FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet.

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet Oleh Asmaul Husna Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin dalam Mematuhi Diet di RSUD dr. Pirngadi Medan Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Medan, 2013 Peneliti Responden (Asmaul Husna ) ( )

2 Lampiran 2 KUESIONER PERBEDAAN TINGKAT KEPATUHAN PASIEN HEMODIALISA BERDASARKAN JENIS KELAMIN DALAM MEMATUHI DIET Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan/pernyataan dalam kuesioner ini. 2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda contreng ( ) pada kotak pilihan/kolom yang tersedia. Nomor Responden (diisi oleh peneliti) A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur anda saat ini :...Tahun 2. Jenis Kelamin Anda : Pria wanita 3. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4. Kapan anda memulai terapi hemodialisa : Bulan :... Tahun : Pendapatan perbulan : < Rp ,- Rp ,- Rp Rp. > ,-

3 B. Kepatuhan No Pernyataan Selalu Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah 1 Saya mengukur jumlah konsumsi minuman sesuai dengan takaran yang diharuskan. 2 Saya mengkonsumsi makanan sehari-hari sesuai dengan petunjuk dari petugas kesehatan. 3 Saya menjaga pola makan karena ingin sehat. 4 Saya mengkonsumsi buahbuahan seperti (belimbing, jeruk, pir) sesuai dengan yang diperbolehkan. 5 Saya mempelajari asupan nutrisi yang dianjurkan untuk pasien gagal ginjal kronik. 6 Saya merendam buah-buahan di air hangat sebelum dikonsumsi. 7 Saya rajin mengkonsumsi vitamin yang dianjurkan oleh petugas kesehatan. 8 Saya makan sesuai dengan kebutuhan tubuh. 9 Saya mencuci dahulu sayuran baru memotong-motong dan memasaknya. 10 Sayuran yang berkuah tidak termasuk kedalam asupan cairan. 11 Saya minum jika terasa haus tanpa memperdulikan jumlahnya. 12 Saya makan nasi dengan menu yang diinginkan setiap hari. 13 Saya mengatur menu makanan yang boleh dikonsumsi. 14 Saya makan buah-buahan sesuka hati. 15 Saya tidak makan jika tidak

4 selera makan seharian. 16 Saya membatasi makanan yang tinggi kandungan garamnya seperti ikan asin, telur asin 17 Saya mengkonsumsi kacangkacangan seperti kacang kedelai. 18 Saya mengkonsumsi vitamin seperi asam folat, vit C dan D 19 Saya mengkonsumsi jeroan seperti hati, ampal. 20 Saya mengkonsumsi minuman ringan dalam kemasan. 21 Saya minum air kelapa. 22 Saya mengkonsumsi sayuran seperti (bayam, buncis). 23 Keluarga membantu saya dalam mengatur makanan yang harus dikonsumsi. 24 Petugas kesehatan(dokter, perawat) mengajari saya dalam memilih menu makanan. 25 Saya mengkonsumsi makanan yang mengantung protein seperti (ikan, telur,daging). 26 Saya mengkonsumsi susu. 27 Petugas kesehatan (dokter, perawat) menegur saya jika berat badan saya naik lebih dari 3kg. 28 Keluarga menegur saya jika mengkonsumsi makanan yang mengandung protein seperti(daging,ikan, telur)secara berlebihan. 29 Keluarga menegur saya jika mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat (nasi, roti) secara berlebihan.

5 Lampiran 3 Reliabel Wanita Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Reliabel Pria Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items

6 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kepatuhan Diet Responden

7 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kepatuhan Diet Responden a. Lilliefors Significance Correction

8 T-Test Independent Lampiran 5 Group Statistics Kepatuhan Diet Responden Jenis Kelamin Responden N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Pria Wanita Kepatuhan Diet Responden Equal varian ces assum ed Equal varian ces not assum ed Levene's Test for Equality of Variances Independent Samples Test F Sig. t df t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2- tailed ) Mean Differ ence Std. Error Differ ence Lower Uppe r

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 Lampiran 15 Daftar Riwayat Hidup Nama : Asmaul Husna Tempat Tanggal Lahir : Meulaboh, 16 April 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Nusa Indah. perumahan GIM. Asam Kumbang Medan No Telepon/Hp : Orangtua (Ayah) : Drs. Yusran Orangtua (Ibu) : Ernalisa, S.Pd Riwayat Pendidikan : 1. Tahun : MIN Drien Rampak Meulaboh Aceh Barat 2. Tahun : MTsN I Model Meulaboh Aceh Barat 3. Tahun : SMAN 2 Meulaboh Aceh Barat 4. Tahun : POLTEKKES KEMENKES ACEH. Jurusan Keperawatan Banda Aceh. 5. Tahun Sekarang: Mahasiswa S1 Keperawatan ekstensi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara