LAMPIRAN 1 58

Transkripsi

1 LAMPIRAN

2 LAMPIRAN 1 58

3 LAMPIRAN 2 59

4 LAMPIRAN 3 60

5 LAMPIRAN 4 61

6 62

7 63

8 64

9 Lampiran 5 FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN FOOD RECALL A. Identitas Responden Nama : Alamat : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Telepon/Hp : Berat Badan : Tinggi Badan : B. Petunjuk Pengisian Angket 1. Isilah formulir identitas responden dengan lengkap 2. Isilah formulir Food Recall 24 Hours selama 7 hari (seminggu) dengan menulis semua jenis makanan dan banyaknya makanan sesuai dengan makanan yang anda makan 3. Isilah formulir aktivitas sehari-hari dalam satu hari (24 jam) dengan menulis semua kegiatan yang dilakukan termasuk aktivitas olahraga. 4. Partisipasi anda dalam mengisi formulir penelitian ini dengan sejujurjujurnya akan sangat membantu saya dalam penyusunan skripsi Demikian atas kesediaannya dalam pengisian instrumen ini, maka saya sampaikan terima kasih. 65

10 Lampiran 6 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM Tanggal : Hari ke : Waktu Makan Pagi/Jam : Menu Makanan Banyaknya *Berat URT (gram) Selingan Pagi/Jam : Siang/Jam : 66

11 Selingan Siang/Jam : Malam/Jam : Selingan Malam/Jam : Keterangan : URT *Berat (gr) : Urutan Rumah Tangga (lihat lampiran) : tidak perlu diisi oleh responden 67

12 Lampiran 7 FORMULIR AKTIVITAS SEHARI-HARI Tanggal Waktu (jam/menit) Aktivitas Lama (menit) Keterangan: 1. Waktu menunjukkan berapa lamanya aktivitas (jam/menit). Contoh: waktu menunjukkan pukul WIB. 2. Aktivitas menunjukkan semua kegiatan sehari-hari dalam waktu satu hari (24 jam) 68

13 Lampiran 8 Tabel Perhitungan Calory Intake 1. Fika Nurasam W jenis makanan ukuran kalori makaroni 1 326,3 keju 1 533,4 steak ayam bakso daging 1 447,9 biskuit makaroni 1 326,3 keju 1 533,4 susu sambal 1 29,3 susu biskuit wortel 1 36,4 kentang 1 85,3 daging sapi 1 201,2 bubur ayam roti 2 485,7 sawi 1 24,969 nasi goreng 1 184,9 69

14 roti 2 485,6 bayam 1 41,5 tauge 1 21,25 tomat 1 22,325 bakwan susu sawi 1 24,969 makaroni 1 326,3 keju 1 533,4 susu nasi ½ 88,55 makaroni 1 326,3 bayam 1 41,5 keju 1 533,4 apel 1 56,672 susu total per minggu 12832,582 rata-rata per hari 1833, Novita Sari B jenis makanan ukuran kalori daging sapi 1 201,2 70

15 daging sapi 1 201,2 sop 1 215,4 tahu tongseng ayam 1 240,12 nasi goreng 1 184,9 tahu pepes ayam 1 165,6 roti tawar 2 485,6 daging sapi 1 201,2 tahu 1 79 nasi goreng 1 184,9 kerupuk 2 31,8 roti 2 485,6 susu daging sapi 1 201,2 daging kambing

16 tahu 1 79 burger 1 542,4 tumis tempe 1 158,2 nasi goreng 1 184,9 pepes ayam 1 165,6 total per minggu 12366,893 rata-rata per hari 1766, Dewi Kartika jenis makanan ukuran kalori jus jeruk tempe roti coklat 1 242,8 nasi goreng 1 184,9 roti coklat 1 242,8 tempe

17 melon 1 14,628 telur bebek 1 175,085 kecap 1 29,3 jus stoberi nasi ½ 177,1 capcay 1 215,4 jus stoberi jus jeruk terong 1 14 hati ayam 1 73,2 nasi goreng 1 184,9 susu sapi ikan lele 1 111,12 total per minggu 11136,732 rata-rata per hari 1590,

18 4. Arlinda R jenis makanan ukuran kalori sayur bayam 1 41,5 nasi ½ 177,1 tumis kangkung 1 230,7 tumis kacang panjang 1 354,7 bakwan soto nasi ½ 177,1 tumis kangkung 1 230,7 ikan segar 1 71,28 nasi ½ 177,1 lotek 1 118,6 nasi ½ 177,1 capcay 1 215,4 soto nasi ½ 177,1 nasi goreng 1 184,9 74

19 total per minggu 6626,475 rata-rata per hari 946, Annisaul M jenis makanan ukuran kalori susu kedelai tumis kangkung 1 230,7 tahu 1 79 susu kedelai nasi 1½ 531,3 susu kedelai pecel 1 118,6 nasi goreng 1 184,9 roti 2 485,6 susu kedelai sop 1 215,4 tahu 1 79 tempe ikan lele 1 111,12 susu kedelai

20 mie ayam 1 195,8 nasi 1½ 531,3 susu kedelai pecel 1 118,6 susu kedelai nasi goreng 1 184,9 pepaya 1 38,7 nasi 1½ 531,3 total per minggu 9694,443 rata-rata per hari 1384, Puspa Lalita jenis makanan ukuran kalori susu kedelai nasi goreng 1 184,9 sop 1 215,4 tahu susu kedelai nasi goreng 1 184,9 kopi 1 350,8 susu kedelai bakso daging 1 447,9 soto

21 nasi 1½ 531,3 susu kedelai nasi 1½ 531,3 ikan lele 1 111,12 telur ayam 2 299,25 susu kedelai bubur kacang ijo 1 348,8 susu kedelai sop 1 215,4 susu kedelai tahu sop 1 215,4 total per minggu 9932,569 rata-rata per hari 1418, Dewi N S jenis makanan ukuran kalori 77

22 kentang 1 85,3 roti 2 485,6 daging sapi 1 201,2 sayur bayam 1 41,5 nasi goreng 1 184,9 nasi 1½ 531,3 tumis buncis 1 15,5 ikan laut 1 71,28 kentang goreng 1 85,3 abon sapi bakso daging 1 447,9 terong 1 14 nasi goreng 1 184,9 soto

23 bakso daging 1 447,9 capcay 1 215,4 melon 1 14,628 bakso daging 1 447,9 teh total per minggu 11141,125 rata-rata per hari 1591, Christina R jenis makanan ukuran kalori lotek 1 118,6 apel 1 56,672 batagor 1 447,9 singkong rebus 1 138,985 tahu bakso daging 1 447,9 apel 1 56,672 ubi goreng 1 138,985 apel 1 56,672 79

24 sop 1 215,4 lotek 1 118,6 pepaya 1 38,7 capcay 1 215,4 pepaya 1 38,7 bubur ayam tahu terong 2 58 ikan nila 1 65,6 kacang atom apel 1 56,672 lemper 1 149,6 nasi goreng 1 184,9 batagor 1 447,9 pecel 1 118,6 keripik apel 1 56,672 total per minggu 7502,354 rata-rata per hari 1071, Gabby Valencia jenis makanan ukuran kalori susu sapi tumis kacang panjang 1 354,7 ikan segar 1 86,8 80

25 susu sapi tahu 1 79 tumis kacang panjang 1 354,7 apel 1 56,672 susu sapi daging sapi 1 201,2 tumis kangkung 1 230,7 nasi 1½ 531,3 tumis kangkung 1 230,7 susu sapi daging kambing nugget 1 447,9 sosis 2 597,2 kentang 1 85,3 susu sapi soto kerupuk 2 31,8 sop 1 215,4 daging sapi 1 201,2 susu sapi roti 2 485,6 soto susu sapi perkedel 1 80,9 81

26 sup kentang 1 85,3 ikan pindang 1 34,7 sambal 1 29,3 semangka 1 15,264 total per minggu 10521,384 rata-rata per hari 1503, Ryanita Isepta P. jenis makanan ukuran kalori bubur kacang ijo 1 348,8 mie ayam 1 195,8 tahu bakso teh kotak 1 355,5 nasi goreng 1 184,9 daging kambing roti bakar 3 728,4 cumi-cumi 1 85,2 sop 1 215,4 hati ayam 1 73,2 82

27 nasi ½ 177,1 ikan lele 1 111,12 terong 1 14 terong 1 14 sop 1 215,4 burger 1 542,4 tumis kangkung 1 230,7 tahu bakso arem-arem 1 165,68 daging sapi 1 201,2 total per minggu 13978,921 rata-rata per hari 1996,

28 11. Veti Vera jenis makanan ukuran kalori daging sapi 1 201,2 sop 1 215,4 daging sapi 1 201,2 nasi 1½ 531,3 sop 1 215,4 nasi 1½ 531,3 es jeruk 1 49 bakso daging 1 447,9 daging sapi 1 201,2 bakso daging 1 447,9 mie instan 2 675,6 nasi 1½ 531,3 sardens 1 331,4 jagung muda 1 21 buncis 1 15,5 84

29 nasi 1 177,1 susu sapi total per minggu 10306,972 rata-rata per hari 1472, Woro W jenis makanan ukuran kalori susu kedelai susu sapi madu 1 115,2 susu sapi susu kedelai tahu biskuit susu kedelai

30 sop 1 215,4 perkedel 2 161,8 susu sapi minyak ikan 1 40,5 sop 1 215,4 kornet sapi 1 402,4 tahu 1 79 susu sapi bubur kacang ijo 1 348,8 soto sop 1 215,4 nugget 2 671,85 bakso daging 1 447,9 susu sapi madu 1 115,2 minyak ikan 1 40,5 ikan bawal 1 73,64 tumin kangkung 1 230,7 soto total per minggu 10990,283 rata-rata per hari 1570,

31 13. Annisa Ratih Kumalasari jenis makanan ukuran kalori sop 1 215,4 tumis jamur 1 38,2 sambal 1 29,3 ubi 2 284,25 tumis tempe 1 158,2 tahu 1 79 sambal 1 29,3 biskuit soto jus jambu 1 277,8 sop 1 215,4 kerupuk 3 47,7 bubur kacang ijo 1 348,8 susu soto kerupuk 3 47,7 alpukat 1 62,288 susu

32 kacang atom tumis tempe 1 158,2 pancake 1 442,4 jus wortel 1 45,5 nasi goreng 1 184,9 soto tahu 1 79 es jeruk 1 49 sambal 1 29,3 roti bakar 2 485,6 tumis terong 1 14 jus duren pancake 1 442,4 roti 2 485,6 jus apel 1 64,4 daging sapi 1 201,2 sop 1 215,4 mie ayam 1 337,8 martabak 2 442,4 total per minggu 14096,133 rata-rata per hari 2013,

33 14. Noviya Sayekti jenis makanan ukuran kalori susu bayam 1 41,5 kacang panjang 1 16,7 tauge 1 42,5 wortel 1 36,4 sambal 1 29,3 kecap 1 29,3 jamur goreng 1 38,2 roti 2 485,6 bubur ayam sop 1 215,4 nasi 1½ 531,3 tahu 1 79 apel 1 56,672 susu nasi ½ 177,1 kecap 1 29,3 apel 1 56,672 soto coklat 1 604,6 susu

34 kecap 1 29,3 susu apel 1 56,672 tahu 1 79 pepaya 1 12,54 susu capcay 1 95,4 burger 1 542,4 roti 2 485,6 keripik 2 105,92 soto sop 1 215,4 puding jeruk 1 36,72 nasi 1½ 531,3 pepaya 1 12,54 kerupuk 1 15,9 90

35 sayur bobor 1 31,8 susu nasi 1½ 531,3 pepaya 1 12,54 tahu 1 79 sambal 1 29,3 nasi goreng 1 184,9 susu total per minggu 15358,222 rata-rata per hari 2194,

36 Lampiran 9 Tabel Calory Intake dan Calory Expenditure No Nama Subjek Calory Intake Calory Expenditure 1 Fika Nurasam W 1833, Novita Sari B 1766, Dewi Kartikasari 1590, Arlinda Rismiati 946, Annisaul M 1384, Puspa Lalita A 1418, Dewi Nur S 1591, Christina Roshinta 1071, Gabby Valencia W 1503, Ryanita Isepta P 1996, Veti Vera 1472, Woro Wardhani 1570, Annisa Ratih K 2013, Noviya Sayekti 2194, Jumlah 22354, Rata-rata 1596, ,

37 Lampiran 10 Tabel Status Gizi Berdasarkan Perhitungan IMT No Nama Subjek BB (kg) TB (cm) IMT Status Gizi 1 Fika Nurasam W ,14 Baik 2 Novita Sari B ,09 Baik 3 Dewi Kartikasari ,89 Berlebih 4 Arlinda Rismiati ,71 Baik 5 Annisaul M ,67 Baik 6 Puspa Lalita A ,03 Baik 7 Dewi Nur S ,47 Berlebih 8 Christina Roshinta ,05 Baik 9 Gabby Valencia W ,84 Baik 10 Ryanita Isepta P ,3 Baik 11 Veti Vera ,3 Baik 12 Woro Wardhani ,64 Baik 13 Annisa Ratih K ,1 Baik 14 Noviya Sayekti ,7 Baik 93