Lala Karlina Perempuan ,14-1,78-0, ,24 1, ,4 165, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lala Karlina Perempuan ,14-1,78-0, ,24 1, ,4 165, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin"

Yanti Irawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 NAMA Jenis Kelamin TGL. Lahir Umur BB TB BB/U TB/U TB/BB Data Ekonomi ENERGI PROTEIN LEMAK KH AKG Energi AKG Protein pddkn ibu pddk bapak pkrjn bpk pkrjn ibu Status keluarga Riska Perempuan ,5-0,06-0,82 0, ,9 298,2 7,4 14,3 34, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Gina Perempuan ,5-4,37 0,19-5,92 720, ,4 8, SD/SMP SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Windi Perempuan ,5-0,64-0,76-0, , ,8 39,3 103, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Disti Diansyah Perempuan ,5 73,5-1,03-1,51-0,47 921,3 405,7 13,9 9, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Fibrotul Mahfirlah Perempuan ,59-0,75-0,13 174,2 174,2 6,3 0,5 35, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Miskin M. Aji Aditya Laki-laki ,15 9,09-6, ,9 290,9 9,6 7,7 45, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Zazilah Perempuan ,5-3,44 0,35 428, ,5 5, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ahmad Denis Laki-laki ,8 80 0,44 2,51-0, ,2 335,6 9,7 10,7 50, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Yaya Fauziah Perempuan ,7 70-0,03 1-0, ,4 399,7 14,6 12,4 55, SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Tania Perempuan , ,9 0,54-6, ,2 404,4 21,2 16,1 42, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Junjung Dwi Septiawa Laki-laki ,6 76,5 0,59-0,31 0, ,3 27,1 35,7 124, SD/SMP SMA/PT Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Nabila Perempuan ,4 81-1,22 1-2,37 688,4 329,1 5,1 13,4 46, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Dzihni Perempuan ,5 50-3,25 8,17 5, ,5 8,1 13,4 53, SMA/PT SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Zahratul sita Perempuan ,2 81-1,16 1,62-2,66 401,8 532,8 13 9,3 97, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Miskin Shelly Perempuan , ,56 5,43-4, ,3 29,5 48,5 169, SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Yuga Agustian Laki-laki ,83 1,63-6,8 599, ,5 6,4 43, SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Rustandi Laki-laki ,9 82-0,51 3,2 2,46 282,2 239,6 4,8 5,8 41, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Miskin Rahma Perempuan ,64 3,45-2,97 915,87 339,2 7,3 7,4 59, SD/SMP SD/SMP Nelayan Buruh Tidak Miskin Sri Oktaviani Perempuan ,5 78-0,48 1,4-1,51 959,27 822,5 20,2 38,5 101, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin M. Irwan Laki-laki ,2 82 0,04 3,28-2, , ,4 7,8 42, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Arjuna Reza Yudistir Laki-laki ,9-1,56-1,6-1, ,8 1011,7 43, SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Lala Karlina Perempuan ,14-1,78-0, ,24 1, ,4 165, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin M. Denta Agustin Laki-laki ,26 2,24-3, ,6 20,7 22,9 21, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Khusnul Abdal Laki-laki ,36 1,51-3, ,4 27,1 29,6 131, SD/SMP SMA/PT Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Iin inayah Perempuan ,5 95 0,36 7,74-4, ,2 31,8 45,9 115, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Apriansyah Laki-laki ,5 70-7,09-1,92-8,94 888, ,5 13, SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ninda Aurel Gozali Perempuan ,47 6,92 0, ,6 84, , SMA/PT SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Didi Perempuan ,83 1,63-6,8 540, ,5 6,4 43, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ila Perempuan ,9-1,56-1,6-1,14 623, ,7 43, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Wanda Laki-laki , ,56 5,43-4,55 798, ,3 29,5 48,5 169, SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin

2 A. FORMULIR IDENTITAS BATITA 1. Identitas BATITA Kode BATITA : Nama bayi : Nama ayah : Nama ibu : Alamat : Jenis kelamin : Tanggal lahir : Tanggal pengukuran : Umur batita : 2. Data Antropometri Panjang badan : Tinggi badan : Berat Badan : nilai Z-score BB/U Status Gizi Lebih/baik/kurang/buruk Keterangan Status Gizi BB/U: Lebih : > 2+ SD Baik : -2 SD s/d 2 SD Kurang : < -2 SD Buruk : < - 3 SD

3 B. METODE FOOD RECALL 24 JAM No. Urut : Nama Responden : BB/TB : Hari/tgl : Waktu Makan Nama Menu Bahan makanan URT(urutan Gram Masakan rumah tangga) sendok, gelas, mangkok, dll. Pagi Selingan Pagi Makan Siang Selingan Siang Makan Malam Selingan Malam

4 C. DATA EKONOMI KELUARGA BATITA Kode Batita : Nama Batita : Tanggal Wawancara : 1. Pengeluaran Untuk Makan (Pangan) No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 1. Serealia, umbi & Hsl olahan Beras Jagung kuning pipil Tepung Terigu Roti Mie harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga 2. Kacang-kacangan & olahan Tempe Tahu 3. Daging dan olahan Daging Sapi Hati Sapi Daging Ayam Hati Ayam 4. Telur Telur Ayam Telur Bebek 5. Ikan dan hasil laut lainnya Bandeng Kembung ikan teri ikan cue No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 6. Sayuran Bayam Kangkung Wortel harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga

5 Kacang Panjang Kembang kol Sawi caisim Tauge Tomat Daun bawang & Seledri Cabe merah Cabe rawit 7. Buah-Buahan jeruk Pisang 8. Susu dan olahan Susu.. Mentega/Margarin 9. Serba-serbi Minyak.. Garam Vetsin Gula Pasir Teh Kopi Kecap Saus Bawang Merah Bawang Putih Bumbu dapur Total Pengeluaran Pangan Keluarga perbulan

6 2. Pengeluaran Untuk Non Pangan No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 1. Keperluan Rumah Tangga Sewa Rumah Listrik Telepon Air Minyak Tanah/Gas Elpiji Sabun Mandi Sabun Cuci Pasta gigi Shampoo harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga 2. Biaya Pendidikan Uang Pangkal Daftar ulang SPP Alat Tulis 3. Biaya Kesehatan Rumah Sakit Klinik/dokter praktek Puskesmas Obat-obatan KB Imunisasi 4. Sandang Baju/kaos/Kemeja Celana/rok Sepatu Sandal 5. Pajak dan Asuransi PBB Pajak Kendaraan Pajak Penghasilan 7. Lain-lain Rekreasi Rokok Transportasi Kosmetik Total Pengeluaran Non Pangan Keluarga perbulan

7 A B C D E F G H Jumlah pengeluaran pangan keluarga Jumlah pengeluaran Non pangan Total Pengeluaran pangan dan Non pangan keluarga Persen pengeluaran pangan terhadap total pengeluaran Jumlah anggota keluarga Harga Beras/kg= Rp. Total penngeluaran pangan dan Non pangan /orang/bulan Total pengeluaran pangan dan Non panngan/orang/bulan dikonveraikan dengan harga beras/kg/tahun (Rp) Keterangan : C=A+B D= (A/C)x100% G= C/E H= (G/F) X 12 bulan Tidak Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun

8 D. DATA RIWAYAT PENYAKIT BATITA Kode Batita : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Wawancara: 1. Apakah anak ibu (batita) dalam 1 bulan terakhir ini menderita penyakit? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, penyakit apa yang diderita? a. Demam b. Flu/pilek c. Batuk d. Diare (BAB 3 kali sehari & encer) e. Campak f. DBD g. ISPA 3. Ke mana ibu mencari pertolongan pertama saat anak batita anda sakit? a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Klinik Dokter Praktek d. Bidan Mantri e. Tidak pergi berobat (Dirumah) 4. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi? a. Ya b. Tidak 5. Imunisasi apa saja yang pernah diberikan pada anak ibu? a. BCG b. Hepatitis B c. DPT

9 d. Polio e. Campak 6. Dimana imunisasi diberikan pada anak ibu? a. Rumah Sakit b. Posyandu c. Puskesmas d. Klinik Dokter Praktek e. Bidan Mantri 7. Menurut ibu, apa manfaat imunisasi? a. Agar anak tidak mudah sakit b. Agar pertumbuhan anak baik c. Agar anak sehat d. Menjaga kekebalan tubuh anak e. Lainnya

10 E. KARAKTERISTIK KELUARGA BATITA No Nama L/P Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Asal Terakhir Keterangan: Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Umur : Dewasa dalam tahun Batita dalam bulan Pendidikan : 1. SD/SMP 2. SMA/PT Pekerjaan : 1. Buruh 2. Nelayan

11 F. DATA ASUPAN ZAT GIZI BATITA Kode Batita : Nama : Jenis Kelamin : No. Bahan Makanan Berat Energi (kkal) Protein Total Konsumsi AKG 2004 % AKG Energi (kkal) Protein Lemak Lemak Karbohidrat Karbohidrat Kalsium (mg) Kalsium (mg) Fosfor (mg) Fosfor (mg) Fe (mg) Vit. A (UI) Fe (mg) Vit. A (UI) Vit. C (UI) Vit. C (UI)

dokumen-dokumen yang mirip

POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

Lampiran 1. Kuisioner penelitian Sheet: 1. Cover K U E S I O N E R POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR Program : (1=PNPM,