PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA

Transkripsi

1 PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA TESIS Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik Oleh Bobby Singh S PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2015 i

2 ii

3 iii

4 PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Tesis yang berjudul PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA ini merupakan karya saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17, tahun 2010). 2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS berhak mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi Magister Kedokteran Keluarga PPs-UNS. Apabila saya melakukan pelanggaran dari ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik yang berlaku. Surakarta, Mahasiswa Bobby Singh S iv

5 KATA PENGANTAR Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah-nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian persyaratan akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari bahwa keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini berkat anugerah Tuhan Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak. Bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis menjalani pendidikan sangat berperan dalam keberhasilan menyelesaikan pendidikan dan tesis ini. Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada: 1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Prof. Dr. Furqon Hidayatullah MPd, selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS Sebagai pembimbing II penelitian ini yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun. Terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau berikan kepada penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini. v

6 4. Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS, selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta. 5. Endang Agustinar, dr., M.Kes, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. 6. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K) Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan sebagai pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing, memberikan petunjuk, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun kepada penulis selama menjalani penelitian dan pendidikan spesialisasi walaupun dalam keadaan sibuk. 7. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K) Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan saran yang membangun. Terima kasih atas kesabaran dan perhatian yang telah beliau berikan kepada penulis dalam menjalani masa pendidikan. 8. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap kemajuan ilmu Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan. 9. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K) Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai Ketua Kelompok Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta dan pengajar di vi

7 bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan. 10. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K) Kepala Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini. Terimakasih atas segala keramahan dan kesabarannya dalam membimbing dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi. 11. Harsini, dr., Sp.P Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan. 12. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. 13. Ahmad Farih Raharjo, dr., Sp.P, Mkes Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. vii

8 14. Dewi Nurul Makhabah, dr., Sp.P, MKes Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. 15. Kepada Laboratorium Prodia, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan dukungan sehingga penelitian ini dapat berjalan lancar. 16. Kepada istri tercinta Ninu yang selalu setia dan mendukung setiap langkah penulis dalam menjalani pendidikan sehingga penulis mampu menyelesaikan tugas dengan baik. Kepada anak-anak tercinta Jayden dan Shayna yang selalu menjadi penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik. 17. Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior yang telah ikut membantu proses penelitian ini. 18. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah membantu proses penelitian ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama. Surakarta, November 2015 Penulis viii

9 Bobby Singh. (S ) Pengaruh TNF-α Terhadap Perbaikan Klinis Setelah Pemberian Deksametason Pasien Pneumonia. Tesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K). II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS Magister Kedokteran Keluarga Program Pasca Sarjana UNS bobbyninu1520@gmail.com ABSTRAK Latar belakang: Pengobatan pneumonia terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pengobatan dengan kortikosteroid dosis rendah menghambat transkripsi sitokin proinflamasi, mempercepat resolusi sistemik dan inflamasi paru pada pneumonia. Deksametason merupakan kortikosteroid sintetis terkuat. Penelitian ini dilakukan untuk menilai apakah terdapat pengaruh kadar TNF-α serum sebagai biomarker infeksi pneumonia terhadap perbaikan klinis penderita pneumonia setelah pemberian deksametason selama 5 hari. Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain kuasi eksperimental. Sampel penelitian adalah penderita pneumonia yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan September-Oktober 2015 yang diambil secara purposive sampling. Subjek dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok perlakuan (n=15) mendapatkan deksametason 1x5mg secara intravena selama 5 hari sebagai tambahan terapi empirik (antibiotik) dan kelompok kontrol (n=15) yang hanya mendapat terapi empirik. Pemeriksaan kadar TNF-α serum dilakukan sebelum dan sesudah pemberian deksametason dan perbaikan klinis dinilai berdasarkan kriteria klinis stabil. Hasil: Kadar TNF-α serum pada kelompok kontrol terjadi peningkatan sedangkan pada kelompok perlakuan terjadi penurunan namun tidak bermakna secara statistik (p=0,570). Pasien yang mengalami perbaikan klinis antara kedua kelompok secara statistik bermakna (p=0,042). Korelasi antara kadar TNF- dengan perbaikan klinis dinyatakan tidak signifikan secara statistik (p=0,128). Kesimpulan: Terapi deksametason kurang berperan pada penurunan kadar TNF-α serum. Terdapat korelasi antara pemberian deksametason dengan perbaikan klinis pada pasien pneumonia, namun pada kadar TNF-α tidak terdapat korelasi. Kata kunci: TNF-α, deksametason, commit pneumonia, to user perbaikan klinis. ix

10 Bobby Singh. (S ) Effect of TNF-α Levels to Clinical Improvement After Administration of Dexamethasone in Patients Pneumonia. Thesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta. EFFECT OF TNF-α LEVELS TO CLINICAL IMPROVEMENT AFTER ADMINISTRATION OF DEXAMETHASONE IN PATIENT PNEUMONIA Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta. bobbyninu1520@gmail.com ABSTRACT Backgrounds: Pneumonia management consist of antibiotics and supportive treatments. Low dose corticosteroid can inhibit the transmission of proinflammation cytokines, accelerate the systemic resolution and lung inflammation in pneumonia. Dexamethason is the strongest synthetic corticosteroid. This study was conducted to assess whether there was an effect of TNF- α levels as a pneumonia infection biomarkers to clinical improvement in pneumonia patients. Methods: This study was a clinical trial with a quasi-experimental design. Subjects were patients with pneumonia who admitted in Dr. Moewardi Hospitals Surakarta since September until October 2015 which were taken by purposive sampling. Subjects were divided into two groups randomly, the first group received dexamethasone 5mg once a day (IV) for 5 days (n= 15), the second group only received empiric theraphy (n= 15): Examination of TNF-α levels assessed before and after dexamethasone administration and clinical improvement assessed by clinical stable criteria. Results: The levels of TNF-α serum was increased in control group, whereas for the treatment group was decreased. The decrease of TNF-α in treatment group obtained not significant results of statistical analysis (p=0.570). The difference of clinical improvement between the treatment and the control group obtained p value = 0.042, which means statistically significant. Correlation between TNF-α levels and clinical improvement was not significant statistically (p=0.128). Conclusions: Dexamethasone hadn t a role in the decrease of TNF-α serum levels of pneumonia patients. Dexamethasone had a role in the clinical improvement of pneumonia patients. There was no correlation between the decrease of TNF-α serum levels and clinical improvement after 5 days dexamethasone administration in pneumonia patients. Keywords: TNF-α, dexamethasone, commit pneumonia, to user clinical improvement. x

11 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian Lampiran 3 : Lembar data penderita Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik Lampiran 5 : Hasil statistik analisis SPSS xi

12 DAFTAR SINGKATAN KATA APC CALC camp CBP CD CREB GR GRE GRS DUSP HAT HDAC IDSA Ik-B MAPK MIP MCH MCP : antigen presenting cell : calsitonin : cyclic adenosine monophosphate : CREB binding protein : cluster of differentiation : camp response element binding : glucocorticoid receptor : glucocorticoid response element : glucocorticoid receptors : dual specificity phosphatase : histone acetyltransferase : histone deacetylase : Infectious Diseases Society of America : I-kappa-betha : mitogen activated protein kinase : macrophage inflammatory protein : major histocompatibility complex : monocyte chemotactic protein xii

13 NF-κβ PAMP pcaf PRRs RIP RNA SLPI SODD TCR TLR TRADD : nuclear factor-β : pathogen associated molecullar pattern : p300/ CBP activating factor : pattern-recognition receptors : receptor interacting protein : ribonucleic acid : secretory leukoprotease inhibitor : silencer of death domain : T cell receptor : toll like receptors : TNFR-associated death-domain xiii

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Pola sinyal reseptor dan jalur infeksi pneumokokus Gambar 2.2.Penilaian berat pneumonia dengan skor CRB Gambar 2.3.Mekanisme kerja kortikosteroid Gambar 2.4.Kortikosteroid dosis rendah menekan gen inflamasi aktif Gambar 2.5.Jalur sinyal respon seluler TNF-α Gambar 2.6.Kerangka teori Gambar 2.7.Kerangka konseptual Gambar 2.8.Alur penelitian xiv

15 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Etologi terbanyak pneumonia komunitas... 9 Tabel 2.2. Sistem skor pneumonia komunitas berdasar PSI Tabel 2.3. Kriteria pneumonia berat menurut ATS tahun Tabel 2.4. Terapi empiris pada pneumonia komunitas Tabel 2.5. Potensi relatif dan dosis ekuivalen kortikosteroid Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian Tabel 4.2. Perbandingan kadar TNF- sebelum (pre) perawatan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Tabel 4.3. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok perlakuan Tabel 4.4. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok kontrol Tabel 4.5. Perbandingan kadar TNF- serum sesudah perawatan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Tabel 4.6. Perbandingan pencapaian perbaikan klinis antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Tabel 4.7. Hubungan antara kadar TNF- sesudah perawatan dengan perbaikan klinis selama 5 hari perawatan xv