Keselamatan lbu: Keberhasilan dan Tantangan

Transkripsi

1 Edisi Khusus: Keselamatan Ibu Keselamatan lbu: Keberhasilan dan Tantangan Setiap menit seorang ibu meninggal karena penyebab yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Ia biasanya berusia muda, sudah menjadi ibu dan hidup di negara berkembang. Dari setiap ibu yang meninggal tersebut, diperkirakan ada 100 wanita yang selamat saat bersalin tetapi mengalami kesakitan, cacat atau kelainan fisik akibat komplikasi kehamilan. 1 Secara keseluruhan diperkirakan bahwa setiap tahunnya wanita meninggal akibat kehamilan dan persalinan; 99 persen dari kematian tersebut terjadi di negara berkembang. 2 Wanita di Afrika Barat dan Timur menghadapi risiko kematian ibu paling tinggi; demikian pula wanita di beberapa negara Asia berisiko tinggi. Sebagian besar (60-80%) kematian ibu disebabkan oleh perdarahan saat melahirkan, persalinan macet, sepsis, tekanan darah tinggi pada kehamilan, dan komplikasi dari aborsi yang tidak aman 3 (lihat Gambar 1). Komplikasi kehamilan/persalinan atau yang menyebabkan kematian ibu tak bisa diperkirakan sebelumnya, dan sering terjadi beberapa jam atau hari setelah persalinan. 4 Kematian seorang ibu sangatlah berpengaruh terhadap kesehatan dan kehidupan anakanak yang ditinggalkannya. Jika seorang ibu meninggal, maka anak-anak yang ditinggalkannya mempunyai kemungkinan tiga hingga sepuluh kali lebih besar untuk meninggal dalam waktu dua tahun bila dibandingkan dengan mereka yang masih mempunyai kedua orangtua. 5 Di samping itu, anak-anak yang ditinggalkan ibunya seringkali tidak mendapatkan pemeliharaan kesehatan serta pendidikan yang memadai seiring pertumbuhannya. Kematian seorang ibu mempunyai dampak yang lebih luas sampai di luar lingkungan keluarganya: ia adalah pekerja produktif yang hilang yang memelihara dan membimbing generasi penerus, merawat para lanjut usia, dan menyumbangkan stabilitas di masyarakat. Upaya Keselamatan Ibu (Safe Motherhood Initiative) dicanangkan pada tahun 1987 oleh badan-badan internasional dan pemerintah guna meningkatkan kesadaran dunia tentang pengaruh kematian dan kesakitan ibu serta untuk mendapatkan pemecahan masalahnya. Pada waktu itu dibentuk kerjasama antar-kelompok untuk Keselamatan Ibu yang sekarang meliputi WHO, UNICE, UN PA, Bank Dunia, Population Council dan IPP. Tujuan Upaya Keselamatan Ibu adalah mengurangi kematian dan kesakitan ibu menjadi setengahnya pada tahun Pengalaman secara global menunjukkan bahwa kematian ibu dapat dicegah dan berbagai penelitian tentang strategi untuk mengurangi kematian ibu telah dihasilkan. Namun, ternyata sulit untuk mendokumentasikan penurunan angka kematian ibu yang terukur. 2, 6, 7 Data yang tersedia menunjukkan bahwa kematian ibu tetap tinggi di banyak negara (lihat Tabel 1). Volume 16 (versi bahasa Inggris Juli 1998) Januari 1999

2 Komitmen dalam Upaya Keselamatan lbu diperbaharui ketika Keselamatan lbu dipakai sebagai tema Hari Kesehatan Sedunia tahun 1998 oleh WHO (dan pada pertemuan Konsultasi Teknis Keselamatan lbu pada bulan Oktober 1997 di Sri Lanka). Tokoh-tokoh perwakilan dari pemerintah, penyandang dana internasional, dan lembaga swadaya masyarakat berkumpul di Washington, DC, pada Simposium Internasional Keselamatan lbu pada Hari Kesehatan Sedunia, tanggal 7 April Pesan yang disampaikan sangat jelas, yaitu: persalinan dapat dan harus diupayakan agar aman bagi ibu dan bayinya. Artikel Outlook ini menelaah elemen yang telah menjadi bagian dari program Keselamatan lbu, mengambil pelajaran dari pengalaman lapangan, dan menganjurkan kebijaksanaan dan implikasinya terhadap program pada masa yang akan datang. Kesimpulan dan pernyataan-pernyataan yang dihasilkan pada Simposium Internasional tentang Keselamatan lbu 1998 dibahas pula dalam artikel ini. Elemen Dasar Keselamatan lbu Upaya-upaya yang bertujuan menyelamatkan ibu dalam kaitannya dengan kehamilan sangat bervariasi di berbagai negara, tergantung pada sumber daya yang ada dan lingkungan sosial budaya setempat. Selama bertahun-tahun upaya menurunkan kematian dan kesakitan ibu mencakup pelayanan keluarga berencana promosi pelayanan antenatal, perbaikan pelayanan obstetri esensial (lihat kotak pada halaman 4) dan perbaikan status sosio-ekonomi wanita. 2, 8 Semua upaya keselamatan ibu menuntut hubungan yang erat antar berbagai tingkat sistem pelayanan kesehatan, terutama antara pelayanan kesehatan masyarakat dengan tingkat rujukan primer (rumah sakit kabupaten). Kematian dan kecacatan pada ibu dan calon ibu merupakan tragedi yang berpengaruh bagi semuanya: bagi keluarga, lingkungan masyarakat di sekitarnya, masyarakat luas dan terutama bagi anak-anak. - Carol Bellamy, Direktur Eksekutif UNICE, Hari Kesehatan Sedunia, 1998 okus pelayanan di tingkat masyarakat adalah upaya pencegahan, termasuk pelayanan keluarga berencana dan pelayanan persalinan yang aman dan bersih. Pada tingkat ini, strategi untuk meningkatkan kesadaran tentang sebab-sebab kematian ibu dan kebutuhan pelayanan yang cepat, memadai dan tepat waktu untuk pelayanan keluarga berencana, antenatal, persalinan, dan pelayanan nifas sangat penting. Deteksi dini komplikasi dan rujukan ke fasilitas rujukan yang memadai juga penting, karena banyak komplikasi obstetri yang tidak dapat ditangani di tingkat masyarakat. Penjaga gawang yang dapat berperan di masyarakat dalam masalah rujukan ini meliputi anggota keluarga, dukun bayi, kader dan tenaga kesehatan setempat. okus pelayanan di tingkat rujukan primer adalah penanganan dan pengobatan komplikasi. Pelayanan rujukan primer seharusnya mampu memberikan pelayanan obstetri esensial, termasuk penanganan komplikasi abortus. Komunikasi efektif antara petugas di tingkat pelayanan kesehatan dasar dan tingkat rujukan primer sangat penting. Walaupun komplikasi telah terdeteksi secara dini di tingkat masyarakat, namun keterlambatan merujuk dan membawa ibu ke fasilitas rujukan yang memadai dapat membahayakan jiwa ibu dan bayinya. Upaya Menurunkan Kematian Ibu: Pelajaran yang Dapat Dipetik Penyebab obstetrik langsung dari kematian ibu sudah diketahui dan dapat ditangani, meskipun pencegahannya terbukti sulit. Penyebab tak langsung kematian dan kesakitan ibu meli puti kondisi kesehatan dan penyakit yang dideritanya, misalnya malaria dan penyakit kardiovaskuler. aktor yang melatarbelakangi kematian ibu meli puti keseluruhan faktor sosial, budaya, ekonomi dan politik yang kompleks serta tidak mudah untuk mengatasinya. Tak ada satupun intervensi tunggal yang dapat menyelesaikan tragedi kematian ibu; kajian terhadap berbagai strategi dalam dekade terakhir mengarah kepada pelajaran yang dapat di petik sebagai berikut. Mencegah kehamilan yang tak diinginkan. Membantu ibu menghindarkan kehamilan yang tak diinginkan akan mengakibatkan berkurangnya kehamilan, berkurangnya kematian karena persalinan dan berkurangnya aborsi. Keluarga berencana merupakan salah satu intervensi kesehatan ibu dan anak yang diperkenalkan di Matlab, Bangladesh sejak 1976 sebagai bagian dari kegiatan untuk menurunkan kematian ibu dan bayi. Data yang dikumpulkan di daerah tersebut antara akhir tahun 1970-an dan akhir tahun 1980-an menunjukkan bahwa keluarga berencana dapat menyumbang penurunan jumlah kematian ibu sebesar 2 persen per tahun, terutama kematian yang disebabkan oleh penyebab langsung dan kematian karena aborsi. Pemakaian kontrasepsi meningkat dari 8% kurang menjadi 48% selama kurun waktu tersebut. 9 2 OUT/Volume 16, Edisi Khusus

3 Tabel 1. Wilayah Risiko Kematian Akibat Kehamilan Selama Kehidupan Wanita, 1990 Perbaikan pelayanan keluarga berencana dengan penyediaan konseling yang terpusat pada kebutuhan klien dan berbagai pilihan metoda KB (termasuk kontrasepsi darurat), serta penyediaan pelayanan yang terjangkau bagi siapa saja yang membutuhkan (termasuk remaja), merupakan komponen penting dalam setiap upaya menurunkan kematian ibu. Selain itu, dalam keadaan keterbatasan sumberdaya, pelayanan keluarga berencana mungkin lebih mudah diterapkan lebih dahulu dari pada intervensi lain yang ditujukan untuk menurunkan angka kematian ibu (kematian ibu per wanita usia reproduksi). 10 Namun, keluarga berencana tidak akan berpengaruh pada angka kematian ibu (kematian ibu per kelahiran hidup); karena untuk menurunkannya di perlukan intervensi obstetri khusus. Mengurangi akibat dari aborsi yang tidak aman. Meskipun aborsi tak aman merupakan penyebab kematian ibu yang mudah dicegah dan ditangani, namun keadaan ini menjadi penyebab paling sedikit 13 persen dari seluruh kematian ibu di dunia Risiko Kematian Afrika 1 dan 16 Asia 1 dari 65 Amerika Latin dan Karibia 1 dari 130 Eropa 1 dari Amerika Utara 1 dari Semua negara berkembang 1 dari 48 Semua negara maju 1 dari Sumber: amily Care International, , 11 satu dari delapan kematian ibu. Proporsi kematian ibu tertinggi karena aborsi yang tak aman terdapat di Amerika Latin dan kepulauan Karibia, yaitu lebih dari 20 persen. 5 Ketersediaan pelayanan keluarga berencana yang dapat diterima masyarakat tampaknya berkaitan dengan penurunan jumlah aborsi dan kematian karena aborsi. Di Mexico City misalnya, peningkatan penggunaan kontrasepsi sebesar 24 persen antara tahun 1987 hingga 1992 berkaitan dengan penurunan angka aborsi sebanyak 39 persen. Di Kazakstan, peningkatan pemakaian pil dan IUD sebanyak 32 persen pada awal tahun 1990-an menghasilkan 12, 13 turunnya angka aborsi 15 persen. Kematian karena komplikasi aborsi dapat dicegah jika keadaan tersebut diketahui lebih awal dan perawatan dilakukan Kematian akibat aborsi yang tidak aman adalah paling mudah untuk dicegah. Upaya untuk menurunkan kematian ibu hingga 50 persen yang dirumuskan 10 tahun lalu oleh beberapa negara mestinya telah tercapai sepenuhnya bila kematian ibu karena aborsi yang tidak aman dapat dihapuskan. Ingar Brueggemann, Sekretaris Jenderal IPP, Hari Kesehatan Sedunia 1998 OUT dengan baik. Pelayanan pasca-aborsi, yang di perkenalkan pada Konferensi Internasional tentang Kependudukan dan Pembangunan 1994, direkomendasikan sebagai strategi yang efektif untuk menurunkan kematian ibu melalui tiga komponen terpadu, yaitu: penanganan darurat aborsi tidak lengkap dan komplikasinya, konseling dan pelayanan keluarga berencana pasca-aborsi, dan keterkaitan dengan pelayanan kesehatan reproduksi yang lain. Pengalaman di Ghana menunjukkan bahwa pelatihan bidan dalam pelayanan pasca-aborsi merupakan strategi yang layak dan dapat diterima dalam upaya desentralisasi pelayanan pasca-aborsi, dan telah menghasilkan peningkatan akses terhadap pelayanan keluarga berencana pasca-aborsi serta pelayanan kesehatan reproduksi lainnya. 14 Pelayanan antenatal: dampaknya terbatas terhadap kematian ibu. Pelayanan antenatal sangat penting untuk mendeteksi secara dini komplikasi kehamilan dan dalam mendidik wanita tentang kehamilan. Isi pelayanan antenatal di berbagai negara sangat bervariasi, dan mencakup berbagai jenis pelayanan termasuk penyuluhan kepada pasien, pengobatan penyakit yang ada, pengobatan komplikasi dan skrining/penjaringan faktor risiko. 16, 19 Komponen penting pelayanan antenatal meli puti: Skrining dan pengobatan anemia, malaria, dan penyakit me - nular seksual (PMS). Deteksi dan penanganan komplikasi seperti kelainan letak (malpresentasi), hipertensi, edema, dan pre-eklamsia. Penyuluhan tentang komplikasi yang potensial, kapan dan bagaimana cara memperoleh pelayanan rujukan. Temuan terbatas tentang dampak pelayanan antenatal terhadap kematian ibu masih simpang siur. Di Republik Demokrasi Kongo (dulu Zaire) pelayanan antenatal terbukti memberikan kontribusi terhadap penurunan kematian ibu melalui penurunan anemia berat dan kasus persalinan macet. 15 Narnun, temuan studi di Gambia dan Tanzania menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh kunjungan antenatal terhadap kematian ibu. 16, 17 Pada umumnya, pelayanan antenatal saja tidak menghasilkan penurunan yang bermakna bagi kematian ibu. Upaya menjaring wanita atau ibu berisiko tinggi terhadap komplikasi obstetri menghasilkan temuan yang bertentangan. Penjaringan risiko antenatal menurut umur, paritas, tinggi badan dan riwayat obstetri secara umum tidak terbukti efektif. Misalnya, pada Proyek Kasongo, di Republik Demokrasi Kongo, 90 persen kasus rujukan rumah sakit dengan riwayat obstetri buruk (risiko tinggi untuk persalinan macet) tidak mengalami persalinan macet. 8, 18 Rujukan yang tidak perlu bagi wanita yang tidak mengalami komplikasi akan sangat membebani sistem OUT/Januari

4 pelayanan kesehatan, merusak kredibilitas petugas, serta membahayakan wanita yang diidentifikasikan sebagai risiko rendah melalui pengalokasian sumberdaya dan penyuluhan kepada wanita risiko tinggi yang kemudian ternyata mengalami persalinan normal. Karena setiap kehamilan mengandung risiko, maka setiap wanita hamil harus memiliki akses terhadap pelayanan gawat darurat obstetri. Manajemen komplikasi obstetri yang memadai merupakan kunci. Sebagian besar komplikasi obstetri yang berkaitan dengan kematian ibu tidak dapat dicegah atau diramalkan, tetapi hampir semuanya dapat ditangani jika pelayanan yang memadai tersedia. Bila keadaan gawat darurat sudah dideteksi, maka kelangsungan hidup tergantung pada kecepatan mendapat pelayanan obstetri esensial. Komponen kunci pelayanan obstetri esensial dapat dilihat pada kotak di halaman ini. Kebanyakan pelayanan obstetri esensial dapat diberikan pada tingkat pelayanan dasar, oleh bidan atau dokter umum. Transfusi darah dan tindakan operasi harus dapat diberikan di rumah sakit kabupaten oleh dokter umum terlatih atau oleh ahli kebidanan. Jika komplikasi tidak dapat ditangani di tingkat pelayanan dasar, bidan/dokter Puskesmas harus memberikan pertolongan pertama dan merujuk secepatnya. Penggunaan protokol pengobatan standar dapat mendorong agar semua tenaga dan fasilitas kesehatan melakukan prosedur tetap dan menangani komplikasi secara tepat, disamping menempatkan dasar untuk pemantauan mutu pelayanan obstetri. Transportasi gawat darurat harus selalu tersedia. Tersedianya paket pelayanan kesehatan ibu yang meli puti pelayanan obstetri esensial dapat menurunkan kematian ibu. Sebagai contoh, di Matlab, Bangladesh, berbagai pelayanan kesehatan ibu disediakan, termasuk perawat bidan terlatih untuk menolong persalinan, menangani dan merujuk kasus dengan komplikasi dan pengaturan transportasi untuk rujukan keadaan darurat. Dengan memperluas berbagai pelayanan kesehatan ibu sampai ke tingkat masyarakat dengan jalur yang efektif ke fasilitas rujukan, keadaan tersebut memastikan bahwa setiap wanita yang mengalami komplikasi obstetri mendapat pelayanan gawat darurat secara cepat dan tepat waktu. Kematian yang disebabkan kelainan obstetrik langsung menurun dari 440 menjadi 140 per kelahiran hidup selama tiga tahun. 19 Namun pada saat yang bersamaan, kematian obstetri di daerah sekitarnya juga menurun walaupun tidak mendapatkan paket lengkap kesehatan ibu. Hal ini diperkirakan akibat peningkatan akses terhadap pelayanan obstetri esensial yang disediakan oleh rumah sakit. 20 Keterampilan kebidanan: penentu keselamatan ibu. Ketersediaan tenaga persalinan terlatih yang dapat melaksanakan pertolongan persalinan yang aman dan bersih, mengenal dan menangani komplikasi obstetri (sendiri atau merujuk) akan mampu mengurangi kematian ibu. Namun demikian, di negara berkembang hanya 55% wanita ditolong oleh tenaga terampil pada saat persalinan. Pelayanan kebidanan berkualitas untuk para ibu, yang kebanyakan diberikan di rumah, telah memberikan kontribusi nyata terhadap penurunan kematian ibu di Swedia pada akhir tahun 1800-an dan awal 1900-an, sebelum maraknya pelayanan gawat darurat obstetri. Pada waktu itu penurunan jumlah kematian ibu mencapai hampir sepertiganya, yaitu dari 630 menjadi 230 kematian per kelahiran hidup selama kurun waktu antara tahun Data dari studi di Matlab menunjukkan bahwa penempatan bidan di desa menyebabkan peningkatan penggunaan pelayanan kesehatan oleh ibu-ibu setempat dan peningkatan penanganan komplikasi obstetri di desa tersebut. Pelayanan kebidanan menempati peran yang penting dalam kesinambungan pelayanan bagi ibu hamil, antara lain melalui tersedianya rantai rujukan untuk berbagai tingkat pelayanan yang sangat penting (Gambar 2). Seorang bidan dapat berfungsi sebagai tempat rujukan pertama bagi dukun bayi atau orang/individu yang membawa ibu ke tempat rujukan. 22, 23 Tentu efektivitas pelayanan kebidanan dalam menurunkan kematian ibu juga tergantung pada ketersediaan infrastruktur pelayanan kesehatan yang memberikan fasilitasi untuk konsultasi dan rujukan bagi ibu yang memerlukan pelayanan obstetri gawat. Dukun bayi terlatih: melibatkan masyarakat dalam upaya keselamatan ibu. Di negara berkembang kebanyakan wanita melahirkan di rumah tanpa dihadiri oleh tenaga kesehatan. 24 Pelatihan dukun bayi sebagai strategi dan teknik untuk menurunkan kesakitan dan kematian ibu telah dilaksanakan secara global pada dekade yang lalu. Status, peranan dan kegiatan dukun bayi di dunia sangat bervariasi, demikian pula komponen atau isi pelatihannya. Di banyak negara berkembang, dukun bayi berperan sangat penting sebagai penghubung antara masyarakat dengan sistem pelayanan kesehatan formal. 25 Walaupun dukun bayi tak dapat mencegah kematian ibu jika terjadi komplikasi, namun mereka dapat berperan dalam menyelamatkan ibu. Pelatihan dukun bayi dalam persalinan aman dan bersih, pengelolaan persalinan yang lebih baik, pengenalan komplikasi dini, dan upaya rujukan dapat menyelamatkan jiwa bila pelayanan obstetri esensial tersedia. Mengupayakan agar dukun bayi mengenal dan terbiasa dengan tempat rujukan (serta petugas tingkat rujukan primer memahami peranan dukun bayi) menjadi sangat penting. Pelayanan Obsteri Esensial Terselenggaranya pelayanan obsteri esensial dapat mengurangi kematian obsterik. Pelayanan obsteri esensial pada hakekatnya adalah tersedianya pelayanan secara terus menerus dalam waktu 24 jam untuk: Bedah Cesar Pengobatan penting (termasuk anestesi, antibiotika dan cairan infus) Transfusi darah Pengeluaran plasenta secara manual Aspirasi vakum untuk abortus inkomplet. Idealnya, pelayanan obsteri esensial juga mencakup kemampuan memberi pelayanan kontraseptif bedah. 2, 8 4 OUT/Volume 16, Edisi Khusus

5 Kemitraan untuk Peningkatan Upaya Keselamatan Ibu.. penurunan kematian ibu memerlukan komitmen jangka panjang yang mantap dari seluruh mitra.. Di berbagai masyarakat, pemerintahan, lembaga swadaya dan pemimpin setempat sedang memadukan kekuatan dan sumberdaya untuk mengembangkan strategi pelayanan kesehatan yang mempromosikan keselamatan ibu. - Hillary Rodham Clinton, Ibu Negara Amerika Serikat, Hari Kesehatan Sedunia Upaya Keselamatan Ibu diperkuat oleh kemitraan yang melibatkan ibu dan keluarganya, tenaga kesehatan, masyarakat penyandang dana, peneliti dan penentu kebijaksanaan. Kemitraan mengandung arti saling bertukar pengetahuan, sumberdaya dan komitmen untuk mencapai tujuan bersama. Untuk itu diperlukan sikap saling menghargai dan keterbukaan tentang semua hal. Kemitraan dengan wanita. Wanita yang tinggal di desa pegunungan terpencil di Bolivia, jauh dari pelayanan kesehatan, memiliki angka kematian ibu yang diperkirakan mencapai kematian per kelahiran hidup. Melalui pendekatan partisipatif untuk pemecahan masalah, Proyek Warmi, MotherCare, melibatkan kaum ibu untuk mengenali dan menentukan prioritas masalah kesehatan ibu, menyusun rencana pemecahan masalah bersama pemerintah setempat dan melaksanakannya. Kegiatan yang dilakukan termasuk pelatihan dukun bayi, pendidikan dan pelatihan kaum wanita dan pria tentang persalinan yang aman di rumah serta tentang keluarga berencana, mengembangkan persiapan rujukan ke rumah sakit, menurunkan biaya untuk pelayanan darurat obstetri, dan mengembangkan materi informasi tentang kesehatan reproduksi. Pada akhir proyek tiga-tahun ini di tahun 1993, perbaikan yang bermakna dapat diamati pada beberapa komponen kesehatan: prevalensi kontrasepsi dan pemakaian kit persalinan meningkat dari 0 menjadi 27 persen, pelayanan antenatal meningkat dari 45 menjadi 77 persen, dan pemanfaatan dukun bayi meningkat dari 13 menjadi 57 persen. Sementara pengaruh intervensi tersebut terhadap kematian ibu belum dievaluasi, kombinasi dengan penyediaan akses terhadap pelayanan obstetri esensial memiliki potensi untuk menurunkan kematian ibu. 23 Kemitraan dengan masyarakat dan dukun bayi. Pelatihan petugas dalam upaya keselamatan ibu tidaklah lengkap tanpa penyuluhan dan motivasi terhadap keluarga, masyarakat dan dukun bayi. Kemitraan masyarakat dalam keselamatan ibu yang diujicobakan di India pada tahun 1998 menjangkau wanita, keluarganya, dan dukun bayi dalam upaya memastikan akses ke pelayanan obstetri esensial. Upaya tersebut menerapkan pelatihan berbaris kinerja untuk meningkatkan akses terhadap pertolongan pertama pada kasus obstetri yang efektif dan aman, mengatasi penyebab yang melatarbelakangi kematian ibu dan mengenali masa kritis terjadinya komplikasi, yaitu pada saat persalinan, awal nifas dan pasca-aborsi. 26 Garis besar dari isi pelatihan di India tersebut meliputi : Pemantapan rujukan dan sistem transportasi pada keadaan darurat. Pengenalan kegawatan obstetri Pelatihan dukun bayi dalam pertolongan pertama Pelatihan dukun bayi dalam pemecahan masalah dengan menggunakan simulasi atau pengalaman praktek klinis. Kemitraan dengan bidan. Kemitraan Asosiasi Kebidanan untuk Kemandirian (The Midwifery Association, Partnerships for Sustainability, MAPS), suatu kegiatan yang dibiayai USAID (Proyek SEATS II) dan diterapkan oleh American College of Nurse-Midwives, bekerja melalui organisasi profesi kebidanan untuk mendukung pelayanan kesehatan reproduksi. MAPS memberi kesempatan kepada para bidan mengikuti program pelatihan kesehatan reproduksi penanganan melalui organisasi profesi mereka. Pelatihan MAPS meliputi penaganan kegawatan obstetri, pencegahan infeksi, dan keluarga berencana. MAPS juga menyediakan kesempatan unik untuk mengembangkan kapasitas kelembagaan dari organisasi profesi kebidanan setempat. Perhatian utama pada organisasi ini memaksimalkan kebijakan dan dukungan teknis yang lestari untuk menjaga kualitas pelayanan kesehatan ibu yang tinggi. MAPS telah diterapkan di Uganda, Zimbabwe, Senegal dan Zambia. Kemitraan dengan penentu kebijaksanaan. Kemitraan antara lembaga pembangunan, donor, dan pemerintah setempat diperlukan untuk keberhasilan kegiatan Keselamatan Ibu. Seperti diungkapkan dalam rancophone African Resource Group for Save Motherhood pada tahun Seringkali bantuan donor mendorong program pembangunan suatu negara, namun tidak merefleksikan baik prioritas negara tersebut maupun kemampuan melestarikan suatu program. 27 Proyek di daerah Tanjungsari, Indonesia, menunjukkan kemitraan antara penyandang dana, pelayanan kesehatan pemerintah, tokoh masyarakat dan warga Tanjungsari. Komitmen nasional terhadap kesehatan ibu oleh Bappenas dan Departemen Kesehatan memberikan lingkungan yang mendukung bagi proyek untuk meningkatkan pelayanan kesehatan ibu. Pemerintah telah sepakat untuk menempatkan seorang bidan di setiap desa dengan mendidik bidan di desa dalam waktu delapan tahun. Pondok bersalin desa yang dilayani oleh bidan, dukun bayi, dan kader disediakan untuk memberikan pelayanan antenatal dan persalinan di tingkat desa. Di samping itu, kegiatan komunikasi, informasi dan edukasi dilaksanakan untuk mendukung proyek, serta disediakan sarana komunikasi radio dengan fasilitas rujukan merespon obstetri gawat. Dengan mendorong kerja sama antara berbagai tingkatan pemerintah, termasuk tokoh masyarakat, proyek melakukan fasilitasi pengambilan keputusan dan pelaksanaan program. Dari evaluasi awal ditemukan bahwa kunjungan antenatal ke Polindes meningkat dari 4 menjadi 14 persen dalam 15 bulan, dan pelayanan antenatal oleh tim dukun dan bidan meningkat dari 58 menjadi 70 persen dalam 9 bulan pertama. 23 OUT/Januari

6 Pengembangan alat persalinan yang sesuai dengan budaya atau kebiasaan setempat membantu dukun bayi dalam pertolongan persalinan di rumah yang lebih aman. Misalnya, PATH telah bekerja dengan kelompok di Bangladesh dan Nepal untuk mengembangkan kit persalinan sekali-pakai yang murah dan dapat dibeli oleh ibu hamil di desa. Kit tersebut berisi instruksi bergambar dan peralatan yang baru dan bersih, yaitu alas plastik, silet, pengikat tali pusat dan sabun. Berdasarkan hasil riset kualitatif mendalam dan uji coba, kit tersebut telah diproduksi secara lokal dan di pasarkan secara luas di berbagai daerah, dan telah menghasilkan persalinan yang lebih bersih dan aman di rumah. Implikasi Program dan Kebijakan Agar Upaya Keselamatan lbu tidak sekedar retorika tetapi terwujud menjadi kenyataan di perlukan komitmen yang kuat dari penentu kebijakan, pengelola program, dan masyarakat. Masyarakat dunia menekankan komitmen ini dengan mengemukakan keselamatan ibu sebagai hak asasi manusia dan menempatkan keselamatan ibu sebagai suatu bentuk investasi sosio-ekonomi yang penting. Tinjauan berbagai studi dan kebijakan tentang keselamatan ibu menunjukkan pentingnya pelaksanaan kebijakan berikut: Reformasi hukum untuk memperluas akses wanita terhadap pelayanan kesehatan yang di perlukan, misalnya perluasan peran bidan dalam pelayanan obstetri esensial. Alokasi sumberdaya secara memadai untuk mendukung upaya keselamatan ibu, termasuk transpor ke sarana pelayanan obstetri esensial. Keselamatan ibu adalah persoalan hak asasi manusia yang paling mendasar: hak anak-anak, hak keluarga dan hak kaum wanita. James D. Wolfensohn, Presiden Bank Dunia, Hari Kesehatan Sedunia 1998 Sebagai contoh, di Uganda pemerintah melaksanakan perubahan kebijaksanaan guna mendukung peningkatan peranan bidan dengan melatih semua bidan yang terdaftar dalam keterampilan pertolongan pada gawat darurat obstetri, termasuk juga kemampuan konseling dan komunikasi interpersonal. Implikasi program khusus untuk keselamatan ibu mencakup hal berikut: Menjamin kehadiran tenaga kesehatan pada setiap persalinan. Memperluas akses terhadap pelayanan kebidanan di tingkat masyarakat. Meningkatkan akses terhadap pelayanan obstetri esensial, termasuk pelayanan gawat darurat. Menyediakan pelayanan terpadu kesehatan reproduksi, termasuk keluarga berencana dan pelayanan pasca-aborsi. Menjamin kesinambungan pelayanan yang berhubungan dengan sarana rujukan, dan didukung oleh bahan habis pakai, alat, obat dan transportasi yang memadai. Sebagai contoh di Sri Lanka, komitmen pemerintah yang kuat, perbaikan sistem pelayanan kesehatan, dan pelayanan keluarga berencana yang baik, telah memberikan kontribusi dalam menyelamatkan ibu: tingkat penggunaan kontrasepsi pada wanita yang menikah 62% (dibandingkan pada tahun 1975 yang hanya sebesar 32%), 94% persalinan di sarana kesehatan, dan lebih dari 90% penduduknya mempunyai akses terhadap pelayanan kesehatan dasar. Jumlah kematian akibat kehamilan dan persalinan dalam setahun menurun drastis dari 520 pada tahun 1990 menjadi 250 pada tahun Ketrampilan Pertolongan Pertama pada Kegawatan Obstetri Program Pelatihan untuk Bidan Pelatihan tentang keterampilan pertolongan pertama pada kegawatan obstetri (life saving skills, LSS) untuk bidan telah dikembangkan dan dilaksanakan oleh American College of Nurse Midwives (organisasi profesi bidan di AS). Pelatihan ini merupakan program pelatihan keterampilan berbasis kompetensi yang memperlengkapi bidan dengan keterampilan dalam penanganan lima komplikasi obstetri yang sering menyebabkan kematian ibu, yaitu: perdarahan obstetri, persalinan macet, sepsis, hipertensi pada kehamilan, dan komplikasi aborsi yang tidak aman. Dalam pelatihan tersebut, bidan dan tenaga inti kesehatan ibu lainnya mendapat pelatihan secara teori dan praktek klinik yang berkaitan, misalnya penggunaan partograf (alat untuk memantau persalinan), pengeluaran plasenta secara manual, pencegahan dan penanganan perdarahan, serta perawatan pasca-aborsi, termasuk aspirasi vakum. 29 Paket pelatihan ini berbeda dari pelatihan lainnya. Hal yang membuat pelatihan ini unik adalah tercakupnya suatu proses yang terdiri atas beberapa langkah dan upaya kerjasama, termasuk penilaian kemampuan dan kebutuhan sebelum pelatihan dilaksanakan. Pelatihan ini didasarkan pada pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan oleh bidan, dokter umum, dan petugas pelayanan kesehatan ibu lainnya. Permintaan untuk pelatihan ini di luar dugaan; panduannya telah diterjemahkan dalam bahasa Perancis, Vietnam dan bahasa Indonesia. Pengalaman di Ghana, Uganda, Indonesia, Nigeria dan Vietnam menunjukkan bahwa program pelatihan ini dapat berlanjut: pelatih dan pendukungnya telah mengembangkan strategi untuk melanjutkan program pelatihan setelah bantuan dana dari pihak donor berakhir. Pada tahun 1997 diperkirakan lebih dari 2000 bidan, 100 pelatih, 30 master trainer (pelatih utama), dan 15 ahli kebidanan telah mendapat pelatihan LSS di lima negara. 6 OUT/Volume 16, Edisi Khusus

7 Komitmen politis, alokasi sumberdaya yang memadai, dan adanya model pelayanan kesehatan ibu tidak menjamin tercapainya Keselamatan Ibu. Perubahan perilaku masyarakat amat penting dalam mencapai sukses. Strategi berbasis masyarakat yang akan mendukung tercapainya tujuan upaya Keselamatan Ibu meliputi: Melibatkan anggota masyarakat, khususnya wanita dan pelaksana pelayanan setempat, dalam upaya memperbaiki kesehatan ibu. Bekerjasama dengan masyarakat, wanita, keluarga, dan dukun/pengobat untuk mengubah sikap terhadap keterlambatan mendapat pertolongan. Menyediakan pendidikan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran tentang komplikasi obstetri serta kapan dan di mana mencari pertolongan. Sebagai contoh, kemitraan masyarakat yang sedang berlangsung di Warmi, Bolivia (lihat halaman 5) telah melibatkan anggota masyarakat dan pembuat keputusan setempat dalam perencanaan dan pelaksanaan pendekatan yang efektif dan tepat guna untuk menurunkan kematian ibu. Secara keseluruhan, upaya untuk meningkatkan kesadaran tentang besarnya masalah dan dampak kematian ibu: mengubah kebijakan pemerintah yang terbatas, menjamin akses terhadap pelayanan kesehatan termasuk keluarga berencana, pelayanan pasca-aborsi, tenaga penolong persalinan yang terampil, pelayanan kegawatan obstetri serta melibatkan masyarakat dalam mengembangkan pelayanan kesehatan ibu yang efektif akan menjurus ke arah bayi yang lebih sehat, wanita dan masyarakat yang lebih kuat, serta berkurangnya kematian ibu. Artikel ini dipersiapkan melalui kerjasama dengan rances Ganges dan Phyllis Long dari American College of Nurse-Midwives (ACNM). 1. Koblinsky M.A.et al. Mother and more: a broader perspective on women s health. In: Koblinsky M.A. et al., eds. The Health of women: A Global Perspective. Boulder. CO: Westview Press. Inc. pp ( 1993). 2. amily Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. Safe Motherhood act Sheets: 11 fact sheets prepared from the Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka October amily Care International (1998). 3. WHO. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICE. Geneva: World Health Organization (1997). 4. Li, X.. et al. The postpartum period: the key to maternal mortality. International Journal of Gynecology and Obstetrics 54:1-10 ( 1996). 5. Tinker, A. Safe motherhood as an economic and social investment. Presentation at Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka October 1997 (1997). 6. Graham, W.J. et al. Demonstrating programme impact on maternal mortality. Health Policy and Planning ll(l):l 6-20 ( 1996). 7. Campbell,O.et al. Lessons learnt: a decade of measuring the impact of safe motherhood programmes. D ID Research Work, Programme on Population and Reproductive Health (August 1997). 8. Maine, D. Safe Motherhood Programs: Options and Issues. New York: Center for Population and amily Health, Columbia University School of Public Health (1991). 9. auveau, V. et. al. The effect of maternal and child health and family planning services on mortality: is prevention enough? British Medical Journal 301: (July 14,1990). 10. ortney,j.a. The importance of family planning in reducing maternal mortality. Studies in amily Planning 18(2): (March-April 1987). 11. WHO. Abortion: A Tabulation of Available Data on the requency and Mortality of Unsafe Abortion. 2nd Edition. Geneva: WHO (1994). 12. Singh, S. and Sedgh, G. The relationship of abortion to trends in contraception and fertility in Brazil, Colombia and Mexico, lnternational amily Planning Perspectives 23(l):4-14 (March 1997). 13. Salter, C. et al. Care for postabortion complications: saving women s lives. Population Reports Series L. No. 10 (September 1997). 14. Billings, D.L. Training midwives to improve postabortion care. A Summary- Report of a Study Tour in Ghana. October 12-19, IPAS ( ebruary 1998). 15. McDonagh, M. Is antenatal care effective in reducing maternal morbidity and mortality? Health Policy and Planning 11(1):1-15(1996). 16. Greenwood, A. et al. A prospective survey of the outcome of pregnancy in a rural area of Gambia. Bulletin of the World Health Organization 65(5): (1987). 17. Moller,B.et al. A study of antenatal care at village level in rural Tanzania. International Journal of Gynecologists and Obstetricians 30: (1989) 18. Kasongo Project Team. Antenatal screening for fetopelvic dystocias. A cost effectiveness approach to the choice of simple indicators for use by auxiliary personnel. Journal of Tropical Medicine and Hygiene 87(41): (August 1984). 19. Maine,D. et al. Why did maternal mortality decline in Matlab? Studies in amily Planning 27(4): (1996). 20. Ronsmans, C. et al. Decline in maternal mortality in Matlab, Bangladesh: a cautionary tale. The Lancet 350: (December 1997). 21. Van Lerberghe, W.et al. Maternal mortality: an historical perspective. Presentation at Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka October 1997 (1997). 22. MotherCare, John Snow, Inc. Learning and action in the first decade-the MotherCare experience. MotherCareMatters 6(4): 1-3 (October 1997). 23. Kwast, B.E. Building a community-based maternity program. International Journal of Gynecology and Obstetrics 48 (Suppl.): S67-S82 ( 1995). 24. WHO. A tabulation of available information. Division of amily Health: Coverage of Maternity Care. Geneva: WHO (1993). 25. Minden, M. and Levitt, M.J. The right to know: women and their traditional birth attendants. In: Murray, S.. (ed.). Midwives and Safer Motherhood. London: Mosby,pp.l (1996). 26. Sibley, L. and Armbruster, D. Obstetric first aid in the community-partners in safe motherhood. A strategy for reducing maternal mortality. Journal of Nurse Midwifery42(2): (March 1997). 27. Daly, P. et al. Safe motherhood in rancophone Africa: some improvement but not enough. Report of the Meeting of the rancophone African Resource Group for Safe Motherhood. Bujumbura, Burundi. April 14-17,1993. The World Bank (1993). 28. Senanayake,P.Safe motherhood: a success story in Sri Lanka. World Health 51st Year No. 1:28-29 (January- ebruary 1998). 29. Buffington, S. and Marshall. M.A. Life Saving Skills Manual for Midwives. 3rd Edition. American College ofnurse-midwives (1998). Lembar fakta tentang Keselamatan Ibu ini tersedia dalam beberapa bahasa dan juga pada World Wide Web di OUT/Januari

8 Survei Pembaca Outlook Kami ingin menyampaikan terimakasih kepada siapa saja yang telah berpartisipasi dalam survei pembaca Outlook pada tahun Lebih dari 550 pembaca dari seluruh dunia telah memberi jawaban terhadap survei tersebut; sebagian besar adalah pengelola/administrator program kesehatan dan tenaga kesehatan. Di bawah ini adalah beberapa gambaran hasil survei: Lebih dari 95 persen pembaca menyatakan bahwa Outlook dapat di percaya dan bermakna. Sebagian besar dari penerima Outlook menyebarluaskannya, maka pembaca Outlook bertambah menjadi lebih dari orang. Pembaca mempergunakan Outlook untuk informasi kesehatan terkini, arahan untuk praktek kesehatan reproduksi, dan sebagai bahan pengajaran atau pelatihan. Pembaca Outlook berpendapat hampir semua topik kesehatan reproduksi yang disajikan berguna. Pembaca ingin memperluas jangkauan Outlook, dan berharap memperoleh akses informasinya melalui dan World Wide Web (Internet). Ucapan selamat disampaikan kepada Ms. Junia Walcott dari Departemen Kesehatan Trinidad dan Dr. Susana Asport Teran dari Bolivia yang telah memenangkan hadiah yang ditawarkan kepada peserta survei. Melalui survei pembaca kami telah mendapatkan data yang penting, dan tahun ini kami merencanakan beberapa artikel serta akan mengubah disain format antara lain atas usulan para pembaca. Kami berharap para pembaca tetap mengirimkan usulan-usulan topik, pertanyaan maupun komentar kepada kami setiap saat. Dapat dikirim melalui di atau kunjungi World Wide Web page pada Penampilan Baru Outlook Pembaca Outlook akan melihat bahwa terbitan kali ini mempunyai penampilan baru. Kami mendisain ulang Outlook untuk memungkinkan termuatnya lebih banyak ilustrasi, tanpa mengurangi penyajian teks. Kami berpendapat disain ulang ini tetap menjaga kekhususan penampilan Outlook, selain menarik. Kami berharap para pembaca menyukai penampilan baru ini, dan sekali lagi kami mengharapkan komentar melalui surat atau Terbitan Outlook ini diproduksi melalui subkontrak Proyek UNC-CH PRIME, yang dibiayai oleh USAID dengan kontrak No. CCP Pandangan-pandangan yang disampaikan dalam dokumen ini berasal dari para penulis dan tidak selalu menggambarkan kebijakan atau pandangan dari USAID atau Universitas North Carolina di Chapel Hill. Setiap bagian dari buku ini dapat digandakan atau disadur sesuai dengan kebutuhan setempat tanpa meminta izin dari penulis, namun nama penulis dan PRIME harus dicantumkan dan materi tersebut diberikan secara cuma-cuma atau menarik biaya sekedarnya. Penggunaan untuk tujuan komersial harus mengajukan permohonan izin terlebih dahulu. Staf penulis untuk terbitan ini adalah Tuong Nguyen. Asisten produksi adalah Diane Lachman dan Ginger Topel. Selain anggota terpilih Dewan Penasehat Outlook, terbitan ini juga ditelaah oleh: Ms. C. Abou-Zahr, Dr. M. Koblinsky, Ms. D. Maine, Dr. J. McDermott, Ms. A. Starrs, dan Dr. A. Tinker. Outlook berterimakasih atas komentar dan saran-saran mereka. Edisi Outlook dalam Bahasa Indonesia ini diterjemahkan dan ditelaah oleh: Dr. Ardi Kaptiningsih, Ms. Peggy Pratomo, dan Ms. Yanti Triswan. OUT Outlook diterbitkan oleh PATH dalam bahasa Inggris dan Perancis, dan juga dapat diperoleh dalam bahasa Cina, Spanyol, Portugis dan Rusia. Dan untuk edisi kali ini diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia.Outlook menyajikan berita tentang produk yang berkaitan dengan produk kesehatan reproduksi, dan keputusan tentang penggunaan obat, dengan perhatian khusus kepada pembaca di negara berkembang. Outlook dapat terbit dengan bantuan antara lain United Nations Population und. Isi dan pendapat yang disajikan dalam Outlook tidak harus merefleksikan pendapat penyandang dana Outlook, anggota Dewan Penasehat Outlook atau PATH PATH adalah organisasi nirlaba internasional yang bergerak di bidang perbaikan kesehatan, khususnya kesehatan ibu dan anak. Outlook dikirimkan tanpa pungutan biaya kepada pembaca di negara berkembang; permintaan berlangganan dari perorangan yang berminat dari negara maju dikenakan biaya sebesar US$40 per tahun. Pembayaran harap ditujukan kepada PATH. Editor : Jacqueline Sherris, Ph.D., PATH 4 Nickerson Street Seattle, Washington USA Phone: ax: outlook@path.org URL: ISSN: DEWAN PENASEHAT Giuseppe Benagiano, M.D., Direktur Jenderal, Institut Kesehatan Nasional Italia Gabriel Bialy, Ph.D., Asisten khusus, Pengembangan Kontrasepsi, Institut Nasional untuk Kesehatan Anak dan Pengembangan Sumber Daya Manusia, AS. Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H., Presiden, Kesehatan Keluarga Internasional, AS. Lawrence Corey, M.D., Professor Laboratorium Medis, Kedokteran dan Mikrobiologi, dan Kepala Bidang Virologi Universitas Washington, AS. Horacio Croxatto, M.D., Presiden, Institut Kedokteran Reproduksi Chili. Judith A. ortney, Ph.D., Direktur Utama Urusan Ilmu Pengetahuan, Kesehatan Keluarga Internasional, AS. John Guillebaud, M.A., RCSE, MRCOG, Direktur Medis, Margaret Pyke Centre untuk Studi dan Pelatihan Keluarga Berencana, Inggris. Atiqur Rahman Khan, M.D., Tim Pendukung, UN PA Thailand. Louis Lasagna, M.D., Sackler School of Graduate Biomedical Sciences, Universitas Tufts, AS. Roberto Rivera, M.D., Direktur Utama, Urusan Kedokteran Internasional, Kesehatan Keluarga Internasional, AS. Pramilla Senanayake, MBBS, DTPH, Ph.D., Asisten Sekretaris Jenderal, IPP, Inggris Melvin R. Sikov, Ph.D., Staf Ahli Senior, Pengembangan Toksikologi, Laboratorium Battelle Pacific Northwest, AS. Irving Sivin, M.A., Staf Ahli Senior. Lembaga Kependudukan, AS. Richard Soderstrom, M.D., Profesor Kebidanan/ Kandungan Universitas Washington, AS. Martin P. Vessey, M.D., RCP, CM, PATH (PROGRAM OR APPROPRIATE TECHNOLOGY IN HEALTH), HAK CIPTA DILINDUNGI. 8 OUT/Volume 16, Edisi Khusus