LEMBAR PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
|
|
|
- Sugiarto Rachman
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya Dyah Wijiana Heryani, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat Konsumsi Kalori, Makronutrien dan Serat Mahasiswa Kedokteran Fakultas Kedokteran Angkatan Pada penelitian ini saya akan melakukan food recall 24 jam dengan menanyakan dan mencatat semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dalam sehari atau 24 jam yang lalu dengan pengulangan sebanyak dua kali. Penelitian ini merupakan penelitian sosial dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada teman-teman. Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil pemeriksaan dan jawaban teman-teman tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap dirahasiakan. Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka temanteman dapat menghubungi saya, Dyah Wijiana Heryani ( ). Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas partisipasi dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih. Medan, 2013 Hormat Saya, (Dyah Wijiana Heryani)
2 LAMPIRAN 2 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian : GAMBARAN TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN SERAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA ANGKATAN 2010 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, 2013 Peneliti, Yang membuat Pernyataan (Dyah Wijiana Heryani) ` (...)
3 LAMPIRAN 3 FOOD RECALL 24 JAM TGL. : HARI KE : NAMA : WAKTU MAKAN MENU MAKANAN KOMPOSISI BANYAKNYA URT GRAM PAGI/JAM SELINGAN SIANG/JAM SELINGAN MALAM/JAM SELINGAN
4 LAMPIRAN 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 cm Nama : Dyah Wijiana Heryani Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 14 Agustus 1992 Agama : Islam Alamat : Jln. Sisingamangaraja Gg. Purnama no.6, Medan Orang Tua (Ayah) : H.M. Hermansyur, S.E., M.Si Orang Tua (Ibu) : Hj. Ir. Nur Endah Dwi Elyani Riwayat Pendidikan : 1. Tahun : SD Swasta Harapan 1, Medan 2. Tahun : SMP Swasta Harapan 2,Medan 3. Tahun : SMA Negeri 1, Medan 4. Tahun 2010-sekarang : FK USU Medan (2010) Riwayat Pelatihan : 1. Workshop Sirkumsisi HMI Komisariat FK USU (2011) 2. Seminar dan Talk Show Islamic Medicine 3 PHBI FK USU (2012) 3. Seminar Update Kedokteran dan Penyusunan Proposal Penelitian SCORE FK USU (2013) Riwayat Organisasi : Anggota HMI FK USU ( )
5 LAMPIRAN 5
6 LAMPIRAN 6
7 LAMPIRAN 7 TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN SERAT NO. NAMA JENIS KELAMIN KALORI (kkal) KARBOHIDRAT (gr) PROTEIN (gr) LEMAK (gr) SERAT (gr) 1 KVN L 1496,9 151,7 69,1 67,7 7,9 2 RHLA L 1570,3 190,8 49,5 68,8 4,5 3 AAH L 2201,5 263,7 66,7 101,6 10,8 4 EDRIC L 2418,2 285,4 88,8 104,3 11,8 5 FA L 2454,7 247,0 71,7 133,4 9,2 6 IRFIK L 2789,8 314,5 82,1 134,9 9,6 7 AS L 1765,6 228,0 56,3 73,4 9,7 8 DP L 2150,9 281,7 78,1 85,6 9,5 9 IA L 2234,3 256,1 59,6 107,6 4,6 10 AG L 1682,7 151,7 58,1 96,2 10,1 11 ANWR L 2108,1 216,0 63,7 113,2 9,3 12 DPP L 1953,6 205,6 65,5 102,2 10,3 13 LF L 2097,7 191,6 60,3 122,1 5,8 14 PV L 1699,5 148,9 51,5 102,5 16,0 15 RKAP L 2053,1 181,8 58,1 119,4 5,3 16 SJ L 2070,9 211,2 76,5 104,8 13,9 17 SUPHN L 1610,8 178,7 46,1 114,6 7,4 18 ARR L 2041,3 226,9 62,1 102,4 19,3
8 19 AAR L 2695,6 287,6 91,4 134,2 9,9 20 BATR L 1641,0 178,9 54,3 79,2 10,6 21 BOY L 2520,9 301,7 75,9 113,8 9,5 22 CQH L 2297,3 216,8 87,5 123,8 9,4 23 DAVD L 1797,8 178,9 53,2 97,4 7,1 24 HAFNO L 2679,8 338,1 85,2 111,1 19,3 25 JOHNS L 1538,3 203,8 47,1 59,9 10,6 26 LSA L 1976,3 177,8 59,8 119,0 9,3 27 MIM L 1320,7 130,8 38,6 72,4 8,0 28 MQR L 3765,6 439,4 115,4 174,5 19,1 29 MFADL L 2333,6 189,6 81,6 140,2 9,6 30 MASKRA L 2540,9 263,3 63,4 138,1 7,8 31 MJDP L 2491,9 217,0 90,7 144,0 17,8 32 MUHFA L 2208,2 235,5 52,8 119,2 9,7 33 RAM L 2146,6 194,7 52,8 128,1 3,7 34 RIDHO L 2043,7 227,1 62,7 95,1 5,4 35 RUBYF L 2133,9 240,1 56,0 107,9 8,8 36 SUTRI L 2057,8 227,6 69,9 95,7 8,8 37 TRIWB L 2193,3 202,6 60,6 127,9 8,9 38 UBAHA L 2344,2 282,6 50,6 116,4 8,9 39 MINST L 2695,6 287,6 91,4 134,2 9,9 40 THN L 1641,0 178,9 54,3 79,2 10,6 41 FIRYUN L 2520,9 301,7 75,9 113,8 9,5 42 LHBN L 2297,3 216,8 87,5 123,8 9,4 43 MIBYU L 1797,8 178,9 53,2 97,4 7,1
9 44 AAS P 1866,0 191,3 76,8 87,0 6,0 45 DIR P 1533,4 109,6 53,1 101,7 12,2 46 GCD P 1517,6 159,5 65,9 70,2 8,3 47 IKN P 1758,3 180,9 54,3 95,4 6,8 48 LCS P 1533,2 188,7 42,0 72,3 3,4 49 MZU P 1033,6 130,8 57,3 31,6 7,5 50 PRWN P 1371,2 106,3 73,7 74,6 4,6 51 RST P 1475,3 212,4 49,3 66,7 11,3 52 AABA P 1627,9 182,5 41,4 86,4 5,0 53 CSS P 1900,2 262,8 66,3 64,4 12,4 54 CMK P 1786,3 172,6 53,4 100,2 8,9 55 DRS P 1848,3 236,7 38,0 93,3 7,3 56 GN P 2079,7 236,6 63,9 99,8 10,7 57 ISAS P 1976,6 181,9 59,8 112,8 5,8 58 MN P 1639,1 195,8 75,0 62,3 12,4 59 NAT P 1831,5 152,1 58,9 111,3 9,2 60 RAS P 1598,2 171,5 45,5 81,7 3,3 61 RDH P 1586,8 155,0 61,3 81,3 5,2 62 SF P 2332,2 266,2 74,6 113,4 10,2 63 SC P 1770,1 142,6 65,2 109,4 5,4 64 WC P 2393,9 232,0 103,5 118,6 12,3 65 GDM P 1608,9 201,2 52,9 65,7 8,6 66 DVS P 1613,4 169,0 44,9 90,5 11,2 67 IV P 1993,5 174,9 63,4 117,5 7,3 68 JNR P 1217,6 159,1 31,7 51,8 6,0
10 69 MYL P 1868,0 246,4 73,5 66,9 13,2 70 MA P 2370,1 275,7 82,7 104,3 10,6 71 NS P 937,0 70,9 30,5 62,0 7,5 72 SH P 1174,8 152,8 33,6 48,0 6,5 73 SCY P 1572,7 165,2 67,4 70,1 7,9 74 SUWY P 1740,4 226,9 67,3 64,6 14,7 75 JEY P 1869,6 216,9 51,3 92,6 4,5 76 SNF P 1639,3 134,2 69,9 92,0 8,0 77 SRIHA P 2180,3 217,1 57,8 122,4 9,2 78 GAR P 2357,1 243,8 90,3 112,1 10,1 79 RFS P 2362,7 278,1 51,3 126,6 9,5 80 SHAAL P 2086,6 206,0 75,8 116,0 5,6 81 AH P 1383,1 230,8 50,5 37,7 11,4 82 DESIR P 1483,6 193,0 33,4 72,5 4,4 83 ERN P 1405,6 190,9 47,9 51,5 10,5 84 EFP P 1366,1 119,6 52,9 87,0 6,5 85 OA P 2057,0 298,4 41,9 79,9 12,8 86 NOORM P 1194,4 179,7 31,3 42,4 13,0 PERSENTASE TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN, DAN SERAT (AKG) NO. NAMA JENIS KELAMIN KALORI KARBOHIDRAT PROTEIN LEMAK SERAT
11 1 KVN L 55% 40% 111% 74% 21% 2 RHLA L 70% 62% 88% 92% 14% 3 AAH L 81% 70% 108% 112% 28% 4 EDRIC L 89% 76% 143% 115% 31% 5 FA L 90% 66% 116% 147% 24% 6 IRFIK L 102% 84% 132% 148% 25% 7 AS L 65% 74% 101% 98% 30% 8 DP L 79% 75% 126% 94% 25% 9 IA L 82% 68% 96% 118% 12% 10 AG L 62% 40% 94% 106% 26% 11 ANWR L 77% 58% 103% 124% 24% 12 DPP L 72% 55% 106% 112% 27% 13 LF L 77% 51% 97% 134% 15% 14 PV L 62% 40% 83% 113% 42% 15 RKAP L 75% 48% 94% 131% 14% 16 SJ L 76% 56% 123% 115% 36% 17 SUPHN L 59% 48% 74% 126% 19% 18 ARR L 87% 73% 183% 117% 169% 19 AAR L 99% 77% 147% 147% 26% 20 BATR L 60% 48% 88% 87% 28% 21 BOY L 93% 80% 122% 125% 25% 22 CQH L 84% 58% 141% 136% 25% 23 DAVD L 66% 48% 86% 107% 19% 24 HAFNO L 98% 90% 137% 122% 51% 25 JOHNS L 56% 54% 76% 66% 28%
12 26 LSA L 73% 47% 96% 131% 24% 27 MIM L 48% 35% 62% 80% 21% 28 MQR L 138% 117% 186% 192% 50% 29 MFADL L 86% 51% 132% 154% 25% 30 MASKRA L 93% 70% 102% 152% 20% 31 MJDP L 91% 58% 146% 158% 47% 32 MUHFA L 81% 63% 85% 131% 25% 33 RAM L 79% 52% 85% 141% 10% 34 RIDHO L 75% 61% 101% 104% 14% 35 RUBYF L 78% 64% 90% 119% 23% 36 SUTRI L 76% 61% 113% 105% 23% 37 TRIWB L 80% 54% 98% 141% 23% 38 UBAHA L 86% 75% 82% 128% 23% 39 MINST L 99% 77% 147% 147% 26% 40 THN L 60% 48% 88% 87% 28% 41 FIRYUN L 93% 80% 122% 125% 25% 42 LHBN L 84% 58% 141% 136% 25% 43 MIBYU L 66% 48% 86% 107% 19% 44 AAS P 83% 62% 137% 116% 19% 45 DIR P 68% 35% 95% 136% 38% 46 GCD P 67% 52% 118% 94% 26% 47 IKN P 78% 59% 97% 127% 21% 48 LCS P 68% 61% 75% 96% 11% 49 MZU P 46% 42% 102% 42% 23% 50 PRWN P 61% 34% 132% 99% 14%
13 51 RST P 66% 69% 88% 89% 35% 52 AABA P 72% 59% 74% 115% 15% 53 CSS P 84% 85% 118% 86% 39% 54 CMK P 79% 56% 95% 134% 28% 55 DRS P 82% 77% 68% 124% 23% 56 GN P 92% 77% 114% 133% 33% 57 ISAS P 88% 59% 107% 150% 18% 58 MN P 73% 63% 134% 83% 39% 59 NAT P 81% 49% 105% 148% 29% 60 RAS P 71% 56% 81% 109% 10% 61 RDH P 71% 50% 109% 108% 16% 62 SF P 104% 86% 133% 151% 32% 63 SC P 79% 46% 116% 146% 17% 64 WC P 106% 75% 185% 158% 38% 65 GDM P 72% 65% 94% 88% 27% 66 DVS P 72% 55% 80% 121% 35% 67 IV P 89% 57% 113% 157% 23% 68 JNR P 54% 51% 57% 69% 19% 69 MYL P 83% 80% 131% 89% 41% 70 MA P 105% 89% 148% 139% 33% 71 NS P 42% 23% 54% 83% 23% 72 SH P 52% 49% 60% 64% 20% 73 SCY P 70% 53% 120% 93% 25% 74 SUWY P 77% 73% 120% 86% 46% 75 JEY P 83% 70% 92% 123% 14%
14 76 SNF P 73% 43% 125% 123% 25% 77 SRIHA P 97% 70% 103% 163% 29% 78 GAR P 105% 79% 161% 149% 31% 79 RFS P 105% 90% 92% 169% 30% 80 SHAAL P 93% 67% 135% 155% 17% 81 AH P 61% 75% 90% 50% 35% 82 DESIR P 66% 62% 60% 97% 14% 83 ERN P 62% 62% 86% 69% 33% 84 EFP P 61% 39% 94% 116% 20% 85 OA P 91% 97% 75% 107% 40% 86 NOORM P 53% 58% 56% 57% 40%
15 LAMPIRAN 8 MASTER DATA DARI 86 SAMPEL Statistics Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat N Valid Missing Mean,7776,6183 1,0658 1,1645,2766 Median,7750,6000 1,0200 1,1750,2500 Mode,66 a,48,88 a 1,07 a,25 Minimum,42,23,54,42,10 Maximum 1,38 1,17 1,86 1,92 1,69
16 Statistics Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat N Valid Missing Mean,7776,6183 1,0658 1,1645,2766 Median,7750,6000 1,0200 1,1750,2500 Mode,66 a,48,88 a 1,07 a,25 Minimum,42,23,54,42,10 Maximum 1,38 1,17 1,86 1,92 1,69 Kategori Kalori Frequency Valid Valid Defisit 25 29,1 29,1 29,1 Kurang 26 30,2 30,2 59,3 Sedang 28 32,6 32,6 91,9 Baik 6 7,0 7,0 98,8 Lebih 1 1,2 1,2 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Karbohidrat
17 Frequency Valid Valid Defisit 59 68,6 68,6 68,6 Kurang 17 19,8 19,8 88,4 Sedang 9 10,5 10,5 98,8 Lebih 1 1,2 1,2 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Protein Frequency Valid Valid Defisit 7 8,1 8,1 8,1 Kurang 6 7,0 7,0 15,1 Sedang 27 31,4 31,4 46,5 Baik 12 14,0 14,0 60,5 Lebih 34 39,5 39,5 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Lemak Frequency Valid Valid Defisit 7 8,1 8,1 8,1
18 Kurang 1 1,2 1,2 9,3 Sedang 18 20,9 20,9 30,2 Baik 8 9,3 9,3 39,5 Lebih 52 60,5 60,5 100,0 Total ,0 100,0 DARI RESPONDEN LAKI-LAKI (43 ORANG) Frequency Table Kategori Kalori Laki-laki Frequency Valid Valid Defisit 11 25,6 25,6 25,6 Kurang 14 32,6 32,6 58,1 Sedang 16 37,2 37,2 95,3 Baik 1 2,3 2,3 97,7 Lebih 1 2,3 2,3 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Karbohidrat Laki-laki
19 Frequency Valid Valid Defisit 30 69,8 69,8 69,8 Kurang 10 23,3 23,3 93,0 Sedang 2 4,7 4,7 97,7 Lebih 1 2,3 2,3 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Protein Laki-laki Frequency Valid Valid Defisit 1 2,3 2,3 2,3 Kurang 2 4,7 4,7 7,0 Sedang 16 37,2 37,2 44,2 Baik 7 16,3 16,3 60,5 Lebih 17 39,5 39,5 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Lemak Laki-laki
20 Frequency Valid Valid Defisit 1 2,3 2,3 2,3 Kurang 2 4,7 4,7 7,0 Sedang 5 11,6 11,6 18,6 Baik 5 11,6 11,6 30,2 Lebih 30 69,8 69,8 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Serat Laki-laki Frequenc y Valid Valid Defisit ,0 100,0 100,0 DARI RESPONDEN PEREMPUAN (43 ORANG) Frequency Table Kategori Kalori Perempuan Frequency Valid
21 Valid Defisit 14 32,6 32,6 32,6 Kurang 12 27,9 27,9 60,5 Sedang 12 27,9 27,9 88,4 Baik 5 11,6 11,6 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Karbohidrat Perempuan Frequency Valid Valid Defisit 29 67,4 67,4 67,4 Kurang 9 20,9 20,9 88,4 Sedang 5 11,6 11,6 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Protein Perempuan
22 Frequency Valid Valid Defisit 6 14,0 14,0 14,0 Kurang 4 9,3 9,3 23,3 Sedang 11 25,6 25,6 48,8 Baik 5 11,6 11,6 60,5 Lebih 17 39,5 39,5 100,0 Total ,0 100,0 Kategori Lemak Perempuan Frequency Valid Valid Defisit 6 14,0 14,0 14,0 Sedang 12 27,9 27,9 41,9 Baik 3 7,0 7,0 48,8 Lebih 22 51,2 51,2 100,0 Total ,0 100,0
23 Kategori Serat Perempuan Frequency Valid Valid Defisit ,0 100,0 100,0
DATA RIWAYAT HIDUP. : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990
Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990 Agama : Islam Alamat : Jl. dr. Sumarsono No.19 Medan Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1996 lulus Taman
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya, Ruth Manullang, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran, akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Pola Konsumsi Buah
LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : 120100010 Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 Agama : Islam Alamat : Jl. STM Ujung, Gg. Suka Suar No. 1 A,
: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989
37 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang 138 I Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 18
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fenny Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 16 Juni 1993 Agama Alamat Orang Tua : Buddha : Jl. Sei Mati No.178 : Ayah : Daniel Sugianto Ibu : GekLing Riwayat Pendidikan
NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN
Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.
I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990
LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 Agama : Kristen Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam XI No.8, Medan 20131 Telepon :
: Jln. Bunga Cempaka / pasar 3 Gg. Cempaka 15 No:72 Medan, Sumatera Utara
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Andy Hasan NIM : 120100064 Tempat Tanggal Lahir: Kisaran, 2 Juli 1994 Agama Alamat Jenis Kelamin Alamat Email Orang tua Ayah Ibu : Islam : Jln. Bunga Cempaka / pasar
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Sumatera Utara
Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
45 Lampiran 1. Inform Consent LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Sururi Fathimah Nim : 111101131 No Hp : 082362029720 Alamat : Fak. Keperawatan USU
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru
Kuisioner Penelitian
Kuisioner Penelitian Hubungan Tingkat Kecukupan Energi, Zat Makro dan Zat Mikro dengan Status Anak Usia 2-5 tahun (BB/U) di Desa Kaduhauk Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Tanggal pengambilan data :
( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)
LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE
Lampiran 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Nama : Luthfi Wal Ikram Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993 Agama : Islam Alamat : Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan Orang Tua : Ayah : Ir.
Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM
Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Nomor Responden : Enumerator : Nama Responden : Kelas : Tanggal Wawancara : Recall : Hari ke- 1 / Hari ke-2 *) WAKTU MAKAN NAMA MASAKAN NAMA BAHAN MAKANAN URT BERAT
Daftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat Hidup Nama : Anugrah Octa Pamungkas NIM : 120100021 Tempat, Tanggal Lahir : Aekkanopan, 25 Oktober 1995 Agama : Islam Alamat : Jl. Tali Air, Perumahan Bella Vista Blok B No.13, KelurahanMangga,
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
54 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Gangguan Tidur dengan Rheumatoid Arthritis di Puskesmas Stabat Kabupaten Langkat Oleh : Maya Anna Sari Saya adalah mahasiswa Fakultas
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN POLA MENSTRUASI ANTARA IBU YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI IUD DENGAN KONTRASEPSI SUNTIK DI DESA BANGUN REJO, TANJUNG MORAWA Tanggal : Kode : I. KARAKTERISTK RESPONDEN
RIWAYAT HIDUP PENELITI
RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nama Peneliti : Sri Silva Mei Yanti Lubis NIM : 131121085
LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden
LAMPIRAN 1 Permohonan Menjadi Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi DIII Gizi Universitas Muhammadiyah Surakarta. Nama : Selly
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Nama Saya Huriah Menggala Putra, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan.
Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Lau Wei Lin Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July 1990 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Buddha : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan. :
Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae)
67 Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae) Nama : Suphontri Bon Pelum Tempat / Tanggal lahir : Kuala Lumpur / 2 Oktober 1991 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Buddha Alamat : Jalan Dr Mansyur,
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan
Lampiran 1 Riwayat Hidup Nama : Anita Dwi Jayanti Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari 1993 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek USU, Medan Riwayat Pendidikan : TK
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di. Saya ingin memberitahukan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Persepsi Suami tentang Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai Oleh : Desra Kasmarita
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
38 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tammy Clarissa Tempat/ Tanggal Lahir : Binjai/ 19 Oktober 1994 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.25 I Binjai 20713 Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu) Pekerjaan : Alamat
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan
59 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitriani NIM : 101101023 No. HP : 081264331736 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu
1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?
55 KUESIONER PENELITIAN PREVALENSI KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN SELAYANG, DAN MEDAN JOHOR TAHUN 2012 IDENTITAS RESPONDEN No. responden :
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK
Lampiran 1. Data Responden
Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : jl.karya wista, Komp.johor indah permai
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat Nama Ayah Alamat Tinggal Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Alamat Tinggal Ibu Pekerjaan Ibu : Luthfy
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Lembar Persetujuan menjadi Responden Oleh: Yemima Dayfiventy Saya mahasiswa Fakultas Keperawatan, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Gambaran Stresor dan Koping Mahasiswa
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1) IDENTITAS Nama : Langgeswari Vellagom Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang, Malaysia / 16 Juli 1990 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Hindu Alamat : No.46, Jaya Bangunan,
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 : Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Madisha Yora NIM : 120100334 Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 18 Maret 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. dr. Sumarsono No. 18 Kompleks
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Yohana Koresi Sianturi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
i Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. pendidikan, pemberian ASI ekslusif, status ekonomi, dan berat
83 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian berjudul Hubungan tingkat pengetahuan, kelengkapan imunisasi, pendidikan, pemberian ASI ekslusif, status ekonomi, dan
Penjelasan Tentang Penelitian
Penjelasan Tentang Penelitian Judul: Gambaran Motivasi Kerja Dan Kepuasan Kerja Dosen Di Fakultas Keperawatan. Saya bernama Natalisda Halawa, mahasiswi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1 Nama saya adalah Ismu Raudhah/101121010, mahasisiwi di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN. Tanggal lahir : (tanggal-bulan-tahun)
LAMPIRAN 1 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II.
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik Perawat dengan Pasien Halusinasi Pendengaran Di Rumah Sakit Jiwa Daerah PEMPROVSU OLEH Endang Wadianingsih
( ( ( Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$
Lampiran1 DAFTARRIWAYATHIDUP Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$ Tempat$/$Tanggal$Lahir$ Agama$ $ $ :$Islam$ :$Medan,$1$Agustus$1994$ Alamat$ $ $ :$Jl.$Jend.$Ahmad$Yani$No.$23$Binjai$ $ Riwayat$Pendidikan$
Formulir Identitas BALITA
Tanggal pengambilan data : Nomor : Nama : Tanggal Lahir : Alamat : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nama Ayah : Umur : Tanggal Lahir : Pekerjaan : Pendidikan : Nama Ibu : Umur : Tanggal Lahir : Pekerjaan
Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :
49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Anasthasia Nagtalia Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 2 September 1992 Agama : Kristen Alamat : Jl. Jamin Ginting Komplek Pamen I-14, Medan, 20155 Riwayat Pendidikan
: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Datuk Setia Maharaja Kompleks Perumahan Permata Ratu Blok K.7 Pekanbaru,
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien Halusinasi Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara Saya yang bernama Tantri Mawarni
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Jalan Kebon Raya 1, Gang Haji Sanusi Taming Nomor 100A
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Irma Srie Wulandary NIM : 2014-32-133 Alamat : Jalan Kebon Raya 1, Gang Haji Sanusi Taming Nomor 100A adalah mahasiswa
Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Efektivitas Akupresur Terhadap Pemurunan Mual dan Muntah pada Ibu Hamil Trimester Pertama oleh : Purnama
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha
Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.
Universitas Sumatra Utara
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Hendry Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 Agama : Buddha Alamat : Jl. Besar Beringin No.103, Lubuk Pakam Telepon : 061-7952215 / 081263709969
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara
49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :
Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )
FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGALAMAN IBU PRIMIPARA YANG MELAKSANAKAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI KLINIK BERSALIN SEULANGA KOTA BANDA ACEH TAHUN 2008 Saya yang bernama Hidayatna Husni/ 085102095
Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN I. Kuesioner Data Demografi Universitas Sumatera Utara
59 Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN Pengaruh Terapi Sinema Terhadap Kecemasan Praoperatif pada Anak Usia Sekolah (6-12 tahun) di RSUP. H. Adam Malik Medan Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah
No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN GAMBARAN PELAKSANAAN RAWAT GABUNG DAN MOTIVASI IBU PASCA SALIN DALAM MEMBERIKAN AIR SUSU IBU (ASI)
KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN
Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam
Jadwal Tentatif. Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1. Januari Februari Maret April
Jadwal Tentatif Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu Ke- 1 2 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ria Amelia Tempar / Tanggal Lahir : Dumai / 28 September 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Gasoline Blok B BB 44 Dumai-Riau Riwayat Pendidikan : 1. TK Tunas Harapan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sergio Pratama Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/30 Desember 1994 Agama : Kristen Katolik Warga Negara : Indonesia Alamat : Jalan Perjuangan
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis
LAMPIRAN 5 UJI RELIABILITAS Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total Reliability Statistics .
LAMPIRAN 5 UJI RELIABILITAS Case Processing Summary N % Cases Valid 25 100.0 Excluded a 0.0 Total 25 100.0 Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.897 21 Item Statistics Mean Std. Deviation
Jadwal Tentatif penelitian
53 Jadwal Tentatif penelitian No Kegiatan Sept 15 Okt 15 Nov 15 Des 15 Jan 16 Feb 16 Mar 16 Apr 16 Mei 16 Jun 16 Jul 16 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara
L A M P I R A N 54 Lampiran 1 Tabel Rekomendasi Rentang Peningkatan Berat Badan Total Untuk Wanita Hamil berdasarkan IMT IMT Total Penambahan BB (kg) Penambahan BB TM 1 (kg) TM 2 (kg) TM 3 (kg) Rendah
Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.
LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),
KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013
88 KUESIONER PENELITIAN Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013 I. Karakteristik Responden No. Responden : Umur :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah
Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
Lampiran 1 No. Responden :.. Lembaran Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Septina Sari (051101024) adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh
LEMBAR PENJELASAN KUESIONER GAMBARAN NILAI INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KUESIONER GAMBARAN NILAI INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE PADA PASIEN BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA DI POLIKLINIK UROLOGI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN Saya Kamaleswaran Chandrasegaran
Formulir Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian. Karakteristik Perawatan Lansia Terhadap Pemenuhan Kebutuhan Gizi Di Panti
Lampiran 1 Formulir Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Karakteristik Perawatan Lansia Terhadap Pemenuhan Kebutuhan Gizi Di Panti Werdha Tresna Abdi Dharma Asih Binjai Saa ang bernama Oriza Sativa/051101034
KUESIONER PENELITIAN. Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada. Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai
KUESIONER PENELITIAN Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai I. Kuesioner Data Demografi (KDD) Petunjuk Pengisian
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
48 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Muhammad Nasir / 1211211024 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian Pengetahuan Dan Sikap Pasien
MOTIVASI MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2008
MOTIVASI MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2008 ELLY SUSILAWATI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
HASIL ANALISIS DATA. Kelompok Usia Responden. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent tahun 33 64,7 64,7 64,7
Lampiran HASIL ANALISIS DATA Frequency Table Kelompok Usia Responden Frequency Cumulative 6-12 tahun 33 64,7 64,7 64,7 13-18 tahun 18 35,3 35,3 100,0 Total 51 100,0 100,0 Jenis Kelamin Responden Frequency
Lampiran-lampiran. Universitas Sumatera Utara
43 Lampiran-lampiran 44 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Saya bernama Auliya Tunnisaa Nugraheni (121101025) mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan akan melakukan penelitian mengenai Hubungan Penggunaan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas
Penjelasan Tentang Penelitian
Lampiran 1 Penjelasan Tentang Penelitian Saya bernama Monica Sales Sipayung, mahasiswi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya ingin melakukan penelitian di Desa Pagar Manik dengan tujuan untuk
Lampiran 1. Jadwal penelitian. Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1. Jadwal penelitian No. Uraian Kegiatan 2016 2017 September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus 1. Pengajuan judul 13-30 1-4 2. Proses persetujuan judul
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
LAMPIRAN 1 No. Responden : Nama : Umur : Tinggi Badan (cm) : Berat Badan (Kg) : FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM Hari ke: Waktu makan Pagi Nama makanan Jenis Bahan URT Banyaknya Gram Zat Gizi Energi Protein
CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi
LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN
LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Syifa Khairunnisa Nasution mahasiswi Fakultas Kedokteran (USU) angkatan 2008. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan judul Gambaran Karakteristik
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN DI DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA MEDAN Oleh: Ratna Iskana Purba
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Yogyakarta, Maret 2016 Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SUMARDI Nim : 20120320080 Adalah mahasiswa Program