PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

Transkripsi

1 TESIS PERBANDINGAN WAKTU PULIH HAMBATAN MOTORIK ANTARA PEMBERIAN LEVOBUPIVAKAIN 0,5% 10 MG DENGAN BUPIVAKAIN 0,5% 10 MG PADA SEKSIO SESAREA DENGAN ANESTESI BLOK SUBARAKHNOID DI RSUP SANGLAH DENPASAR YOSEPHINE ERVINA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

2 TESIS PERBANDINGAN WAKTU PULIH HAMBATAN MOTORIK ANTARA PEMBERIAN LEVOBUPIVAKAIN 0,5% 10 MG DENGAN BUPIVAKAIN 0,5% 10 MG PADA SEKSIO SESAREA DENGAN ANESTESI BLOK SUBARAKHNOID DI RSUP SANGLAH DENPASAR YOSEPHINE ERVINA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014 TESIS

3 TESIS PERBANDINGAN WAKTU PULIH HAMBATAN MOTORIK ANTARA PEMBERIAN LEVOBUPIVAKAIN 0,5% 10 MG DENGAN BUPIVAKAIN 0,5% 10 MG PADA SEKSIO SESAREA DENGAN ANESTESI BLOK SUBARAKHNOID DI RSUP SANGLAH DENPASAR Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pasca Sarjana Universitas Udayana YOSEPHINE ERVINA NIM PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

4 LEMBAR PENGESAHAN TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 17 NOPEMBER 2014 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. I Ketut Sinardja, SpAn.KIC NIP dr. Tjok G.A. Senapathi, SpAn.KAR NIP Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Prof.Dr.dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS NIP Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi, SpS(K) NIP

5 Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 17 Nopember 2014 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, No.: 4077/UN14.4/HK/2014, Tanggal 19 September 2014 Ketua Anggota : dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC : 1. dr. Tjok G.A Senapathi, SpAn, KAR 2. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC 3. dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV, SH 4. dr. I Gede Budiarta, SpAn, KMN

6 SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Nama : dr. Yosephine Ervina NIM : Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine - Degree) Judul : Perbandingan Waktu Pulih Hambatan Motorik Antara Pemberian Levobupivakain 0,5 % 10mg Dengan Bupivakain 0,5% 10mg Pada Seksio Sesarea Dengan Anestesi Blok Subarakhnoid di RSUP Sanglah Denpasar. Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang undang yang berlaku. Denpasar,.. Yang membuat pernyataan, Materai (dr. Yosephine Ervina)

7 UCAPAN TERIMA KASIH Syaloom, Salam sejahtera, Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih karunia-nya penulis dapat menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. Ijinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih, hormat dan penghargaan setinggi-tingginya kepada: Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, atas kesempatan yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K).M.Kes, atas berkenannya mengijinkan penulis menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K), dan Ketua Program Studi Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. DR. dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd.FAACS, karena telah diberikan kesempatan untuk menjalani Program Magister pada Program Studi Ilmu Biomedik, kekhususan kedokteran klinik (combine degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana.

8 Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. I Nyoman Semadi, SpB.SpBTKV, atas kesempatan yang diberikan sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis ini melalui Program Tugas Belajar Departemen Kesehatan Angkatan IV. Direktur Utama RSUP Sanglah dr. A.A. Sri Saraswati, M.Kes, atas kesempatan yang telah diberikan untuk melakukan penelitian di Instalasi Bedah Sentral dan Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah. Kepala Bagian Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif, sekaligus Pembimbing I tesis ini, dr. I Ketut Sinardja, SpAn.KIC, telah berkenan memberikan dukungan semangat, bimbingan dan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi ini. Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn.KIC.KAO, telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh pendidikan dokter spesialis anestesi. Sekretaris Program Studi Bagian Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif, juga selaku Pembimbing Akedemik, dr. IMG Widnyana, SpAn.MKes.KAR, atas bimbingan dan arahan yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Kepala Bagian Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif dan Sekretaris Program Studi Bagian Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif periode yang sebelumnya yaitu dr. IB Gde Sujana, SpAn.MSi dan dr. I Gede Budiarta, SpAn.KMN, atas semua

9 kesempatan dan bimbingan yang tak henti-hentinya kepada penulis, sehingga penulis bisa menyelesaikan semua tugas selama pendidikan spesialisasi ini. Pembimbing II tesis ini, yaitu dr. Tjokorda G.A. Senapathi, SpAn.KAR, selalu memberikan semangat dan bimbingan dengan sabar dalam proses penyelesaian tesis ini. Kepada dokter I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid sebagai pembimbing statistik, saya mengucapkan terimakasih karena telah dengan sabar membimbing tesis ini di bidang ilmu statistik. Bapak dokter I Wayan Sukra, SpAn.KIC, atas kemurahan hatinya dengan sabar dan tanpa pamrih telah memberikan bimbingan kepada penulis dalam proses pendidikan, dan memberikan bekal menjadi seorang anestesiologist yang baik. Staf pengajar Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana: dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV.SH; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn.KAR; Dr. dr. I Wayan Suranadi, SpAn.KIC; Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn.MKes.KMN.KNA; dr. I Putu Agus Surya Panji, SpAn.KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn.KIC; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, SpAn; dr. I Ketut Wibawa Nada, SpAn.KAKV; dr. IGN Mahaalit Aribawa, SpAn.KAR; dr. IGAG Utara Hartawan, SpAn.MARS; dr. Pontisomaya SpAn.MARS; dr. Putu Kurniyanta, SpAn; dr. Kadek Agus Heryana Putra, SpAn; dr. Cynthia Dewi Sinardja, SpAn.MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, SpAn; dr. IB Krisna Sutawan, SpAn; dan dr. Tjahya Aryasa EM, SpAn, atas semua bimbingan, nasihatnya dan tiada mengenal waktu selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi untuk diterapkan.

10 Seluruh sejawat peserta PPDS I RSUP Sanglah, khususnya teman-teman residen anestesi atas dukungan dan kerjasama dalam menjalani pendidikan yang penuh kenangan suka maupun duka ini. Kepada Papa (Alm) Hendra Leman dan mama Lies Lendeng, yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang tanpa pamrih. Mama memaklumi keputusan penulis untuk menempuh pendidikan dokter spesialis, mama juga yang selalu mendukung dalam doa dan memberikan materi tanpa pamrih. Kepada kakak-kakak (Agustinus Iwan Leman dan keluarga, Ridwan Leman dan keluarga, M. Melani Leman dan keluarga) yang turut mendukung penulis dalam doa supaya penulis dapat menyelesaikan studi ini dengan lancar. Kepada putri-putra penulis Auxillia Briliana Shirley dan Rayllion Zefza Gerald, atas pengertian dan kesabaran kalian. Seluruh staf karyawan/wati di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan bapak Komang Ganda, atas semua bantuan selama penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Para penata anestesi, perawat kamar operasi, perawat instrumen, perawat di ruang intensif (RTI/HCU), perawat bangsal perawatan dan para pegawai di tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani pendidikan spesialis ini, yaitu RSUP Sanglah-Denpasar, RSUD Masohi-Maluku Tengah, RSUD Soebandi-Jember, RSUD Ekapata-Waikabubak Sumba Barat, atas semua bantuan dan kerjasamanya yang tak terlupakan selama penulis bertugas dan menuntut ilmu.

11 Para pasien yang menjadi sumber ilmu selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini. Akhirnya penulis menghaturkan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak, yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang tidak bisa disebutkan satu persatu telah membantu penulis selama proses pendidikan dan penyelesaian tesis ini. Semoga bermanfaat. Takut akan Tuhan adalah permulaan pengetahuan, tetapi orang bodoh menghina hikmat dan didikan (Amsal 1:7). Denpasar, Nopember 2014 dr. Yosephine Ervina

12 ABSTRAK PERBANDINGAN WAKTU PULIH HAMBATAN MOTORIK ANTARA PEMBERIAN LEVOBUPIVAKAIN 0,5% 10 MG DENGAN BUPIVAKAIN 0,5% 10 MG PADA SEKSIO SESAREA DENGAN ANESTESI BLOK SUBARAKHNOID DI RSUP SANGLAH DENPASAR Seksio sesarea merupakan salah satu tindakan bedah mayor yang sering dikerjakan pada wanita hamil. Penatalaksanaan anestesi dengan regional anestesi blok subarakhnoid menjadi pilihan karena mengurangi angka mortalitas dibandingkan anestesi umum. Obat anestesi lokal golongan amida levobupivakain dan bupivakain pada berbagai penelitian memiliki potensi yang sama, namun efek waktu pulih hambatan motorik dapat berbeda dan efek toksisitasnya yang berbeda. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan waktu pulih hambatan motorik pada populasi pasien yang menjalani operasi seksio sesarea di RSUP Sanglah Denpasar. Diharapkan levobupivakain dapat menjadi pilihan regimen obat anestesi selain bupivakain pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid. Rancangan penelitian yang digunakan adalah uji klinik secara acak pada pasien yang menjalani operasi seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid di kamar operasi IBS dan IRD RSUP Sanglah mulai bulan September 2014 sampai Nopember Penelitian ini mengambil sampel 72 pasien, yang dibagi menjadi 2 kelompok, 36 pasien per kelompok, yaitu kelompok A mendapatkan levobupivakain 0,5% 10 mg sedangkan kelompok B bupivakain 0,5% 10 mg. Dilakukan pencatatan waktu pulih hambatan motorik dengan memakai skala Bromage yang dimodifikasi (dari saat skor Bromage = 3 sampai dengan skor Bromage = 0). Kemudian analisis dilakukan dengan program SPSS (Statistical Package for the Social Sciences; Chicago, USA) untuk Windows Dari penelitian ini kami menyimpulkan bahwa levobupivakain memiliki rerata waktu pulih hambatan motorik lebih cepat dibandingkan bupivakain. Dengan rerata ± simpang baku pada kelompok A adalah 108,7 ± 12,0 menit sedangkan kelompok B adalah 152,0 ± 19,8 menit, yang secara statistik bermakna dengan nilai p < 0,001. Sedangkan kejadian efek samping pada penelitian ini yaitu hipotensi, mual, dan menggigil tidak bermakna secara statistik. Kami menyarankan pemberian levobupivakain 0,5% 10 mg pada pasien yang menjalani operasi seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid selain dengan bupivakain 0,5% 10 mg karena efek toksisitasnya yang rendah terhadap SSP dan jantung, mobilisasi pasien lebih cepat, dan efek samping minimal. Kata Kunci: seksio sesarea, anestesi blok subaraknoid, bupivakain, levobupivakain.

13 ABSTRACT COMPARISON BETWEEN MOTORIC RESISTANCE RECOVERY TIME GIVING LEVOBUPIVACAINE 0.5 % 10 MGS OR BUPIVACAINE 0,5% 10 MGS IN THE CAESAREAN SECTION WITH SUBARACHNOID BLOCK ANESTHESIA IN SANGLAH HOSPITAL Caesarean section is a major surgery that is often done in pregnant women. Management of choice regional anesthesia with subarachnoid block anesthesia of choice for reducing mortality compared to general anesthesia. Amide class of local anesthetics levobupivacaine and bupivacaine in various studies have the same potential, but the effects of motoric recovery time can be different and different toxicity effects. The result can be an option levobupivacaine anesthetic regimen in addition to bupivacaine at Caesarean section with subarachnoid block anesthesia. So the purpose of this study was to compare the motoric recovery time in population patient undergoing cesarean section at Sanglah Hospital. The research design was used a randomized clinical trial in patients underwent caesarean section surgery in the emergency operating room and Central Operating Theater in Sanglah hospital starting in September 2014 through November 2014, this study took a sample of 72 patients, who were divided into 2 groups, 36 patients per group, group A with levobupivacaine 0.5% 10 mgs, while group B bupivacaine 0.5% 10 mgs. The motoric recovery time recording using a modified Bromage scale (from the current Bromage score = 3 to the Bromage score = 0). Analyses were performed with SPSS (Statistical Package for the Social Sciences; Chicago, USA) for Windows From this study we conclude that levobupivacaine has a mean motoric recovery time faster than bupivacaine. The mean ± standard deviations in group A was ± 12.0 minutes, while group B was ± 19.8 minutes, which is statistically significant with p < 0,001. While the incidence of side effects in this study are hypotension, nausea, and shivering are not statistically significant. So we recommend the use of levobupivacaine 0.5 % 10 mg in patients undergoing Caesarean section surgery with subarachnoid block anesthesia than with bupivacaine 0.5 % 10 mg because of its low toxicity effects on the CNS and heart, faster patient mobilization, and minimal side effects. Keywords: Caesarean section, subarachnoid block anesthesia, bupivacaine, levobupivacaine.

14 DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... i PERSYARATAN GELAR... ii LEMBAR PENGESAHAN... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS... iv PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMAKASIH... vi ABSTRAK... xi ABSTRACK... xii DAFTAR ISI... xiii DAFTAR TABEL... xvii DAFTAR GAMBAR... xviii DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... xix DAFTAR LAMPIRAN... xxii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat Praktis... 6

15 1.4.2 Manfaat Akademis... 6 BAB II KAJIAN PUSTAKA Seksio Sesarea Pengertian Indikasi Teknik operasi Morbiditas dan mortalitas Teknik Anestesia Anestesia neuraksial versus anestesia umum Anestesia blok subarakhnoid pada seksio sesarea Fisiologi Teknik Keuntungan Kerugian Komplikasi anestesi Sesak nafas Hipotensi Kegagalan blok neuraksial Blok neuraksial tinggi Mual dan muntah Menggigil Nyeri paskaoperatif Toksisitas obat anestesi lokal Obat Anestesi Lokal Struktur Obat Anestesi Lokal Bupivakain... 36

16 Struktur kimia Farmakodinamik Farmakokinetik Levobupivakain Struktur kimia Farmakodinamik Farmakokinetik Levobupivakain pada blok subarakhnoid Pulih dari anestesi BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Konsep Hipotesis Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Ruang Lingkup Penelitian Penentuan Sumber Data Populasi penelitian Sampel penelitian Perhitungan jumlah sampel Teknik pengambilan sampel Alokasi sampel Variabel Penelitian Identifikasi variabel... 52

17 4.5.2 Definisi operasional variabel Instrumen Penelitian Alur Penelitian Persiapan Penapisan kasus Alokasi Pasien Perlakuan Penilaian dan pencatatan Analisis Statistik BAB V HASIL PENELITIAN Data Karakteristik Sampel Uji Normalitas Data Sampel Berdasarkan Kelompok Perlakuan Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok Perlakuan BAB VI PEMBAHASAN BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 84

18 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 4.1 Karakteristik Pasien Tabel 5.1 Karakteristik Subyek Berdasarkan Kelompok Perlakuan Tabel 5.2 Hasil Analisis Perbedaan Rerata Waktu Pulih Hambatan Motorik Berdasarkan Kelompok Perlakuan Tabel 5.3 Kejadian Efek Samping Berdasarkan Kelompok Perlakuan... 68

19 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Toksisitas kardiovaskuler akibat obat anestesi lokal Gambar 2.2 Lokasi kerja obat anestesi lokal Gambar 2.3a Channel natrium pada membran sel Gambar 2.3b Ikatan obat anestesi lokal pada channel natrium Gambar 2.4a Obat anestesi lokal menghambat potensial aksi Gambar 2.4b Mekanisme aksi obat anestesi lokal Gambar 2.5 Komponen kimia obat anestesi lokal Gambar 2.6 Derajat ionisasi obat anestesi lokal menembus membran sel Gambar 2.7a Rumus kimia bupivakain Gambar 2.7b Rumus kimia levobupivakain Gambar 2.7c Rumus molekul S(-) Bupivakain dan R(+) Bupivakain Gambar 2.8 Penentuan hambatan motorik Gambar 3.1 Bagan kerangka konsep Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian Gambar 5.1 Perbandingan rata-rata durasi waktu pulih hambatan motorik antara kedua kelompok perlakuan Gambar 5.2 Fluktuasi tekanan arteri rerata antara kedua kelompok perlakuan Gambar 5.3 Hubungan antara waktu dan Bromage 3 sampai dengan Bromage 0 pada kedua kelompok perlakuan... 69

20 DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG APGAR ASA BPJS CO2 CSE CSS CNS Dkk : Appearance Pulse Grimace Activity Respiration : American Society of Anesthesiology : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial : Karbondioksida : Combined Spinal Epidural : Cairan Serebro Spinalis : Central Nervous System : Dan kawan-kawan ED50 : Effective Dose 50% ED95 : Effective Dose 95% EEG EKG HES IMT : Electroencephalography : Elektrokardiogram : Hydroxyethyl Starch : Indeks Massa Tubuh Interval QTc : Interval Corrected QT KTP N2O NOS NSAID PPX RSUP RSUD SIM SSP : Kartu Tanda Penduduk : Nitrous Oxide : Nitric Oxide Sintase : Non-steroidal anti-inflammatory drug : Pipecolyl xylidide : Rumah Sakit Umum Pusat : Rumah Sakit Umum Daerah : Surat Ijin Mengemudi : Susunan Saraf Pusat

21 SPSS TAR Na + K + f (%) : Statistical Package for the Social Sciences : Tekanan Arteri Rerata : Natrium : Kalium : distribusi frekuensi % : persen x/menit kg/m 2 mcg/kgbb mg/kgbb mg/kg/jam ml/kgbb µg/ml mg mcg ml mm msec : kali/menit : kilogram per meter kubik : mikrogram per kilogram berat badan : milligram per kilogram berat badan : milligram per kilogram per jam : milliliter per kilogram berat badan : mikrogram per mililiter : milligram : mikrogram : milliliter : millimeter : millisecond = : sama dengan : lebih besar dan sama dengan : lebih kecil dan sama dengan > : lebih besar atau lebih dari < : lebih kecil atau kurang dari L L1 L2 : Liter : Lumbal-1 : Lumbal-2

22 ph pka S2 Th10 Th6 T2 Vs : power of hydrogen : Konstanta disosiasi : Sakral-2 : Thorakal-10 : Thorakal-6 : Torakal-2 : Versus

23 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 : Surat Keterangan Kelaikan Etik Lampiran 2 : Surat Ijin Uji Klinik Lampiran 3 : Rincian Informasi Lampiran 4 : Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinik Lampiran 5 : Lembar Penelitian Lampiran 6 : Pencatatan Hasil Evaluasi Lampiran 7 : Tabulasi Data Penelitian Lampiran 8 : Hasil Analisis SPSS... 97

24 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Seksio sesarea merupakan salah satu tindakan bedah mayor yang paling sering dikerjakan pada wanita hamil di seluruh dunia. Dalam kurun waktu dua puluh lima tahun terakhir ini kecenderungan utama dalam bidang anestesia obstetrik menunjukkan peningkatan penggunaan teknik anestesia regional baik untuk bedah sesar maupun persalinan. Angka mortalitas ibu saat digunakannya anestesi umum 17 kali lebih tinggi yang disebabkan gagal intubasi, gagal ventilasi dan oksigenasi, dan atau aspirasi lambung (Wlody, 2003). Antara tahun , hanya 17% wanita menjalani bedah sesar dilakukan anestesi umum, 40% dengan analgesia spinal, 44% dengan analgesia epidural. Hal ini disebabkan antara lain angka mortalitas ibu dengan anestesia umum cukup tinggi (Kuczkowski, 2004). Hawkins dkk mendapatkan angka kematian ibu sekitar 32 per kelahiran hidup saat anestesi umum digunakan dan hanya 2 per kelahiran hidup saat anestesi regional digunakan. (Subasi dkk., 2012; Wlody,2003). Regional anestesi blok subarakhnoid untuk seksio sesarea telah secara luas dipilih karena teknik penempatan yang mudah dan onset yang cepat dengan tetap memperhatikan perubahan fisiologi ibu hamil pada vena-vena epiduralis dan cairan serebro spinalis yang mempengaruhi penyebaran blokade obat yang tidak diinginkan.

25 Seksio sesarea adalah prosedur operasi yang relatif singkat durasi operasinya, diikuti mobilisasi dini pasien, yang potensial meningkatkan lambatnya pemanjangan blokade (Misirlioglu dkk., 2013). Seiring perkembangan ilmu dan teknologi, dengan ditemukannya obat anestesi lokal, maka rutin dapat dilakukan teknik anestesi regional blok subarakhnoid. Saat ini obat anestesi lokal yang secara luas dipakai pada blok subarakhnoid yaitu Bupivakain. Bupivakain adalah obat anestesi lokal jenis amida yang memiliki masa kerja panjang dan mula kerja yang pendek. Seperti halnya anestesi lokal lainnya, bupivakain akan menyebabkan blokade yang bersifat reversibel pada perambatan impuls sepanjang serabut saraf, dengan cara mencegah pergerakan ion-ion natrium melalui membran sel, ke dalam sel (Gristwood, 2002) Saat ini dikenal levobupivakain yaitu obat anestesi lokal golongan amida juga yang memiliki S(-) enantiomer menyebabkan efek toksik pada kardiovakular dan sistim saraf pusat lebih rendah dibandingkan bupivakain serta memiliki efek poten yang sama dengan bupivakain ((McClellan dan Spencer, 1998; Bardsley dkk., 1998). Keuntungan levobupivakain dibandingkan bupivakain yaitu (1) Ketidaksengajaan masuk ke intravena tidak menyebabkan perubahan kardiovaskular (2) Batas aman dosis letal 78% lebih besar untuk dapat menyebabkan kematian (3) Toksisitas kardiak dan susunan saraf pusat yang lebih rendah (4) Potensiasi terhadap hambatan sensorik dan motorik baik (5) Toksisitas yang dicetuskan levobupivakain bersifat reversible (6) Perubahan kontraktilitas kardiak dan interval QTc pada

26 elektrokardiogram yang kecil (7) Efek depresan yang rendah pada elektroensefalogram (Gristwood, 2002). Levobupivakain aman dan efektif untuk anestesi blok subarakhnoid (Capogna dkk., 1999 dan Kopacz dkk., 2000). Potensi anestesi levobupivakain dalam memblok saraf mirip dengan bupivakain pada penelitian in vivo, dimana perbandingan efek levobupivakain dan bupivakain, baik dari cara pemberian ataupun konsentrasi obat adalah sama. Secara umum, onset dan durasi dari blok sensorik dan motorik untuk levobupivakain ataupun bupivakain dalam dosis yang sama adalah equipotent (Foster dan Markham, 2000). Dalam beberapa penelitian diperkirakan bahwa blok motorik levobupivakain lebih kurang dibandingkan bupivakain. Sehingga dapat disimpulkan potensi bupivakain = levobupivakain, hambatan motorik bupivakain levobupivakain, kardiotoksisitas bupivakain > levobupivakain dan neurotoksisitas bupivakain > levobupivakain (Viscomy, 2004). Aksi obat anestesi lokal memiliki hubungan antara farmakologikal dan biofisik. Semua obat anestesi lokal menghambat dan mengikat channel natrium. Isomer bupivakain mengikat channel natrium lebih kuat dibanding levobupivakain (Morgan dkk., 2006) sehingga blokade terhadap channel natrium bupivakain lebih poten yang disebabkan bupivakain lebih bersifat stereoselektif (Valenzuela dkk., 1995) Disisi lain levobupivakain terdapat kekurangannya yaitu harganya yang lebih mahal dibandingkan bupivakain, sekitar 57% lebih mahal sehingga saat ini levobupivakain masih belum dapat menggantikan bupivakain (Gristwood, 2002)

27 Ginosar dkk., (2004) melakukan penelitian untuk mencari ED50 dan ED95 untuk induksi analgesia spinal dengan bupivakain pada bedah sesar dan didapatkan ED50 dan ED95 induksi sukses adalah 7,6 mg dan 11 mg. Dosis Levobupivakain yang direkomendasikan pada pemberiaan dosis tunggal maksimum secara intratekal adalah 15 mg (Benhamou dkk., 2000). Pada penelitian Parpaglioni dkk., 2006 dan Parpaglioni dkk., 2009 bahwa dosis minimum anestesi lokal levobupivakain intratekal lebih besar dari ED50 untuk seksio sesarea yaitu 10,6 mg dan 6,2 mg. Sedangkan ED50 dan ED95 Levobupivakain intratekal tidak berbeda dari ED50 (7,25 mg) dan ED95 (13mg) bupivakain isobarik intratekal yang ditambah dengan fentanil dan morfin (Carvalho dkk., 2005). Dari penelitian Elizabeth dan Kopacz, 2002 disimpulkan bahwa levobupivakain merupakan alternatif selain bupivakain pada pasien dengan anestesi subaraknoid. Efikasi klinis bupivakain terhadap levobupivakain pada anestesi blok subarakhnoid adalah 1:1. Dosis dalam miligram levobupivakain sama dengan profil bupivakain untuk blok sensorik dan motorik sampai tercapai kriteria pemindahan pasien. Glaser dkk., 2002 pada penelitiannya mendapatkan perbedaan antara transisi Skala Bromage 0 menjadi 2 lebih cepat pada levobupivakain (4 ± 3 menit) dibandingkan bupivakain (6 ± 5 menit).

28 Bupivakain merupakan obat anestesi lokal yang rutin dipakai pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid di RSUP Sanglah. Namun regimen bupivakain ini memiliki efek samping yang dapat menimbulkan efek kerdiotoksisitas yang fatal setelah pemberian injeksi intravena dan waktu hambatan pulih motorik yang lebih lama. Dalam dua dekade terakhir, ditemukan obat anestesi lokal baru yaitu levobupivakain yang lebih rendah efek samping terhadap kardiak dan neurotoksisitasnya serta waktu pulih hambatan motorik yang lebih cepat. Pada penelitian ini, peneliti mencoba membandingkan levobupivakain 0,5% 10 mg dan bupivakain 0,5% 10 mg pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid dalam hal waktu pulih hambatan motorik, sehingga levobupivakain menjadi alternatif selain bupivakain pada pasien seksio sesarea dengan anestesi blok subaraknoid dan dapat tercapai kriteria pemindahan pasien yang lebih cepat dengan efek samping yang minimal. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas, rumusan masalah penelitian ini adalah apakah terdapat perbedaan waktu pulih hambatan motorik setelah pemberian Levobupivakain 0,5% 10 mg dibandingkan Bupivakain 0,5% 10 mg pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum

29 Untuk mengetahui efikasi pemberian Levobupivakain 0,5% 10 mg dibandingkan Bupivakain 0,5% 10 mg pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid terhadap waktu pulih hambatan motorik Tujuan Khusus Untuk membandingkan waktu pulih hambatan motorik antara pemberian Levobupivakain 0,5% 10 mg dibandingkan Bupivakain 0,5% 10 mg pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid. 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat praktis Pemberian levobupivakain 0,5% 10 mg diharapkan dapat menjadi alternatif pada anestesi blok subarakhnoid pada pasien yang akan menjalani seksio sesarea selain dengan pemberian Bupivakain 0,5% 10 mg Manfaat Akademis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan penjelasan ilmiah mengenai pemberian Levobupivakain 0,5 % 10 mg dan Bupivakain 0,5 % 10 mg pada seksio sesarea dengan anestesi blok subarakhnoid sehingga dapat digunakan sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya.

30 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Seksio Sesarea Pengertian Seksio sesarea adalah melahirkan bayi melalui insisi pada abdomen (laparotomi) dan uterus (histerotomi). Istilah seksio sesarea berasal dari kata Latin caedere dan sectio yang keduanya berarti memotong. Saat ini jumlah seksio sesarea lebih dari 30% semua kelahiran dan merupakan pembedahan paling sering dilakukan di Amerika Serikat dan lebih 1 juta kasus dilakukan setiap tahunnya. Di negara maju lainnya angka seksio sesarea bervariasi antara 15-30% (Tsen, 2009) Indikasi Indikasi seksio sesarea yang paling sering meliputi distosia, malpresentasi, kondisi gawat janin, riwayat seksio sesarea sebelumnya dan permintaan pasien. Adanya riwayat seksio sesarea bukan penyebab dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan yang sekarang. Persalinan normal pasien dengan riwayat seksio sesarea merupakan alternatif pilihan yang menurun penerapannya (Tsen, 2009) Teknik operasi Insisi abdomen midline vertikal memungkinkan akses cepat dan paparan pembedahan lebih besar, sedangkan insisi suprapubik horizontal (Pfannenstiel)

31 menawarkan sisi kosmetik lebih baik. Insisi uterus low transversal memungkinkan rendahnya insiden ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan resiko infeksi, perdarahan, adhesi usus dan omentum lebih sedikit dibandingkan insisi uterus vertikal. Insisi uterus vertikal digunakan pada keadaan seperti: (1) ketika segmen bawah rahim belum terbentuk baik (usia kehamilan < 34 minggu), (2) persalinan bayi prematur pada wanita yang belum inpartu; (3) kehamilan multipel dan atau malpresentasi. Pada kasus tertentu, insisi uterus vertikal dilakukan pada dinding anterior (insisi klasik), khususnya pada plasenta previa anterior letak rendah atau ketika direncanakan histerektomi (Tsen, 2009). Eksteriorisasi uterus setelah lahirnya bayi membantu visualisasi dan perbaikan insisi uterus. Efek eksteriorisasi pada perdarahan dan morbiditas masih kontroversi, namun telah diamati tingginya kejadian mual, muntah, emboli udara vena intraoperatif dan nyeri postoperatif (Tsen, 2009) Morbiditas dan mortalitas Morbiditas dan mortalitas ibu pada seksio sesarea lebih rendah dengan anestesia neuraksial dibanding anestesia umum. Audit prospektif hasil akhir pasca seksio sesarea mengindikasikan bahwa pada minggu pertama pasca operasi, kejadian nyeri, stasis gastrointestinal, batuk, demam, dan depresi lebih rendah pada anestesia neuraksial dibanding anestesia umum dan mobilisasi lebih cepat. Hasil akhir neonatus antara teknik anestesi yang berbeda tidak begitu jelas. Skor APGAR dan neurobehaviour relatif tidak sensitif untuk mengukur kesejahteraan neonatus

32 sedangkan analisa gas darah tali pusat lebih mencerminkan alasan seksio sesarea dibandingkan efek perbedaan teknik anestesia (Tsen, 2009). Komplikasi seksio sesarea meliputi perdarahan, infeksi, tromboemboli, trauma ureter dan kandung kemih, nyeri abdomen, resiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan kematian. Seksio sesarea non elektif memiliki resiko morbiditas maternal lebih besar dibandingkan elektif. Resiko kematian maternal seksio sesarea primer elektif tidak berbeda dengan persalinan normal, tetapi tindakan seksio sesarea menempatkan ibu pada resiko morbiditas lebih tinggi (dan mungkin mortalitas) pada kehamilan dan seksio sesarea berikutnya (Tsen, 2009). 2.2 Teknik anestesia Teknik anestesia yang paling sesuai untuk seksio sesarea tergantung faktor ibu, janin, dan obstetri. Kedaruratan dan durasi operasi memainkan peranan penting dalam pemilihan teknik anestesia. (Tsen, 2009) Anestesia neuraksial versus anestesia umum Teknik neuraksial (epidural, spinal, CSE) merupakan metode yang dipilih untuk anestesi pada seksio sesarea, dan keuntungan serta risiko yang ada spesifik pada tiap teknik yang akan menentukan pemilihannya. Saat ini, anestesia neuraksial dapat diberikan pada pasien yang pada masa lampau dilakukan anestesia umum. Contohnya prolaps tali pusat yang masih dapat didekompresi dan status janin masih baik, plasenta previa, dan preeklampsia berat tidak lagi menjadi indikasi absolut dilakukannya anestesia umum (Tsen, 2009).

33 Pada analisa anestesia obstetri di Amerika Serikat tahun , terdapat peningkatan anestesia neuraksial khususnya anestesia spinal, baik kasus emergensi maupun elektif. Peningkatan pemakaian anestesia neuraksial untuk seksio sesarea disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : (1) penggunaan teknik epidural untuk analgesia persalinan semakin banyak, (2) pengetahuan bahwa kateter epidural dapat menurunkan perlunya anestesia umum pada kondisi gawat, (3) peningkatan kualitas anestesia neuraksial dengan penambahan opioid pada anestetik lokal, (4) pemahaman risiko komplikasi jalan napas saat dilakukan anestesia umum pada ibu hamil, (5) mengurangi transfer obat ke janin, dan (6) ibu tetap sadar dan melihat suami atau orang pendukungnya ada di kamar operasi selama proses persalinan (Tsen, 2009) Anestesia blok subarakhnoid pada Seksio Sesarea Nama lain anestesi blok subarkhnoid yaitu spinal anestesia, analgesia subaraknoid, blok spinal, blok araknoid dan anestesia lumbal. Perkembangan pengetahuan anatomi dan fisiologi ruang subaraknoid serta penemuan obat baru untuk anestetik lokal menyebabkan anestesia blok subarakhnoid turut berkembang. Anestesia blok subarakhnoid yaitu menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid sehingga menimbulkan hilangnya sensasi nyeri dan blok motorik. Hilangnya aktivitas otonom, sensorik dan motorik diakibatkan karena hambatan saraf yang bersifat sementara (reversible). Penyuntikan obat anestesi lokal ini biasanya

34 dilakukan di daerah lumbal pada tingkat medula spinalis berakhir yaitu L2 (Ankcorn dan Casey, 1993) Fisiologi Nyeri kala 1 persalinan adalah akibat perubahan segmen bawah rahim dan serviks. Nyeri dihantarkan oleh saraf aferen visceral dan saraf simpatis, masuk ke medula spinalis segmen T10-L1. Selama kala 1 akhir dan kala 2, nyeri merupakan akibat pelebaran dasar pelvis, vagina, dan perineum. Nyeri pelvis dihantarkan oleh saraf somatik yang memasuki medula spinalis segmen S2-S4 (Wong, 2009). Pada seksio sesarea, transmisi nyeri melibatkan jalur nosiseptif tambahan. Deseksi dan manipulasi intraperitoneal melibatkan jalur nyeri visceral yang kurang terlokalisir. Nyeri visceral dihantarkan oleh jalur setinggi pleksus seliakus. Impuls nyeri somatik tambahan terjadi akibat stimulasi diafragma karena saraf interkostal menginervasi sebagian dari diafragma perifer (Wong dkk., 2009). Perubahan anatomi saat hamil mempengaruhi tehnik anestesi neuraksial. Pembesaran uterus dan kompresi vena kava menyebabkan pelebaran vena epidural. Pelebaran vena epidural menggeser cairan serebrospinal ruang subaraknoid regio torakolumbar. Pergeseran ini menjelaskan rendahnya dosis anestesi spinal pada wanita hamil. Kebutuhan dosis obat subarakhnoid juga dipengaruhi rendahnya berat jenis cairan serebrospinalis pasien hamil (Wong dkk., 2009). Pemberian anestesi neuraksial pada wanita hamil membutuhkan pemahaman perubahan fisiologis kehamilan. Anestesiologis, obstetrisian, dan perawat harus

35 mengerti kemungkinan kompresi aortocaval selama anestesi spinal dan epidural. Hanya 10% wanita hamil menunjukan klinis supine hypotension syndrome, tetapi simpatektomi dan vasodilatasi akibat anestesi neuraksial menyebabkan wanita lebih peka terhadap efek kompresi aortocaval. Adanya kompresi aortocaval mempercepat onset kolaps kardiovaskular selama anestesi spinal total atau tinggi dan resusitasi menjadi lebih sulit. Pada kasus kolaps kardiovaskular, intubasi endotrakea dikerjakan untuk ventilasi mekanik dan melindungi paru-paru dari aspirasi (Wong dkk., 2009). Anestesi lokal bekerja dengan memblok channels sodium membran saraf dan mencegah hantaran impuls saraf. Pada anestesi spinal, anestesi lokal bekerja langsung pada jaringan saraf ruang subaraknoid. Regresi anestesi disebabkan oleh penyerapan vaskuler anestesi lokal pada ruang subaraknoid dan medula spinalis (Wong dkk., 2009) Teknik Kontraindikasi anestesi neuraksial meliputi : (1) pasien menolak atau tidak mau bekerjasama; (2) peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya massa, dapat menyebabkan herniasi batang otak; (3) adanya kelainan pembekuan darah; (4) hipovolemia yang tidak terkoreksi; (5) kurangnya latihan atau pengalaman pada teknik ini. Menghindari anestesi regional pada gangguan ringan pembekuan darah masih kontroversial. Anestesiologis sebaiknya menimbang resiko dan keuntungan anestesi neuraksial untuk masing-masing pasien (Wong dkk., 2009). Posisi Pasien

36 Wanita hamil cenderung mengalami lordosis lumbalis dan lebih sulit melakukan fleksi. Tindakan anestesi spinal dapat dikerjakan pada posisi lateral atau duduk. Banyak pasien obstetri menganggap posisi lateral lebih nyaman saat pemberian anestesia spinal atau epidural; efek pada aliran balik vena dan curah jantung lebih sedikit pada posisi lateral dan pemantauan janin lebih mudah. Posisi duduk cenderung disertai tingginya insiden hipotensi orthostatik dan syncope. Posisi duduk dipilih dan mungkin diperlukan pada pasien gemuk dimana identifikasi garis tengah menjadi lebih mudah. Teknik aseptik dikerjakan meliputi pencucian tangan dan pemakaian topi, masker, dan sarung tangan steril, pemberian desinfeksi kulit yang luas di punggung dan penggunaan penyekat steril. Sedangkan pemakaian gaun steril masih kontroversial (Wong dkk., 2009). Pemilihan obat Sebagian besar anestesiologis memberikan obat anestesi lokal hiperbarik untuk anestesi spinal. Penggunaan larutan hiperbarik menimbulkan onset blok lebih cepat dan ketinggian blok sensoris maksimal dengan durasi blok lebih singkat. Di Amerika serikat, obat yang sering dipilih adalah bupivakain. Bupivakain, tetrakain, levobupivakain, dan ropivakain memberikan durasi kerja intermediate hingga panjang. Dosis bupivakain intratekal yang dilaporkan berhasil untuk anestesi seksio sesarea berkisar antara 4,5-15 mg (Wong dkk., 2009). Dosis levobupivakain yang direkomendasikan pada pemberiaan dosis tunggal maksimum secara intratekal adalah 15 mg (Benhamou dkk., 2000). Dosis minimum anestesi lokal levobupivakain

37 intratekal lebih besar dari ED50 untuk seksio sesarea yaitu 6,2 mg (Parpaglioni dkk., 2009). Larutan bupivakain yang hiperbarik cenderung akan menyebar ke kaudal pada pasien dengan posisi terlentang bila disuntikkan di Lumbal 4 ke bawah sedangkan bila disuntikan di Lumbal 3 ke atas akan menyebar ke cephalad, ini sesuai dengan lekuk tulang belakang (Xu dkk., 2005). Martin dkk., pada penelitiannya tentang obat anestesi lokal isobarik dan hiperbarik pada anestesi spinal menyatakan posisi duduk setelah blok subarakhnoid dengan larutan yang isobarik > 2,5 menit menyebabkan penyebaran kearah cephalad lebih cepat. Larutan isobarik diposisikan duduk selama 2,7 menit setelah blok subarakhnoid kemudian posisi pasien pada kedua kelompok segera ditidurkan setelah blok subarakhnoid. Larutan yang isobarik pada suhu tubuh (barisitas pada suhu 37ºC) akan menjadi sedikit hipobarik sehingga akan menghasilkan penyebaran yang lebih cepat ke arah cephalad, dan tidak menyebar jauh (menetap) dari CSS sebelum melekat pada medula spinalis sedangkan yang hiperbarik cenderung menyebar lebih jauh ke arah caudal sebelum melekat pada medula spinalis sehingga hal ini akan menghasilkan blok motorik yang juga lebih cepat. Xu dkk., pada penelitiannya larutan hiperbarik lama kerja lebih panjang bila awal penyuntikan dilakukan pada posisi lateral dekubitus Keuntungan Keuntungan anestesia blok subarakhnoid (Ankcorn dan Casey, 1993) :

38 1. Biaya minimal. 2. Masa pulih cepat dan efek sampingnya sedikit. 3. Anestesia spinal menimbulkan efek minimal pada sistem pernapasan selama tidak terjadi blok yang tinggi. 4. Resiko obstruksi jalan napas dan aspirasi isi lambung lebih kecil karena pasien masih sadar. 5. Anestesia spinal menimbulkan relaksasi otot yang sangat baik untuk operasi abdomen bawah dan ekstremitas bawah. 6. Perdarahan yang terjadi lebih sedikit pada anestesia spinal dibandingkan anestesia umum karena turunnya tekanan darah dan meningkatnya drainase vena. 7. Tanda-tanda hipoglikemia lebih mudah dikenali pada pasien yang masih sadar dan setelah operasi pasien dapat segera makan seperti biasa karena efek sedasi, mual dan muntah yang kecil. 8. Aliran darah splanchnik meningkat karena aliran darah ke usus meningkat. 9. Usus berkontraksi dan sfingter relaksasi meskipun peristaltik tetap ada, fungsi usus cepat kembali normal setelah operasi. 10. Trombosis vena dalam pasca operasi dan emboli paru sangat jarang terjadi. 11. Paling baik digunakan untuk operasi daerah di bawah umbilikus, seperti herniotomi, operasi ginekologi, obstetrik dan urologi.

39 Dalam bidang obstetrik, anestesia blok subarakhnoid biasa digunakan untuk operasi bedah sesar (jika tidak terdapat hipotensi). Terdapat keuntungan untuk ibu dan bayi pada operasi bedah sesar. Bayi yang lahir dari bedah sesar dengan anestesia spinal lebih sadar dan tidak tersedasi selama tidak mendapat obat anestetik melalui sirkulasi uteroplasenta. Sedangkan pada ibu, jalan napas paten dan resiko aspirasi isi lambung yang menyebabkan pneumonitis kimiawi (sindrom Mendelson) lebih kecil (Ankcorn dan Casey, 1993). Banyak ibu yang menjalani operasi bedah sesar lebih memilih untuk tetap sadar selama operasi dan dapat menyusui bayinya sesegera mungkin. Tetapi disamping itu juga terdapat kekurangan anestesia blok subarakhnoid pada ibu hamil. Mungkin akan sulit melakukan anestesia blok subarakhnoid jika fleksi lumbal terhambat oleh adanya uterus yang membesar dan jika persalinan telah mulai, si ibu mungkin tidak bisa tetap dalam posisi saat terjadi kontraksi (Ankcorn dan Casey, 1993) Kerugian Kerugian anestesia blok subarakhnoid (Ankcorn dan Casey, 1993): 1. Kadang-kadang sulit untuk menentukan ruang subaraknoid dan mendapatkan cairan serebrospinal. 2. Waktu induksi anestesia spinal bisa menjadi lama jika anestesia blok subarakhnoid dilakukan oleh orang yang belum terlatih.

40 3. Beberapa pasien tidak nyaman secara psikologi jika sadar saat dilakukan operasi. 4. Hipotensi dapat terjadi jika blok terlalu tinggi, ahli anestesi harus mengetahui penatalaksanaan hipotensi dan obat-obat serta alat-alat resusitasi harus tersedia. 5. Meskipun menggunakan obat analgetika lokal kerja lama, anestesi blok subarakhnoid biasanya tidak sesuai untuk operasi yang berlangsung lebih dari dua jam. 6. Terdapat resiko secara teoritis untuk menyebarkan infeksi ke dalam ruang subaraknoid dan menyebabkan meningitis. Hal ini seharusnya tidak terjadi jika prosedur dilakukan dengan prinsip a dan antisepsis yang benar. 7. Sakit kepala karena perubahan posisi mungkin terjadi pasca operasi (postdural puncture headache), tetapi jarang. 2.3 Komplikasi anestesi Sesak nafas Keluhan sesak nafas setelah anestesi neuraksial dapat terjadi. Penyebab paling sering adalah hipotensi yang menyebabkan hipoperfusi batang otak, sehingga penilaian dan penanganan tekanan darah perlu dilakukan. Penyebab lainnya yaitu blok proprioseptif thorak, blok parsial otot abdomen dan interkostal, dan posisi rekumben yang meningkatkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Gangguan

41 signifikan respirasi jarang terjadi, karena blok neuraksial jarang mempengaruhi nervus servikalis yang mengkontrol diafragma (Tsen, 2009). Jika pasien kehilangan kemampuan berbicara, menggenggam erat, dan saturasi oksihemoglobin turun (gejala anestesi spinal tinggi), anestesi umum intubasi rapidsequence induction dengan penekanan krikoid dilakukan untuk ventilasi dan melindungi paru dari aspirasi cairan lambung (Tsen, 2009) Hipotensi Definisi hipotensi maternal masih kontroversial, namun peneliti menerima definisi berikut: (1) penurunan tekanan darah sistolik >20% nilai basal atau (2) tekanan darah sistolik <100 mmhg. Anestesia neuraksial menyebabkan hipotensi saat blok saraf simpatis, yang mengontrol tonus otot polos vaskuler. Blok simpatis preganglionik menyebabkan peningkatan kapasitansi vena, menggeser sebagian besar volume darah ke dalam splanknik dan ekstremitas bawah sehingga menurunkan aliran balik ke jantung. Juga terjadi penurunan resistensi pembuluh darah pre dan pasca kapiler. Luasnya blok simpatis dan derajat hipotensi yang terjadi ditentukan oleh onset dan penyebaran blok neuraksial sehingga hipotensi jarang terjadi pada anestesia epidural karena onset blok lebih lambat (Tsen, 2009). Faktor resiko terjadinya hipotensi Penelitian menemukan bahwa denyut jantung basal >90 x/menit memiliki kemungkinan 83% mengalami hipotensi bermakna (penurunan tekanan darah >30%), sedangkan denyut jantung basal <90 x/menit memiliki kemungkinan 75% tidak

42 mengalami hipotensi bermakna. Respon ibu hamil terhadap tes stres supinasi preoperatif akan memprediksi terjadinya gejala pada ibu, perlunya efedrin, atau penurunan tekanan darah <80 mmhg saat anestesia spinal pada seksio sesarea. Sampai saat ini, cara memprediksi ibu hamil akan mengalami hipotensi setelah anestesia neuraksial pada seksio sesarea belum terbukti secara klinis; karena adanya berbagai faktor yang mengontrol perubahan fisiologi, hormonal dan respon hemodinamik saat kehamilan (Tsen, 2009). Pencegahan hipotensi Beberapa cara digunakan, termasuk penempatan uterus ke kiri, prehidrasi untuk ekspansi volume darah, pemberian vasopresor, dan elevasi tungkai. Pada penelitian Cyna dan kolega didapatkan bahwa intervensi berikut menurunkan insiden hipotensi: (1) preload kristaloid 20 ml/kg versus kontrol (2) preload koloid versus kristaloid, (3) profilaksis dengan efedrin versus kontrol, dan (4) alat kompresi ekstremitas bawah versus kontrol. Peneliti menyimpulkan koloid lebih efektif dibandingkan kristaloid; tidak ada perbedaan untuk dosis berbeda, laju, maupun metode pemberian koloid atau kristaloid. Ueyama dan kolega menyatakan bahwa pemberian 1,5 L ringer laktat, 0,5 L HES 6%, atau 1 L HES 6% sebelum anestesia spinal pada seksio sesarea terkait insiden hipotensi (TDS <100 mmhg dan < 80% basal) sebesar 75%, 58%, dan 17% secara berturutan. Hanya 28% Ringer laktat dan 100% HES tetap di intravaskuler pada 30 menit. Penemuan ini menegaskan pentingnya waktu pemberian cairan preanestesia dan efek yang dihasilkan pada curah jantung. Lebih lanjut lagi, pemberian cepat ml cairan menyebabkan pelepasan atrial natriuretic

43 peptide, menyebabkan vasodilatasi dan menurunkan sensitivitas terhadap vasokonstriktor (Tsen, 2009). Penggunaan bebat kompresi ekstremitas bawah atau boot yang bisa mengembang digunakan untuk pencegahan hipotensi. Pneumatic compression devices juga dapat mencegah komplikasi tromboemboli (Tsen, 2009). Penanganan hipotensi Selama kehamilan, pemberian vasopresor menyebabkan kontriksi arteri femoralis lebih besar dari arteri uterina, sehingga meningkatkan tekanan darah dan melindungi aliran darah uterus. Mekanisme kedua yaitu upregulation nitric oxide sintase (NOS) pada arteri uterina saat kehamilan. Adanya NOS menyebabkan arteri kurang sensitif terhadap vasopresor; efek ini diperkuat oleh efedrin, obat yang secara independen menyebabkan pelepasan NOS (Tsen, 2009). Pemberian efedrin dapat menyebabkan takikardi. Takikardia disebabkan oleh aktivitas beta-adrenergik. Agen vasopressor ini harus diberikan sesegera mungkin setelah tekanan darah mulai turun, dibanding menunggu hipotensi yang nyata terjadi. Efedrin diberikan intravena bolus dosis 5-10 mg (Tsen, 2009) Kegagalan blok neuraksial Gagalnya blok neuraksial didefinisikan sebagai ketidakcukupan blok baik luas, densitas, atau durasi. Penyebab kegagalan antara lain faktor anatomi, teknik dan obstetri. Bila blok tidak terjadi dan masih ada waktu, anestesia neuraksial dapat

44 diulang. Namun pada kondisi darurat mungkin diperlukan anestesia umum (Tsen, 2009). Beberapa pelaku anestesia rutin memberikan dosis suplementasi, tanpa menunggu pasien mengeluh nyeri. Pemberian opioid intravena (fentanyl), inhalasi nitrous oksida (40-50% dalam oksigen), atau sedasi intravena (midazolam) dapat membantu menangani breakthrough pain. Nyeri berat dapat diberikan ketamin intravena dosis 5-10 mg (Tsen, 2009) Blok neuraksial tinggi Tidak jarang pasien mengeluh sesak nafas ringan atau penurunan kemampuan batuk, khususnya bila blok mencapai level T2. Jika terjadi gangguan fonasi, penurunan kesadaran, depresi napas atau gangguan ventilasi, pemberian anestesia umum harus dilakukan. Blokade neuraksial tinggi disebabkan oleh beberapa mekanisme, termasuk penyebaran cepat obat spinal atau epidural dan masuknya obat epidural ke intratekal atau subdural yang tidak sengaja (Tsen, 2009) Mual dan muntah Mual dan muntah dapat terjadi karena disebabkan oleh multifaktor, secara garis besar faktor-faktor ini dapat diklasifikasikan menjadi 4 faktor yaitu: 1. Faktor pasien, meliputi umur, jenis kelamin, kegemukan, riwayat motion sickness, terlambatnya pengosongan lambung dan riwayat merokok. Wanita

45 dewasa 2-4 kali lebih besar resiko terjadinya mual muntah dibandingkan pada pria dewasa. Pasien hamil yang gemuk memiliki resiko lebih tinggi terjadi mual muntah hal ini karena banyaknya jaringan lemak sebagai tempat penyimpanan obat anestesi atau karena produksi estrogen oleh jaringan lemak. Pasien dengan keterlambatan pengosongan lambung seperti pada pasien yang hamil akan memiliki resiko mual muntah lebih tinggi. 2. Faktor preoperatif yang meliputi puasa, kecemasan, alasan pembedahan dan obat premedikasi. Puasa yang terlalu lama pada persiapan operasi elektif dan pemberian makanan sebelum operasi dapat meningkatkan kejadian mual muntah. Stres psikologi dan kecemasan sebelum operasi menjadi predisposisi terjadinya mual muntah. Operasi yang berhubungan dengan kehamilan dan gastrointestinal akan meningkatkan resiko mual muntah. Pemberian obat premedikasi seperti opioid seperti morfin dan petidin meningkatkan sekresi gastrik, mengurangi motilitas usus dan menghambat pengosongan lambung. 3. Faktor intraoperatif, meliputi faktor anestesi, teknik anestesi dan faktor pembedahan. Alasannya adalah penurunan aliran darah serebral sebagai konsekuensi terjadinya hipotensi. Alasan lainnya berhubungan dengan level blok yang dicapai, karena terjadi peningkatan level blok yang dicapai, atau karena penarikan struktur peritonial selama operasi karena level blok yang tidak adekuat (Guler dkk., 2012). Lokasi operasi berhubungan dengan tingginya kejadian mual muntah karena operasi di daerah abdomen dan operasi obstetri/ginekologi. Penyebab mual dan muntah intraoperatif antara