Root Cause Analysis Pelatihan Teknis
|
|
- Irwan Jayadi
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 ALUR MANAJEMEN RISIKO Root Cause Analysis Pelatihan Teknis Identifikasi risiko Grading risiko Investigasi & Analisis risiko Incident / Accident / Screening 48 jam DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M or Evaluasi risiko Kelola risiko Ya Tidak Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari Transfer risiko risiko DECISION? Purpose Untuk apa RCA? PROBLEM SOLVING..!! TUGAS 1 (30 Menit) Baca lembar kasus 1: Laporan kejadian Rekam medis Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda NB. Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia 1
2 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 1. DEFINISIKAN MASALAH 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 2. KUMPULKAN INFORMASI 3. APA YANG TERJADI.? 3. ANALISIS INFORMASI 4. BILAMANA..? 4. TETAPKAN SOLUSI Ineffective Problem Solving Rule based thinking: Rutinitas Otomatisasi Instrumen: Check list Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving Rule based thinking menciptakan : Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi bias dan prasangka Rule Based Thinking VS Event Based Problem Diciptakan untuk memahami kejadian berulang ( repeatable event ), misalnya : SOP Aturan aturan baku Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya : = 4 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang Rule based thinking sering tidak efektif karena : kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik lebih baik -terbaik 2
3 Praktek Problem solving yang sering dilakukan 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem blame 3. Mitos keliru tentang akar masalah 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam Cont.. Praktek Problem solving yang sering dilakukan 5. Groovenation / neurologi 6. Deskripsi peristiwa ( story telling ) contoh : insiden report 7. Cara berfikir kategorikal : judgement tentang baik/buruk adalah dasar cara berpikir kategorikal Terkait erat dengan diskripsi peristiwa Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang Penyebab Kegagalan Problem Solving Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi mencari solusi untuk masalah yang keliru PERUMUSAN MASALAH 3
4 TUGAS 2 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format berikut: (slide berikut) 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Lembar kerja 1 PERUMUSAN MASALAH Apa : Kapan : Dimana : SIGNIFIKANSI Perumusan Masalah Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan : 1. masalah tidak dirumuskan Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda common sense Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2 2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenang boss 3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis Perumusan masalah yang lengkap Ada 4 elemen yaitu : 1. WHAT what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont.. 4
5 Perumusan masalah yang lengkap 2. WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh ) 3. WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont Perumusan masalah yang lengkap 4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah KRONOLOGI KEJADIAN Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. 5
6 KRONOLOGI CERITA / NARASI Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita. Kapan menggunakan kronologi cerita? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak. CONTOH TIME LINE TUGAS 3 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 6
7 PRINSIP2 HUBUNGAN SEBAB - AKIBAT Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab : dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan 4 karakteristik utama : sebab akibat adalah satu hal yang sama sebab dan akibat adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep : Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu aksi dan kondisi yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa: Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo spatial) suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan PRIMARY EFFECT kan oleh Penyebab yang bersifat A K S I dibaca sebagai dan bukti2 Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 7
8 Unsur Unsur elementer penyebab ELEMENTAL CAUSAL SET Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir Lihat Gambar KONDISI AKIBAT AKSI I. Sebab dan adalah satu hal yang sama Perbedaan : hanya pada waktu Setiap pertanyaan why selalu menimbulkan penyebab pada suatu akibat Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan why diajukan Sebab & akibat adalah sebuah hal yang sama AKIBAT Cedera Jatuh SEBAB Jatuh Lantai basah Lantai basah Keran bocor Keran bocor Kerusakan katup Kerusakan katup Kurang pemeliharaan 8
9 II. Sebab dan adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas Pertanyaan awal why akan sesuai dengan : perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan Pertanyaan awal : primary effect / case management problem III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya why Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA: PE disebut sebagai Critical Event Lambang: CRITICA L EVENT Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) 9
10 Kasus 1a Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan. TUGAS 4 ( 20 menit) KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga Berdasarkan: n KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Menentukan primary effect pada kasus ini 3. Mencari akar masalah dari primary effect tersebut dengan stiker post it berdasarkan hubungan sebab - akibat 4. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok PILIHAN PRIMARY EFFECT Cedera Jatuh Lantai basah Keran Bocor Katup rusak Pemeliharaan Kurang Nyeri Cedera Jatuh Tergelincir Lantai basah Katup rusak 10
11 Kondisi Majemuk KONDISI MAJEMUK Aksi : penyebab yang mudah dilihat karena adanya gerakan Kondisi : penyebab yang diluar pengetahuan kita dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar ) Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Penyebab Ganda A K S I PRIMARY EFFECT PRIMARY EFFECT Kondisi 1 Kondisi 2 Kondisi 3 11
12 Penyebab Ganda Kasus 2: Pasien terbakar ditempat tidur GELAS PECAH Gelas dijatuhkan Gravitasi Lantai keras Jarak jatuh AKSI KONDISI KONDISI KONDISI Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. TUGAS 5 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar Berdasarkan: Kasus 2 Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Mencari akar masalah dari Critical Event dengan stiker post it 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 12
13 NOUN VERB RELATIONSHIP Penyebab Ganda penyebab: AKSI KOMPUTER RUSAK Korek api Dipantik AKSI Pasien Kecewa kan oleh bukti2 penyebab: KONDISI API TERBUKA Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar KONDISI KONDISI (adanya) PASIEN Oksigen Di Udara KONDISI bukti2 Mengapa kita tidak dapat melihat rangkaian sebab-akibat secara menyeluruh? Kita telah belajar menyaring sebagian penyebab Kita melakukan prioritas dan fokus untuk penyebab tertentu saja Melakukan diskriminasi dengan memilih hanya sebagian dari penyebab yang boleh memasuki alam sadar kita. Hubungan sebab akibat yang lain, walaupun sebenarnya ada, tidak masuk dalam alam sadar kita 5 Faktor Yang Membatasi Rangkaian Sebab 1. Keterbatasan pengetahuan 2. Minat yang kurang terhadap sebab tertentu 3. Keterbatasan waktu 4. Fokus / Minat pada cara penyelesaian tertentu 5. Keterbatasan kapasitas pikiran manusia 13
14 Keterbatasan pengetahuan 1. Setiap event menyangkut banyak disiplin pengetahuan 2. Setiap disiplin pengetahuan memiliki ahlinya 3. Contoh gelas jatuh: 1. mengapa terjadi gravitasi? 2. Hal ini dapat dijawab oleh ahli fisika 4. Keterbatasan tersebut ditandai dengan ungkapan saya tidak tahu Minat yang kurang terhadap sebab tertentu 1. Tingkat minat seseorang dapat berpengaruh terhadap kemampuan untuk menentukan suatu penyebab 2. Contoh dimana Oksigen sebagai penyebab: 1. Mengapa oksigen? Hal itu bukan urusan kita 2. Tidak ada nilainya bagi investigator Keterbatasan waktu 1. Kita membatasi ketersediaan waktu dari upaya untuk mengekplorasi setiap unsur penyebab. 2. Alokasi waktu didasarkan pada nilai dan keinginan untuk menanggulangi masalah 3. Sering kita tidak 1. Mengidentifikasi masalah dengan jelas 2. Mengalokasikan waktu untuk memahami penyebab Fokus Minat pada cara penyelesaian tertentu 1. Dalam hal menyelesaikan masalah, setiap orang memiliki cara2 favorit tertentu 14
15 Keterbatasan kapasitas fisik pikiran manusia 1. Keterbatasan kapasitas otak untuk mengingat banyak ide sekaligus 2. Orang dewasa hanya mampu mengingat tujuh buah informasi dalam alam sadar pada satu waktu yang sama 3. Ketidak mampuan untuk menyelesaikan masalah adalah karena kita lupa akan details dan potongan2 informasi tersebut Temporo - Spatial Relationship Concept IV. Suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan Tiap akibat disebabkan aksi sewaktu yang datangnya bersamaan dengan penyebabnya pada suatu tempat tertentu Dapat terjadi beberapa kondisi sekaligus pada suatu waktu yang bersamaan pada suatu peristiwa Sebab harus pada waktu dan tempat yang sama dengan Sebab dan akibat akan tetap terjadi dengan atau tanpa disadari manusia, tapi terikat pada dimensi tempat dan waktu Suatu akibat hanya terjadi bila sebabnyapun terjadi pada waktu dan tempat yang bersamaan 15
16 Contoh Kasus spatial : Seorang anak kecil menjatuhkan sendok Makannya Tiga penyebab jatuhnya sendok 1. Gravitasi anak (Kondisi) 2. Cara sendok dipegang oleh anak (Kondisi) 3. Tindakan anak melepas sendok (Aksi) Bila ketiga penyebab tidak terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan, maka sendok tersebut tidak akan jatuh, bila: 1. Peristiwa terjadi ditempat tanpa gravitasi (terjadi pada tempat yang berbeda) 2. sendok terletak dilantai (terjadi pada tempat yang berbeda) 3. Bila anak tidak melepaskan sendok, maka sendok tidak akan terjatuh Contoh Kasus tempus : tukang kayu menyatukan dua bilah papan dengan cara memaku Bila action dipotret pada 2 moment, tampak: 1. Paku dipegang tukang kayu 2. Palu menghantam kepala paku, yang menyebabkan.. 3. Dua bilah papan bersatu Beberapa kombinasi penyebab terjadi pada waktu yang bersamaan: 1. Paku, tangan, palu, tukang kayu, lengan yang kuat, ayunan palu, dua bilah papan terjadi pada satu penggal waktu yang sama Tempat Tempat Tempat Peristiwa Terjadi Tempat Lain AKSI Kondisi 1 Kondisi 2 Tempat Peristiwa Terjadi Tempat Lain Korek Api Dipantik Terbakar Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Kondisi 3 Oksigen Tempat Lain Masa Lampau Masa Depan Waktu Tempat Lain Masa Lampau Masa Depan Waktu 16
17 Tempat Kejadian Perkara Tempat Lain Tempat A menusuk B B ditemukan mati Motif tindak pidana Situasi Memungkinkan Terjadinya TP Sistem Peradilan Pidana MEMBAWA SEBUAH ARGUMEN MENJADI SUATU KENYATAAN Berikan bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi) Setiap bukti harus menunjukkan kesesuaian WAKTU dan TEMPAT antara sebab dengan akibat Tempat Lain Masa Lampau Masa Depan Waktu Waktu & tempat PRIMARY EFFECT Waktu & tempat kan oleh bukti2 Penyebab yang bersifat A K S I Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 Saat pasien menunggu dokter sambil duduk diatas kasur pasien menyalakan rokoknya KASUR MELEDAK Pasien memantik Korek api Kasur Berisi Gas Oksigen Saat pasien menyalakan rokoknya kasur telah Dipompa dengan gas oksigen 17
18 TUGAS 6 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar Berdasarkan: Kasus 2 Tiap Kelompok bertugas: 1. Memberikan bukti2 / evidences bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi) 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Kasus 3 BABY STEPS Seorang pasien yang cukup gemuk sedang menaiki tangga menuju lantai dua sebuah rumah sakit dengan berpegangan pada pegangan tangga. Tiba2 pegangan tangga tersebut terlepas dan Pasien jatuh. Pasien mengalami fraktur pada pergelangan tangannya karena mencoba menyangga tubuhnya. 18
19 TUGAS 7 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh Berdasarkan: Kasus 3 Tiap Kelompok bertugas: 1. Tentukan Critical Event 2. Mencari akar masalah dari Critical Event dengan stiker post it 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Causa tersembunyi diantara 2 kausal Kausa Tersembunyi (baby steps) Pada tiap hubungan kausal dapat diuraikan lagi dalam beberapa langkah langkah yang lebih kecil Tidak semua orang dapat mengetahui detail seluruh hubungan kausal secara lengkap Perlu ada expert yang mengetahui detail mekanisme event tertentu Penyebab tidak hanya dapat dikembangkan (dengan bertanya why) secara linear, tetapi eksponensial Dibatasi oleh kemampuan pengetahuan kita Tiap hubungan penyebab dapat dipecah menjadi langkah2 yang lebih kecil lagi (baby steps) Sebenarnya langkah2 kecil itu ada, tapi sering dilupakan atau tidak diketahui oleh pengamat 19
20 Kausa Tersembunyi (baby steps) Analis sebaiknya mencoba untuk mengetahui lebih dalam langkah2 yang lebih kecil sehingga dapat memberikan penjelasan terbaik Kebutuhan terhadap pendalaman ini sangat bervariasi Semakin dalam kita memperhatikan dan semakin banyak bertanya why, maka akan semakin banyak penyebab yang terungkap Selalu ada penyebab diantara dua penyebab Patah Pergelangan Tangan Patah Pergelangan Tangan Patah Pergelangan Tangan Pasien Jatuh Kausa Tersembunyi (baby steps) Pegangan Tangga Terlepas Pasien Jatuh Gaya Berlebih Posisi Pergelangan Pegangan Tangga Terlepas Berat Badan Pasien Berlebih (baby steps) (baby steps) Seberapa Jauh Kita Meneliti baby steps? Sampai batas pengetahuan kita Sampai sejauh kebutuhan kita Sampai diperoleh solusi yang memuaskan Bila solusi yang diperoleh belum memuaskan, dapat dicoba mengembangkan kausa dengan menanyakan why Hati2: apakah tiap baby steps yang didapat memenuhi syarat temporo-spatial? Bila syarat temporo-spatial tak terpenuhi, maka baby steps tersebut hanya ada dalam tataran teoritis, dan bukan faktual terjadi TUGAS 8 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh Berdasarkan: Kasus 3 Tiap Kelompok bertugas: 1. Mengembangkan baby steps dari akar masalah yang telah disusun sebelumnya dengan stiker post it 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 20
Root Cause Analysis Pelatihan Teknis
Purpose Root Cause Analysis Pelatihan Teknis Untuk apa RCA? PROBLEM SOLVING..!! DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M or Eliminasi risiko ALUR MANAJEMEN RISIKO Identifikasi risiko Investigasi & Analisis risiko
Lebih terperinciCopyright, Joint Commission International. Root Cause Analysis Pelatihan Teknis
Root Cause Analysis Pelatihan Teknis Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care) Manajemen Risiko RS Risiko Klinis Pelayanan Fokus Pasien (Patient Centered Care) 4 Fondasi Asuhan pasien Kebutuhan Pasien
Lebih terperinciPANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses
Lebih terperinciNo. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
TATA CARA / PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) 1 dari 2 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
Lebih terperinciPelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang Fakta Error is human : kesalahan manusiawi Akibat kesalahan pelayanan medis - insiden 1: 25-1 : 10
Lebih terperinciLANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi Observasi Dokumentasi Interview 4. Petakan
Lebih terperinciRCA / Root Cause Analysis / Analisa Akar Masalah 1. Klasifikasi Insiden
RCA / Root Cause Analysis / Analisa Akar Masalah Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Lebih terperinciStudi kasus (Case study)
Studi kasus (Case study) Teaching case Research case Teaching case vs Research case Aspek Penerapan Pengajaran (teaching case) Instrumen untuk memfasilitasi pembelajaran dan menambah pengetahuan praktis
Lebih terperinciPANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294 Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727 i SURAT
Lebih terperinciRoot Cause Analysis. Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA Prinsip SLLO Today s problem come from yesterday s solutions Prinsip SLLO The harder you push, the harder the system pushes (compensating back) Prinsip SLLO
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. tidak hanya oleh pemerintah, namun juga masyarakat. Salah satu fasilitas
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan di Indonesia sekarang ini sangat mendapat perhatian tidak hanya oleh pemerintah, namun juga masyarakat. Salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang mengalami
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. oleh tenaga kesehatan melalui program-program yang telah ditetapkan oleh
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit. Hal ini sangat erat kaitannya baik dengan citra rumah sakit maupun keamanan pasien.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Jatuh merupakan suatu kejadian fisik yang sering dialami lansia saat proses penuaan. Jatuh pada usia lanjut dapat meningkatkan angka morbiditas, mortalitas, kecacatan,
Lebih terperinciBANTUAN HIDUP DASAR (BHD) DAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) DAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) Artikel ini merupakan sebuah pengetahuan praktis yang dilengkapi dengan gambar-gambar sehingga memudahkan anda dalam memberikan pertolongan untuk
Lebih terperinciPANDUAN. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
Lebih terperinciBAB III METODOLOGI PENELITIAN
BAB III METODOLOGI PENELITIAN Tujuan dari penelitian adalah untuk mengetahui faktor-faktor penyebab lamanya waktu perbaikan jaringan komputer dan mencari solusi perbaikannya dengan menggunakan pendekatan
Lebih terperinciINVESTIGASI INSIDEN. Session Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM
INVESTIGASI INSIDEN Session - 05 Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM PROSES INVESTIGASI STEP 4 ANALYSIS SEQUENCE OF EVENT AND DEVELOP WHY TREE PENJELASAN INSIDEN Team harus menuliskan gambaran
Lebih terperinciLEPASNYA GELANG IDENTIFIKASI BAYI X di RUANG M TIM : MMR UMY 2012
LEPASNYA GELANG IDENTIFIKASI BAYI X di RUANG M TIM : MMR UMY 2012 Observasi Langsung : Gelang identifikasi terlepas dalam keadaan terkunci Dokumentasi : 1. Catatan dan jadwal perawat 2. Status RM 3. SOP
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Keperawatan merupakan salah satu profesi yang terlibat dalam. yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keperawatan merupakan salah satu profesi yang terlibat dalam pembangunan nasional di bidang kesehatan. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Peristiwa kebakaran merupakan bencana yang tidak diinginkan yang dapat terjadi di mana saja, kapan saja dan kerap terjadi di hampir setiap wilayah Indonesia. Di Daerah
Lebih terperinciInsiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien Menurut The national patient safety (2003), keselamatan pasien adalah proses yang dijalankan oleh organisasi yang bertujuan membuat layanan kepada pasien menjadi lebih aman.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pariwisata dan sebagai kota pelayanan dengan perkembangannya diantaranya
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Jakarta sebagai pusat pemerintahan, pusat perdagangan, pusat pariwisata dan sebagai kota pelayanan dengan perkembangannya diantaranya pesatnya pertumbuhan penduduk
Lebih terperinciRANCANGAN JADWAL PENELITIAN
Lampiran 1 RANCANGAN JADWAL PENELITIAN Kegiatan Maret 2015 April 2015 Mei 2015 Juni 2015 Juli 2015 Agustus 2015 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Persiapan: - Perijinan Tempat Latihan - Persiapan
Lebih terperinciPanduan Identifikasi Pasien
Panduan Identifikasi Pasien IDENTIFIKASI PASIEN 1. Tujuan Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Mengurangi kejadian
Lebih terperinciPOA (PLAN OF ACTION) PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA MALANG TAHUN 2013
POA (PLAN OF ACTION) PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA MALANG TAHUN 2013 I. Pendahuluan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan
Lebih terperinciJURUSAN FISIKA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
JURUSAN FISIKA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA Torsi merupakan ukuran kuantisasi kecenderungan suatu gaya untuk menimbulkan rotasi terhadap suatu titik. Satuannya Newton-Meter (Nm) τ= F.d τ positif jika
Lebih terperinciKEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No... tentang
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No.... tentang SISTEM PENCATATAN DAN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pelayanan puskesmas maka pelayanan rumah sakit haruslah yang. berupaya meningkatkan mutu pelayanannya (Maturbongs, 2001).
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit semakin diperlukan sejalan dengan meningkatnya pengetahuan masyarakat akan haknya sebagai penerima jasa pelayanan sehingga mampu
Lebih terperinciPANDUAN MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS CADASARI PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CADASARI
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS CADASARI PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CADASARI Jl. Raya Serang Km. 5, Kec. Cadasari Kab. Pandeglang Banten DAFTAR ISI BAB I MANAJEMEN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. (Sumber:
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) merupakan instrumen yang memproteksi pekerja, perusahaan, lingkungan hidup dan masyarakat sekitar dari bahaya akibat kecelakaan
Lebih terperinciBAB I 1PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Universitas Sumatera Utara
BAB I 1PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Nyeri merupakan masalah yang paling sering menyebabkan pasien mencari perawatan ke rumah sakit. Nyeri tidak melakukan diskriminasi terhadap manusia, nyeri tidak membeda-bedakan
Lebih terperinciII. KERANGKA TEORETIS. Kreativitas sebagai alat individu untuk mengekspresikan kreativitas yang
9 II. KERANGKA TEORETIS A. Tinjauan Pustaka 1. Berpikir Kreatif Kreativitas sebagai alat individu untuk mengekspresikan kreativitas yang dimiliki sebagai hasil dari kemampuan berpikir kreatif merupakan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis adalah berkas yang berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan dan dilaporkan oleh setiap tenaga
Lebih terperinciPROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
1. SOP Penerimaan Pasien PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN Nomor Revisi : Halaman 1 s/d 2 Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh : PENGERTIAN Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang mempunyai
Lebih terperinciBAB III METODE PENELITIAN
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif deskriptif dimana peneliti mempelajari suatu deskripsi mengenai fakta atau masalah yang terjadi
Lebih terperinciPENANGANAN KEGAWATANDARURATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Dr.Trianto Susetyo Sp.OG
PENANGANAN KEGAWATANDARURATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Dr.Trianto Susetyo Sp.OG PENDAHULUAN Pelayanan Kesehatan gawat darurat sehari hari merupakan hak asasi manusia dan merupakan kewajiban yang harus dimiliki
Lebih terperinciPANDUAN TENTANG BANTUAN HIDUP DASAR
PANDUAN TENTANG BANTUAN HIDUP DASAR Apa yang akan Anda lakukan jika Anda menemukan seseorang yang mengalami kecelakaan atau seseorang yang terbaring di suatu tempat tanpa bernafas spontan? Apakah Anda
Lebih terperinciBAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. Berdasarkan yang telah dijelaskan dalam kajian pustaka bahwa cara untuk
61 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Sebaran Gaya Berpikir Kreatif-Kritis Berdasarkan yang telah dijelaskan dalam kajian pustaka bahwa cara untuk meningkatkan berpikir kritis yaitu dengan memulai
Lebih terperinciINSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 9.1. TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS. 9.2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS. 9.3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Perusahaan dalam menjalankan aktivitasnya selalu menginginkan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Perusahaan dalam menjalankan aktivitasnya selalu menginginkan keberhasilan baik berupa hasil produksi maupun hasil layanannya. Untuk menunjang keberhasilan
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pendidikan merupakan landasan utama dalam menciptakan generasi bangsa yang cerdas, bermoral, mampu mengikuti perkembangan teknologi dunia, dan memiliki kecakapan individu
Lebih terperinciPENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA
PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA Oleh: Alva Nadia Makalah ini disampaikan pada Seminar Online Kharisma ke-3, dengan Tema: Kekerasan Pada Anak: Efek Psikis, Fisik, dan Tinjauan Agama Dunia Maya,
Lebih terperinciPelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang Fakta Error is human : kesalahan manusiawi Setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko Kesalahan
Lebih terperinci2017, No Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran N
No.308, 2017 BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENKES. Keselamatan Pasien. Pencabutan. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN
Lebih terperinciKUISIONER PENELITIAN PENGUKURAN TINGKAT KESIAPAN PTPN II KWALA MADU DALAM IMPLEMENTASI PROGRAM K3 DAN PENANGANAN HAZARD. Pengantar
KUISIONER PENELITIAN No : PENGUKURAN TINGKAT KESIAPAN PTPN II KWALA MADU DALAM IMPLEMENTASI PROGRAM K3 DAN PENANGANAN HAZARD Pengantar Kuesioner ini disusun untuk melihat dan mengetahui tingkat penerapan
Lebih terperinciMATERI PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI SEKTOR KONSTRUKSI SUB SEKTOR BANGUNAN GEDUNG EDISI 2011 JURU UKUR BANGUNAN GEDUNG
MATERI PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI SEKTOR KONSTRUKSI SUB SEKTOR BANGUNAN GEDUNG EDISI 2011 JURU UKUR BANGUNAN GEDUNG PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DENGAN BENAR NO. KODE : INA.5230.223.23.01.07
Lebih terperinciBAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 Pelaksanaan Tindakan Pelaksanaan ini dilakukan dalam praktek pembelajaran dikelas V SD Negeri Sumogawe 04, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang dengan jumlah
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. terkait keselamatan di RS yaitu: keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk di RS. Isu penting terkait keselamatan di RS yaitu: keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dan social dan spiritual yang memungkinkan setiap orang untuk hidup
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan didefinisikan sebagai suatu keadaan kesejahteraan fisik, mental, dan social dan spiritual yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara social
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pada anak kurang begitu diperhatikan oleh berbagai pihak baik oleh orang tua,
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Anak usia sekolah merupakan kelompok usia kritis dikarenakan pada masa tersebut mereka rentan mengalami masalah kesehatan. Masalah kesehatan pada anak kurang begitu
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. pentingnya kesehatan sebagai hak azasi manusia. Sehat merupakan kebutuhan dasar
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun 1945 menekankan pentingnya kesehatan sebagai hak azasi manusia. Sehat merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat melakukan
Lebih terperinciBAB III METODOLOGI PENELITIAN
BAB III METODOLOGI PENELITIAN Bab ini akan membahas mengenai metodologi yang digunakan dalam penelitian serta penjelasan pada setiap tahapannya. Secara detail penjelasan untuk setiap tahapan penelitian
Lebih terperinciMODUL-1 LUKA / TRAUMA
MODUL-1 LUKA / TRAUMA Pegangan untuk Mahasiswa Diberikan kepada mahasiswa semester 6 KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2018 LUKA / TRAUMA Setelah kelulusan,
Lebih terperinciTES KESEGARAN JASMANI INDONESIA (TKJI)
TES KESEGARAN JASMANI INDONESIA (TKJI) Pengantar : Dalam lokakarya kesegaran jasmani yang dilaksanakan pada tahun 1984 Tes Kesegaran Jasmani Indonesia (TKJI) telah disepakati dan ditetapkan menjadi instrumen
Lebih terperinciBAB II KAJIAN TEORITIS DAN HIPOTESIS. teknik-teknik dasar dan teknik-teknik lanjutan untuk bermain bola voli secara
BAB II KAJIAN TEORITIS DAN HIPOTESIS 2.1 Kajian Teoritis 2.1.1 Hakikat Bola Voli Permainan bola voli merupakan suatu permainan yang kompleks yang tidak mudah untuk dilakukan oleh setiap orang. Diperlukan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Response time merupakan waktu tanggap yang dilakukan kepada pasien saat pasien tiba sampai mendapat tanggapan atau respon dari petugas Instalasi Gawat Darurat dengan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dalam kehidupan manusia sebagai alat pergerakan yang membantu manusia untuk
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tulang merupakan bagian tubuh manusia yang memiliki peran penting dalam kehidupan manusia sebagai alat pergerakan yang membantu manusia untuk melakukan aktivitas sehari-harinya.
Lebih terperinciPROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN. Nomor Dokumen SOP-RM-001 Nomor Revisi 004 Halaman 1 s/d 2 PROSEDUR TETAP. Tanggal Terbit : 1 Desember 2012
RS Ibnu Sina PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN Nomor Dokumen SOP-RM-001 Nomor Revisi 004 Halaman 1 s/d 2 PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : 1 Desember 2012 Ditetapkan oleh : Direktur Rumah Sakit IBNU
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN OLEH : SYAHARA HIKMAH FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA Assalamualaikum w.w Selamat pagi/ siang/ sore Saya adalah mahasiswi semester akhir Fakultas Kesehatan Masyarakat
Lebih terperinciMEMBANGUN KAPASITAS DAN KAPABILITAS UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN. Compliance for QPS standard
MEMBANGUN KAPASITAS DAN KAPABILITAS UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN Compliance for QPS standard Dr. Hermanto Nurya, MM Direktur Eka Hospital BSD Jakarta 19 November 2013 Jaringan Layanan Eka
Lebih terperinciBAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Deskripsi Hasil Penelitian 1. Pelaksanaan Pembelajaran Penelitian ini merupakan penelitian Pra- eksperimen dengan desain One-Shot Case Study yang penelitiannya
Lebih terperinciI.Pengertian II. Tujuan III. Ruang Lingkup IV. Prinsip
I.Pengertian Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu
Lebih terperinciSOP KEAMANAN, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
SOP KEAMANAN, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA TUJUAN Memelihara lingkungan kerja yang sehat. Mencegah, dan mengobati kecelakaan yang disebabkan akibat pekerjaan sewaktu bekerja. Mencegah dan mengobati
Lebih terperinciBAB II LANDASAN TEORI. Landasan teori atau kajian pustaka yang digunakan dalam membangun
BAB II LANDASAN TEORI Landasan teori atau kajian pustaka yang digunakan dalam membangun sistem informasi ini, terdapat teori-teori ilmu terkait yang digunakan untuk membantu menyelesaikan permasalahan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
Lebih terperinciBAB VIII RENANG. 150 Kelas X SMA/MA/SMK/MAK
BAB VIII RENANG 150 Kelas X SMA/MA/SMK/MAK Olahraga renang merupakan alat pembelajaran Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan, juga merupakan upaya mempelajari manusia bergerak. Pilih salah satu gaya
Lebih terperinciK13 Antiremed Kelas 11 Fisika
K13 Antiremed Kelas 11 Fisika Persiapan UTS Semester Genap Halaman 1 01. Balok bermassa 5 kg diletakkan di atas papan, 3 m dari titik A, seperti terlihat pada gambar. Jika massa papan adalah satu kilogram
Lebih terperinciUPT PUSKESMAS SAITNIHUTA
PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAITNIHUTA Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 2457 Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
Lebih terperinciPANDUAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD) Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA)
PANDUAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD) Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA) RSU ATTUROTS AL ISLAMY SLEMAN 2015 DAFTAR ISI DAFTAR ISI...2 BAB I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG...3 B. TUJUAN...3
Lebih terperinciLAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Motivasi dan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat pelaksana di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti
Lebih terperinciARINA ALFI FAUZIA
ARINA ALFI FAUZIA 6507040029 IDENTIFIKASI RESIKO PADA DAPUR INDUKSI MENGGUNAKAN METODE FMEA (FAILURE MODES AND EFFECT ANALYSIS) DAN RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) SERTA EVALUASI MANAJEMEN TANGGAP DARURAT (STUDI
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi upaya promotif, pelayanan kesehatan (Permenkes No.147, 2010).
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi upaya promotif, preventif, kuratif
Lebih terperinciRENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP) Nama Sekolah : SMP N 1 Klaten Mata Pelajaran : Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan Kelas/Semester : VIII / 1 (Ganjil ) Materi Pokok : Renang Gaya Dada Alokasi
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan menjadi salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud
Lebih terperinciLAPORAN EVALUASI PROGRAM
LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERIODE BULAN S.D 217 KOMITE PMKP RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN PERIODE S.D 217 I. PENDAHULUAN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Rumah sakit sebagai salah satu sub sistem pelayanan kesehatan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu sub sistem pelayanan kesehatan menyelenggarakan dua jenis pelayanan untuk masyarakat yaitu pelayanan kesehatan dan pelayanan administrasi.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, karena
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, karena selain memiliki fungsi sebagai pelayanan, rumah sakit juga menjalankan fungsi pendidikan,
Lebih terperinciPENERAPAN MANAJEMEN KESELAMATAN PASIEN DALAM USAHA PENCEGAHAN KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN
PENERAPAN MANAJEMEN KESELAMATAN PASIEN DALAM USAHA PENCEGAHAN KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I pada Jurusan Kesehatan
Lebih terperinciBAB III LANGKAH PEMECAHAN MASALAH. Gramedia Cikarang yaitu dengan menggunakan metode DMAIC (Define,
BAB III LANGKAH PEMECAHAN MASALAH 3.1 Penetapan Kriteria Optimasi Dasar evaluasi untuk mengoptimasi sistem produksi Percetakan Gramedia Cikarang yaitu dengan menggunakan metode DMAIC (Define, Measure,
Lebih terperinciI. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
I. PENDAHULUAN.. Latar Belakang Di era globalisasi ini persaingan industri yang semakin kompetitif menuntut perusahaan untuk mengoptimalkan seluruh sumber daya yang dimiliki dalam menghasilkan produk berkualitas
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Kesehatan Nasional (UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN) yang menjamin
1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Dalam persaingan global saat ini, khususnya dunia kesehatan mengalami kemajuan yang pesat dalam teknologi kesehatan, menajemen dan regulasi di bidang kesehatan.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. yang memenuhi atau melebihi harapan. Maka dapat dikatakan, bahwa hal-hal
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Kualitas Pelayanan Kesehatan tidak terlepas dari kualitas suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa manusia, proses dan lingkungan yang
Lebih terperinciP E N J E L A S A N ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 72 TAHUN 2009 TENTANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN KERETA API
P E N J E L A S A N ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 72 TAHUN 2009 TENTANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN KERETA API I. UMUM Perkeretaapian merupakan salah satu moda transportasi yang memiliki
Lebih terperinciPEDOMAN MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS MONCEK
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS MONCEK PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MONCEK KECAMATAN LENTENG SUMENEP 0 DAFTAR ISI BAB I MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN... A DEFINISI... 2 B RUANG
Lebih terperinciBAB III METODE PENELITIAN. penelitian pendekatan kualitatif adalah suatu penelitian yang bermaksud untuk
BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Tipe Penelitian Tipe penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Tipe penelitian pendekatan kualitatif adalah suatu penelitian yang bermaksud untuk memahami
Lebih terperinciBAB II TINJAUAN PUSTAKA
5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Rumah Sakit Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum harus diwujudkan melalui berbagai upaya kesehatan dalam rangkaian pembangunan kesehatan secara
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. intelektual serta gangguan fungsi fisiologis lainnya. Hal ini disebabkan oleh karena
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kemajuan teknologi terutama dalam bidang transportasi mengakibatkan meningkatnya jumlah dan jenis kendaraan bermotor dan hal ini berdampak pada meningkatnya kasus
Lebih terperinciP3K Posted by faedil Dec :48
P3K Posted by faedil011-06 Dec 2009 20:48 PENDAHULUAN 1. Ketrampilan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PPPK) merupakan salah satu kegiatan kepramukaan yang memberikan bekal peserta didik dalam hal pengalaman:
Lebih terperinciPenerapan Teori Graf untuk Menentukan Tindakan Pertolongan Pertama pada Korban Kecelakaan
Penerapan Teori Graf untuk Menentukan Tindakan Pertolongan Pertama pada Korban Kecelakaan Rinda Nur Hafizha 13516151 Program Studi Teknik Informatika Sekolah Teknik Elektro dan Informatika Institut Teknologi
Lebih terperinciKONSEP RCA. Hanevi Djasri, dr, MARS
KONSEP RCA Hanevi Djasri, dr, MARS Root Cause Analysis Root Cause Analysis (Analisis Akar Penyebab) Proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi penyebab terjadinya variasi kinerja Variasi
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pecahnya pembuluh darah atau tersumbat oleh gumpalan. Gangguan asupan darah
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke merupakan gangguan asupan darah di otak yang sering disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah atau tersumbat oleh gumpalan. Gangguan asupan darah tersebut mengganggu
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Rumah sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan, baik yang
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Rumah sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah dan atau masyarakat yang berfungsi untuk melakukan upaya
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada Pasal 1 ayat
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
Lebih terperinciISNANIAR BP PEMBIMBING I:
HUBUNGAN ANTARA FAKTOR MANUSIA, LINGKUNGAN, MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DENGAN PENYAKIT DAN KECELAKAAN KERJA PADA PERAWATDI RAWAT INAP RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU TESIS OLEH: ISNANIAR BP.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang atau tulang rawan umumnya di karenakan rudapaksa (Mansjoer, 2008). Dikehidupan sehari hari yang semakin
Lebih terperinciMEMPELAJARI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PT. HITACHI CONSTRUCTION MACHINERY INDONESIA
MEMPELAJARI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PT. HITACHI CONSTRUCTION MACHINERY INDONESIA Nama : Indah Wulandari NPM : 34413373 Jurusan : Teknik Industri Pembimbing : Stephanus Benedictus Bera
Lebih terperinciBerdasarkan sistem yang sedang berjalan, tahapan-tahapan proses. deteksi adanya viskositas darah dalam tubuh adalah sebagai berikut :
37 3. Jenis Kelamin Contoh input data jenis kelamin adalah : Jenis Kelamin : Laki-Laki III.1.2. Analisa Proses Berdasarkan sistem yang sedang berjalan, tahapan-tahapan proses deteksi adanya viskositas
Lebih terperinciPERTOLONGAN PERTAMA GAWAT DARURAT. Klinik Pratama 24 Jam Firdaus
PERTOLONGAN PERTAMA GAWAT DARURAT Klinik Pratama 24 Jam Firdaus Pendahuluan serangkaian usaha pertama yang dapat dilakukan pada kondisi gawat darurat dalam rangka menyelamatkan seseorang dari kematian
Lebih terperinciTES KESEGARAN JASMANI INDONESIA (TKJI)
Lampiran 4. TES KESEGARAN JASMANI INDONESIA (TKJI) Pengantar : Dalam lokakarya kesegaran jasmani yang dilaksanakan pada tahun 1984 Tes Kesegaran Jasmani Indonesia (TKJI) telah disepakati dan ditetapkan
Lebih terperinci