PROPOSAL PENELITIAN POLA PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN HIPERTENSI RAWAT JALAN BPJS DI RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

Transkripsi

1 PROPOSAL PENELITIAN POLA PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN HIPERTENSI RAWAT JALAN BPJS DI RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO Disusun oleh: Widarika Santi Hapsari, M.Sc.,Apt NIK : Herma Fanani Agusta, M.Sc.,Apt NIDN : PROGRAM STUDI DIII FARMASI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2 ` DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 2 C. Tujuan Penelitian... 2 D. Manfaat Penelitian... 2 E. Keaslian Penelitian... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 4 A. Teori Masalah Hipertensi... 4 a. Definisi... 4 b. Epidemiologi... 4 c. Etiologi... 5 d. Terapi Resep Rumah Sakit a. Definisi b. Pelaksanaan Pekerjaan Kefarmasian c. Klasifikasi Rumah Sakit d. Profil Lokasi Penelitian BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian B. Tempat dan Waktu Penelitian C. Jenis dan Sumber Data D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi E. Variabel Penelitian F. Definisi Operasional G. Populasi dan Sampel H. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data I. Metode Pengolahan dan Analisa Data i ii iv v 2

3 DAFTAR TABEL Tabel 1. Keaslian Penelitian

4 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Algoritma Terapi Hipertensi Menurut JNC VII

5 5

6 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Hipertensi dilaporkan terjadi pada ± 50 juta penduduk di Amerika Serikat dan ± 1 milyar di seluruh dunia. Hipertensi merupakan faktor resiko utama gangguan jantung, gangguan ginjal dan gangguan serebrovaskular. Berdasarkan Riskesdas 2013 hipertensi merupakan penyakit tidak menular yang menempati peringkat 6 dimana prevalensi hipertensi berdasarkan hasil pengukuran dengan penderita usia 18 tahun sebesar 25,8%. Prevalensi hipertensi cenderung lebih tinggi pada perempuan daripada laki-laki. Prevalensi hipertensi akan terus meningkat jika tidak ada parameter untuk melakukan tindakan pencegahan yang efektif (Anonim, 2003; Anonim, 2013). Hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif. Tekanan darah bertambah seiring dengan bertambahnya umur. Resiko menderita hipertensi pada seseorang dengan umur 55 tahun adalah 90% dimana sebelumnya mempunyai tekanan darah normal. Pada kebanyakan pasien penyebab terjadi hipertensi tidak diketahui (hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan namun dapat dikontrol (Anonim, 2006). Pasien geriatri menunjukkan kondisi kesehatan yang beragam dimana jika masing-masing kondisi tersebut diberikan terapi menyebabkan kondisi polifarmasi. Publikasi panduan terapi terbaru menunjukkan manfaat bagi pasien. Pada pasien post-myocardial infarction, terapi dengan menggunakan 1

7 2 statin bersama dengan ACEI, β-bloker, dan antiplatelet, dibuktikan kemanfaatannya pada pengujian klinik (Lin,P., 2003) Berdasarkan panduan manajemen hipertensi oleh Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), pasien hipertensi memerlukan dua obat atau lebih untuk mencapai tujuan tekanan darah ( < mmhg atau mmhg pada pasien hipertensi dengan CKD atau Diabetes). Jika tekanan darah >20 mmhg dari tujuan tekanan darah, maka terapi dimulai dengan dua obat dimana salah satu obat yang digunakan adalah Diuretik Tiazid (Anonim, 2003). Berdasarkan permasalahan tersebut maka dilakukan penelitian ini untuk mengetahui pola peresepan obat hipertensi dimana difokuskan pada pasien rawat jalan di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo yang menggunakan BPJS sebagai jaminan asuransi kesehatanya. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, permasalahan yang akan dibahas dalam penelitian ini adalah bagaimana pola penggunaan obat hipertensi pada pasien rawat jalan BPJS di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo? C. Tujuan Penelitian Bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan obat hipertensi pada pasien rawat jalan BPJS di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo D. Manfaat Penelitian 1. Bagi RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo dapat mengetahui pola penggunaan obat hipertensi pada pasien rawat jalan BPJS

8 3 2. Bagi Ilmu Pengetahuan adalah untuk memperoleh pengetahuan yang bermanfaat tentang pola penggunaan obat hipertensi 3. Bagi Peneliti adalah diperolehnya gambaran pola penggunaan obat hipertensi pada pasien rawat jalan BPJS RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo E. Keaslian Penelitian Berikut ini penelitian-penelitian sebelumnya yang membedakan dengan penelitian yang dilakukan oleh penulis, seperti tercantum pada Tabel 1.1 berikut ini: Tabel 1. Keaslian Penelitian Kategori Penelitian Sebelumnya Penelitian yang dilakukan Subyek Pasien usia lanjut (Ikawati dkk., 2008) Pasien dewasa Obat Hipertensi Golongan ACEI (Tarakolo, B.A., 2014) Semua golongan obat hipertensi Pasien hipertensi gestasional rawat inap (Lisniawati dkk, 2011) Pasien hipertensi tanpa penyakit penyerta Tujuan Mengetahui keamanan penggunaan obat hipertensi dengan melihat potensi interaksi, kontraindikasi, dan efek Mengetahui profil terapi hipertensi pada pasien rawat jalan BPJS samping obat (Ikawati dkk., 2008) Mengetahui pola penggunaan dan jumlah obat hipertensi golongan ACEI (Tarakolo, B.A., 2014) Mengetahui profil terapi obat hipertensi pada pasien hipertensi gestasional (Lisniawati dkk, 2011) Desain Penelitian Instumen Deskriptif evaluatif dengan pengambilan data secara prospektf (Ikawati dkk., 2008) Rekam medik, wawancara dan kuesioner (Ikawati dkk., 2008) Deskriptif retrospektif Rekam medik

9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Masalah 1. Hipertensi a. Definisi Hipertensi didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah arterial yang persisten (Wells et all, 2015). JNC 7 mengklasifikasikan tekanan darah pada pasien dewasa sebagai berikut : Klasifikasi Sistolik (mmhg) Diastolik (mmhg) Normal < 120 Dan < 80 Pre-hipertensi Atau Stage 1 hipertensi Atau Stage 2 hipertensi 160 Atau 100 Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Dewasa (Anonim, 2003) Krisis hipertensi merupakan suatu kondisi klinik yang ditandai dengan tingginya tekanan darah yaitu >180/120 mmhg yang dapat menyebabkan kerusakan organ. Krisis hipertensi dibedakan menjadi dua yaitu hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergensi adalah kenaikan tekanan darah ekstrim yang diikuti kerusakan organ tubuh dan harus dilakukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan organ lebih lanjut. Hipertensi urgensi merupakan kenaikan darah ekstrim tanpa disertai kerusakan organ (Anonim, 2006). b. Epidemiologi Sekitar 31% dari populasi mempunyai tekanan darah >140/90 mmhg. Jumlah penderita laki-laki lebih besar daripada perempuan pada usia di bawah 45 tahun, namun pada usia penderita perempuan 4

10 5 sedikit lebih banyak. Pada usia >54 tahun penderita perempuan lebih banyak daripada laki-laki (dipiro et all, 2005). Tekanan darah meningkat seiring bertambahnya usia, dan hipertensi umum terjadi pada orang tua. Peluang seseorang menderita hipertensi pada usia 55 tahun, walaupun mempunyai tekanan darah normal, adalah 90%. Kebanyakan orang menderita pre-hipertensi sebelum akhirnya didiagnosa menderita hipertensi dimana diagnosa terjadi pada dekade ketiga sampai kelima dalam kehidupan (dipiro et all, 2005). c. Etiologi Pada kebanyakan pasien, penyebab hipertensi tidak diketahui (essential or primary hypertension). Hal ini menyebabkan hipertensi tidak bisa disembuhkan tapi bisa dikontrol. Hanya ada beberapa pasien yang diketahui penyebab terjadinya hipertensi (secondary hypertension). Jika penyebab kenaikan tekanan darah diketahui maka hipertensi dapat disembuhkan (dipiro et all, 2005). Mekanisme yang berkontribusi dalam terjadinya hipertensi primer telah diidentifikasi. Faktor genetik memegang peranan dalam perkembangan hipertensi jenis ini dimana terlihat pada pasien yang menderita hipertensi juga mempunyai hubungan kekeluargaan yang juga menderita hipertensi (dipiro et all, 2005; Anonim, 2006). Kurang dari 10% pasien menderita hipertensi sekunder yang disebabkan karena penyakit lain atau karena penggunaan obat tertentu. Kebanyakan hipertensi sekunder disebabkan karena disfungsi ginjal yang

11 6 menyebabkan severe chronic renal disease atau renovaskular. Jika penyebab kenaikan tekanan darah sudah diketahui, maka penyebab tersebut dihindari atau penyebab tersebut diterapi ( jika penyebab adalah penyakit utama) (dipiro et all, 2005). d. Terapi Tujuan terapi : tujuan keseluruhan adalah untuk mengurangi kesakitan dan kematian. JNC 7 merekomendasikan target TD < 140/90 mmhg untuk keseluruhan pasien, kurang dari 140/80 mmhg untuk pasien hipertensi dengan DM dan kurang dari 130/80 mmhg pada pasien hipertensi dengan CKD yang mengalami albuminaria secara persisten (> 30 mg urine albumin dalam 24 jam) (Wells et all, 2015). Penatalaksanaan terapi hipertensi dilakukan dengan terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi. Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan melakukan modifikasi gaya hidup yang dapat dilakukan dengan cara mengurangi berat badan jika overweight, menggunakan Dietary Approaches to Stop Hypertension sebagai diet, diet intake Natrium ( ideal = 1,5 g/hari atau NaCl 3,8 g/hari), olahraga aerobik, konsumsi alkohol dalam jumlah sedang ( 2 gelas atau kurang dalam sehari), berhenti merokok (Wells et all, 2015). Modifikasi Gaya Hidup Tidak mencapai sasaran terapi (<140/90 mmhg atau < mmhg untuk pasien dengan diabetes melitus atau gagal ginjal

12 7 Terapi farmakologi Hipertensi tanpa penyerta Hipertensi dengan penyerta Hipertensi Stage 1 Umumnya Diuretik Tiazid. Dapat digunakan CCB, ARB, ACEI, betabloker atau kombinasi Hipertensi stage 2 Kombinasi dua obat ( umumnya diuretik Tiazid dengan ACEI atau CCb atau ARB atau Beta-bloker Obat antihipertensi sesuai dengan kondisi penyait penyerta Obat antihipertensi lain seperti diuretik, ACEI, ARB, CCB, BB diperlukan Tidak mencapai sasaran terapi Optimalkan dosis obat hipertensi atau tambahkan obat hipertensi lain hingga sasaran tekanan darah tercapai Konsultasikan dengan spesialis Gambar 1. Algoritma Terapi Hipertensi Menurut JNC VII (Anonim, 2003)

13 8 Pada terapi farmakologi pemilihan obat tergantung dari tingkat kenaikan tekanan darah dan ada tidaknya penyakit penyerta. a) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ACEI bekerja dengan menghambat pembentukan Angiotensin II dari Angiotensin I yang merupakan vasokonstriksi poten dan stimulan sekresi aldosteron. ACEI juga menghambat degradasi bradikinin sehingga menyebabkan batuk kering dan menstimulasi sintesis agen vasodilator lain seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin (Wells et all, 2015). b) Β-bloker Β-bloker digunakan sebagai terapi lini pertama pada specific compelling indication (seperti post-mi, coronary artery disease). Mekanisme hipotensi obat golongan ini melibatkan penurunan cardiac output melalui efek inotropik dan kronotropik negatif pada jantung dan penghambatan pelepasan renin pada ginjal (Wells et all, 2015). c) Calcium Cannel Bloker CCB menimbulkan relaksasi bagi jantung dan otot polos, dengan cara menghambat kanal kalsium sehingga menghambat masuknya kalsium ekstraseluler ke sel. Hal ini akan menyebabkan vasodilatasi dan menyebabkan penurunan TD. CCB Dihidropiridin menyebabkan aktivasi syaraf simpatik dan semua golongan CCB

14 9 (kecuali Amlodipin dan Felodipin) mempunyai efek inotropik negatif (Wells et all, 2015). d) Angiotensin Receptor Inhibitor Angiotensin II diperoleh dari jalur RAAS dan jalur alternative yang menggunakan enzim chymase. ACEI hanya memblok jalur RAAS dan ARB memblok Angiotensin II dari jalur lain. ARB memblok reseptor Angiotensin 1 sehingga Angiotensin II tidak dapat bekerja. Tidak seperti ACEI, ARB tidak menghambat degradasi bradikinin. Walaupun karena sebab ini maka obat golongan ARB tida menimbulkan batuk namun hal ini mungkin juga menimbulkan konsekuensi negatif karena efek antihipertensi ACEI juga dapat disebabkan karena kenaikan kadar bradikinin (vasodilator) (Wells et all, 2015). e) Diuretik Diuretik menurunkan TD dengan cara diuresis. Reduksi volume plasma dan volume stroke (jumlah darah jantung yang dipompa keluar dari ventrikel pada setiap denyut) karena proses diuresis menurunkan TD dan cardiac output. Penurunan cardiac output pada awal terapi akan menimbulkan kompensasi berupa peningkatan resistensi pheripheral vaskular. Pada terapi jangka panjang (chronic therapy), cairan ekstraseluler dan cairan plasma akan kembali ke level pre-treatment, dan resistensi pheripheral vaskular menurun di

15 10 bawah base-line. Penurunan resistensi vaskular bertanggungjawab pada efek hipotensi jangka panjang (Wells et all, 2015). 2. Resep Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku kepada apoteker untuk menyiapkan dan atau membuat, meracik, serta menyerahkan obat kepada pasien (Syamsuni, 2006). 3. Rumah Sakit a. Definisi Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (Anonim, 2014). Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggungjawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dnegan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetik (Anonim, 2014). Tujuan pengaturan pekerjaan kefarmasian adalah untuk memberikan perlindungan kepada pasien dan masyarakat dalam memperoleh atau menetapkan sediaan farmasi, mempertahankan dan meningkatkan mutu penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan kepastian hukum bagi pasien, masyarakat dan tenaga kefarmasian (Anonim, 2004). b. Pelaksanaan Pekerjaan Kefarmasian

16 11 Pada fasilitas pelayanan kefarmasian berupa apotek, instalasi farmasi rumah sakit, puskesmas, klinik, atau toko obat. Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit meliputi dua kegiatan yaitu kegiatan manajerial berupa pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan kegiatan pelayanan farmasi klinik (Anonim, 2014). c. Klasifikasi Rumah Sakit a) Klasifikasi berdasarkan kepemilikan Klasifikasi berdasarkan kepemilikan terdiri dari rumah sakit pemerintah dan swasta. Rumah sait pemerintah terdiri dari rumah sakit pusat yang langsung dikelola oleh Dinas Kesehatan, rumah sait pemerintah daerah, rumah sakit militer, dan rumah sakit BUMN (Siregar, 2004) b) Klasifikasi berdasarkan jenis pelayanan Dibedakan menjadi rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. Rumah sakit umum memberikan pelayanan kepada berbagai jenis kesakitan. Rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnosis dan pengobatan dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun nonbedah (Siregar, 2004) c) Klasifikasi berdasarkan afiliasi pendidikan Terdiri dari dua jenis yaitu rumah sakit pendidikan dan rumah 2004) d. Profil Lokasi Penelitian sakit nonpendidikan. Rumah sakit pendidikan adalah rumah sakit yang mengadakan program pelatihan residensi dalam medik, bedah, pediatrik, dan bidang spesialis lain (Siregar,

17 12 RSUD KRT Setjonegoro merupakan rumah sakit yang berada di kabupaten Wonosobo. RSUD KRT Setjonegoro tersebut terletak di Jl. RSU No. 1 Kelurahan Wonosobo Barat Kecamatan Wonosobo Kabupaten Wonosobo. Visi dan Misi: 1) Visi Menjadi rumah sakit yang mempu memberikan pelayanan prima, menyeluruh dan terintegrasi sesuai dengan standar nasional. 2) Misi a) Mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh secara profesional, jujur, ramah, ikhlas, dan santun kepada pasien b) Memberdayakan karyawan sebagai mitra untuk kemajuan bagi semua c) Melaksanakan pelayanan yang terintegrasi dengan mempergunakan sistem rujukan agar berdaya guna untuk kepentingan pasien BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian Penelitian ini dilakukan menggunakan rancangan deskriptif dimana data dikumpulkan secara retrospektif. Data diambil dari rekam medik pasien hipertensi rawat jalan BPJS RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo. B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di RSUD Setjonegoro Wonosobo. C. Jenis dan Sumber Data Data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh dari rekam medik pasien. Data yang diambil adalah data mengenai kelompok umur,

18 13 riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat, lama hipertensi, jenis asuransi yang digunakan dan peresepan. D. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi 1. Kriteria Inklusi a. Pasien yang terdiagnosa oleh dokter menderita hipertensi minimal 3 tahun b. Semua pasien hipertensi yang berumur >18 tahun c. Pasien hipertensi BPJS 2. Kriteria Eksklusi a. Pasien hipertensi dengan penyakit penyerta seperti Diabetes Melitus dan gagal ginjal b. Pasien hipertensi yang didiagnosa hipertensi kurang dari 3 tahun E. Variabel Penelitian Variabel adalah suatu atribut atau sifat atau nilai dari orang, objek, atau kegiatan yang mempunyai variasi tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007). Variabel penelitian dalam penelitian ini adalah obat hipertensi yang digunakan pada pasien rawat jalan melalui resep dokter. F. Definisi Operasional Definisi Operasional adalah definisi sebuah konsep untuk membuatnya bisa diukur, dilakukan dengan melihat pada dimensi perilaku, aspek, atau sifat yang ditunjukan oleh konsep (Sekaran, 2006). 1. Hipertensi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah penyakit hipertensi yang merupakan diagnosa dokter yang tercatat dalam rekam medis di RSUD Setjonegoro Wonosobo. 2. Obat hipertensi adalah obat yag digunakan untuk menurunkan tekanan darah tinggi yang diresepkan oleh dokter untuk pasien rawat jalan RSU Setjonegoro Wonosobo 3. Pasien rawat jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan pada poli rawat jalan RSU Setjonegoro Wonosobo G. Populasi dan Sampel 1. Populasi

19 14 Populasi adalah suatu himpunan unit yang biasanya berupa orang, objek, transaksi atau kejadian dimana kita tertarik untuk mempelajari. Populasi target penelitian adalah pasien hipertensi yang terdaftar di RSUD Setjonegoro Wonosobo. Populasi terjangkau penelitian adalah pasien asma yang berobat di RSUD Setjonegoro Wonosobo. 2. Sampel Sampel adalah sebagian dari populasi yang karakternya hendak diselidiki. Pengambilan responden secara purposive sampling yaitu pengambilan sampel berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Karena jumlah populasi kurang dari 1000 maka penetuan sampel menggunakan rumus Slovin. n= N 1+N (d 2 ) Keterangan: n : besar sampel N : besar populasi d 2 : penyimpangan terhadap populasi yang diinginkan 10% atau 0,1. Sehingga apabila jumlah pasien di apotek berjumlah 750 orang, maka jumlah sampel menurut rumus Slovin adalah: n = 88 responden Data yang diperlukan peneliti adalah 88 pasien. Dalam mengantisipasi terjadinya data yang tidak valid, maka penelitian dilakukan pada 100 pasien. H. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data 1. Instrumen penelitian

20 15 Lembar data rekam medik pasien, yaitu berisi nama, jenis kelamin pasien, usia, pendidikan dan pekerjaan, riwayat alergi, diagnosa hipertensi dan terapi hipertensi. 2. Metode pengumpulan data Metode pengumpulan data pada penelitian ini dimulai dengan proses seleksi rekam medik pasien rawat jalan yang mempunyai diagnosa utama hipertensi. Seleksi dimaksudkan untuk mendapatkan subyek penelitian sesuai dengan kriteria inklusi yang ditetapkan. Rekam medik yang masuk kriteria inklusi kemudian dilakukan pencataatn berupa nomor rekam medik, nama pasien, umur, jenis kelamin, diagnosa pasien, dan terapi yang diterima. I. Metode Pengolahan dan Analisis Data 1. Metode pengolahan data Setelah data sudah terkumpul selanjutnya diolah menjadi bentuk presentase dan disajikan dalam bentuk diagram atau tabel. Rumus presentase (Sibagariang, 2010) : P = f x 100% n keterangan : P = presentase f = frekuensi n = jumlah sampel

21 DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2003, JNC 7 Express, The Seventh Report of The Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, U.S department of Health and Human Service Anonim, 2004, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit Anonim, 2006, Pharmaceutical care untuk Penyakit Hipertensi, Direktorat Bina Farmasi Klinik dan Komunitas, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI Anonim, 2013, Riset Kesehatan dasar 2013, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Anonim, 2014, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 58 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit dipiro,j.t., Talbert,R.L., Yee,G.C., Matzke,G.R., Wells,B.G., Posey,L.M., 2005, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Sixth Edition, McGraw-Hill Education Lin, P., 2003, Drug Interaction and Polypharmacy in the Elderly, The Canadian Alzheimer Disease Review Sibagariang, E.E., 2010, Metodologi Penelitian Untuk Mahasiswa Diploma Kesehatan, CV. Trans Info Media, Jakarta Siregar, C., 2004, Farmasi Rumah Sakit Teori dan Terapan, Penerbit EGC, Jakarta Sekaran, 2006, Metodologi Penelitian untuk Bisnis, Edisi 4, Penerbit Salemba Empat, Jakarta Sugiyono, 2007, Statistika Untuk Penelitian, Alfabeta, Bandung Syamsuni,H.A., 2006, Ilmu Resep, Penerbit EGC, Jakarta Wells,B.G., DiPiro,J.T., Schwinghammer,T.L., DiPiro,C.V., 2015, Pharmacotherapy Handbook. Ninth Edition, McGraw-Hill Education 17

22 33

23 34