DAFTAR TABEL. Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya yang Diajukan... 13

Transkripsi

1 i

2 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunianya sehingga Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri telah dapat diselesaikan. Buku pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi para dosen dalam melaksanakan salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu pengabdian masyarakat. Terima kasih disampaikan kepada drg. R.P Bambang Noerjanto, MS., S.p.RKG (K) selaku Rektor Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri serta seluruh staf IIK. Terima kasih pula disampaikan kepada seluruh jajaran Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang telah membantu dalam penyusunan pedoman ini. Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam pedoman ini. Oleh karena itu, kritik dan saran terhadap penyempurnaan pedoman ini sangat diharapkan. Semoga buku ini dapat memberi manfaat bagi dosen IIK khususnya dan bagi semua pihak yang membutuhkan. ii

3 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... ii DAFTAR ISI... iii DAFTAR TABEL... iv DAFTAR LAMPIRAN... v BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Landasan Hukum Tujuan Penyusunan Buku Pedoman Ketentuan Umum... 2 BAB II KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Kategori Pengabdian Masyarakat Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat... 6 BAB III PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat BAB IV PENUTUP LAMPIRAN-LAMPIRAN iii

4 DAFTAR TABEL Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya yang Diajukan iv

5 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 10 Format Catatan Harian Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 21 Berita Acara III Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 22 Form Kesediaan Keterlibatan Mahasiswa v

6 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Perguruan tinggi memiliki keharusan untuk menyelenggarakan kegiatan pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang dikenal dengan mana Tri Darma Perguruan Tinggi. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sebagai lembaga yang diberi wewenang untuk memfasilitasi para dosen dan tenaga laboran dalam kegiatan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat, saat ini terus menerus berupaya mendukung aktivitas dosen dalam pengembangan dan pemanfaatan IPTEKS berbasis kesehatan dan sains. LP2M berupaya memberikan arahan kepada para dosen untuk membentuk kelompok riset yang ada di fakultas dan di berbagai pusat studi, hal ini berguna memudahkan dalam mempelajari jenis skema dan tatacara mengajukan proposal, menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi luaran wajib kegiatan penelitian tersebut, maka perlu disusun Buku Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat Tahun Dukungan Institut terhadap dosen agar kompeten dalam bidang pengabdian kepada masyarakat diwujudkan dalam bentuk dukungan dana yang cukup besar. Tersedianya dana pengabdian masyarakat secara berkesinambungan diharapkan para dosen dapat menelurkan jasa atau produk pengabdian kepada masyarakat yang bermutu dan bermanfaat bagi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri khususnya dan bagi kesejahteraan masyarakat umumnya. Dukungan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri kepada dosen tidak berhenti di sini saja, namun juga dalam bentuk luaran pengabdian masyarakat. Para dosen didorong untuk mendiseminasikan hasil program pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk artikel di jurnal ilmiah terakreditasi baik nasional maupun internasional atau dalam bentuk luaran lainnya. Dengan dikeluarkannya keputusan Rektor Nomor: 010/IIK- BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal 04 Desember 2014, tentang Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan Masyarakat (LP2M), maka pengelolaan kegiatan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat secara koordinatif 1

7 dan normatif berdasarkan sistim pintu tunggal. Oleh karena itu, menjadi kewajiban kita semua untuk mematuhi ketentuan tersebut guna mengaktifkan dan mengembangkan LP2M sebagai upaya memelihara dan menghormati nilai-nilai luhur yang seharusnya tertanam dalam diri dosen agar dapat membangun iklim penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang sehat dan bermartabat. 1.2 Landasan Hukum Dalam pedoman ini yang dimaksud landasan hukum beracu pada peraturan sebagai berikut: 1. Undang-Undang Nomor 18 tahun 2002 tentang Sistem nasional penelitian, pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi. 2. UU RI No 20 tahun 2003 pasal 20 ayat 2, dinyatakan Perguruan Tinggi berkewajiban menyelenggarakan Tridharma Perguruan Tinggi yaitu, Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat. 3. Undang-Undang nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen. 4. Dengan dilaksanakan Tri Dharma perguruan Tinggi diharapkan ada keterkaitan ataupun kemanunggalan antara Perguruan Tinggi dan masyarakat. 5. Keputusan Rektor Nomor: 010/IIK-BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal 04 Desember 2014, tentang Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) 1.3 Tujuan Penyusunan Buku Pedoman Buku Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat disusun dengan tujuan: 1. Memberikan gambaran tentang program pengabdian kepada masyarakat 2. Memberikan arahan tata cara pengusulan, mekanisme pelaporan kegiatan dan pertanggungjawaban dana hibah internal program pengabdian kepada masyarakat 1.4 Ketentuan Umum Dalam pedoman ini yang termasuk ketentuan umum adalah: Lembaga Penelitian Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) adalah lembaga yang merupakan unsur pelaksana akademik di lingkungan Institut Ilmu Kesehatan 2

8 Bhakti Wiyata Kediri yang mengkoordinasi, memantau dan menilai pelaksanaan kegiatan penelitian dan pemberdayaan masyarakat Kemitraan adalah jalinan program kerjasama yang berkesinambungan antara Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang diwakili oleh LP2M dengan lembaga mitra yang dibangun dan dikembangkan bersama-sama mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi sampai dengan tindak lanjut. Kemitraan dapat dilakukan dengan berbagai pihak baik di dalam negeri maupun dengan luar negeri yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas, berdasarkan kesepakatan bersama yang dituangkan dalam perjanjian tertulis (MOU) Tim Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat adalah dosen/tenaga akademik atau tenaga laboran yang melakukan pengabdian kepada masyarakat sebagai salah satu darma dari Tridarma Perguruan tinggi, disamping melakukan kegiatan mengajar, serta penelitian Tim Penilai reviewer adalah suatu kelompok yang terdiri dari ketua lembaga dan para pakar bidang ilmu Fasilitas Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat dan Kemitraan adalah semua prasarana dan sarana yang diperlukan demi kelancaran jalannya pelaksanaan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat serta pengolahan administrasi sebagai penunjang, sehingga tercapai tujuan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat secara efisien dan efektif Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang telah diisi untuk menjadi acuan konsepsional maupun operasional dalam mencapai tujuan pengabdian kepada masyarakat dan untuk permohonan biaya pengabdian kepada masyarakat kepada pimpinan institusi/sponsor Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah kontrak Pengabdian kepada Masyarakat yang mengikat antara PIHAK PERTAMA, yaitu pimpinan kelembagaan pengabdian kepada masyarakat (yang telah diberi wewenang oleh Rektor) atau sponsor, dan PIHAK KEDUA, yaitu penanggung jawab kegiatan pengabdian kepada masyarakat Laporan Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang ditujukan untuk: 3

9 a. Pertanggungjawaban biaya pengabdian kepada masyarakat yang sudah dimanfaatkan kepada pimpinan dan kelembagaan penelitian/sponsor. b. Melaporkan hasil pengabdian kepada masyarakat secara teknis ilmiah. c. Melaporkan tatacara dan pengolahan pengolahan kepada masyarakat tersebut dilaksanakan, sehingga setiap orang dapat mengulangi/mengikuti prosesnya Arsip Pengabdian Kepada Masyarakat adalah semua surat, dokumen, usulan penelitian/pemberdayaan masyarakat, laporan hasil penelitian/pemberdayaan masyarakat, produk hukum dan publikasi di bidang penelitian, yang diagendakan, diarsipkan dan menurut tatalaksana yang baik, artinya sistem arsip diatur sedemikian rupa, sehingga arsip mudah diketemukan kembali/disediakan apabila sewaktu-waktu diperlukan Biaya Pengabdian Kepada Masyarakat adalah jumlah biaya per judul/kegiatan yang terinci atas tahap-tahap kegiatan, mulai dari tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap laporan hasil Penelitian dan Pemberdayaan Masyarakat. 4

10 BAB II KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 2.1 Kategori Pengabdian Masyarakat Mengacu kepada roadmap penelitian IIK Bhakti Wiyata Kediri, program pengabdian kepada masyarakat dibagi dalam 5 kategori unggulan, yaitu: a. Kategori Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer: sampul muka warna hijau muda b. Kategori Kesehatan Ibu dan Anak: sampul muka warna kuning c. Kategori Program Pengendalian Penyakit Infeksius, Penyakit Degeneratif dan Penyehatan Lingkungan: sampul muka warna merah d. Kategori Manajemen Pelayanan Kesehatan: sampul muka warna biru 2.2 Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan Pada sistem pengolahan ini diutamakan pada: koordinasi, pengendalian, penilaian serta penanganan secara normatif, menjadi tugas dan tanggung jawab dari lembaga/lp2m, bertumpu pada pedoman pokok sebagai berikut: a. Semua kegiatan pengabdian kepada masyarakat pelaksanaannya dilakukan oleh program studi/jurusan/fakultas, sebab pada hakekatnya seluruh sumber daya penelitian ada pada institusi tersebut. b. Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat melalui ikatan kontrak. c. Seluruh dosen IIK Bhakti Wiyata Kediri berhak dan berkewajiban membuat program pengabdian kepada masyarakat tidak terkecuali baik dosen muda sampai dengan Lektor kepala d. Susunan tim pelaksana pengabdian kepada masyarakat maksimum 3 anggota e. Waktu pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat maksimum 6 bulan. f. Keterlibatan mahasiswa sebagai pembelajaran, mahasiswa dapat dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh dosen. Jika kegiatan pengabdian masyarakat dilaksanakan bersama dengan mahasiswa sebagai anggota, nama mahasiswa tersebut harus dicantumkan dalam laporan akhir pengabdian kepada masyarakat. 5

11 g. Usulan dana pengabdian masyarakat yang diajukan ke Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata maksimum sebesar Rp (Tiga Juta Rupiah) dengan rincian honor (maksimum 20%), bahan habis pakai dan peralatan penunjang (30%), perjalanan dinas (maksimum 70%) dan sewa serta lain-lain (maksimum 30%) h. Luaran pengabdian kepada masyarakat diwajibkan segera dipublikasikan ke jurnal-jurnal ilmiah atau bentuk luaran lainnya. i. Laporan akhir pengabdian kepada masyarakat beserta soft copy diserahakan satu rangkap ke LP2M IIK Bhakti Wiyata untuk diarsipkan. 2.3 Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat Adapun tata alir pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan di Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu : Usulan Program Pengabdian Kepada Masyarakat Usulan program pengabdian kepada masyarakat disusun dengan mengikuti sistimatika dan ketentuan yang telah ditetapkan. Usulan program pengabdian kepada masyarakat harus diketahui oleh Kepala Program Studi dan Dekan dengan membubuhkan tanda-tangan dan cap pada halaman pengesahan usulan program pengabdian kepada masyarakat. LP2M akan memeriksa kelengkapan persyaratan administrasinya. Apabila persyaratan terpenuhi, usulan pengabdian kepada masyarakat diteruskan kepada Tim Reviewer untuk diseleksi dan dinilai. Tim Reviewer memberikan saran revisi pada usulan yang diterima kemudian tim pengusul melakukan revisi usulan setelah mendapat saran revisi dari tim reviewer. Pengumuman penerima dana hibah pengabdian kepada masyarakat diumumkan setelah tim pengusul mengumpulkan hasil revisi usulan. Penerima dana hibah pengabdian kepada masyarakat diumumkan melalui Surat Keputusan Rektor Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat a. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat. Berdasarkan Surat Keputusan Rektor, akan dibuat kontrak/surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat yang mengikat antara Pihak Kedua yaitu Ketua Program Pengabdian Kepada Masyarakat dengan Pihak Pertama, yaitu Ketua LP2M yang telah diberi wewenang oleh Rektor. Pihak Kedua harus 6

12 dapat menjamin bahwa pengabdian kepada masyarakat seperti yang telah tercakup dalam kontrak tidak mendapat pembiayaan dari sumber lain. Dana Pengabdian Kepada Masyarakat diberikan dalam 3 (tiga) tahap yaitu 50%, 30%, dan 20% dari total biaya yang disetujui. Tahap pertama dapat dicairkan setelah kontrak ditandatangani dan berita acara diselesaikan. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan setelah pencairan dana tahap pertama dilakukan. b. Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat dilaksanakan sesuai dengan kontrak. Perubahan dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat, misalnya penggantian anggota peneliti, perubahan lokasi, jangka waktu dan lain-lain, harus mendapat persetujuan Ketua LP2M. c. Laporan Kemajuan Laporan kemajuan kegiatan pengadian kepada masyarakat merupakan alat pemantau pelaksanaan kegiatan. Laporan kemajuan, laporan keuangan yang telah digunakan, dan logbook diserahkan kepada Ketua LP2M sebelum pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Laporan keuangan dilampiri dengan bukti pengeluaran (bon/kwitansi asli bukan fotocopy). d. Monitoring dan Evaluasi Tujuan monitoring dan evaluasi adalah untuk mengikuti kemajuan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, mengetahui hambatan yang dihadapi dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dan kalau diperlukan memberikan saran untuk mengatasi hambatan tersebut. Pencairan dana tahap 2 (30%) akan dilakukan setelah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi. e. Seminar Untuk meningkatkan mutu kegiatan pengabdian kepada masyarakat, ketua/anggota peneliti diwajibkan menyampaikan hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada seminar hasil. Sebelum dilakukan seminar hasil, tim pelaksana wajib mengumpulkan laporan akhir, artikel jurnal atau luaran lainnya. Komentar, saran, tanggapan maupun kritik pada waktu seminar diharapkan dapat memperbaiki laporan akhir maupun artikel ilmiah atau luaran pengabdian kepada masyarakat lainnya. 7

13 2.3.3 Laporan Laporan akhir dan laporan pertanggungjawaban keuangan dikumpulkan tepat pada waktu yang ditentukan dan telah disesuaikan dengan saran dan komentar saat seminar. Setelah Laporan Akhir diserahkan, dana tahap ketiga (20%) dari biaya total dapat dicairkan. 8

14 BAB III PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 3.1 Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Kriteria dan Persyaratan Umum Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat a. Jangka waktu kegiatan selama 6 bulan pada suatu periode tahun anggaran b. Jumlah tim pelaksana maksimum 3 orang dan berpendidikan minimal S2 c. Ketua pengusul pengabdian hibah internal tidak merangkap sebagai ketua pengusul penelitian hibah internal d. Dana yang disediakan maksimum Rp e. Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan pada tahun yang sama baik sebagai ketua maupun sebagai anggota f. Usulan penelitian diserahkan kepada LP2M dalam bentuk file dan hardcopy. 1) File dalam format pdf dengan maksimum 5 MB dan diberi nama NamaKetuaPelaksana_ProgramStudi_KategoriUnggulan_Pengabdian_Interna l.pdf. 2) Hardcopy dijilid sesuai dengan warna kategori unggulan sebagai berikut (Lampiran 2) : a) Warna hijau untuk inkubasi herbal dan terapi komplementer; b) Warna kuning untuk kesehatan ibu dan anak; c) Warna merah untuk program pengendalian penyakit infeksius, penyakit degeneratif dan penyehatan lingkungan; dan d) Warna biru untuk manajemen pelayanan kesehatan Sistematika Usulan Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampu, halaman pengesahn, dan lampiran), yang ditulis mnggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1) HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3) 9

15 IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 4) DAFTAR ISI RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman) Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Analisis Situasi Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha Tampilkan profil mitra dengan didukung data berupa gambar/foto Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini c. Untuk Masyarakat Umum Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto Jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mut layanan atau kehidupan bermasyarakat Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan masalah kebutuhan air bersih, meningkatnya keracunan makanan, dan lain-lain Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra 10

16 1.2. Permasalahan Mitra Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup halhal berikut ini Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama Untuk Masyarakat Umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai kebutuhan mitra BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betu; dengan permaslahan prioritas mitra b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dari segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi /umum c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan d. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya e. Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang ditargetkan Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran No Jenis Luaran Indikator Capaian 1 Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding 1 2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) 2 11

17 No Jenis Luaran Indikator Capaian 3 Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi 3 4 Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3 5 Peningkatan pemahaman dan keterampilan masyarakat 3 6 Peningkatan ketentraman/kesehatan masyarakat (mitra masyarakat umum) 3 7 Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang 4 8 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industry, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi) 5 9 Buku Ajar 6 1 Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published 2 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit 3 Isi dengan ada atau tidak ada 4 Isi dengan tidak ada, draf, produk atau penerapan 5 Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar atau granted 6 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN BAB 3. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat halhal berikut ini 1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha Baru maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang kegiatan, yaitu: a. Permasalahan dalam bidang produksi b. Permasalahan dalam bidang manajemen c. Permasalahan dalam bidang pemasaran 2. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat 3. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama dalam kurun waktu realisasi program pengabdian kepada masyarakat (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha) 12

18 4. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum) 5. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program 6. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai kegiatan program pengabdian masyarakat dilaksanakan BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut 1. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat satu tahun terakhir 2. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan mitra 3. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat (dibuat dalam bentuk tabel) BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 5.1 Anggaran Biaya Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada Lampiran 5. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti Tabel 2 berikut Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program Pengabdian Kepada Masyarakat yang Diajukan No Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp) 1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium, pengumpul data, pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 20% dan dibayarkan sesuai ketentuan) 2 Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra (maksimum 30%) 3 Perjalanan untuk survey/sampling data, sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi. 13

19 No Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp) Seminar/workshop DN-LN, akomodasi, konsumsi, perdiem/lumpsum, transport (maksimum 70%) 4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya (maksimum 30%) Jumlah 5.2. Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 6. REFERENSI Referensi disusun berdasarkan prinsip sumber primer dan kemutakhiran pustaka dalam arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam Referensi. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (Lampiran 7) Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang Akan Ditransfer Kepada Kedua Mitra Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra (jarak mitra dari PT pengusul dengan ketentuan jarak kurang dari 200 km) Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran 8) 14

20 Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Kategori Unggulan: USULAN PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT JUDUL PROGRAM Oleh: Nama Lengkap Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul NIDN/NIK NIDN/NIK NIDN/NIK INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI BULAN TAHUN 15

21 Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan Warna Kategori Unggulan Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer Kesehatan Ibu dan Anak Program pengendalian penyakit infeksius, penyakit degeneratif dan penyehatan lingkungan Manajemen Pelayanan Kesehatan 16

22 Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat 1. Judul Program : 2. Nama Mitra Program : 3. Ketua Tim Pengusul a. Nama : b. NIDN/NIK : c. Program Studi : d. Bidang Keahlian : e. Alamat/Telp/surel : 4. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota Dosen : b. Nama Anggota I/bidang keahlian : c. Nama Anggota II/bidang keahlian : d. Mahasiswa yang terlibat :.. orang* 5. Lokasi Kegiatan/Mitra a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : b. Kabupaten/Kota : c. Propinsi : d. Jarak PT ke lokasi mitra (km) : 6. Luaran yang dihasilkan : 7. Jangka waktu pelaksanaan : 8. Biaya Total : Mengetahui, Kaprodi Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Dekan Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Ketua LP2M Cap dan Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK * Catatan: Nama mahasiswa harap dilampirkan pada Lampiran dengan format yang telah ditentukan 17

23 Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum 1. Judul Pengabdian kepada Masyarakat 2. Tim Pelaksana IDENTITAS DAN URAIAN UMUM No Nama Jabatan Bidang Keahlian 1 Ketua 2 Anggota 1 3 Anggota 2 : Prodi Alokasi waktu (jam/minggu) 3. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat: 4. Masa Pelaksanaan Mulai : bulan:.tahun: Berakhir : bulan:.tahun: 5. Usulan Biaya: Rp. 6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat:.. 7. Mitra yang teribat (uraikan apa kontribusinya) 8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan: 9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada manfaat yang diperoleh) 10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang ditargetkan 18

24 Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran 1. Honorarium Honor Honor/Jam (Rp) Pelaksana 1 Pelaksana 2 Pelaksana n Subtotal (Rp) 2. Pembelian bahan habis pakai Material Bahan habis pakai 1 Bahan habis pakai 1 Bahan habis pakai n Subtotal (Rp) 3. Perjalanan Material Perjalanan 1 Perjalanan 2 Perjalanan n Subtotal (Rp) 4. Sewa Material Justifikasi Pembelian Justifikasi Perjalanan Justifikasi sewa Waktu (jam/minggu) Kuantitas Kuantitas Kuantita Sewa 1 Sewa 2 Sewa n Subtotal (Rp) Total Anggaran yang Diperlukan Seluruhnya (Rp) Minggu Harga Satuan (Rp) Harga satuan (Rp) Harga Satuan (Rp) Honor Harga Peralatan Penunjang (Rp) Biaya (Rp) Biaya (Rp) 19

25 Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan No 1 Kegiatan 1 2 Kegiatan 2 3 Kegiatan Kegiatan n Jenis Kegiatan Bulan

26 Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul KETUA A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin 3 Jabatan Fungsional 4 NIK 5 NIDN 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 8 Nomor Telepon/HP 9 Alamat Kantor 10 Nomor Telepon/Faks 11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S1= orang, S2= orang, S3= orang 12 Mata Kuliah yang Diampu dst B. Riwayat Pendidikan Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk-Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S-1 S-2 S3 C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir No Tahun Judul Penelitian Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp) - D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Sumber* Pendanaan Jml (Juta Rp) E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun 21

27 F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation) dalam 5 tahun terakhir No Judul Temu ilmiah/seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat G. Karya Buku dalam 5 tahun terakhir No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam No 10 Tahun Terakhir Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Diterapkan Tahun Tempat Penerapan Respon Masyarakat J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya) No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat. Kediri, tanggal-bulan-tahun Ketua/Anggota Pengusul (Nama Lengkap) 22

28 Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana KOP IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : NIDN/NIK : Pangkat / Golongan : Jabatan Fungsional : Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:. Yang diusulkan dalam Pengabdian Kepada Masyarakat Hibah Internal IIK Bhakti Wiyata Kediri untuk tahun anggaran.. bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Yayasan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Mengetahui, Dekan Cap dan tanda tangan Kota, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Materai Rp Tanda tangan (Nama Lengkap) NIK (Nama Lengkap) NIK 23

29 3.2. Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Desk evaluasi dilakukan oleh tim reviewer sesuai dengan bidang keahlian proposal yang dinilai. Borang evaluasi dokumen proposal sebagaimana tertera pada Lampiran 9. Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat EVALUASI DOKUMEN PROPOSAL HIBAH INTERNAL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Judul Kegiatan :.. Ketua Tim Pelaksana :.. NIDN/NIK :.. Program Studi :.. Jangka Waktu : bulan Pelaksanaan Biaya :.. No Kriteria Bobot (%) Skor Nilai 1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, 20 Persoalan umum yang dihadapi mitra) 2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang 15 ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi dan kompetensi tim) 3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan) 15 4 Ketepatan metode pendekatan untuk 20 mengatasi permasalahan,rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra 5 Kualifikasi tim pelaksana, Relevansi skill tim, Sinergisme tim, Pengalaman Kemasyarakatan, 10 Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran 6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya 20 (Honorarium maksimum 20%, bahan habis, peralatan. Perjalanan, lain-lain pengeluaran) Jumlah 100 Keterangan: Skor Nilai : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik) : bobot x skor 24

30 Komentar Penilai: Kediri, tanggal-bulan-tahun Penilai, (Nama Lengkap) 25

31 3.2 Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Pelaksanaan hibah internal pengabdian kepada masyarakat akan dipantau dan dievaluasi oleh penilai. Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan (logbook). Format Catatan Harian tertera pada Lampiran 10. Lampiran 10 Format Catatan Harian No Tanggal Kegiatan 1 /./.. Catatan:... Hasil yang Dicapai: Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai: /./.. Catatan: Hasil yang Dicapai: Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai: dst dst dst Keterangan: Hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data, dan sebagainya) dilampirkan 26

32 3.3 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Setiap pelaksana wajib menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi dengan mengumpulkan laporan kemajuan. Sistematika laporan kemajuan sebagai berikut HALAMAN SAMPUL (Lampiran 11) HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 12) RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan) - Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll - HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya 27

33 Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat Kategori Unggulan: LAPORAN KEMAJUAN PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT JUDUL PROGRAM Bulan ke-.dari rencana bulan Nama Lengkap Ketua Tim Nama Lengkap Anggota Tim Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK NIDN/NIK NIDN/NIK INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI Bulan dan Tahun 28

34 Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan Judul Program : Pelaksana Ketua Tim Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Nomor HP : Alamat surel ( ) : Anggota (1) Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Anggota (ke-n) Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra : Alamat : Penanggung Jawab : Biaya Tahun Berjalan : Biaya Keseluruhan : HALAMAN PENGESAHAN Mengetahui, Kaprodi Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Dekan Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Ketua LP2M Cap dan Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK 29

35 Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian Kepada Masyarakat MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN HIBAH INTERNAL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Judul Kegiatan : Ketua Tim Pelaksana : NIDN/NIK : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : Biaya : No Kriteria Bobot (%) Publikasi ilmiah draf Sub reviewed accepted published 20 di jurnal/ mitte prosiding d 1 Publikasi pada Tidak draf editing Sudah terbit media masa ada (cetak/ elektronik) Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak Tidak ada 60 dalam bidang ekonomi ada Peningkatan kuantitas dan kualitas produk Tidak ada 2 ada Peningkatan pmahaman dan keterampilan Tidak ada masyarakat ada Peningkatan ketentraman/kesehatan Tidak ada masyarakat ada 3 Jasa, model, Tidak draf produk penerapan 10 rekayasa sosial, ada sistem, produk/barang HKI (paten, Tidak draf terdaftar granted paten sederhana, ada hak cipta, merk dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi 4 Buku ajar Tidak draf editing Sudah terbit 10 ada Skor Nilai Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik) Nilai : bobot x skor 30

36 Komentar Penilai: Kediri, tanggal-bulan-tahun Penilai, (Nama Lengkap) 31

37 3.4 Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Setiap pelaksana pengabdian kepada masyarakat diwajibkan mengumpulkan laporan akhir dan capaian program pengabdian kepada masyarakat (Lampiran 16). Format laporan akhir harus mengikuti sistematika sebagai berikut: SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR HALAMAN SAMPUL (Lampiran 14) HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 15) RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan) - Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll - HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya 32

38 Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat Kategori Unggulan: LAPORAN AKHIR PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT JUDUL PROGRAM Bulan ke-.dari rencana bulan Nama Lengkap Ketua Tim Nama Lengkap Anggota Tim Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK NIDN/NIK NIDN/NIK INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI Bulan dan Tahun 33

39 Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Judul Program : Pelaksana Ketua Tim Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Nomor HP : Alamat surel ( ) : Anggota (1) Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Anggota (ke-n) Nama Lengkap : NIDN/NIK : Program Studi : Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra : Alamat : Penanggung Jawab : Biaya Keseluruhan : HALAMAN PENGESAHAN Mengetahui, Kaprodi Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Dekan Cap dan Tanda tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK Mengetahui, Ketua LP2M Cap dan Tanda Tangan (Nama lengkap) NIDN/NIK 34

40 Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Mitra Kegiatan :. Jumlah Mitra : orang usaha Pendidikan Mitra : - S3. orang - S2. orang - S1. orang - Diploma.. orang - SMA. orang - SMP. orang - SD. orang - Tidak berpendidikan. orang Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen, : Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Status sosial mitra: Pengusaha Mikro, : Anggota Koperasi, Kelompok Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Lokasi Jarak PT ke Lokasi Mitra :.. km Sarana transportasi: angkutan umum, : motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai) Sarana komunikasi: telepon, internet, sura, : fax, tidak ada sarana komunikasi (tuliskan yang sesuai) Identitas Tim Pelaksana Jumlah dosen :.. orang Jumlah mahasiswa :.. orang Gelar akademik tim : S3.. orang S2.. orang S1.. orang Gender : Laki-laki.. orang Perempuan.. orang Aktivitas Pengabdian Kepada Masyarakat Metode Pelaksanaan Kegiatan: : Penyuluhan/Penyadaran, Pendampingan Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun, Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan Produksi, Pelatihan Administrasi, Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Waktu efektif pelaksanaan kegiatan :. Bulan Evaluasi Kegiatan Keberhasilan : Berhasil/gagal 35

41 Indikator Keberhasilan Keberlanjutan kegiatan di mitra : Berlanjut/berhenti Kapasitas produksi : Sebelum kegiatan.. Setelah kegiatan. Omzet per bulan : Sebelum kegiatan Rp.. Setelah kegiatan Rp. Persoalan masyarakat mitra : Terselesaikan/ tidak terselesaikan Biaya Program : Likuiditas dana program a. Tahapan penvairan dana : Mendukung kegiatan/ mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan b. Jumlah Dana : Tida diterima 100%/ diterima 100% Kontribusi Mitra Peran serta mitra dalam kegiatan : Aktif/ pasif Kontribusi pendanaan : Menyediakan/ tidak menyediakan Peranan Mitra : Objek kegiatan/subjek kegiatan Keberlanjutan Alasan kelanjutan kegiatan mitra : Permintaan masyarakat/keputusan bersama Usul penyempurnaan program pengabdian kepada masyarakat Model usulan kegiatan : Anggaran biaya : Rp. Lain-lain : Dokumentasi (Foto kegiatan dan produk) Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat : dari berbagai perspektif (Tuliskan) Potret permasalahan lain yang terekam :. Luaran program pengabdian kepada masyarakat lainnya - Jasa : - Metode atau sistem : - Produk/barang : - Paten : - Publikasi (artikel/proceeding) : - Publikasi media massa : 36

42 3.5 Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Judul Kegiatan : Ketua Tim Pelaksana : NIDN/NIK : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : No Kriteria Penilaian Bobot (%) 1 Teknik Presentasi 10 2 Penguasaan Materi 10 3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan 10 Pendapat) 4 Sistematika Penulisan 10 5 Wujud sistem/model/metode 15 6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi 15 di lokasi 7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan 10 wawasan pelaku 8 Pemanfaatan bagi Kelompok Masyarakat 20 Jumlah 100 Keterangan: Skor 7= sangat baik) Nilai Skor Nilai : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, : bobot x skor Komentar Penilai: Kediri, tanggal-bulan-tahun Penilai, (Nama Lengkap) 37

43 BAB IV PENUTUP Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Tahun , diharapkan dapat dijadikan pedoman, acuan dan panduan referensi bagi pimpinan pemegang kebijakan di semua tingkatan, dalam merencanakan dan menjalankan penyelenggaraan pengabdian kepada masyarakat di setiap unit kerja yang ada di lingkungan Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri. Tim penyusun menyadari, bahwa Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya, baik dari isi maupun redaksinya. Oleh karena itu tidak menutup kemungkinan dalam perjalanan selama 5 tahun ke depan akan mengalami penyesuaian dengan perkembangan dan kebutuhan stakeholder, serta masyarakat luas pengguna jasa pendidikan tinggi, dengan tidak meninggalkan pokok-pokok program. Mudah-mudahan dengan telah disusunnya ini dapat memberikan kontribusi yang baik, benar dan memberi manfaat, untuk memajukan dan meningkatkan kualitas Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri di masa yang akan datang, sesuai dengan visi, misi dan tujuan. Semoga kita semua diberi kekuatan dan kemudahan oleh Tuhan Yang Maha Esa dalam melaksanakan cita-cita Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri. 38

44 LAMPIRAN-LAMPIRAN 39

45 Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT NOMOR : Pada hari ini, tanggal, bulan..tahun.., kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1... : Sebagai Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak secara bersama-sama telah sepakat mengadakan Perjanjian Pelaksanaan Penelitian dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas tersebut untuk mengkoordinir pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat berjudul:... Pasal 2 PIHAK PERTAMA memberikan dana pengabdian kepada masyarakat yang tersebut dalam pasal 1 sebesar Rp..., dan pembayarannya dilaksanakan secara bertahap sebagai berikut: (1) Tahap pertama 50% x Rp... setelah surat perjanjian ini ditanda tangani kedua belah pihak, disertai dengan berita acara I. (2) Tahap kedua 30% x Rp... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan laporan kemajuan kegiatan pengabdian kepada masyarakat serta telah dilakukan kegiatan monitoring dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat kepada PIHAK PERTAMA disertai berita acara II. (3) Tahap ketiga 20% x Rp... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan Laporan Akhir Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat kepada PIHAK PERTAMA, yang telah dipresentasikan, disertai dengan berita acara III. 40

46 Pasal 3 (1) PIHAK KEDUA harus menyelesaikan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud dalam pasal 1 selambat-lambatnya pada tanggal seperti tercantum di dalam usulan penelitian. (2) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat yang berisi kegiatan yang telah dilakukan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang dimaksud pada pasal 1 untuk mencairkan biaya penelitian tahap ke II yaitu 30% dari biaya yang disetujui. (3) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Akhir Hasil Penelitian dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan secara terpisah serta Luaran Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat seperti artikel ilmiah atau luaran lainnya kepada PIHAK PERTAMA sebanyak 1 (satu) eksemplar. Pasal 4 Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat dan Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan yang tersebut pada pasal 3 (3) harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : a Bentuk ukuran A4 b Warna cover untuk Laporan Akhir dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan disesuaikan dengan kategori unggulan pengabdian kepada masyarakat. c Di bagian bawah ditulis : Dibiayai oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Pasal 5 (1) Apabila sampai batas waktu habisnya masa pengabdian kepada masrakat ini PIHAK KEDUA belum juga menyerahkan hasil pekerjaan seluruhnya kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebanyak 1 (satu permil) setiap hari keterlambatan, terhitung dari tanggal jatuh waktu yang telah ditetapkan, sampai setinggi-tingginya 5% dari nilai Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian. (2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA dana yang telah diterimanya. Pasal 6 Hak cipta pengabdian kepada masyarakat tersebut berada pada Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat, sedangkan penggandaan laporan hasil penelitian adalah wewenang PIHAK PERTAMA. 41

47 Pasal 7 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA, dan 1 (satu) untuk PIHAK KEDUA, dan dibubuhi meterai masing-masing Rp ,- (enam ribu rupiah) yang biaya meterainya dibebankan kepada PIHAK KEDUA. Pasal 8 Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditentukan oleh Kedua Belah Pihak secara musyawarah. PIHAK KEDUA Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat PIHAK PERTAMA Ketua LP2M Tembusan : - Rektor - Wakil Rektor I - Wakil Rektor II - Dekan Fakultas (..) Nama lengkap (..) Nama lengkap 42

48 Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat B E R I T A A C A R A I KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT No. :. Pada hari ini... tanggal...bulan...tahun.., kami yang bertandatangan di bawah ini : 1... : Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menerangkan : 1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat menandatangani Kontrak Pengabdian Kepada Masyarakat yang berjudul :... dengan dana penelitian sebesar Rp Sesuai dengan Pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat Nomor :.. tanggal... PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran biaya tahap I (50%) sebesar Rp... setelah kontrak ditandatangani oleh kedua belah pihak 3. Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sesuai dengan keperluannya. PIHAK KEDUA Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat (..) Nama lengkap PIHAK PERTAMA Ketua LP2M (..) Nama lengkap Tembusan : - Rektor - Wakil Rektor I - Wakil Rektor II - Dekan Fakultas 43

49 Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat B E R I T A A C A R A II KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT No. :. Pada hari ini.. tanggal...bulan.tahun.., kami yang bertandatangan di bawah ini : 1... : Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menerangkan: 1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat dengan judul yang isinya sesuai dengan format yang telah ditentukan kepada PIHAK PERTAMA 2. Sesuai dengan pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Nomor :. Tanggal.. tersebut, PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap II (30%) sebesar Rp Berita acara ini dibuat rangkap dua (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan. PIHAK KEDUA Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat (..) Nama lengkap PIHAK PERTAMA Ketua LP2M (..) Nama lengkap Tembusan : - Rektor - Wakil Rektor I - Wakil Rektor II - Dekan Fakultas 44