BORANG PERISYTIHARAN HARTA. ii) Tambahan

Transkripsi

1 LAMPIRAN `B Borang JPA(T)1/02 Tandakan BORANG PERISYTIHARAN HARTA ( ) i) Kali Pertama ii) Tambahan PERHATIAN : 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. 2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) Nama : Prof. Madya Dr. Abu bin Ahmad ii) No. Kad Pengenalan : iii) Jawatan / Gred : Profesor Madya (DS54) iv) Alamat Tempat Bertugas : Fakulti Kejuruteraan Mekanikal UTM Johor Bahru 2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami / Isteri Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika berkaitan) ii) a) Salmah binti Shukri Guru / SMK Taman Universiti 2 Taman Universiti 25 Taman Universiti Skudai, Johor. Anak / Tanggungan Nama Umur No. Kad Pengenalan (Jika berkaitan) a) Anuar bin Abu 23 Tahun b) Azhar bin Abu 21 Tahun c) Azlin binti Abu 17 Tahun d) Amir bin Abu 13 Tahun e).. 1

2 3. PENDAPATAN BULANAN Suami/Isteri Gaji : RM 7, RM 6, Jumlah Semua Imbuhan : RM 2, RM 1, Tetap atau Elaun Sewa Rumah / Kedai : RM 1, RM Dividen (Nyatakan) : ASB RM 2, RM 1, Lain-lain (Nyatakan) JUMLAH : RM 13, RM 9, TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Suami / Isteri Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pinjaman / Bayaran Pinjaman / Bayaran Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan (RM) (RM) (RM) (RM) i) Pinjaman : Perumahan 90, ii) Pinjaman : Kenderaan 21, iii) Cukai : Pendapatan 11, iv) Pinjaman : Koperasi v) Lain-lain : (Nyatakan) ASB 27, , JUMLAH (RM) : 149, , ,

3 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan (sendiri, suami atau isteri,anak dan Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi Rumah Sendiri/Isteri No.8, Jalan. Maju Daya 5, Taman Kemajuan, Selangor ,650 kp RM95, Dibeli a) Pinjaman i. RM 90, ii. Pinjaman Kerajaan iii.25 Tahun iv.rm v.februari 1983 b) Baki RM5, dari Simpanan Emolumen. Tanah Isteri Lot. 8888, Jalan Gombak Lama, Selangor ekar - Dipusakai Salinan geran disertakan. (Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)... (Tandatangan ) (Tandatangan Ketua Jabatan) 3

4 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan (sendiri, suami atau isteri,anak dan Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi Kereta Sendiri Proton Saga 1.5S (No. Pendaftaran: WBV 8181) Sebuah RM29, Dibeli a) Pinjaman i. RM 21, ii. Pinjaman Kerajaan iii.6 Tahun iv.rm v.februari 1990 b) Baki RM8, dari Simpanan Emolumen. ASB Sendiri No. Akaun (Bgnan. PNB, KL) , Unit RM30, Dibeli a) Pinjaman i. RM 27, ii. Maybank Finance iii.10 Tahun iv.rm v.februari 1988 b) Baki RM3, dari Simpanan Emolumen (Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)... (Tandatangan ) (Tandatangan Ketua Jabatan) 4

5 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan (sendiri, suami atau isteri,anak dan Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi ASB Isteri No. Akaun (Bgnan. PNB, KL) , Unit RM25, Dibeli a) Pinjaman i. RM 22, ii. Maybank Finance iii.10 Tahun iv.rm v.februari 1988 b) Baki RM 2, dari Simpanan Emolumen Wang Simpanan Sendiri No. Akaun Malayan Banking Bhd, Jalan Raja Laut, KL ,000 Unit RM5, Simpanan Simpanan dari Emolumen. JUMLAH (RM) RM184, (Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)... (Tandatangan ) (Tandatangan Ketua Jabatan) 5

6 6. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan. Tarikh.. ( Tandatangan ) 7. URUS SETIA (Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar) Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. Tarikh :. ( Tandatangan Urus Setia ) Nama :.. Jawatan :.. 8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN (Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar) Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-peraturan Awam (Kelakuan dan Tatatertib) Tarikh :. ( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama :.. Jawatan :.. NOTA : Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, Urus Setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan. SULIT 6