ini terbukti bahwa untuk kelompok jumlah 7-9 obat semuanya mengalami interaksi obat. 2. Golongan obat Terdapat 11 macam golongan obat kardiovaskular yang diberikan kepada pasien SKA di Instalasi rawat Jalan RSPN Yogyakartaperiode Januari-Oktober 2016 dengan rincian pada tabel II(terlampir). Golongan obat kardiovaskular yang paling banyak digunakan adalah asam asetilsalisilat (75,0%), statin (75,0%), dan thienopyridine(68,8%). Hal ini sejalan dengan manajemen jangka panjang yang direkomendasikan oleh PERKI (2015) baik untuk UA/NSTEMI ataustemi, yaitu aspirin (asam asetilsalisilat) yang diberikan seumur hidup dan disarankan untuk diberikan bersama dengan clopidogrel dan statin dosis tinggi yang diberikan sejak awal untuk menurukan kolesterol LDL<70 mg/dl. Obat-obat golongan ini juga memegang peranan pada terjadinya interaksi obat dan dari hasil penelitian asam asetilsalisilat-klopidogrel merupakan interaksi yang paling banyak terjadi. 3. Jenis obat Terdapat 19 jenis obatkardiovaskular yang diberikan kepada pasien SKA di instalasi rawat jalan RSPN periode Januari-Oktober Jenis obat kardiovaskular yang paling sering diresepkan adalah asam asetilsalisilat, (75%), clopidogrel (68,8%), dan simvastatin (59,4%). Jenis obat yang sering diresepkan merupakan jenis dari golongan obat yang mempunyai persentase besar, sehingga dapat dikatakan sesuai. C. Kajian Interaksi Obat Interaksi obat pada data rekam medis yang diambil di instalasi rawat jalan RSPN diidentifkasi menggunakan medscape drug interaction checker. Dari 32 pasien SKA, terdapat 28 pasien (87,5%) yang mengalami interaksi obat dan 4 pasien (12,5%) yang tidak mengalami interaksi obat. 6

23 Penelitian yang dilakukan oleh Patel et al (2014) pada instalasi rawat jalan rumah sakit pendidikan di India pada pasien dengan penyakit komorbiditas menunjukkan terdapat 83,42% peresepan pasien dengan potensi interaksi obat. Studi lain yang dilakukan oleh Chelkeba et al (2013) pada pasien rawat jalan yang menerima obat kardiovaskular menunjukkan dari 332 pasien terdapat 241 pasien (72,6%) memiliki potensi interaksi obat. 12,5% mengalami interaksi obat 87,5% tidak mengalami interaksi obat Gambar 2. Persentase Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 Dapat dilihat pada tabel III bahwa terjadi interaksi obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular lebih besar, yaitu sebanyak 18 kasus (56,3%) dibandingkan dengan interaksi obat kardiovaskular dengan obat lain yaitu sebanyak 10 kasus (31,3%). Hal ini dapat dikarenakan pada peresepan pasien sebagian besar merupakan obat kardiovaskular, dan persentasi obat lain yang sedikit. Data jumlah jenis interaksi berdasarkan mekanisme interaksi obat disajikan pada tabel III di bawah, dengan jenis interaksi yang paling banyak terjadi adalah interaksi dengan mekanisme farmakodinamik, yaitu15 kasus (46,9%), kemudian diikuti dengan mekanisme farmakokinetik 7 kasus (21,9%) danmekanisme yang tidak diketahui 6 kasus (18,8%). Farmakokinetik adalah tentang pengaruh tubuh terhadap obat, dimana interaksi terjadi saat satu obat mempengaruhi konsentrasi dari obat lain dengan akibat klinis. Farmakodinamik adalah tentang pengaruh obat terhadap tubuh, dimana interaksi ini terjadi antara kedua obat dengan meningkatkan atau menurunkan efek (Snyder, 2012). Hasil penelitian Patel et al (2014) menunjukkan adanya interaksi obat yang jika diklasifikasikan berdasarkan mekanisme farmakokinetik sebesar 26,76%, farmakodinamik sebesar 68,92%, dan mekanisme tidak diketahui sebesar 4,30% dari 2066 potensi interaksi obat yang tercatat. 7

24 Tabel III. Interaksi Obat Berdasarkan Mekanisme Interaksi dan Kategori Signifikansi Mekanisme Interaksi Farmakokinetik (21,9%) Farmakodinamik (46,9%) Unknown (18,8%) Klinis Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 Obat A Obat B Pasien (n = 32) % Kategori Signifikansi Klinis Interaksi diinginkan (Y/T)** Amlodipin Simvastatin 6,3 Serius T Atorvastatin Valsartan 6,3 Signifikan Y Gemfibrozil Valsartan 3,1 Signifikan T Simvastatin Valsartan 15,6 Signifikan Y Asam Glimepiride 3,1 Signifikan Y asetilsalisilat Clopidogrel Lansoprazole 3,1 Signifikan Y Gemfibrozil Glimepiride 3,1 Signifikan T Asam Bisoprolol 34,4 Signifikan T asetilsalisilat Asam Candesartan 12,5 Signifikan T asetilsalisilat Asam Captopril 6,3 Signifikan T asetilsalisilat Asam Clopidogrel 46,9 Signifikan Y asetilsalisilat Asam Furosemide 21,9 Signifikan T asetilsalisilat Asam Ramipril 3,1 Signifikan T asetilsalisilat Asam Valsartan 28,1 Signifikan T asetilsalisilat Bisoprolol Candesartan 9,4 Signifikan Y Bisoprolol Valsartan 18,8 Signifikan Y Captopril Furosemide 6,3 Signifikan Y Asam Insulin 3,1 Minor Y asetilsalisilat aspart Bisoprolol Ketorolac 3,1 Signifikan T Candesartan Ketorolac 3,1 Signifikan T Clopidogrel Ketorolac 3,1 Signifikan Y Furosemid Metformin 3,1 Minor Y Bisoprolol Furosemide 9,4 Signifikan T Bisoprolol HCT 3,1 Signifikan T Furosemid Valsartan 12,5 Signifikan Y HCT Valsartan 3,1 Signifikan Y Captopril Allopurinol 6,3 Serius T Clopidogrel Cormega 3,1 Signifikan Y *warna merah mewakili interaksi antara obat kardiovaskular dengan obat lain **Y : Iya; T : Tidak 8

25 Kategori signifikansi klinis menurut Medscape (2016) adalah serius, monitor closely/signifikan, dan minor. Kategori signifikansi klinis yang diacu adalah kategori signifikansi klinis berdasarkan tingkat keparahan interaksi, hal ini penting terutama dalam menilai risiko dan benefit dari terapi. Tingkat keparahan mayor/serius mempunyai efek yang berpotensi mengancam nyawa/mampu menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat keparahan moderat/signifikan mempunyai efek yang mungkin dapat menyebabkan penurunan status klinis pasien, dimana terapi tambahan, rawat inap mungkin dibutuhkan. Tingkat keparahan minor mempunyai efek yang yang biasanya ringan; akibat mungkin mengganggu atau tidak terlihat tapi secara signifikan tidak berdampak pada outcome terapi, sehingga terapi tambahan tidak diperlukan (Tatro, 2007). Berdasarkan tabel III di atas, jumlah kategori signifikansi yang paling besar adalah kategori signifikansi monitor closely/signifikan sebanyak 24 interaksi (75,0%). Sedangkan untuk kategori signifikansi serius sebesar 6,3% dan kategori signifikansi minor 6,3%. Penelitian yang dilakukan oleh Chelkeba et al (2013) pada pasien rawat jalan yang menerima obat kardiovaskular juga menunjukkan 67,3% merupakan kategori signifikansi moderat, diikuti dengan 29,6% kategori signifikansi mayor, dan 3,1% kategori signifikansi minor. Dalam penelitian ini juga didapatkan interaksi yang dimana efeknya diinginkan untuk mengoptimalkan terapi, dan juga tidak diinginkan terkait efek samping interaksi tersebut. Beberapa contoh interaksi yang diinginkan adalah asam asetilsalisilat dan clopidogrel yang menurut penelitian Fares et al (2008) memiliki efek yang lebih superior dibanding pemberian aspirin saja, namun dengan pengawasan ketat terhadap efek perdarahan GI; kombinasi golongan statin (simvastatin, atorvastatin) dan ARB (valsartan) menurut metaanalisis dari beberapa penelitian menunjukkan manfaat bagi pasien dengan hipertensi, kadar kolesterol yang moderat, sindrom metabolik, diabetes tipe 2, dan kejadian kardiovaskular sebelumnya seperti stroke atau infark miokard (Nickenig, 2004); ARB dan diuretik thiazid (hidroklorthiazid) walaupun keamanan yang sama dengan pemberian valsartan saja, efek samping pusing lebih tinggi, namun hiperurisemia lebih rendah dengan kombinasi ini (Abraham et al, 2015) dan dapat menurukan kadar diastolik hingga kurang dari 90 mmhg (Skolnik et al, 2000); clopidogrel dan PPI (lansoprazole) harus diresepkan pada pasien dengan risiko perdarahan GI yang berpengruh pada tingginya angka kematian (Tarnawski, 2012). Beberapa interaksi obat yang tidak diinginkan adalah amlodipin dan simvastatin karena adanya efek samping serius seperti rabdomiolisis (Drugs.com, 2017); captopril dan allopurinol, dimana mekanisme interaksi tidak diketahui dan dapat 9

26 menimbulkan efek samping seperti hipersensitivitas, anafilaksis dan sindrom Steven- Jhonson (Medscape, 2016); kombinasi penyekat beta dan diuretik meningkatkan risiko diabetes (Richards and Tobe, 2014); asam asetilsalisilat menurunkan efek obat antihipertensi, namun pada penggunaannya hanya sedikit meningkatkan risiko hipertensi (Bautista and Vera, 2010). Pada tabel III diketahui bahwa interaksi yang paling sering terjadi adalah interaksi antara asam asetilsalisilat-clopidogrel (46,9%). Interaksi antara asam asetilsalisilat dan clopidogrel merupakan interaksi farmakodinamik sinergis yang signifikan (perlu monitor secara ketat), dimana interaksi keduanya dapat menimbulkan perdarahan pada gastrointestinal (Karalliede et al, 2010). Hal ini disebabkan mekanisme asam asetilsalisilat menghambat secara ireversibel pembentukan tromboksan dari asam arakidonat dengan menghambat COX-1 (Fares, 2008) dan mekanisme clopidorgelmenghambat reseptor ADP yaitu P2Y12 secara ireversibel, sehingga reseptor tidak dapat menanggapi ADP (Wijeyeratne dan Heptinstall, 2011). Tromboksan dan ADP merupakan agonis platelet yang berfungsi untuk mengaktfikan reseptor platelet dan menyebabkan agregasi platelet (Stalker et al, 2012).Interaksi yang saling meningkatkan efek ini secara klinis diinginkan, hal didukung oleh pembandingan penelitian pada sebuah review jurnal oleh Fares (2008) yang menyimpulkan bahwa kombinasi keduanya memiliki efek lebih superior dibandingkan pemberian aspirin saja, namun dengan risiko perdarahaan. Manajemen yang perlu dilakukan adalah sarankan pasien untuk melapor jika terdapat tanda-tanda perdarahan gastrointestinal (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). Diketahui juga bahwa terdapat 2 interaksi serius pada peresepan, yaitu interaksi antara amlodipin-simvastatin dan captopril-allopurinol. Interaksi antara amlodipin dan simvastatin merupakan interaksi farmakokinetik dengan kategori signifikansi serius dan dapat menyebabkan, risiko miopati, termasuk rabdomiolisis (Drugs.com, 2017). Interaksi terjadi pada fase metabolisme, dimana amlodipine mengganggu proses eliminasi statin dengan menghambat CYP450 3A4, dimana simvastatin merupakan substratnya sehingga kadar simvastatin meningkat (Cupp, 2012). Interaksi tidak diinginkan, karena dapat menimbukan efek serius, namun penggunaan keduanya dibutuhkan dalam pengobatan pasien sehingga manajemen yang perlu dilakukan adalah pemberian dosis simvastatin tidak lebih dari 20 mg/hari saat dikombinasikan dengan amlodipin. Fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin lebih aman sebagai alternatif pada pasien yang menerima amlodipin, karena tidak dimetabolisme oleh CYP450 3A4 (Drugs.com, 2017). Interaksi antara captopril dan 10

27 allopurinol merupakan interaksi dengan kategori signifikansi serius, namun tidak diketahui mekanisme pasti interaksinya. Efek dari interaksi yang mungkin terjadi adalah reaksi hipersensitivitas, anafilaksis, dan sindrom Stevens-Johnson (Medscape, 2016). Manajemen yang perlu dilakukan jika terjadi manifestasi hipersensitifitas adalahpenghentian kedua obat (Tatro, 2007), serta disarankan untuk monitoring jumlah sel darah putih secara berkala (Drugs.com, 2017). Menurut Mallet (2007), beberapa hal berikut dapat dipertimbangkan dalam manajemen interaksi, yaitu mendokumentasikan secara lengkap riwayat pengobatan, termasuk obat over-the-counter, suplemen kesehatan, alkohol, dan vitamin; meninjau kembali pengobatan untuk memperbaharui kemungkinan terjadi interaksi obat; ketahui dan dokumentasikan interaksi obat terbaru pada catatan kesehatan dengan rencana penanganan dan follow-up; pantau efek tidak diinginkan dari potensi interaksi obat.hasil sebuah penelitian yang dilakukan Kafeel et al (2014) mengatakan bahwa mayoritas interaksi (sekitar 17%) adalah mudah dihindari dengan memodifikasi dosis, pengecekan kembali resep, dan apoteker diberikan kewenangan untuk melakukan intervensi yang diperlukan dalam resep ketika diperlukan. Dalam sistem pelayanan kesehatan, upaya kolaboratif dari penulis resep dan peracik sangat penting agar terapi bagi pasien bermanfaat. KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian dengan judul Kajian Interaksi Obat Pasien Rawat Jalan Sindrom Koroner Akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari- Oktober 2016 dapat disimpulkan bahwa: 1. Gambaran umum peresepan pasien rawat jalan sindrom koroner akut di RSPN Yogyakarta meliputi persentase jumlah obat kardiovaskular paling banyak dalam peresepan pasien adalah 4-6 obat sebesar 65,6%; tgolongan obat dan jenis obat kardiovaskular yang paling banyak digunakan adalah asam asetilsalisilat (75,0%). 2. Persentase pasien rawat jalan sindrom koroner akut di RSPN Yogyakarta yang mengalami interaksi obat adalah 87,5% (28 pasien). 3. Persentase interaksi obat: 11

28 a. Terdapat 21,9% (7 kasus) interaksi obat dengan mekanisme farmakokinetik, 46,9% (15 kasus) interaksi obat dengan mekanisme farmakodinamik, dan 18,8% (6 kasus) dengan mekanisme yang tidak diketahui. b. Terdapat 6,3% (2 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi klinis serius, 75,0% (24 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi klinis monitor closely/signifikan, dan 6,3% (2 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi minor. B. SARAN Saran untuk pihak Rumah Sakit Panti Nugroho adalah data penelitian terkait adanya interaksi obat agar dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan evaluasi terkait interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien, agar dapat menjadi sistem untuk deteksi dini interaksi obat yang mungkin dapat membahayakan pasien.saran untuk penelitian selanjutnya yaitu perlu dilakukan penelitian kajian interaksi obat secara prospektif pada peresepan pasien sindrom koroner akut atau penyakit kronis lainnya disertai wawancara terkait terapi yang diberikan oleh dokter. 12

29 DAFTAR PUSTAKA Ansari, J.A., 2010.Drug Interaction and Pharmacist.J Young Pharm. 2(3):329. Abraham, H. M. A., White, M. C., and White, W. B., The Comparative Efficacy and Safety of the Angiotensin Receptor Blockers in the Management of Hypertension and Other Cardiovascular Diseases. NIH-Drug Saf. 38(1):12. Bag, S., Das, S., Bagchi, C., and tripathi, S. K., 2014.Letter to the Editor : Aspirin Potentiates Blood Glucose Lowering Effect of Glimepiride-Pioglitazone Combination In Streptozotocin-induced Diabetic Rats.Indian Journal of Pharmacology Bautista, L. E. And Vera, L. M., Antihypertensive Effects of Aspirin: What Is The Evidence?. Springer Science Business Media, 12: Baxter, K., 2010.Stockley s Drug Interactions.9th Ed., London:Pharmaceutical Press.40, 999, 1123, Chelkeba, L., Alemseged, F., and Bedada, W., Assessment Of Potential Drug-Drug Interactions Among Outpatients Receiving Cardiovascular Medications At Jimma University Specialized Hospital, South West Ethiopia.International Journal of Basic & Clinical Pharmacology. 2(2): Cupp, M., Clinically Significant Statin Drug Interactions.Pharmacist s Letter/Prescriber s Letter Therapeutic Research Center, 4. DeVon, H. A., Ryan, C. J., Ochs, A. L., and Shapiro, M., Symptoms Across The Continuum of Acute Coronary Syndromes: Differences Between Women and Men. NIH-American Journal of Critical Care. 17(1): Dipiro, J.T., et al., 2011.Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach. 8th Edition, United State of America: The McGraw-Hill Companies Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2006.Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut.Jakarta: Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. 1, 9, Drugs.com, Drug Interactions Checker. Drugs.com (Online). accessed 7 January Fares, R. R., Lansing, L. S., Gallati, C. A., and Mousa, S. A., Antiplatelet Therapy With Clopidogrel And Aspirin In Vascular Diseases: Clinical Evidence For And Against The Combination.Expert Opin Pharmacother. 9(3):

30 FDA, Diovan HCT (Valsartan/Hydrochlorothiazide) Tablets, Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). FDA (Online). accessed 10 January Itrasari, A., Hubungan Jenis Sindrom Koroner Akut Dengan Kualitas Hidup Aspek Fisik Pasien Pasca Serangan Jantung Yang Dirawat Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.Naskah Publikasi STIK Aisyiyah Yogyakarta. 6-7 Kafeel, H., Rukh, R., Qamar, H., Bawany, J., Jamshed, M., Sheikh, R., Hanif, T., Bokhari, U., Jawaid, W., Javed, Y. and Saleem, Y. M., Possibility of Drug-Drug Interaction in Prescription Dispensed by Community and Hospital Pharmacy. Pharmacology & Pharmacy. 5: Karalliedde, L., Clarke, S.F.J., Collignon, U., and Karalliedde, J., 2010.Adverse Drug Interactions: A Handbook for Prescribers. London: Hodder Education. 44, 46, 48, 55, 56, 58,95,116, 124, 652. Kementrian Kesehatan RI, 2014.Profil Kesehatan Indonesia Tahun2013.Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.7-8. Kementrian Kesehatan RI, Lingkungan Sehat Jantung Sehat. accessed 14 March Mallet, L., Spinewine, A., and Huang, A., The Challenge Of Managing Drug Interactions In Elderly People. Lancet. 370: Medscape, Drug Interaction Checker, Medscape (Online). accessed 26 December Nickenig, G., Should Angitensin II Receptor Blockers and Statins Be Combined.Circulation American Heart Association Patel, P. S., Rana, D. A., Suthar, J. V., Malhotra, S. D., Patel, V. J., 2014.A Study Of Potential Adverse Drug-Drug Interactions Among Prescribed Drugs In Medicine Outpatient Department Of A Tertiary Care Teaching Hospital.Journal of Basic and Clinical Pharmacy. 5(2): PERKI, Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi 4, Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia

31 Rahmawati, F., Handayani, R., dan Gosal, V., Kajian Retrospektif Interaksi Obat di Rumah Sakit Pendidikan Dr. Sardjito Yogyakarta. Majalah Farmasi Indonesia. Yogyakarta. 178, 182. Richards, T. R. And Tobe, S. T., Combining Other Antihypertensive Drugs With β- Blockers in Hypertension: A Focus on safety and Tolerability. Canadian Journal of Cardiology. 30:S42-S46. Stalker, T. J., Newman, D. K., Ma, P., Wannemacher, K., M., and Brass, L. F., Platelet Signaling. Handb Exp Pharmacol Skolnik, N.S., Beck, J.D., dan Clark, M., Combination Antihypertensive Drugs: Recommendations for Use. Am Fam Physician., 61(10): Snyder, B. D., Polasek, T. M., and Doogue, m. P., Drug Interaction: Principles and Practice. Australian Prescriber.35(3): Tarnawski, A. S., Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Where Do We Stand In 2012?. World Journal of Gastroenterology. 18(18): Tatro, David S., 2007.Drug Interaction Facts. United State of America: Wolters Kluwer Health. 36. Tumade, B., Jim, E. L., Joseph, V. F. F., Prevalensi Sindrom Koroner Akut di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode 1 Januari Desember 2014.Jurnal e-clinic. Universitas Sam Ratulangi Manado. 4(1):229. Wiggins, B. S., et al, Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. American Heart Association. 20. Wijeyeratne, Y. D. And Heptinstall, S., 2011.Anti-Platelet Therapy: ADP Receptor Antagonists. British Journal of Clinical Pharmacology.72(4):

32 LAMPIRAN 16

33 Lampiran 1. Lembar Kerja Data Rekam Medik Pasien SKA di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 No Tgl pengobatan Umu r 19/01/ L Post Stemi Dislipidemia Hiperuricemia 02/02/ P Nstemi Hipertensi JK Diagnosis Nama obat Aturan pakai 15/03/ P Post Stemi Anteroseptal Susp. KP 25/10/ L Post Stemi anteroseptal Post Stroke Clopidogrel 75 mg No. 30 Farmasal 100 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 ISDN 5 mg No. 30 Allopurinol 100 mg No. 30 ISDN 5 mg No. 90 Aptor No. 30 Valisanbe 5 mg No. 15 Simvastatin 10mg No. 30 Neurodex No. 30 Furosemid No. 30 Kalipar No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 15 Valesco 80 mg No. 30 ISDN 5 mg No. 15 Miniaspi 80 mg No. 30 Astria No. 30 Candoten 16 mg No. 45 3x1 /2 ½-0-1 Jumlah obat Keterangan data klinis atau data laboratorium 17

34 Hiperuricemia Dislipidemia 01/06/ L Stemi HHD Hipertensi ISK Acetosal 100 mg No. 30 Trobesco Astria No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 15 Allopurinol 300 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Valesco 160 mg No. 60 Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Furosemid No. 15 Kalipar No. 15 Laxadin syr Simvastatin 10 mg No /02/ L Post UAP Allopurinol 300 mg No. 14 Profibrate 300 mg No. 14 Qten 100 No. 14 Trobesco No /09/ L Post Stemi Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 15 ISDN 5 mg No. 15 Astria No /10/ L Post Stemi Anterior HHD Valesco 160mg No. 30 2x1 /2 2x1 ½-0-0 1xCII 2x1 /2 /2 7-4 TD : 130/80 6 TD : 110/

35 MR 14/10/ P Nstemi Sindrom Metabolik Neuropati DM 03/10/ L Post Stemi Inferior Riw : VES Trigemini, Dislipidemia 06/10/ P Stemi DM 14/10/ L Post Stemi Anterior CHF EC Susp IHD Bisoprolol 5 mg No. 15 Clopidogrel 75 mg No. 30 Atorvastatin 20 mg No. 30 HCT No. 30 ISDN 5 mg No. 30 Metformin 500 mg No. 60 Gemfibrozil 300 mg Valesco 80 mg No. 30 Amlodipin 5 mg Glimepiride 3 mg No. 30 Amitriptilin No. 15 Aspilet 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 ISDN 5 mg No. 30 Furosemid No. 30 Kalipar No. 30 Aspilet 80 mg No. 30 Clopidogrel No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Novorapid 16unit No. 5 Metformin 500 mg No. 60 Aspilet 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 7 Atorvastatin 10 mg No. 30 Valesco 80 mg No x / X1 3x1 2x1 2x1/ TD : 140/80 GDS : TD : 130/80 7 TD : 120/80 OT : TD : 120/80 > 150/90 19

36 /10/ P Post Stemi Riw : AFRVR 15/10/ L Riw : NStemi Dislipidemia Hiperuricemia 31/10/ L Post Stemi Nefrolithiasis sinistra HHD Dislipidemia Hiperuricemia Furosemid No. 30 Kalipar No. 30 ISDN 5 mg No. 30 Aspilet 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 Bisoprolol 5 mg No. 4 Furosemid No. 7 Kalipar No. 7 Simvastatin 10 mg No. 7 ISDN 5 mg No. 21 Bisoprolol 5 mg No. 8 Miniaspi 80 mg No. 30 Simvastatin No. 30 Captopril 12,5 mg No. 30 Allopurinol 300 mg No. 30 Candoten 8 mg No. 28 Bisoprolol 5 mg No. 4 Atorvastatin 40 mg No. 14 Allopurinol 300 mg No. 14 Clopidogrel 75 mg No. 14 Ketorolac No. 14 ISDN 5 mg 25/10/ L Post Stemi Aspilet 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 Simvastatin 10 mg No. 7 Candoten 8 mg / /4 2x1/2 2x1 /4 2x1 (K/P) S.L 2x1/2 7 TD : 110/70 5 TD : 120/80 Chol : 265 TG : 103 Urat : 5,9 7 TD : 160/90 6 TD : 100/70 20

37 /10/ L DM Post Stemi 25/10/ L Post Stemi Hiperuricemia IHD 11/08/ L CAD vd dgn LM disease Post Stemi 16/08/ L Post Stemi Anterior Susp. Aneurisma Ventrikel 26/09/ P Post Stemi IHD No. 7 Bisoprolol 5 mg No. 2 ISDN 5 mg No. 10 Aspilet 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 Glimepiride 2 mg No. 7 Metformin 500 mg No. 7 Simvastatin 10 mg No. 7 Allopurinol 100 mg No. 7 Sukralfat syr No. 1 Candoten 8 mg No. 14 Lansoprazole 30 mg No. 7 ISDN 5 mg No. 21 Aspilet 80 mg No. 7 Aspilet 81 mg No. 30 Clopidogrel No. 30 Atorvastatin 20 mg No. 60 Alprazolam 0,5 mg No. 15 Ramipril 5 mg No. 15 Miniaspi 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 ISDN 5 mg No. 21 ISDM 5 mg No. 10 Simvastatin 20 mg No. 7 Allopurinol 300 mg No. 7 Miniaspi 80 mg No. 30 /4 (K/P) S.L xCI 2x1 (K/P) 1x2 /2 3x1 (K/P) S.L pc malam 5 TD : 120/60 6 TD : 130/70 5 TD : 130/90 6 TD : 120/70 6 TD : 160/80 21

38 /10/ P Post Stemi anterior Hipertensi CHF EC Susp. OMI 01/10/ P Post Stemi HHD IHD 24/09/ L Post Stemi DM Hipertensi Dislipidemia Dyspepsia Simvastatin 10 mg No. 30 Lansoprazole 30 mg No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 8 ISDN 5 mg No. 15 Valesco 80 mg No. 15 Furosemid No. 30 Kalipar No. 30 Captopril 25 mg No. 90 Clopidogrel 75 mg No. 30 Lansoprazole 30 mg No. 7 Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Valesco 80 mg No. 60 Bisoprolol 5 mg No. 8 ISDN 5 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Alprazolam 0,5 mg No. 7 Metformin 500 mg No. 28 Clopidogrel 75 mg No. 14 Laxadin No. 1 Cormega No. 14 Crestor 20 mg No /10/ L Post Stemi Aptor 100 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Candoten 8 mg /4 (K/P) S.L 1x40mg x1 (diminum terus) 2x1 /4 (K/P) S.L malam malam 3x1 1xC2 (Bila susah BAB) 2x1/2 5 TD : 130/80 7 TD : 170/100 5 TD : 130/100 OT : TD : 130/90 22

39 /10/ P Post Stemi anterior DM 29/10/ L IHD Post Stemi 11/10/ L Post Stemi HHD Dislipidemia Hiperuricemia No. 30 ISDN 5 mg No. 15 Metformin 500 mg No. 30 Aspilet 80 mg No. 30 Valesco 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 8 Aspilet 80 mg No. 30 Bisoprolol 5 mg No. 15 Clopidogrel 75 mg No. 30 ISDN 5 mg No. 21 Simvastatin 20 mg No. 30 Valesco 160 mg No. 30 Laxadin No. 1 Valisanbe 5 mg No. 15 Furosemid No. 30 Kalipar No. 30 Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg No. 30 Captopril 25 mg No. 90 Amlodipin 10 mg No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 (K/P) /4 /2 3x1 K/P (Bila nyeri dada) pagi 1xC1 (Bila susah BAB) (Bila susah tidur) malam x1 malam malam 5 TD : 130/90 GDS : TD : 140/90 9 TD : 120/80 23

40 /10/ L Nstemi Sinus Bradikardi 31/10/ P Hipertensi Riwayat : UAP Susp. CA Dislipidemia 12/04/ P Nstemi DM Hipertensi 18/06/ P Anemia Post Stemi Allopurinol 300 mg No. 30 Alprazolam 0,5 mg No. 7 Aspilet 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 Simvastatin 10 mg No. 7 ISDN 5 mg Candoten 16 mg No. 7 Alprazolam 0,5 mg No. 3 Amlodipin 10 mg No. 30 Valesco 160 mg No. 30 Clonidin 0,15 mg No. 60 Aspilet No. 30 Simvastatin 10 mg No. 30 Acarbose 50 mg No. 14 Valesco 80mg No. 7 Furosemid No. 7 Kalipar No. 7 Miniaspi 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg No. 7 Novomix No. 1 Biosanbe No. 15 Furosemid No. 15 Kalipar No. 15 Astria No. 15 2x1/ sore pagi 2x1 2x TD : 130/80 Chol : 156 TG : 317 GDS :

41 Lampiran 2. Tabel Kajian Interaksi Obat Mekanisme Kategori Obat A Obat B Interaksi Mekanisme dan Efek Signifikansi FK FD Un Amlodipine Simvastatin Serius Risiko miopati, termasuk rabdomiolisis (Drugs.com, 2017). Kaptopril Allopurinol Serius Reaksi hipersensitivitas, anafilaksis, dan sindrom Stevens-Johnson (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat Asam asetilsalisilat Bisoprolol Signifikan Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek bisoprolol dengan mekanisme farmakodinamik antagonis (asam asetilsalisilat juga menurunkan sintesis prostaglandin). Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Kaptopril Signifikan Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek kaptopril Management Pemberian dosis simvastatin tidak lebih dari 20 mg/hari saat dikombinasikan dengan amlodipin. Fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin lebih aman sebagai alternatif pada pasien yang menerima amlodipin, karena tidak dimetabolisme oleh CYP450 3A4 (Drugs.com, 2017). Jika terjadi manifestasi hipersensitifitas, hentikan kedua obat (Tatro, 2007 hal.36) Disarankan untuk monitoring WBC secara berkala (Drugs.com, 2017) Monitoring tekanan darah setiap minggu saat pemberian asam asetilsalisilat dosis tinggi (Karalliede et al, 2010). Perlu dilakukan monitoring tekanan darah secara teratur dan pemantauan 25

42 Asam asetilsalisilat Asam asetilsalisilat Asam asetilsalisilat dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Keduanya juga saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal (Medscape, 2016). Candesartan Signifikan Asam asetilsalisilat dapat (Candoten ) menurunkan efek candesartan dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal. Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Clopidogrel Signifikan Asam asetilsalisilat dan clopidogrel saling meningkatkan toksisitas dengan mekanisme farmakodinamik sinergis. Risiko perdarahan GI (Medscape, 2016). Furosemide Signifikan Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek furosemide dengan mekanisme farmakodinamik antagonis (asam asetilsalisilat juga klinis lain yang sesuai seperti penilaian fungsi ginjal setiap 3-6 minggu, dan lihat penurunan respon ACEi saat aspirin diberikan >100 mg/hari (Karalliede et al, 2010). Dosis terapi asam asetilsalisilat terendah harus digunakan (Drugs.com, 2017). Perlu dilakukan monitoring tekanan darah secara teratur dan pemantauan klinis lain yang sesuai seperti penilaian fungsi ginjal secara berkala hingga stabil (Karalliede et al, 2010). Dosis terapi asam asetilsalisilat terendah harus digunakan (Drugs.com, 2017). Sarankan pasien untuk melapor jika terdapat tanda-tanda perdarahan GI (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). Tidak ada intervensi klinis umumnya diperlukan, tetapi kemungkinan interaksi potensial harus dipertimbangkan pada pasien dengan asites yang diobati dengan diureik 26

43 Asam asetilsalisilat menurunkan sintesis prostaglandin). Penggunaan bersama juga dapat menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Aspirin dapat mengurangi efek diuretik dan venodilation diproduksi oleh furosemide. Kombinasi aspirin dan furosemide dapat meningkatkan risiko gagal ginjal akut dan toksisitas salisilat. Risiko ototoksisitas dengan dosis tinggi salisilat secara teori dapat meningkat oleh diuretik loop (Baxter, 2010). Glimepiride Signifikan Asam asetilsalisilat dapat meningkatkan efek glimepiride dengan adanya kompetisi dengan protein dalam darah. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Bag et al (2014) yang nyatakan aspirin baik dosis rendah (4,64 mg/kg setara 325 mg/hari) dan dosis rendah diikuti dengan dosis tinggi (14,29 mg/kg setara 1000 mg/hari) secara signifikan meningkatkan potensi efek loop dan salisilat atau produk yang berhubungan dengan salisilat (Drugs.com 2017). Monitoring efek hipoglikemik dan hindari asam asetilsalisilat dosis tinggi (Karalliede et al, 2010). 27

44 penurun kadar glukosa dari kombinasi glimepiridepioglitazon. Asam Ramipril Signifikan Asam asetilsalisilat dapat Perlu dilakukan monitoring tekanan asetilsalisilat menurunkan efek ramipril darah secara teratur dan pemantauan dengan mekanisme klinis lain yang sesuai seperti farmakodinamik antagonis. penilaian fungsi ginjal setiap 3-6 Keduanya saling minggu, dan lihat penurunan respon meningkatkan toksisitas dan ACEi saat aspirin diberikan >100 berdampak pada penurunan mg/hari (Drugs.com, 2017) dan fungsi renal (Medscape, (Karalliede et al, 2010). 2016). Asam Valsartan Signifikan Asam asetilsalisilat dapat Keduanya saling meningkatkan asetilsalisilat (Valesco ) menurunkan efek valsartan toksisitas dan berdampak pada dengan mekanisme penurunan fungsi renal, sehingga farmakodinamik antagonis. diperlukan monitoring tekanan darah Penggunaan bersama juga dan evaluasi fungsi ginjal hingga dapat meningkatkan kalium stabil (Drugs.com, 2017) dan dalam darah (Medscae, (Karalliede et al, 2010). 2016). Atorvastatin Valsartan Signifikan Atorvastatin meningkatkan Meski terjadi perubahan secara (Valesco ) level atau efek dari valsartan. farmakokinetik, namun tidak Atorvastatin merupakan dianggap relevant secara klinis inhibitor OATP1B1 dan (Baxter, 2010). Monitoring tekanan valsartan merupakan substrat darah. yang diuptake oleh transporter OATP1B1. Inhibitor OATP1B1 dapat meningkatkan risiko miopati (Medscape, 2016). Bisoprolol Candesartan Signifikan Bisoprolol dan candesartan Monitoring tekanan darah setiap 28

45 (Candoten ) berinteraksi secara farmakodinamik sinergis dan penggunaan secara bersamaan dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Bisoprolol Furosemide Signifikan Interaksi antara bisoprolol dan furosemid tidak diketahui. Penggunaan bersama dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Bisoprolol Ketorolac Signifikan Ketorolac dapat menurunkan efek bisoprolol dengan mekanisme farmakodinamik antagonis (AINS juga menurunkan sintesis prostaglandin). Penggunaan bersama dapat kadar kalium dalam darah (Medscape, 2016). Bisoprolol HCT Signifikan Interaksi antara bisoprolol dan furosemid tidak diketahui. Bisoprolol dapat meningkatkan dan hidroklorothiasid dapat menurunkan menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). minggu hingga stabil dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tandatanda hipotensi (Karalliede et al, 2010). Kombinasi ini berguna secara klinis di sejumlah gangguan kardiovaskuler (Baxter, 2010). Pemantauan kadar kalium dalam darah, dan tekanan darah (Drugs.com, 2017). Pengunaan jangka panjnag (>1minggu) perlu dilakukan monitoring tekanan darah (Drugs.com, 2017) dan dosis minimum asam asetilsalisilat harus digunakan (Baxter, 2010). Pemantauan kadar kalium serum, tekanan darah, dan glukosa darah direkomendasikan. Pasien harus disarankan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami pusing, kelemahan, pingsan, cepat atau jantungtidak teratur detak, atau hilangnya kontrol glukosa darah (Drugs.com, 2017). 29

46 Bisoprolol Valsartan Signifikan Bisoprolol dan valsartan (Valesco ) berinteraksi secara farmakodinamik sinergis dan penggunaan secara bersamaan dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Candesartan Ketorolac Signifikan Ketorolac menurunkan efek (Candoten ) candesartan dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah. Captopril Furosemide Signifikan Kaptopril dan furosemide berinteraksi secara farmakodinamik sinergis. Pengunaan keduanya dapat menimbulkan risiko hipotensi akut dan ketidakmampuan renal (Medscape, 2016) Clopidogrel Cormega Signifikan Interaksi antara clopidogrel dan cormega tidak diketahui. Adanya risiko perdarahan (Medscape, 2016) Clopidogrel Ketorolac Signifikan Clopidogrel dan ketorolac berinteraksi secara farmakodinamik sinergis. Pengunaaan bersama dapat menghambat agregasi platelet (Medscape, 2016) Monitoring tekanan darah setiap minggu hingga stabil dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tandatanda hipotensi (Karalliede et al, 2010). Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal, sehingga diperlukan monitoring tekanan darah dan evaluasi fungsi ginjal (Drugs.com, 2017). Monitoring tekanan darah seminggu sekali hingga stabil. Sarankan pasien untuk melaporkan gejala hipotensi (Karalliede et al, 2010). Pengunaan harus disertai monitoring karena adanya risiko perdarahan (Medscape, 2016). Penambahan dosis AINS harus disertai dengan monitoring. Sarankan untuk melapor jika terdapat tandatanda perdarahan GI (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). 30

47 Clopidogrel Lansoprazole Signifikan Clopidogrel dan lansoprazle berinteraksi secara farmakokinetik, dimana lansoprazole menurunkan efek clopidogrel dengan mempengaruhi enzim metabolisme CYP2C19 hati.. Furosemide Valsartan Signifikan Penggunaan secara (Valesco bersamaan dapat menurunkan ) kalium dalam darah (Medscape, 2016). Gemfibrozil Glimepiride Signifikan Gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepiride melalui kompetisi dengan protein dalam darah. Risiko hipoglikemia dapat meningkatkan risiko hipoalbuminemia (Medscape, 2016). Gemfibrozil Valsartan Signifikan Gemfibrozil meningkatkan (Valesco level/efek dari valsartan. ) Gemfibrozil merupakan inhibitor uptake hepatik transporter OATP1B1 dan valsartan merupakan substrat dari uptake hepatik transporter OATP1B1 di hati (Medscape, 2016). HCT Valsartan Signifikan Valsartan dapat meningkatkan dan Pertimbangkan penggunaan terapi supresi asam dengan H2 blocker saat clopidogrel digunakan untuk pencegahan PJK (Karalliede et al, 2010). Monitoring efek terapi clopidogrel selama pemberian bersama Monitoring tekanan darah seminggu sekali hingga stabil. Sarankan pasien untuk melaporkan gejala hipotensi (Karalliede et al, 2010). Monitoring level glukosa darah secara ketat (Karalliede et al, 2010). Monitoring tekanan darah. Monitoring fungsi renal, kadar kalium, tekanan darah setiap minggu 31

48 Simvastatin Asam asetilsalisilat (Valesco ) Hidroklorothiasid dapat menurunkan menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Valsartan Signifikan Simvastatin meningkatkan (Valesco level atau efek dari valsartan. ) Valsartan merupakan substrat yang uptake oleh transporter OATP1B1. Inhibitor OATP1B1 dapat meningkatkan risiko miopati (Medscape, 2016). Insulin aspart (Novorapid ) Minor Aspirin meningkatkan efek insulin aspart dengan mekanisme farmakodinamik sinergis. Interaksi membutuhkan salisilat dosis tinggi (Medscape, 2016). Furosemid Metformin Minor Furosemide dapat meningkatkan level metformin dengan interaksi yang tidak diketahui (Medscape, 2016). hingga stabil, dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tanda-tada hipotensi (FDA, 2012) dan (Karalliede et al, 2010) Monitoring tekanan darah. Pertimbangkan pemberian simvastatin dosis rendah (Wiggins et al, 2016)

49 Lampiran 3. Surat Ethical Cleara 33

50 Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian 34

51 BIOGRAFI Penulis bernama lengkap Priscilla Frihastie Setyawati, lahir di Manokwari tanggal 26 Mei 1995 dan merupakan anak ketiga dari enam bersaudara pasangan Man Setyabudi dan Ruth Harriet Faidiban. Pendidikan penulis dimulai dari TK Santa Rita Manokwari ( ), kemudian dilanjutkan ke SD Negeri 01 Sanggeng Manokwari ( ), SMP Negeri 01 Manokwari ( ), dan SMA Negeri 01 Manokwari ( ). Penulis kemudian melanjutkan pendidikan sarjana di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma pada tahun Selama masa studi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, penulis aktif dalam beberapa kegiatan, seperti Tiga Hari Temu Akrab Farmasi (TITRASI) sebagai anggota divisi dana dan usaha (2014), Tiga Hari Temu Akrab Farmasi (TITRASI) sebagai koordinator divisi dana dan usaha (2015), Sanata Dharma Championship Festival Sanata Dharma sebagai anggota divisi keamanan(2015), dan Pengabdian kepada Masyarakat Program Unggulan Edukasi dan Pemanfaatan TOGA untuk Swamedikasi di Kalangan Siswa Sekolah Luar Biasa (SLB-B) Tuna Rungu Dena Upakara dan Don Bosco Kab. Wonosobo sebagai anggota (2015). Penulis juga aktif dalam organisasi unit kegiatan fakultas, seperti PMK Apostolos sebagai sie. Acara (periode 2014/2015), PMK Apostolos sebagai ketua II (periode 2015/2016), dan Herbal Garden Team sebagai anggota (2014/2015). Penulis juga mengambil bagian dalam seminar, seperti Seminar Nasional Herbal Medicine As Alternative And Complementary Treatment For Patient sebagai peserta (2015). 35