7. Ketua... - tidak ada pertanyaan dari peserta lelang i. a. Pada Bab Vl Bentuk Dokumen Penawaran poin F Bentuk Pakta lntegritas,

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "7. Ketua... - tidak ada pertanyaan dari peserta lelang i. a. Pada Bab Vl Bentuk Dokumen Penawaran poin F Bentuk Pakta lntegritas,"

Suryadi Hardja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 KEPOLISIAN NEGAM REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TENGAH SPN TJILIK RIWUT BE RITA ACARA PEM B ERIAN P ENJ ELASAN (.444'W'ZJ"VG) Nomor: BN 6N IP AN-PBJ/201 4/SPN Pada hari ini Selasa Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng 2014, Panitia Pengadaan Barang/Jasa melalui website LPSE Polda Kalteng telah melaksanakan penjelasan dan pemberian informasi secara langsung/online melalui website LPSE Polda Kalteng berkaitan dengan dokumen pelelangan pengadaan Kapor T.A Kegiatan pemberian penjelasanlinformasi dan menjawab secara langsung/online pada website LPSE Polda Kalteng tersebut di atas dipimpin oleh Kompol Tri Yono, S.E. selaku Ketua merangkap Anggota dan dihadiri Sekretaris merangkap Anggota dan Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjalik Riwut Polda Kalteng T.A Risalah Rapat: a. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa pukul Wib; b. Panitia melaksanakan kegiatan pemberian penjelasan berkaitan dengan dokumen pelelangan pengadaan Kapor T.A se ra langsung/online pada website LPSE Polda Kalteng sekaligus diadakan tanya jawab. Risalah Tanya Jawab: - tidak ada pertanyaan dari peserta lelang i Perubahan substansi dokumen: a. Pada Bab Vl Bentuk Dokumen Penawaran poin F Bentuk Pakta lntegritas, semula [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan Kemitraanl diralat menjadi [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] (Sebagaimana Format Lampiran l); b. Pada Bab Vl Bentuk Dokumen Penawaran poin G Data lsian Kualifikasi, semula [Formulir lsian Kualifikasi untuk Kemitraan/KSo] diralat menjadi [Formulir lsian Kualifikasi untuk Badan Usahal (Sebagaimana Format Lampiran ll). 6. Perubahan substansi dokumen dan jawaban langsung terkait pertanyaan tentang isi dan tata cara yang tertuang dalam dokumen e-lelang sederhana sebagai penjelasan pekerjaan dan addendum dokumen e-lelang sederhana sebagaimana terlampir dapat diunduh pada website LPSE Polda Kalteng dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemberian Penjelasan (Aanwizjing) dan dokumen e- lelang sederhana pascakualifi kasi. 7. Ketua...

2 2 7. Ketua Panitia Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng 2014 menutup kegiatan pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada pukul Wib. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya ditutup dan ditandatangani di Palangka Raya pada hari,, bulan dan tahun tersebut di atas. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA SPN TJILIK RIWUT POLDA KALTENG TAHUN ANGGARAN TRI YONO, S.E. Ketua 1. TTD 2. MUNDOFIR Sekretaris 2. TTD SAMSURI Anggota TTD

3 LAMPIRAN I BA PEMBERIAN PENJELASAN NOMOR : BA/6A//PAN-PBJ/2014/SPN TANGGAL :6 MEI 2014 F. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : fnama wakil sah badan usaha] Jabatan : ldentitas :... [diisi no. NIK pada KTP / no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi... [pilih dan atas nama yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka Pengadaan Makan dan Ekstra Fooding Diktukba Polri (Optimalisasi) T.A. 2014, Lokasi: Kota Palangka Raya pada SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng, dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pgncantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata danlatau dilaporkan secara pidana.e.. ftempat],...[tanggafi [bulan] 2O... ftahun] [Nama Penyedia] ftanda tansanl. [nama lengkap]

4 LAMPIRAN II BA PEMBERIAN PENJELASAN NOMOR : BA/6A//PAN-PBJ/2014 SPN TANGGAL :6 MEI 2014 G. DATA ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: FORIT'ULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Nama : fnama wakil sah jika badan usaha] Jabatan : fdiisi sesuaijabatan dalam akte notarisl Bertindak : PTlCVlFirma/Koperasi untuk cantumkan nama badan usahal dan atas nama Alamat : Telepon/Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: fpilih yang sesuai dan 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah S u rat Pe rj a nj i an Ke m itraan/ksoi; 2. saya bukan sebagai pegawai KlLlDll [bagi pegawai I</UD/I yang sedang cuti diluar tanggungan l(ud/l drtufis sebagai berikut :.Saya merupakan pegawai l</ud/l yang sedang cuti diluar tanggungan WUD/lfi,. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; E 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

5 A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ al i\ 2. Status [-l.o*t n cabang Alamat Kantor Pusat 4. Telepon Fax Alamat Kantor Cabang Telepon Fax B. lzin Usaha (SIUP) 1. Surat Perdagangan 2. Masa berlaku izin usaha lzin Usaha Instansi pemberi izin usaha : No_Tanggal f. izin Lainnya TDP Surat lzin Masa berlaku izin lnstansi pemberi izin : No_langgal : SITU 1. Surat lzin : No 'Tanggal 2. Masa berlaku izin ' lnstansi pemberi izin : 2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

6 E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) Nama KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha Nama KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk GV/Firma) Nama KTP Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25lPasal 29; 4) PPN [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c G. Data Pengalaman Perusahaan,. s Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi PemberiTugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Nama AlamaU Telepon Kontrak No/ Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA Serah Terima I I 10

7 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ftempat], f]_ [bulan] 20 _ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi tpilih yang sesuaidan cantumkan namal [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan dan capl (nama lenqkap wakil sah badan usaha\ fjabatan dalam badan usaha]

dokumen-dokumen yang mirip

F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

49 F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI F.1. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Bertindak untuk dan atas