(dibuat di atas kertas kop perusahaan)

Transkripsi

1

2 (dibuat di atas kertas kop perusahaan) FORMULIR NOMOR III.PRO.59 Nomor :..., Lampiran : Hal : Permohonan Persetujuan sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri Yth. Kepala Badan Pengawas Kementerian Perdagangan di Jalan Kramat Raya Nomor 172 Jakarta Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 82/BAPPEBTI/Per/04/2010 tentang Tata Cara Penyaluran Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri. Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor III.PRO.60 dan Formulir Nomor III.PRO.61 yang telah diisi beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon Nama Jelas Direktur Utama Tembusan: 1. Biro Perniagaan Bappebti; 2. Biro Hukum Bappebti.

3 FORMULIR NOMOR III.PRO.60 Lampiran DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI PIALANG BERJANGKA YANG MENYALURKAN AMANAT NASABAH KE BURSA BERJANGKA LUAR NEGERI PETUNJUK PENGISIAN: 1. Bacalah pertanyaan dan penjelasannya secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur Utama perusahaan dan di stempel. I. Keterangan Perusahaan 1. a. Nama Pemohon : b. Jabatan Pemohon : 2. Nama Perusahaan : 3. NPWP Perusahaan : 4. Alamat Perusahaan : 5. Nomor Telepon : Nomor Faksimile : Alamat 6. Tempat dan tanggal didirikan : 7. Jumlah modal disetor : 8. Nomor Anggota Bursa Berjangka : 9. Nomor Anggota Lembaga Kliring Berjangka : 10. Daftar Wakil Pialang yang menguasai Peraturan dan Transaksi Luar Negeri No. Nama Alamat Tahun Sertifikat

4 II. Daftar Kontrak Berjangka Bursa Berjangka Luar Negeri No. Nama Bursa Nama Kontrak Berjangka III. Daftar Lampiran a. copy izin usaha sebagai Pialang Berjangka; b. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka; c. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka; d. rekomendasi dari Bursa Berjangka dalam negeri; e. copy bukti kerjasama dengan Pialang Berjangka Luar Negeri; f. copy sertifikat pelatihan atau keterangan keahlian Wakil Pialang Berjangka mengenai peraturan dan transaksi luar negeri; g. copy surat izin kerja tenaga asing dan izin tinggal bagi warga negara asing yang dipekerjakan; h. bukti setor Dana Jaminan bagi Pialang Berjangka; dan i. bukti pembukaan rekening terpisah. IV. Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkannya. Komisaris Utama Pemohon Direktur Utama Meterai (..) Nama Jelas Meterai (..) Nama Jelas

5 FORMULIR NOMOR III.PRO.61 SURAT PERNYATAN PIALANG BERJANGKA YANG MENYATAKAN BAHWA WAKIL PIALANG BERJANGKA MENGUASAI ATAU MENGERTI PERATURAN DAN TATA TERTIB BURSA BERJANGKA LUAR NEGERI DAN KONTRAK BERJANGKA YANG DIPERDAGANGKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : Jabatan : Nomor Izin Wakil Pialang Berjangka : Berdasarkan pengamatan dan penilaian kami dengan memperhatikan keterangan pribadi, pengalaman dan berbagai infomasi yang kami peroleh mengenai Wakil Pialang Berjangka yang telah bekerja di perusahaan kami, bersama ini kami menyatakan bahwa Wakil Pialang Berjangka tersebut menguasai atau mengerti Peraturan dan Tata Tertib Bursa..*) dan Kontrak Berjangka yang diperdagangkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menanggung segala akibat hukum yang timbul daripadanya..., 20.. Yang membuat pernyataan (meterai) *) Sebutkan nama Bursa di luar negeri Nama Jelas ( ) Direktur Utama

6 Nomor : 82/BAPPEBTI/Per/04/2010 FORMULIR NOMOR: III. PRO.62 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SISTEM PENYALURAN AMANAT NASABAH KE BURSA BERJANGKA LUAR NEGERI Pada hari ini., tanggal. bulan tahun. di... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... NIP :... Jabatan : Nama :... NIP :... Jabatan : Nama :... NIP :... Jabatan :... Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi..., kami telah melakukan pemeriksaan sistem Penyaluran Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka luar negeri yang hasilnya sesuai/tidak sesuai*) dengan ketentuan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 82/BAPPEBTI/Per/04/2010. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang diperiksa, Tim Pemeriksa, 1... Tanda tangan & Stempel 2... (...) 3... Direktur Utama *) Pilih salah satu

7 FORMULIR NOMOR III.PRO.63 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR /BAPPEBTI/KP/../.. TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PIALANG BERJANGKA YANG MENYALURKAN AMANAT NASABAH KE BURSA BERJANGKA LUAR NEGERI KEPADA PT. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Menimbang : a. bahwa Saudara telah mengajukan Surat Permohonan Persetujuan sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri dari PT. Nomor tanggal b. bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan sebagai Pialang Berjangka untuk menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3720); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 60/M Tahun 2008 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I dilingkungan Departemen Perdagangan; 4. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode ;

8 5. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2008; 6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 7. Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 82/BAPPEBTI/Per/04/2010 tentang Tata Cara Penyaluran Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PIALANG BERJANGKA YANG MENYALURKAN AMANAT NASABAH KE BURSA BERJANGKA LUAR NEGERI KEPADA PT.. Pasal 1 Memberikan persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri kepada PT.yang beralamat di Pasal 2 Keputusan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri. Pasal 3 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,...

9 SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Sekretaris dan para Kepala Biro di lingkungan Bappebti; 5. Pertinggal.

10 FORMULIR NOMOR : III.PRO.64 Nomor : Jakarta, Lampiran : --- Hal : Penolakan Permohonan Pemberian Persetujuan sebagai Pialang Berjangka yang menyalurkan Amanat Nasabah ke Bursa Berjangka Luar Negeri kepada PT... Yth... di... Merujuk surat Saudara Nomor:... tanggal... perihal..., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,... Tembusan: 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Sekretaris dan Para Kepala Biro di lingkungan Bappebti; 5. Pertinggal.