ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERDARAHAN PASCA-PERSALINAN DAN UPAYA PENURUNANNYA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA MEDAN TAHUN 2005

Transkripsi

1 Jurnal Ilmiah ANNMED Vol. 1 No. 1 Juli 2006 ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ERDARAHAN ASCA-ERSALINAN DAN UAYA ENURUNANNYA DI WILAYAH KERJA USKESMAS KOTA MEDAN TAHUN 2005 Maida ardosi Abstrak Angka kematian ibu hamil dan bersalin (SDKI) 1997, yaitu 334 per per kelahiran hidup. enyebab kematian di Indonesia masih didominasi perdarahan pasca persalinan (46,17%), toksemia (14,4%) dan infeksi (8%). ada tahun 2002 dan tahun 2003 angka kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan sebanyak 5 orang. Di Kota Medan kasus perdarahan yang ditunjuk dari klinik bersalin tahun 2003 sampai 2004 ke Rumah Sakit H. Adam Malik dan Rumah Sakit irngadi Medan sebanyak 170 orang dan juga ditemukan di salah satu Rumah Sakit Swasta kasus perdarahan para bersalin ditemukan di wilayah puskesmas Kota Medan sebanyak 70 orang. Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan dan faktor-faktor dominan dan upaya penurunan perdarahan di wilayah kerja puskesmas Kota Medan, maka dilakukan penelitian dengan rancangan Cross Sectional Survey terhadap kejadian perdarahan pasca persalinan di wilayah kerja puskesmas Kota Medan, dengan sampel 52 orang yang mengalami perdarahan. Hasil analisa menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berhubungan dengan pasca-persalinan maupun faktor ibu, umur ibu, pendidikan ibu, kadar Hb/anemia, konsumsi zat besi, lama partus, lepas plasenta, pengetahuan dan faktor fasilitas kesehatan, penolong persalinan, umur penolong, pendidikan penolong, lama kerja/pengalaman di tempat bersalin. Faktor-faktor yang berpengaruh yang paling dominan meliputi: faktor fasilitas kesehatan yaitu konsumsi zat besi < dari 60 tablet dan tidak mengkonsumsi akan memberikan risiko terjadinya perdarahan persalinan, tenaga penolong persalinan berpendidikan D-1 akan mempunyai risiko 6,1 kali terhadap terjadi perdarahan pasca-persalinan, tenaga penolong persalinan mempunyai pengalaman/lama kerja kurang dari 10 tahun, 1 kali lebih memberikan risiko terjadi perdarahan, umur ibu hamil < 20 tahun atau 30 tahun 3,3 kali memberikan risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan adalah kegiatan ibu hamil mendapatkan zat besi selama minimal 90 tablet selama kehamilan dan usia kehamilan tahun. Bidan dioptimalisasi dan untuk meningkatkan kualitas pelayanan bidan perlu Asuhan ersalinan Normal (AN) dan bidang berpendidikan D-1 agar melanjutkan pendidikan minimal D-III, tempat bersalin diharapkan melengkapi peralatan dan sarana prasarana yang mendukung program kehamilan dan persalinan. Kata kunci: pasca-persalinan ENDAHULUAN enyebab kematian ibu di Indonesia melalui Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 masih didominasi oleh Trias Klasik yaitu perdarahan (46,17%), Toksemia (14,4%) dan infeksi (8%). Sedangkan untuk Kota Medan khususnya, berdasarkan data Dinas Kesehatan, kematian ibu hamil dan bersalin yang disebabkan oleh perdarahan pada tahun 2002 sebanyak 2 orang, tahun 2003 sebanyak 3 orang, dan tahun 2004 sebanyak 5 orang. Sedangkan kasus perdarahan yang dapat ditangani pada tahun 2002 sebanyak 30 orang dari 1310 ibu melahirkan, tahun 2003 sebanyak 35 orang dari 1425 ibu melahirkan. Dari data tersebut dapat diketahui bahwa perdarahan merupakan penyebab utama terjadinya kematian bagi ibu hamil dan bersalin. pasca-persalinan dapat dibagi menjadi (Firman Wirakesumah, 2005), yaitu: 1. pasca-persalinan dini ialah perdarahan > 500 cc pada 24 jam pertama setelah persalinan. 2. pasca-persalinan lambat ialah > 500 cc setelah 24 jam persalinan. -29-

2 Maida ardosi Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Tabel 1. Jumlah kasus perdarahan yang rujuk dari klinik bersalin tahun 2003 sampai dengan 2004 ke RS Adam Malik dan RS irngadi Medan No Diagnosa RS H. Adam Malik RS Dr. irngadi Atonia uteri Retensio plasenta lasenta rest Lakserasi jalan lahir Jumlah pasca-persalinan pada saat kala III tujuannya adalah untuk menghasilkan konstruksi yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kontraksi kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologi. Keuntungan penanganan kala III (AN 2000) yaitu: 1. ersalinan lebih lanjut 2. Mengurangi jumlah kehilangan darah 3. Mengurangi kejadian Retensio lasenta. Dari profil provinsi Sumatera Utara dari 21 RS emerintah di Sumut (tahun 1995) menunjukkan atau per kelahiran hidup. Jumlah kasus perdarahan tahun 2003 sampai tahun 2004 masih ditemukan yaitu di RS irngadi Medan dan RS Adam Malik yang dikirim ke rumah bersalin (Tabel 1). Dan juga data tahun 2004 di RS Marta Friska, jumlah pasien perdarahan postpartum berjumlah 12 orang yang terbagi menjadi atonia uteri 5 orang, retensio plasenta 6 orang, laserasi jalan lahir 1 orang. Tabel 1 memperlihatkan tingkat risiko perdarahan pasca-persalinan masih terdapat di Kota Medan. Di samping ini masih ditemukan sistem pelaporan yang tidak efektif yaitu dari wilayah kerja puskesmas seharusnya melaporkan ke pihak puskesmas wilayah setempat, sehingga tidak semua terdeteksi seluruh kasus perdarahan. Oleh karena itu perlu diadakan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pasca-persalinan dan juga faktor-faktor apa yang paling dominan serta upaya apa yang harus dilakukan untuk mengurangi perdarahan pasca-persalinan di wilayah kerja puskesmas Kota Medan. Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, maka perumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Faktor-faktor apa saja yang paling dominan mempengaruhi perdarahan pasca-persalinan di wilayah kerja puskesmas di Kota Medan. 2. Bagaimana upaya yang harus dilakukan untuk mengurangi perdarahan pasca-persalinan di wilayah kerja puskesmas di Kota Medan. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor dominan dan upaya penurunan perdarahan pasca-persalinan di wilayah kerja puskesmas di Kota Medan. METODE Rancangan penelitian yang digunakan adalah studi deskriptif analitik dengan desain penelitian cross sectional-survey dengan melakukan analisis lebih lanjut terhadap data sekunder. enelitian ini akan dilaksanakan di wilayah kerja puskesmas di Kota Medan. emilihan lokasi ini atas dasar pemikiran bahwa puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama di masyarakat yang mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam satu wilayah tertentu dan juga sebagai salah satu tempat pelayanan ibu hamil dan bersalin di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Medan. enelitian ini akan dilaksanakan selama 3 bulan, mulai dari bulan Mei 2005 sampai dengan bulan Agustus enentuan populasi didasarkan pada jumlah ibu bersalin pada tahun 2004 yang mengalami perdarahan sebanyak 70 kasus. Jumlah sampel sebanyak 52 orang. Teknik pengambilan sampel adalah dengan proportional sample atau sample imbangan (Arikunto, 1992) sebagai berikut. Jenis dan sumber data yang diperlukan untuk penelitian ini adalah: a. Data primer b. Data sekunder. Setelah dilakukan analisa univariat, selanjutnya dilakukan analisa bivariat, hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara variabel independent (bebas) dengan variabel dependent (terikat) yang dihitung satu per satu. Analisa multivariat dilakukan untuk mengetahui pengaruh variabel terhadap kejadian perdarahan dengan menguji sekaligus variabel-variabel yang mempunyai kemaknaan statistik pada analisa biovariat, dengan menggunakan analisa statistik regresi logistik. Dalam pemodelan ini semua variabel prediktor dicobakan secara bersama-sama. Model yang diasumsikan dari regresi logistik adalah: y = a + b 1 x 1 + b 2 x 2 + b 3 x 3 + b 4 x 4 + b n x n -30-

3 Jurnal Ilmiah ANNMED Vol. 1 No. 1 Juli 2006 Analisa ini bertujuan untuk mendapatkan model terbaik dalam menentukan variabel yang paling berpengaruh dengan kejadian perdarahan. Model terbaik akan mempertimbangkan dua penilaian, yaitu nilai signifikan ratio likelihood (p < 0,05) dan nilai signifikansi p-wald ( p < 0,05). HASIL DAN EMBAHASAN Hasil penelitian ini digambarkan secara berurutan dimulai dari analisis univariat, meliputi distribusi frekuensi dan variabel independen yaitu faktor ibu dan faktor pelayanan kesehatan serta variabel dependen yaitu perdarahan pasca-persalinan. Sedangkan hasil bivariat untuk mengetahui hubungan variabel independen dan variabel dependen dan analisis multivariat untuk mengetahui hubungan seluruh variabel independen secara bersama-sama terhadap variabel dependen (perdarahan pascapersalinan). Hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut ini: Tabel 4.1. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan faktor umur ibu di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Kelompok Umur p tahun (baik) 21 47, ,172 3,3 2 <20, > 30 tahun (kurang) 23 52, (0, ) Tabel 4.2. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan faktor paritas ibu di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Jumlah aritas p 1 < 3 (baik) 18 40, , ,7 2 > 3 (kurang) 26 50, (0,15 3,13) Tabel 4.3. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan tingkat pendidikan ibu di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Jumlah endidikan 1 erguruan Tinggi, SMA (baik) 1 2,3 1 12,5 0,217 2,2 2 Tidak Sekolah, SD (Kurang) 43 97,7 7 96,2 (0,00 2,91) Tabel 4.4. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan kadar Hb ibu saat hamil ibu di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun

4 Maida ardosi Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan No. Kadar Hb/Anemi 1 > 11 gr % (Baik) ,8 0,163 2,3 2 > 11 gr % dan tidak ,2 (0,07 1,56) diketahui (kurang) Tabel 4.5. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan terjadinya bengkak pada tubuh ibu di wilayah kerja No. Kategori 1 Tidak Bengkak (Baik) 10 22, ,888 0,8 2 Tidak Bengkak (Kurang Baik) 34 77, (0,15 5,01) Tabel 4.6. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan konsumsi zat besi ibu saat hamil di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Kategori 1 > 60 Tablet (Baik) 2 4,5 7 17,3 0,000 2,0 2 > 60 Tablet, tidak pernah 42 95,5 1 82,7 (0,00 0,08) (Kurang Baik) Tabel 4.7. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan lama partus ibu saat persalinan di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Lama artus 1 < 24 jam (Baik) 6 13,6 5 62,5 0,006 2,09 2 > 24 jam (Kurang Baik) 38 86,4 3 37,5 (0,02 0,50) 3 Tabel 4.8. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan lama lepas plasenta ibu saat bersalin di wilayah kerja -32-

5 Jurnal Ilmiah ANNMED Vol. 1 No. 1 Juli 2006 No. Lama Lepas lasenta 1 < ½ jam (Baik) 12 27,3 5 62,5 0,064 2,2 2 > ½ jam (Kurang Baik) 32 72,7 3 37,5 (0,46 1,09) 3 Tabel 4.9. Distribusi kasus perdarahan berdasarkan pengetahuan ibu di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. Lama Lepas lasenta p 1 > 60 persen menjawab benar (Baik) 2 < 60 persen menjawab benar (Kurang Baik) 4 9, ,300 0,215 (0,045 2,010) 40 90, Tabel Distribusi kasus perdarahan berdasarkan penolong persalinan di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. enolong ersalinan 1 Nakes terlatih (Baik) 21 47, ,17 3,29 2 Nakes tidak terlatih 23 52, (0,59 18,09) (Kurang Baik) Tabel Distribusi kasus perdarahan berdasarkan umur tenaga penolong di wilayah kerja puskesmas Kota Medan tahun 2005 No. enolong ersalinan 1 Nakes terlatih (Baik) 21 47, ,17 3,29 2 Nakes tidak terlatih 23 52, (0,59 18,09) (Kurang Baik) Tabel Distribusi kasus perdarahan berdasarkan tingkat pendidikan tenaga penolong di wilayah kerja -33-

6 Maida ardosi Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan No. Tingkat endidikan 1 D3 1 2,3 1 12,5 0,217 6,14 2 D ,7 7 87,5 (0,34 109,94) Tabel Distribusi kasus perdarahan berdasarkan tingkat pendidikan tenaga penolong di wilayah kerja No. Lama Kerja/engalaman 1 > 2 tahun (baik) 5 11,4 7 87,5 0,001 1,02 2 < 2 tahun (kurang baik) 39 88,6 1 12,5 (0,002 0,181) Tabel Distribusi kasus perdarahan berdasarkan tempat bersalin tenaga penolong di wilayah kerja No. Tingkat endidikan 1 uskesmas (baik) 18 40, ,093 0,23 2 Klinik bersalin (kurang 26 59, (0,042 1,275) baik) Tabel Uji regresi logiostik No. Tingkat endidikan B Value Exp (B) 95 % CL 1 Umur 17,707 0,009 9,200 0, ,852 2 endidikan 15,942 0,060 * 0,000 0, ,000 3 Kadar Hb 17,391 0,069 * 0,000 0, ,281 4 Konsumsi zat besi 36,298 0,007 0,000 0, ,872 5 Lama partus 0,565 0,110 * 0,569 0, ,894 6 Lepas plasenta 17,575 0,109 * 0,000 0, ,865 7 engetahuan 16,786 0,079 * 8,500 0, ,590 8 enolong persalinan 15,703 0,069 * 80,300 0, ,635 9 Umur penolong persalinan 17,827 0,009 6,300 0, endidikan penolong persalinan 28,413 0,010 2,800 0, , engalaman penolong persalinan 19,624 0,008 0,008 0, , Tempat bersalin 18,444 0,009 0,009 0, ,335 Constant 48,672 0,010 0,010 Tabel Uji regresi logiostik dengan nilai p < 0,05-34-

7 Jurnal Ilmiah ANNMED Vol. 1 No. 1 Juli 2006 No. Variabel B Value Exp (B) 95 % CL 1 Konsumsi zat besi 36,298 0,007 0,000 0, ,872 2 endidikan penolong persalinan 28,413 0,010 2,800 0, ,352 3 engalaman penolong persalinan 19,624 0,008 0,000 0, ,562 4 Tempat bersalin 18,444 0,009 0,000 0, ,335 5 Umur penolong persalinan 17,827 0,009 6,300 0, ,353 6 Umur ibu hamil 17,707 0,009 9,200 0, ,852 Constant 48,672 0,010 1,600 Berdasarkan Tabel 4.16 nilai p > 0,05, maka didapatkan model regresi logistik berupa persamaan matematis sebagai berikut: Y = 48, ,298 X ,413 X ,624 X 3 +18,444 X 4 +17,827 X ,707 X 6 Keterangan: Y = Kasus perdarahan Y = X 1 = Konsumsi zat besi X 2 = endidikan penolong persalinan X 3 = engalaman penolong persalinan X 4 = Tempat bersalin X 5 = Umur penolong persalinan = Umur ibu hamil X 2 Analisa multivariat dilakukan terhadap beberapa variabel yang memenuhi persyaratan berdasarkan analisa bivariat (p, 0,25) variabel yang memenuhi syarat adalah 7 variabel faktor ibu dan 5 variabel faktor pelayanan kesehatan, seperti tergambarkan pada Tabel 4.15 variabel prediktor yang dilakukan uji regresi logistik secara backward selection adalah: I. Faktor Ibu a. Variabel umur b. Variabel pendidikan c. Variabel kadar Hb d. Variabel konsumsi zat besi e. Variabel lama partus f. Variabel lepas plasenta g. engetahuan II. Faktor elayanan Kesehatan a. Variabel penolong persalinan b. Variabel umur penolong persalinan c. Variabel pendidikan penolong persalinan d. Variabel pengalaman penolong persalinan e. Variabel tempat bersalin Melalui uji regresi logistik secara backward selection, di mana seluruh kandidat model dimasukkan secara bersama-sama dan selanjutnya didapatkan hasil p < 0,05. Sehingga variabel prediktor yang dijadikan kandidat model adalah (fit model) adalah: 1. Variabel penolong bersalin 2. Variabel pendidikan 3. Variabel kadar Hb 4. Variabel konsumsi zat besi Strategi penurunan terjadinya perdarahan pascapersalinan dapat memprediksi penurunan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan. Berdasarkan strategi tersebut dapat dilakukan terhadap beberapa variabel yang paling besar pengaruhnya dapat meningkatkan angka kejadian perdarahan pascapersalinan. Kegiatan intervensi terhadap variabel yang paling besar berpengaruh meningkatkan angka kejadian perdarahan dapat diprioritaskan sesuai dengan kemampuan Kota Medan dalam memobilisasi sumber daya. Strategi penanganan perdarahan pascapersalinan dapat direkomendasikan berupa kegiatan intervensi terhadap keenam variabel yang paling berpengaruh meningkatkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebagai berikut: a. Konsumsi zat besi Kepada ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali selama kehamilan dengan ketentuan waktu minimal 1 kali pada triwulan pertama, minimal 1 kali pada triwulan kedua, minimal 2 kali pada triwulan ketiga dengan pelayanan pemeriksaan kehamilan yang diharapkan (ketentuan tersebut di atas) mendapatkan promosi kesehatan tentang pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan. Apabila konsumsi zat besi sesuai dengan yang dianjurkan dilakukan, maka secara statistik angka kejadian perdarahan pasca-persalinan dapat dikurung sebesar 2,0. b. endidikan tenaga penolong persalinan Diharapkan tenaga bidan yang berpendidikan D1 agar meningkatkan jenjang pendidikannya ke tingkat pendidikan D3 mengingat besarnya tanggung jawab dan beban kerja bidan dalam melayani masyarakat. Apabila tingkat pendidikan bidan ditingkatkan akan menurunkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebesar 6,14 kali. c. engalaman/lama kerja penolong persalinan Diharapkan kepada para bidan/tenaga penolong minimal mengambil pengalaman dahulu/praktik lebih kurang 2 5 tahun sebelum membuka klinik -35-

8 Maida ardosi atau rumah bersalin. Dan kepada Dinas Kesehatan Kota agar memberikan pelatihan terlebih dahulu sebelum membuka klinik atau rumah bersalin. Menurut Renstra (2002) MS (Making regnancy Suffer) dalam peningkatan kesehatan dan bayi baru lahir, program MS ini membuat rencana strategi, yaitu tersedianya pelayanan kesehatan persalinan nifas oleh petugas kesehatan yang kompeten dan terampil. Apabila pengalaman kerja bidan ditingkatkan akan menurunkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebesar 1,02 kali. d. Termpat bersalin Apabila fasilitas sarana dan prasarana yang mendukung proses kehamilan dan persalinan di tempat bersalin ditingkatkan akan menurunkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebesar 0,23 kali. e. Umur penolong persalinan Apabila umur penolong persalinan berusia tahun ditingkatkan, maka dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebesar 0,23 kali. f. Umur ibu hamil Apabila umur ibu yang melahirkan kurang dari 20 tahun sampai dengan 30 tahun tidak dianjurkan akan menurunkan angka kejadian perdarahan pasca-persalinan sebesar 0,23 kali. KESIMULAN DAN SARAN Kesimpulan a. Faktor-faktor yang berhubungan dengan perdarahan pasca-persalinan adalah: faktor ibu: umur, paritas, pendidikan, kadar Hb, konsumsi zat besi, bengkak pada tubuh, lama partus, lama lepasnya plasenta, pengetahuan dan faktor fasilitas pelayanan kesehatan, plasenta: penolong, karakteristik penolong dan tempat bersalin. Dari 14 variabel tersebut terdapat 12 variabel yang mempunyai hubungan secara bermakna, yaitu faktor ibu: umur, pendidikan, kadar Hb, konsumsi zat besi, lama partus, lama lepasnya plasenta, pengetahuan dan fasilitas pelayanan kesehatan, plasenta: penolong, karakteristik penolong, dan tempat bersalin. b. Berdasarkan koefisien regresi logistik yang berpengaruh terhadap perdarahan pascapersalinan yang paling dominan adalah, yaitu konsumsi zat besi, pendidikan tenaga penolong persalinan, pengalaman/lama kerja penolong, tempat bersalin ibu, umur penolong persalinan, dan umur ibu hamil. c. Ibu hamil yang mengkonsumsi zat besi selama hamil < dari 40 tablet dan tidak mengkonsumsi 2 kali memberikan risiko terjadi perdarahan persalinan. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan d. Tenaga penolong persalinan dengan berpendidikan D-1, maka akan mempunyai risiko 6,1 kali terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan. e. engalaman tenaga penolong persalinan kurang dari 2 tahun, 1 kali lebih memberikan risiko terjadinya perdarahan pasca-persalinan. f. Tempat bersalin di klinik/rb 0,2 kali memberikan risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan g. Umur penolong persalinan > 40 tahun 3,5 kali memberikan risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan. h. Umur ibu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 30 tahun 3,3 kali memberikan risiko terjadinya perdarahan pasca-persalinan. Saran a. Ikatan Bidan Indonesia Cabang Medan kiranya dapat merencanakan pelatihan Asuhan ersalinan Normal (AN) bagi bidan yang belum terlatih minimal 2 kali setahun di Kota Medan. b. Bidan koordinator pada puskesmas agar meningkatkan pengawasan terhadap praktik terutama di bidang peningkatan pengetahuan dan keterampilan agar sesuai dengan perkembangan. c. Untuk meningkatkan pengetahuan bidan diharapkan bidan dapat mengikuti pelatihanpelatihan, khususnya pelatihan Asuhan ersalinan Normal (AN) yang dilaksanakan oleh organisasi Ikatan Bidan Indonesia minimal 1 kali dan melanjutkan minimal D3 Kebidanan. d. Diharapkan kepada Ibu hamil untuk dapat mengkonsumsi zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan dan sebaiknya pada usia ibu untuk hamil usia tahun. e. Diharapkan kepada rumah bersalin/klinik untuk meningkatkan kualitas pelayanan bidan, terutama pengawasan terhadap bidan dan perlu merencanakan pelatihan Asuhan ersalinan Normal (AN) minimal 2 kali setahun serta bidan berpendidikan D1 agar melanjutkan endidikan D3. DAFTAR USTAKA Abdul Bahei, Buku anduan elayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, 2002, Chi, I-Chang, Agustina, T. and Harbin, J., Maternal Mortaliti At Twelve Teaching Hospital in Indonesia: An Epidemiologi Analisis, Int, J. Gynecal, Obtet, 1981, Vol. 19: Chalic, TMA, enuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi, Jakarta, 1998, hal Crisdiono, Kematian Maternal Oleh Karena ost artum, Tesis rogram Dokter Spesialis di Bidang Studi Obstetri Gineologi, Fakultas Kedokteran Universitas -36-

9 Jurnal Ilmiah ANNMED Vol. 1 No. 1 Juli 2006 Diponegoro, Semarang, 2004, Volume VII, 83 Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edoman elayanan Antenatal di Wilayah Kerja uskesmas, Dirjen embinaan Kesehatan Masyarakat, Dit. Bina Kesehatan Keluarga, Jakarta, 1993, III + 59 Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Asuhan ersalinan Normal, Jakarta, 2002, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Survei Demografi Kesehatan, Jakarta, Djajadilaga, Berbagai Risiko Bagi Ibu Hamil dan Melahirkan, dalam enyelenggaraan enyuluhan Bagi Anggota Wanita Tingkat usat, Kantor Menteri UW, Jakarta, 1989, 19 Fortney, J. A. et al., Maternal Mortality in Indonesia and Egypt, WHO, Geneva, 1985, 20. Haas, D.J. dan Herbin, J.., Growth in The Assesment of reschool. Nasional Status, dalam Fiet dan Disease in Tradisional and Developing Sociaties Combridge University ress, 1990: Hughes, A. Anamia an regnancy, A. Background aper for Discussion, on Meeting of Teachnical Working Good on prevention and Freement of Severe Anemia in pregnancy, Geneva, 1991, Krasovee. K. and Anderson, A. (eds), Maternal Nutrion and regnacy Autconas: 214 Manuaba, Obstetri & Ginekologi, Jakarta, 2001, Rev Omrn, A.R., Health Aspect of Family lanning, The Evidence and revention, OTT Verlag Thun, Switzerland, 1987, xxiv hlm. arnoll, M.L (e), Current Obtestik and Ginekologi Diagnosis and Treatment, 7 th ed. A Large Medical Book. rentice. Hal International, Inc, USA, 1991, xvii opulation Report Mother s Lives Matter, Material Health in Community, Serie L, No. 7, 1998, 31 rofil Dinas Kesehatan Sumatera Utara, Sumut, 2004, 27 rofil Dinas Kesehatan Kota Medan, 2004, 21 rofil Rumah Sakit Marta Friska, Medan, 2004, 34 Rosyton, E. and Amstrongs (eds), reventing Maternal Deaths, WHO, Geneva, 989, 233, Siagian,.E.L., endarahan ost artum, di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, Selama eriode , Bandung, 1977, iv + 03 Sarwono,., Ilmu Kebidanan, Jakarta, 2000, hal Safe Motherhood, Modul Hemoragi, Jakarta, 2002, Seon Editing of The Alarm International rogram Sylabus, USA, 2002, Thaddend, S. and Maine,. D. Too Far Too Walk Maternal Mortalitit in Corext (Findugs from Mutidisippeinary Literature Review), Columbia University, 1990, Wordl Health Organization, Nutrisional, Geneva, WHO, No World Health Organization, The revention and Management of ost artum Haemorragic Report of Technical Group, Geneva, WHO, 1989,