Rekapitulasi Kematian Ibu dan Bayi di Kota YK Tahun Dinkes Kota YK

Transkripsi

1 Rekapitulasi Kematian Ibu dan Bayi di Kota YK Tahun 2013 Dinkes Kota YK

2 Jumlah Kematian KELAHIRAN DAN KEMATIAN JAN-DES L P Total 1 Jumlah Bayi Lahir Hidup Jumlah Bayi Lahir Mati Jumlah kematian ibu 9 4 Jumlah kematian neonatal 0-6 hari Jumlah kematian 7-28 hari Jumlah kematian 29 hr - 11 bln Jumlah kematian bln

3

4

5

6

7

8 Karakteristik Kematian Ibu Berdasarkan Domisili Domisili Jumlah Domisili Luar Jogja 5 Domisili Jogja 4

9 Axis Title Karakteristik Kematian Ibu Kematian Ibu di Kota YK Tahun 2013 Berdasarkan TK Pendidikan Ibu SD SMP SMA S

10 Axis Title Karakteristik Kematian Ibu Kematian Ibu di Kota YK 2013 Berdasar Usia Ibu <20 thn thn >35 thn

11 Axis Title Karakteristik Kematian ibu AKI Kota YK Thn 2013 Berdasar Kepemilikan Jampersal Gakin / Jampersal Non Gakin / Non Jampersal

12 Axis Title Karakteristik Kematian ibu AKI Kota YK Tahun 2013 Berdasar Paritas G1 G2 G3 G

13 Axis Title Karakteristik Kematian Ibu AKI Kota YK Th 2013 Berdasar Tempat ANC Pusk RB / BPS / Dokter Praktek Swasta RS Pindah Pindah( Pusk/ RB/RS )

14 AKI Berdasar Tempat Persalinan dan Tempat Meninggal Tempat Persalinan Tempat Meninggal BPS 1 1 RB RS 7 8

15 AKI Berdasar Waktu Meninggal Periode Jumlah Keterangan Saat Hamil 1 Saat Persalinan 0 Nifas (Post SC) 7 Sc a/ i :PEB,Kala II tak Maju, Re SC Nifas (Post Partum spontan ) 1

16 Berdasar Penyebab Perdarahan : 5 Eklamsia : 1 Sepsis : 1 Lepto : 1 Hipoksia Epilepsia : 1

17 Kriteria AKI Tahun 2013 Kriteria Jumlah % Avoidable 8 88,9 Un Avoidable 1 ket : Perdarhan Pada Ibu Post Sc a/i Placenta Akreta Yang Sudah dilakukan Upaya sesuai prosedur dari awal kehamilan sampai dengan persalinan di RSS ) 11,1

18 Rekomendasi Kasus No. Penyebab kematian Masalah Rekomendasi 1 Perdarahan Miss Manajemen Penatalaksanaan syok ( pemberian cairan D5 % pada pasien syok seharusnya cairan RL / NACL ) untuk RB setiap di temukan kasus yang menyimpang dari partograf segera lapor dokter Ketidak tepatan penegakan Diagnosa Perdarahan Post Partum sehingga menyebabkan ketidak tepatan penatalaksanaan ( misalnya indikasi SC perlu di tinjau ulang? Atau kelayakan VE di tinjau ulang ) Perlu di Buat SOP penanganan kasus kasus kegawatan maternal neonatal dan SOP indikasi VE atau SC diperjelas 3 Eklamsia ketidak fahaman /ketidakmauan pasien untuk mengikuti saran dokter Konseling untuk pasien & Keluarga pada saat ANC di tingkatkan terutama penyampaian tanda bahaya bagi ibu maupun Janin Pengetahuan Pasien yang rendah tentang bahaya kehamilan ( Eklamsia ) Adanya SOP ANC dan SOP Penanganan Eklamsia di RB dan RS Kualitas Konseling pada Saat ANC rendah ( tidak menanyakan / cross cek apakah pasien meminum obat? Dll ) Protab Pemeriksaan Proteinuria pada saat ANC Belum ada SOP ANC Perlu komunikasi antara RS dengan Puskesmas misalnya RS menelpon puskesmas apabila ada pasien perlu pemantauan di rumah RS PR di harapkan bisa melayani pasien jampersal

19 Rekomendasi Kasus No. Penyebab kematian Masalah Rekomendasi 2 sepsis pada pasien riwayat PEB Miss management mulai dari penegakaan diagnosa(diagnosa Pre Eklamsia tidak ditegakkan, tidak ada pemeriksaan lab SGOT SGPT dll untuk mengetahui komplikasi HELP Sindrome Protap penolong persalinan PEB ( sebaiknya pertoliongan persalinan pada PEB bukan Bidan karena mungkin perlu dipercepat kala II nya ) Ada TB milier tidak diketahui sejak dini Cek Ulang Lab / Pemeriksaan Penunjang sebelum pulang pada kasus PEB 4 keterlambatan pengenalan tanda Leptospirosis oleh karena Kota YK termasuk Endemis Leptospirosis Syok Septik pasca Induksi dengan Hep A Akut DD Leptospirosis Masalah Sosial Pada daerah endemis Lepto apabila ada pasien demam curiga ke Lepto Setiap ada rujukan kasus kehamilan sebaiknya di buat sistem untuk juga di konsulkan ke spesialis penyakit dalam Untuk RSUD sebaiknya menyediakan reagen pembanding untuk pemeriksaan Lepto

20 Kasus No. Penyebab kematian Masalah Rekomendasi 5 Perdarahan Under Estimte jumlah perdarahan Pengamatan Post SC kurang Optimal SOP Pengamatan Pasca Perdarahan / Pasca SC 6 jam post SC cek HB terutama SC dengan Penyulit Perdarahan Ibu hamil IA sudah diketahui Gemmeli dan janin yang satu tidak tumbuh disarankan kuretase pasien menolak Review SOP ( Pengambilan Myoma tidak dillaksanakan bersaam dengan SC ) Sudah dilakukan manjemen sesuai prosedur 6

21 Kasus No. Penyebab kematian Masalah Rekomendasi 7 Under Estimate Jumlah Perdarahan sub Optimal manajemen perdarahan melakukan review SOP manajemen perdarahan Perdarahan Review SOP Pengamatan pasien post SC termasuk kriteria apasaja yang harus diamati pada pasien Post Perdarahan Perlu dilakukan drill berkala ttg ketrampilan manajemen perdarahan Sasaran termasuk dokter UGD PMI harus Siap Darah Trombosit dan PRC Perbaikan Sikap Monitoring Pasca Persalinan / SC Pelaksana harus Mengkomunikasikan apabila ada SPO yang Tidak Bisa dilaksanakan 8 Perdarahan Ketidakakuratan manajemen perdarahan di level I pelatihan manajemen perdarahan perlu diperhatikan robekan serviks krn bisa menyebabkan perdarahan masif dan akhirnya terjadi atonia Tindakan ekplorasi sangat tidak di perlukan apabula hasilpemeriksaan plasenta lengkap Pemasangan balon kateter dan kesediaan o2 sangat efektif sehingga perlu dilakukan pada manajemen perdarahan Perlu adanya perubahan sistem yaitu persalinan mitra di RS yang dilakukan oleh BPM

22 Kasus No. Penyebab kematian Masalah Rekomendasi Perlu adanya perubahan sistem yaitu persalinan mitra di RS yang dilakukan oleh BPM 9 Hipoksia Pada Pasien Epilepsi Ketidakpatuhan Pasien karena ketidaktahuan Perlu sistem rujukan konsultasi berjenjang dan melibatkan semua unsur apabila ada kasus kasus konseling yang tidak teratasi di TK primer Peningkatan kemampuan petugas dalam konseling

23 Pelaksanaan Tindak Lanjut AMP Perbaikan Sistem Rujukan Implementasi Manual Rujukan Pembinaan Regionalisasi Rujukan Superfisi Fasilitatif di Regionalisasi Rujukan Pengembangan SMS Gateway : Untuk implementasi Manual Rujukan Untuk Pendataan Ibu Hamil SMS Remainding Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Tentang Tanda Bahaya Ibu dan Bayi Deteksi Dini Resiko Dengan Skor Puji Rohyati Peningkatan Kapasitas / Update Kapasitas SDM Tim PONEK / PONED Drill Manajemen Kegawatdaruratan Maternal Neonatal Pelatihan Manajemen Perdarahan Untuk Fasilitas Pelayanan TK I

24 Terima Kasih