BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Parut Akne Akne merupakan penyakit yang sangat kompleks dan elemen patogenesisnya melibatkan hiperproliferasi epidermal folikular, produksi sebum yang berlebihan, inflamasi, dan Propionibacterium acne 1,16 Jaringan parut pada kulit merupakan gangguan makroskopis dari struktur dan fungsi normal arsitektur kulit yang bermanifestasi berupa daerah yang meninggi atau melekuk, dengan perubahan pada tekstur, warna, vaskularisasi, asupan saraf, dan sifat biomekanis kulit. Secara histologis, parut pada dermis ditandai dengan epidermis yang menebal dengan taut dermo-epidermal yang semakin mendatar dan susunan abnormal matriks dermis berupa bundles paralel, berbeda dengan pola normal kolagen dermis yang tampak berupa basketweave (seperti anyaman keranjang). 17 Pembentukan jaringan parut dapat merupakan komplikasi akne non inflamasi dan inflamasi. 1 Parut timbul pada tempat cedera. Cedera pada kulit mengawali suatu kaskade penyembuhan luka. Berbagai sel, faktor pertumbuhan, sitokin, dan komponen matriks ekstraseluler terlibat dalam proses tersebut. Bila respon penyembuhan luka berlebihan, terbentuk suatu nodul jaringan fibrotik yang meninggi, sedangkan respon yang tidak adekuat mengakibatkan kurangnya deposisi faktor-faktor kolagen dan terbentuknya parut atropi. 15 Parut akne dapat timbul diawali dengan perubahan komedo non inflamasi menjadi lesi inflamasi yang pecah melalui bagian infrainfundibular folikel yang 49

2 7 melemah. Akibatnya terbentuk abses perifolikular. Abses yang kecil bersama dengan inti yang mengalami penandukan akan dikeluarkan dari kulit. Hal ini akan mengalami perbaikan tanpa parut sekitar 7-10 hari. Epidermis selalu berusaha untuk memperbaiki, sel-sel bertumbuh dari epidermis dan struktur apendiks untuk menyelubungi reaksi inflamasi tersebut. Jika hal ini terjadi secara lengkap, lesi mengalami resolusi tanpa kelainan. Namun, terkadang, proses ini berlangsung tidak lengkap dan terjadi pemecahan lebih lanjut. Akibatnya dapat timbul saluransaluran berfistul multichannel. Hal ini dapat tampak berupa komedo-komedo terbuka berkelompok dengan gambaran histologis sejumlah saluran keratinisasi yang saling berhubungan. Fistula-fistula ini dapat menjadi sedemikian besar sehingga dapat tampak suatu jembatan dari jaringan yang normal di atas terowongan jaringan parut. Hal ini dapat dijumpai pada parut tipe ice pick. Tipetipe parut yang lain tergantung pada kedalaman inflamasi. 4 Manipulasi oleh pasien dengan menekan atau menusuk lesi akan meningkatkan proses inflamasi dan kemungkinan terjadinya parut. Holland dkk (2004) melaporkan bahwa pada pasien akne yang cenderung mengalami parut, terdapat respon imun spesifik yang predominan, yang awalnya lebih sedikit dan tidak aktif, namun meningkat dan diaktivasi pada lesi yang mengalami resolusi, inflamasi yang berlebihan ini memudahkan terjadinya parut Terdapat dua tipe umum parut akne, yaitu parut hipertropi dan atropi. Termasuk dalam parut atropi adalah tipe ice pick, boxcar scar, dan rolling (Gambar 2.1). Parut icepick adalah parut yang sempit dan dalam yang memiliki bagian paling luas pada permukaan kulit dan mengecil menjadi satu titik di

3 8 dermis. Parut rolling adalah parut yang dangkal dan lebar yang tampak berundulasi. Tidak seperti parut ice pick, lebar boxcar scar pada bagian permukaan dan dasar adalah sama. 1,20,21 Penatalaksanaan parut akne antara lain dengan metode resurfacing (seperti chemical peeling dan laser), dermabrasi, subsisi, filler, teknik punch (menggunakan alat biopsi plong), dermal grafting, transplantasi lemak, 4,16,20-23 dan skin needling. 8,11,24,25 Karakteristik parut individual yang mencakup warna, tekstur, dan morfologi menentukan pilihan penanganan. 19,26 Gambar 2.1. Parut akne atropi. Garis kuning menunjukkan kedalaman kemampuan ablasi dan resurfacing laser CO 2. Garis hijau menunjukkan sistem muskuloaponeurotik superfisial dimana pita fibrosa melekat, menimbulkan parut tipe rolling. Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan Proses Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu fase koagulasi dan inflamasi (sering dikelompokkan bersamaan), fase proliferasi-migrasi (pembentukan jaringan), dan fase remodelling. 27,28

4 Fase inflamasi Reaksi awal terhadap terjadinya luka dapat dibagi menjadi respon vaskuler dan seluler, yang secara keseluruhan bermanifestasi sebagai respon inflamasi. Selsel inflamasi dan bahan kimia utamanya didaftarkan pada tabel 2.1. Cedera jaringan menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan. Langkah pertama dari penyembuhan luka adalah hemostasis, yang dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu pembentukan suatu fibrin clot dan koagulasi. Trombosit adalah sel pertama yang tampak setelah cedera. Dengan terjadinya cedera pada sel-sel endotelial dan pembuluh darah maka kolagen serta protein matriks ekstraseluler yang lain menjadi terpapar. Terpaparnya matriks ekstraseluler, terutama kolagen fibrilar, menyebabkan trombosit diaktifkan oleh trombin pada tempat cedera, kemudian trombosit mengalami adhesi dan agregasi. Selama aktivasinya, trombosit melepaskan banyak mediator dari granulnya, yaitu serotonin, adenosine diphospate (ADP), thromboxane A2, fibrinogen, fibronectin, thrombospondin, dan von Willebrand factor VIII. Oleh karena bahan-bahan kimia ini diinduksi, trombosit yang lain melekat pada matriks ekstraseluler yang terpapar dari dinding endotelial, menimbulkan suatu platelet plug yang relatif stabil. Secara bersamaan, sel-sel endotelial menghasilkan prostacyclin, yang menghambat agregasi trombosit, dengan demikian membatasi luasnya agregasi trombosit. Trombin mengubah platelet-derived fibrinogens menjadi fibrin, yang menumpuk pada platelet plug dan membentuk inti dari fibrin clot (yang lebih stabil daripada platelet aggregation plug) yang memperlambat atau menghentikan perdarahan. Fibrin clot ini berperan sebagai scaffold matrix untuk migrasi leukosit, fibroblas, dan sel-sel endotelial. Selain itu, trombosit mempengaruhi 28

5 10 infiltrasi leukosit dengan melepaskan faktor-faktor kemotaktik. Trombosit juga berperanan dalam regenerasi jaringan baru dengan melepaskan beberapa faktor pertumbuhan yang terlibat dalam penyembuhan luka, termasuk transforming growth factor-α (TGF-α), transforming growth factor-β (TGF-β), dan plateletderived growth factor (PDGF). Faktor-faktor pertumbuhan ini memiliki efek yang besar dalam migrasi dan proliferasi sel serta pembentukan jaringan granulasi. Fungsi-fungsi ini menunjukkan bahwa trombosit tidak hanya penting dalam hemostasis, tetapi juga berperanan dalam re-epitelisasi, fibroplasia, dan angiogenesis. 27,28, Fase proliferasi Proliferasi memerlukan adanya pembentukan sawar permeabilitas (reepitelisasi), pembentukan asupan darah yang sesuai (neovaskularisasi) dan penguatan jaringan yang telah mengalami cedera (fibroplasia). 28 a. Re-epitelisasi. Re-epitelisasi merupakan proses yang bertanggungjawab dalam mengembalikan suatu epidermis yang utuh setelah cedera pada kulit. Secara umum, re-epitelisasi melibatkan beberapa proses, yaitu: migrasi keratinosit epidermal dari tepi luka, proliferasi keratinosit yang digunakan untuk menambah epithelial tongue yang meningkat dan bermigrasi, diferensiasi neo-epithelium menjadi epidermis yang berlapis, pengembalian zona membran basal yang utuh yang menghubungkan epidermis dengan dermis di bawahnya, dan repopulasi sel-sel khusus yang mengatur fungsi sensoris (sel Merkel), pigmentasi (melanosit), dan fungsi imun (sel Langerhans). Beberapa

6 11 stimulus yang dianggap penting untuk re-epitelisasi adalah TGF-β, keratinocyte growth factor (KGF), dan epidermal growth factor (EGF). 28,29 b. Fibroplasia. Istilah fibroplasia digunakan untuk menggambarkan suatu proses proliferasi fibroblas, migrasi fibrin clot, produksi kolagen baru dan produksi protein matriks lainnya, demikian juga regulasi sitokin. Proses ini berperanan dalam pembentukan jaringan granulasi selama penyembuhan luka. 28 Sebagai respon awal terhadap cedera, fibroblas pada tepi luka mulai berproliferasi dan sekitar hari keempat mulai bermigrasi menuju matriks sementara dari clot. Fibroblas memiliki beberapa fungsi dan dapat melakukan perubahan fenotip selama suatu periode waktu untuk melaksanakan fungsi yang berbeda tersebut. Pertama, fibroblas bermigrasi kemudian menghasilkan banyak materi matriks, termasuk kolagen, proteoglikan, dan elastin. Bila fibroblas telah bermigrasi ke luka, fibroblas secara bertahap mengganti fungsi utamanya untuk sintesis protein dan berubah menjadi fenotip profibrotik. Pada lingkungan yang asam, rendah oksigen, fibroblas berproliferasi, sehingga pada kondisi optimal, menghasilkan protein matriks. Fibroblas juga dimodulasi menjadi fenotip miofibroblas yang berperanan pada kontraksi luka. Beberapa faktor pertumbuhan berperan dalam migrasi fibroblas (tabel 2.2). 27,28,29 c. Angiogenesis. Angiogenesis merupakan perkembangan pembuluh darah baru atau neovaskularisasi melalui pertumbuhan dari pembuluh yang telah ada sebelumnya. Beberapa faktor pertumbuhan telah ditunjukkan berperanan

7 12 penting dalam angiogenesis luka termasuk VEGF, angiopoietin, FGF, dan TGF-β. TIPE SEL Sel mast Neutrofil Eosinofil 28,29 Tabel 2.1. Sel-sel inflamasi dan protease/ bahan kimia PROTEASE/ EFEK ATAU SUBSTRAT UTAMA BAHAN KIMIA Histamin Heparin Serotonin tpa PAF Protease-3 MMP-9 Triptase Chymase Leukotrien Elastase MMP-8 MMP-9 MT1-MMP Heparanase MMP-1 MMP-9 β- glukuronidase Vasopermeabilitas, vasodilatasi, proliferasi sel endotelial Antikoagulasi, fibrinolisis Vasokonstriksi Proliferasi fibroblas, collagen cross-linking Plasminogen Aktivasi dan agregasi platelet Trypsin-like effect Gelatin, kolagen IV dan V ProMMP-3, upa ProMMP-1, -3 Kemotaksis untuk granulosit Elastin, proteoglikan, kolagen III, V Kolagen I, III, VII, dan X Gelatin, kolagen IV dan V ProMMP-2, -13, kolagen I, III, fibronektin Heparan sulfate proteoglycans Kolagen I,III,VII, dan X Gelatin, kolagen IV dan V Proteoglikan Basofil Histamin Vasopermeabilitas, vasodilatasi, proliferasi sel endotelial Monosit/ makrofag Limfosit T MMP-9 MMP-12 MT1-MMP tpa PDGF, IGF-1, FGF,TGF,EGF MMP-2 MMP-9 Gelatin, kolagen IV dan V Elastin, kolagen IV, laminin, fibronektin ProMMP-2, -13, kolagen I, III, fibronektin Plasminogen (tabel 2) Gelatin, kolagen VI, V, dan I, laminin, fibronektin, prommp-9, -13 Gelatin, kolagen IV dan V Fase remodelling Fase remodelling mencakup deposisi materi matriks dan perubahan selanjutnya. Remodelling berlangsung melalui seluruh proses perbaikan luka, dari

8 13 matriks sementara fibrin clot yang mengandung banyak fibronektin, hingga jaringan granulasi yang kaya kolagen tipe III dan pembuluh darah serta parut matur yang predominan kolagen tipe I dengan lebih sedikit pembuluh darah. 27,28,29 Tabel 2.2. Faktor-faktor pertumbuhan dalam penyembuhan luka FAKTOR EFEK PERTUMBUHAN EGF Migrasi, proliferasi, diferensiasi, re-epitelisasi keratinosit epidermal FGF-1,-2 Proliferasi fibroblas dan keratinosit; proliferasi, migrasi, ketahanan sel endotelial, angiogenesis IGF Proliferasi sel KGF/FGF-7 Proliferasi keratinosit PDGF Kemotaksis, proliferasi, kontraksi fibroblas TGF-α Sama dengan EGF TGF-β1,-β2,-β3 Kemotaksis fibroblas, deposisi matriks ekstraseluler, inhibisi proliferasi sel, inhibisi sekresi inhibitor protease; migrasi, ketahanan sel endotelial, angiogenesis VEGF Proliferasi, migrasi, ketahanan sel endotelial, peningkatan vasopermeabilitas, angiogenesis 28, Kolagen dalam penyembuhan luka Kolagen bervariasi secara genetik dan struktural. Semua kolagen memiliki struktur tripel heliks tetapi berbeda dalam struktur primer dari rantai polipeptidanya. Kolagen merupakan komponen yang penting dari semua fase penyembuhan luka. Setelah cedera, kolagen yang terpapar kontak dengan darah dan menimbulkan agregasi trombosit serta aktivasi faktor kemotaksis yang terlibat dalam respon terhadap cedera. Kemudian kolagen menjadi dasar dari matriks ekstraseluler luka. Fibroblas yang berinvasi mensintesis dan mensekresikan kolagen tipe I dan III untuk membentuk matriks baru. Jumlah total kolagen meningkat pada awal perbaikan luka, mencapai maksimum antara dua dan tiga minggu setelah cedera. Selama awal penyembuhan luka, kolagen tipe III

9 14 merupakan kolagen utama yang disintesis. Kolagen tipe III pertama dijumpai setelah jam dan maksimal disekresikan setelah 5-7 hari. Dengan penutupan luka, terjadi pergantian kolagen secara bertahap, dimana kolagen tipe III mengalami degradasi dan sintesis kolagen tipe I meningkat. Regulasi sintesis kolagen dikendalikan pada beberapa tingkatan. Sejumlah faktor pertumbuhan termasuk TGF-β dan FGF memiliki pengaruh yang besar pada ekspresi gen kolagen. Deposisi dan remodelling kolagen juga dikendalikan 28,30 oleh berbagai proteinase yang mendegradasi kolagen (Gambar 2.2). 28 DNA genomik kolagen transkripsi sitokin, faktor pertumbuhan Messenger RNA translasi Mg 2+, Zn 2+ Rantai polipeptida hidroksilasi, glikosilasi O 2, vitamin C pembelahan peptida terminal Prokolagen tripel heliks Tropokolagen cross linking O 2 fibril kolagen degradasi Matrix metalloproteinases fragmen kolagen Gambar 2.2. Sintesis, degradasi, dan regulasi kolagen pada perbaikan luka. Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 28.

10 Terapi Microneedling (Terapi Induksi Kolagen Perkutaneus/ Dermaroller/ Skin Needling) Microneedling merupakan suatu proses dimana produksi kolagen fisiologis dirangsang tanpa menyebabkan kerusakan permanen pada lapisan epidermis kulit dengan menggunakan roller yang terdiri dari jarum-jarum. Untuk parut akne, biasa digunakan roller yang terdiri dari 96 jarum dengan ukuran panjang jarum 1,5 mm (Gambar 2.3). Selain ukuran tersebut, juga terdapat roller yang terdiri dari 192 jarum, dengan panjang jarum 0,13 mm, 0,3 mm, dan 1,5 mm. Microneedle yang halus akan menembus jaringan parut (Gambar 2.4). Pengguliran silinder pada permukaan kulit menimbulkan micro-channels pada stratum korneum, melalui micro-channels ini setiap substansi yang digunakan pada kulit akan mendapatkan jalur menuju lapisan kulit yang lebih dalam. Pada saat yang sama, pengguliran yang dilakukan dengan arah star-like mengakibatkan terjadinya trauma kecil yang terkontrol pada dermis, yang secara fisiologis bereaksi menghasilkan kolagen. 24,25 Tekanan yang diperlukan dalam menggulirkan roller tersebut adalah sebesar 5 N (500 gram). 6 Induksi kolagen perkutaneus dihasilkan dari respon alami terhadap luka pada 30 kulit, meskipun luka tersebut kecil. Pada terapi microneedling, jarum akan mencapai dermis dan fase inflamasi dimulai. Kapiler kulit ruptur dan kemudian sel darah dan serum menuju sekeliling jaringan. Platelet menyebabkan clotting dan melepaskan faktor kemotaktik seperti platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGF) dan fibroblast growth factor (FGF) yang menginisiasi invasi platelet yang lain, leukosit dan fibroblas. 24,25 Neutrofil bekerja pada jaringan yang telah dirusak dengan membuang debris dari kolagen yang

11 16 lama dan telah dirusak. Reaksi ini bersifat otomatis dan menimbulkan aktifitas yang mengakibatkan fibroblas diinstruksi untuk memproduksi lebih banyak kolagen dan elastin. Re-epitelisasi terjadi dalam beberapa jam setelah needling, dan berkaitan dengan migrasi keratinosit. Bila keratinosit telah bergabung, mulai dihasilkan seluruh komponen untuk menyusun kembali membran basal dengan laminin dan kolagen tipe IV dan VII. TGF merupakan agen kemotaktik yang kuat untuk fibroblas yang bermigrasi ke kulit dalam 48 jam setelah cedera dan mulai menghasilkan kolagen tipe I, kolagen tipe III, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan. Remodelling jaringan berlanjut dalam beberapa bulan setelah cedera. Dalam masa 6-12 bulan, kolagen tipe III secara bertahap digantikan oleh kolagen tipe I. Kombinasi dari trauma yang terkontrol pada dermis dan masukan bahan eksternal menyebabkan produksi kolagen alami yang optimal dan deposisi kolagen pada taut epidermodermal. 25 Penghantaran bahan-bahan terapetik transdermal untuk terapi kosmetik terbatas pada molekul kecil dan lipofilik oleh adanya sawar stratum korneum. Teknologi microneedle dapat mengatasi sawar ini. 31 Kim dkk (2012) meneliti tentang penghantaran obat transdermal menggunakan disk microneedle roller pada model tikus tidak berambut, dan menyimpulkan bahwa disk microneedle roller dapat digunakan untuk penghantaran obat transdermal dan microneedle dapat dipilih sesuai dengan panjang yang sesuai untuk masing-masing aplikasi. 32 Gambar 2.3. Roller yang digunakan pada terapi microneedling Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 24

12 17 Gambar 2.4. Gambaran histologis kulit menunjukkan tempat tusukan jarum, dimana jarum berpenetrasi (tanda panah) dan secara umum membagi sel-sel satu dengan yang lainnya, bukan cenderung memotong melalui sel-sel tersebut. Jalur yang terbentuk melengkung, mencerminkan jalur jarum saat digulirkan ke arah dalam dan luar pada kulit. Lubang berkisar sebesar empat sel dan akan cepat menyembuh. Tampak epidermis, khususnya stratum korneum intak kecuali pada lubang-lubang kecil ini. (hematoxylineosin, original magnification-40). Dikutip sesuai dengan aslinya dari kepustakaan 33. Majid melaporkan penelitian tentang terapi microneedling pada 36 pasien dengan parut atropi pada wajah, dan menyimpulkan bahwa terapi ini merupakan pilihan terapi yang sederhana dan efektif untuk penatalaksanaan parut atropi pada wajah. 34 Terapi ini juga pernah dilaporkan penggunaannya untuk penanganan kerut dan kelemahan kulit. 35 Huh dkk (2008) melaporkan bahwa penggunaan microneedle dapat meningkatkan penghantaran obat transepidermal. 36 Dalam hal penanganan parut akne, Kim dkk (2009), melaporkan bahwa parut tipe ice pick merupakan indikasi terbaik untuk terapi microneedle, meskipun tipe rolling dan boxcar juga menunjukkan perbaikan. 8 Banyaknya terapi yang dibutuhkan tergantung pada respon kolagen individual dan hasil yang diharapkan. Kebanyakan pasien memerlukan 3-4 kali terapi dengan jarak sekitar 4 minggu. 37,38

13 18 Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh Aust dkk (2008), setelah terapi menggunakan microneedling, secara histologis didapatkan bahwa kolagen tampak tersusun dalam suatu pola lattice yang normal dan bukan berupa berkas-berkas paralel seperti yang tampak pada parut. (Gambar 2.5) 35 Keuntungan utama dari induksi kolagen perkutaneus adalah pasien tidak mengalami luka terbuka, dengan demikian memerlukan fase penyembuhan yang singkat. Karena proses ini hanya menimbulkan celah pada epidermis, dan epidermis tidak terbuang, tidak ada paparan terhadap udara dan tidak ada resiko hiperpigmentasi atau hipopigmentasi paska inflamasi. 35,39 Data yang ditunjukkan oleh Aust, dkk (2008) dalam penelitian tentang efek terapi induksi kolagen perkutaneus pada epidermis, melanosit, dan penanda pigmentasi interleukin-10 dan melanocyte-stimulating hormone pada hewan percobaan tampak bahwa terapi ini tidak menginduksi dispigmentasi setelah tindakan terapi. 40 Microneedling umumnya dapat ditoleransi dengan baik, tetapi setelah terapi dapat dijumpai adanya eritema, hingga 2-3 hari. Kulit mungkin juga terasa hangat, ketat, dan gatal yang sementara, secara nomal menghilang dalam jam Subsisi Pada tahun 1995, Orentreich mendefenisikan subsisi sebagai metode undermining subkutikuler untuk penatalaksanaan jaringan parut kulit yang tertarik dan kerutan dengan menggunakan jarum hipodermis tri-beveled. Metode ini merupakan terapi pilihan untuk jaringan parut tipe rolling. 42 Mekanisme kerja subsisi adalah dengan merusak perlekatan parut akne atropi, melepaskan permukaannya dari struktur yang lebih dalam. 43

14 19 Balighi dkk dalam laporan penelitiannya menyimpulkan bahwa subsisi merupakan metode yang aman untuk jaringan parut akne dengan perbaikan jangka panjang Platelet Rich Plasma (PRP) PRP merupakan suatu bagian fraksi plasma dari darah autolog dengan konsentrasi di atas baseline. 40 Prinsipnya, darah pasien diambil dan disentrifugasi dengan kecepatan yang bervariasi hingga terpisah menjadi tiga lapisan, yaitu platelet poor plasma (PPP), PRP, dan sel-sel darah merah (Gambar 2.6). Bahan dengan gravitas spesifik tertinggi akan tertumpuk pada dasar tabung. 40,44 PRP mengandung beberapa faktor pertumbuhan, termasuk PDGF, TGF-beta 1 dengan kadar yang tinggi dan vascular endothelial growth factor (VEGF). 12 PRP aman digunakan karena diperoleh dari darah pasien sendiri melalui plebotomi dan menghindarkan resiko penularan penyakit seperti HIV, Hepatitis B, C, atau D, dan penyakit lain yang ditularkan melalui darah. 11 Pada kultur jaringan, PRP dapat merangsang proliferasi fibroblas dan pelepasan kolagen. 14 a b Gambar 2.5. a. gambaran histologis sebelum tindakan terapi microneedling b. gambaran histologis 6 bulan setelah terapi microneedling, kolagen tersusun dalam pola lattice Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 35.

15 20 a b c d Gambar 2.6.a. Darah yang telah disentrifugasi. b. Platelet poor plasma c. Pengambilan PRP d. PRP yang telah terkumpul Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 45 Fabbrocini dkk (2011) melaporkan hasil penelitian tentang penggunaan kombinasi skin needling dan PRP pada penatalaksanaan parut akne yang menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi skin needling dan PRP lebih efektif dibandingkan dengan penatalaksanaan hanya menggunakan skin needling. 46

16 Kerangka Teori NaCl 0,9% Larutan isotonis Menjaga kelembababan sekitar luka Membantu proses penyembuhan luka Keterangan: - PRP: platelet rich plasma - PDGF: platelet-derived growth factor - TGF: transforming growth factor - VEGF: vascular endothelial growth factor 2.7 Kerangka Konsep Microneedling dan subsisi + PRP pembentukan kolagen baru pada parut akne: susunan kolagen kepadatan kolagen Microneedling dan subsisi + NaCl 0,9%