Heny Ekawati Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan

Transkripsi

1 PENGARUH INISIASI MENYUSU DINI (IMD) TERHADAP PERUBAHAN SUHU TUBUH PADA BAYI BARU LAHIR DI KLINIK BERSALIN MITRA HUSADA DESA PANGEAN KECAMATAN MADURAN KABUPATEN LAMONGAN Heny Ekawati Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan ABSTRAK Hipotermi merupakan salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas pada bayi baru lahir, Salah satu penanganan Hipotermi adalah dengan Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh IMD terhadap perubahan suhu tubuh bayi baru lahir. Desain penelitian ini menggunakan analitik Pra-Eksperimen atau One Group Pratest Postest Desaign. Populasinya adalah seluruh bayi yang baru lahir di Klinik Bersalin MITRA HUSADA pada bulan februari sampai dengan maret Metode sampling yang digunakan adalah consecutive sampling dengan menggunakan sampel sebanyak 21 responden. Data penelitian ini diambil dengan menggunakan data observasi dan thermometer. Data diolah dengan editing, coding, scoring, tabulating kemudian dianalisis dengan menggunakan uji wilcoxon dengan tingkat kemaknaan P-Sign <0,05. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir sebelum dilakukan IMD mengalami penurunan suhu tubuh dan sesudah dilakukan IMD sebagian kecil atau 23,8% bayi baru lahir yang mengalami suhu tubuh rendah. Dari hasil pengujian statistik diperoleh hasil dengan nilai Z = -3,317 dan P-Sign= 0,001 dimana P-Sign,0,05 maka H1 diterima, artinya adanya pengaruh pelaksanaan IMD terhadap perubahan suhu tubuh bayi baru lahir. Melihat dari hasil penelitian ini diharapkan bagi para tenaga kesehatan agar memberikan perawatan pada bayi baru lahir dalam bentuk IMD untuk mencegah terjadinya Hipotermi pada bayi baru lahir dan memberikan pengetahuan kepada para ibu bersalin akan manfaat IMD. Kata Kunci : IMD, Suhu Tubuh Bayi PENDAHULUAN... Bayi yang baru lahir yang lahir dengan usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu, dengan berat 2500 gram lahir 4000 gram. Kehidupan seorang bayi yang baru lahir adalah masa yang paling kritis dari kehidupan intrauterine transisi ke kehidupan ekstrauterin. Menurut Rochman(2011), Bayi tidak bisa mengatur suhu tubuh mereka sehingga akan mengalami stres dengan perubahan lingkungan. Menurut Roesli (2008), kulit dada ibu yang melahirkan 1 0 Celcius lebih panas dari ibu yang tidak melahirkan. Dada ibu menghangatkan bayi dengan tepat selama merangkak mencari payudara. Dengan mengetahui manfaat terhadap perubahan suhu tubuh bayi baru lahir maka tenaga kesehatan dapat menganjurkan ibu untuk melakukan IMD agar suhu tubuh bayi baru lahir terkontrol dalam batas normal sehingga mencegah terjadinya Hipotermi. Menurut data dari hasil studi pendahuluan pada Tanggal 26 Oktober 2013 di Klinik bersalin MITRA HUSADA Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan terdapat 10 responden ibu bersalin peneliti menemukan, 4 atau 40% ibu bersalin, bayinya mengalami Hipotermi dengan suhu rata-rata kurang dari 36,5 C sedangkan 6 atau 60% ibu bersalin bayinya tidak mengalami Hipotermia dengan rata-rata suhu 36,5ºC-37 0 C. masalah dari penelitian ini adalah masih ada bayi yang mengalami hipotermi. Faktor pencetus Hipotermi pada bayi baru lahir adalah: 1) Faktor lingkungan. 2) Syok. 3) Infeksi. 4) Gangguan endokrin metabolik. 5) Kurang gizi. 6) Obat-obatan. 7) Perubahan Cuaca (Depkes, 2000). Menurut Vivian, Nanny, (2011), Bayi Baru

2 Lahir dapat mengalami Hipotermi melalui beberapa mekanisme, yang berkaitan dengan kemampuan tubuh untuk menjaga keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas, yaitu: 1) Penurunan produksi panas : Hal ini dapat disebabkan kegagalan dalam sistem endokrin dan terjadi penurunan basal metabolisme tubuh, sehingga timbul proses penurunan produksi panas, misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal ataupun pituitary. 2) Kegagalan Termoregulasi: Kegagalan termoregulasi secara umum disebabkan kegagalan hipotalamus dalam menjalankan fungsinya dikarenakan berbagai penyebab. Keadaan hipoksia intrauterine, saat persalinan, post partum, defek neurologik dan paparan obat prenatal (analgesik/anestesi) dapat menekan respons neurologik bayi dalam mempertahankan suhu tubuhnya. Bayi sepsis akan mengalami masalah dalam pengaturan suhu dapat menjadi Hipotermi atau hipertermi. 3) Peningkatan panas yang hilang: Terjadi bila panas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar dan tubuh kehilangan panas. Dampak dari hipotermi yang akan terjadi pada bayi baru lahir apabila tidak segera ditangani yaitu: 1) Hipoglikemiasidosis metabolik karena vasokonstriksi perifer dengan metabolisme anaerob. 2) Kebutuhan oksigen yang meningkat. 3) metabolisme meningkat sehingga metabolisme terganggu. 4) gangguan pembekuan darah sehingga meningkatkan pulmonal yang menyertai hipotermi berat. 5) Shock. 6) Apnea. 7) perdarahan intra ventrikuler. 8) Hipoksemia dan berlanjut dengan kematian (Saifudin, 2002). Faktor yang dapat mempengaruhi perubahan suhu tubuh bayi baru lahir agar tidak terjadi hipotermi adalah: 1) pemantauan suhu tubuh bayi secara tepat dan teliti. 1) Mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat. 2) Lampu penghangat. 3) Incubator. 4) Metode kangguru dan 5) metode skin to skin yaitu salah satunya dengan meletakan bayi telungkup di dada ibu maka akan terjadi kontak kulit langsung antara ibu dan bayi sehingga bayi akan memperoleh kehangatan karena ibu merupakan sumber panas yang baik bagi bayi. Ini akan menurunkan kematian karena hipotermi. Kulit ibu memiliki kemampuan untuk menyesuaikan suhunya dengan suhu yang dibutuhkan bayi (Thermoregulator Thermal Synchrony). Jika bayinya kedinginan, suhu kulit ibu akan meningkat otomatis 2 0 Celcius untuk menghangatkan bayi. Jika bayi kepanasan, suhu kulit ibu otomatis turun 1 0 Celcius untuk mendinginkan bayi (Roesli, 2008). Dan cara skin to skin ini dapat dilakukan pada saat pelaksanaan IMD. Karena masih tingginya angka kejadian hipotermi pada bayi baru lahir maka upaya intervensi yang dapat dilakukan tim kesehatan khususnya perawat adalah dengan memberikan motivasi kepada para tenaga kesehatan lainnya agar dapat memberikan konseling kepada ibu hamil mengenai manfaat IMD yang salah satunya adalah mencegah kehilangan panas atau hipotermi dan memberikan IMD kepada bayi baru lahir selama 1 jam setelah kelahirannya. Alasan peneliti meneliti di Klinik Bersalin Mitra Husada karena masih banyaknya angka kejadian hipotermi pada bayi baru lahir yang disebabkan rentannya bayi baru lahir terhadap perubahan suhu akibat masa transisi kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. METODE PENELITIAN. Desain penelitian yang digunakan adalah Analitik Pra-Eksperimen atau One Group Pratest Postest Desaign yaitu kelompok subjek diobservasi sebelum dilakukan intervensi kemudian diobservasi lagi setelah intervensi (Nursalam, 2008). Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan cara Consecutive Sampling yaitu pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian dimasukan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah pasien yang diperlukan terpenuhi (Hidayat, Azis Alimul, 2003). Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah: (1) persalinan fisiologis atau tanpa

3 induksi, (2) bayi lahir normal, 3) bersedia dilakukan penelitian dan menandatangani Informed Consent, (4) klien yang kooperatif, (5) bayi aterem. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah: (1) klien dengan persalinan patologi, (2) bayi lahir premature, (3) bayi patologi HASIL.PENELITIAN 1. Data Umum 1) Gambaran Umum Lokasi Penelitian Lokasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah Klinik Mitra Husada yang merupakan Klinik bersalin dan rawat inap berlokasi di wilayah dusun Dempel desa Pangean kecamatan Maduran kabupaten Lamongan dengan luas 15x25 m 2. Klinik Mitra Husada ini berada di pinggir jalan raya tempatnya strategis dan fasilitas yang lengkap, berkerjasama dengan dr spesialis Obstetrig ynekologi dan dokter umum. 2) Karakteristik Responden (1) Karakteristik jenis kelamin Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun 2014 No Jenis kelamin 1 2 Laki-laki Perempuan ,4 47,6 Dari table 1. diatas didapatkan sebagian besar atau 52,4% berjenis kelamin laki-laki dan hampir setengah atau 47,6% berjenis kelamin perempuan. (2) BB Bayi Tabel 2. Distribusi Responden Berdasarkan BB Bayi Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun No BB Bayi 1 BBLR 2 9,5 2 Normal 19 90,5 Tabel 2 diatas menunjukkan bahwa hampir seluruhnya atau 90,5% bayi lahir dengan BB normal dan sebagian kecil atau 9,5% bayi lahir dengan BBLR.. (3) Jenis Persalinan Tabel 3 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Persalinan Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun 2014 No Jenis persalinan 1 Persalinan ,0 Normal Tabel 3 diatas menunjukkan bahwa seluruhnya atau 100% bayi dilahirkan dengan jenis persalinan normal 2. Data Khusus 1) Suhu Tubuh Bayi Sebelum Dilakukan IMD. Tabel 4 Distribusi Suhu Bayi Baru Lahir Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun 2014 No suhu tubuh bayi 1 Hipotermi 16 76,2 2 Normotermi 5 23,8 Dari Tabel 4 diatas menunjukkan bahwa hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir yang belum dilakukan IMD bersuhu hipotermi dan sebagian kecil atau 23,8% bersuhu tubuh normal

4 2) Suhu tubuh bayi sesudah dilakukan IMD. Tabel 5 Distribusi Suhu Tubuh Bayi Baru Lahir Sesudah Dilakukan IMD Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun 2014 No Suhu tubuh bayi 1 Hipotermi 5 23,8 2 Normotermi 12 76,2 Dari table 5 diatas menunjukkan bahwa hampir seluruhnya atau 76,2% setelah dilakukan IMD selama 1 jam bayi memiliki suhu tubuh normal dan sebagian kecil atau 23,8% bersuhu hipotermi 3) Pengaruh IMD Terhadap Perubahan Suhu Tubuh Bayi Baru Lahir Di Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan. Tabel 6 Tabel Silang Pengaruh IMD Terhadap Perubahan Suhu Tubuh Bayi Baru Lahir Di Klinik Mitra Husada Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan Tahun No IMD Changes in temperature Hipotermi Normal total 1. Before 16 76,2 5 23, After 5 23, , 2 Z = -3,317 p = 0,001 Sumber Data primer Dari tabel 6 di atas menunjukkan bahwa sebelum dilakukan IMD hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir mengalami hipotermi sedangkan sesudah dilakukan IMD hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir mengalami suhu tubuh normal Hal ini sesuai dengan hasil uji statistic Wilcoxon menunjukkan nilai Z = -3,317 dan P-Sign = 0,001 dimana P-Sign <0,05 maka HI diterima, artinya pelaksanaan IMD berpengaruh terhadap perubahan suhu tubuh bayi baru lahir di Klinik Bersalin MITRA HUSADA Desa Pangean Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan pada tahun PEMBAHASAN.. 1) Suhu Tubuh Bayi Sebelum Dilakukan IMD Tabel 1 menunjukkan bahwa hampir seluruh bayi baru lahir atau 76,2% yang belum dilakukan IMD mengalami hipotermi. Dan sebagian kecil atau 42,9% mempunyai suhu badan normotermi. Hal ini terjadi karena Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan cenderung mengalami stres fisik akibat adanya perubahan suhu di luar uterus. Fluktuasi (naik turunya) suhu di dalam uterus minimal, rentang maksimal hanya 0,6ºC karena cairan ketuban dalam uterus suhunya relatif tetap. Suhu di dalam uterus sekitar 36ºC-37ºC sedangkan suhu ruangan sekitar 24ºC-32ºC maka bayi segera setelah lahir akan menyesuaikan diri terhadap lingkungan di luar uterus yang sangat berbeda dengan kondisi dalam uterus (Sulistyawati, Ari, dkk, 2010). Pada saat penelitian berjalan selama 2 bulan yang kami amati adalah Bayi mengalami kehilangan panas tubuh dengan cara evaporsi yaitu kehilangan panas terjadi karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri karena setelah lahir dan tubuh bayi tidak segera dikeringkan. Dari hasil observasi penurunan suhu tubuh terjadi saat bayi yang baru lahir dan belum dibersihkan dari cairan ketuban sehingga memungkinkan bayi kehilangan panas tubuh. Mekanisme lain yang dapat menyebabkan bayi kehilangan panas tubuh adalah dengan cara konveksi yaitu kehilangan panas tubuh yang terjadi saat bayi terpapar udara sekitar yang lebih dingin. Kehilangan panas juga terjadi jika terjadi konveksi aliran udara dari kipas angin, hembusan udara melalui ventilasi atau pendingin ruangan. Pendingin ruangan dan

5 kipas angin yang ada di ruang bersalin kemungkinan dapat menyebabkan bayi kehilangan panas tubuhnya. Karena masih tingginya angka kejadian hipotermi pada bayi baru lahir maka upaya intervensi yang dafpat dilakukan tim kesehatan khususnya perawat adalah dengan memberikan motivasi kepada para tenaga kesehatan lainnya agar dapat memberikan konseling kepada ibu hamil mengenai manfaat IMD yang salah satunya adalah mencegah kehilangan panas atau hipotermi dan memberikan IMD kepada bayi baru lahir selama 1 jam setelah kelahirannya.. 2) Suhu Tubuh Bayi Sesudah Dilakukan IMD Tabel 2 menunjukkan bahwa sesudah dilakukan IMD hampir seluruh bayi baru lahir atau 76,2% bersuhu tubuh normal dan sebagian kecil atau 23,8% bayi baru lahir mengalami hipotermi.. Hal ini dapat terjadi karena kulit ibu memiliki kemampuan untuk menyesuaikan suhunya dengan suhu yang dibutuhkan bayi (Thermoregulator Thermal Synchrony). Jika bayinya kedinginan, suhu kulit ibu akan meningkat otomatis 2 0 Celcius untuk menghangatkan bayi. Jika bayi kepanasan, suhu kulit ibu otomatis turun 1 0 Celcius untuk mendinginkan bayi (Roesli, 2008) Ini menunjukkan bahwa setelah dilakukan IMD terhadap bayi baru lahir terjadi perubahan suhu tubuh yaitu yang pada awalnya suhu tubuh bayi hampir seluruhnya bersuhu tubuh rendah mengalami kenaikan C hingga suhu tubuh dalam nilai normotermi. IMD dan kontak kulit antara ibu dan bayi dapat Menurunkan kejadian hipotermi: Luas permukaan tubuh bayi ± 3 kali luas permukaan tubuh orang dewasa. Lapisan insulasi jaringan lemak dibawah kulit tipis, kecepatan kehilangan panas pada tubuh bayi baru lahir ± 4 kali pada orang dewasa. Pada ruang bersalin dengan suhu C, suhu kulit bayi akan turun 0,3 0 C, suhu tubuh bagian dalam turun 0,1 0 C/menit. Selama periode dini setelah bayi baru lahir biasanya berakibat kehilangan panas komulatif Celsius. Kehilangan panas ini terjadi melalui konveksi, konduksi, radiasi dan evavorasi (Nelson, 2000). Selama penelitian berjalan bayi baru lahir tanpa dibersihkan dan dikeringkan bayi langsung diukur suhu tubuhnya dan hasilnya bayi memiliki suhu tubuh rendah akan tetapi setelah bayi dibersihkan, dikeringkan lalu diletakkan diatas dada ibu dan membiarkan bayi menemukan putting susu ibunya hingga kurang lebih menit lamanya suhu tubuh bayi baru lahir mengalami perubahan antara C, selain itu berat badan bayi baru lahir juga mempengaruhi perubahan suhu tubuh bayi berdasarkan tabel 2 hampir seluruhnya bayi lahir dengan BB normotermi, karena apabila bayi baru lahir dengan BBLR maka rentan terjadi hipotermi dan tidak memungkinkan dilakukan IMD. 3) Pengaruh IMD Terhadap Perubahan Suhu Tubuh Bayi Baru Lahir Di Desa Pangean Kecataman Maduran Kabupaten Lamongan Tahun Tabel 3 menunjukkan bahwa sebelum diberikan IMD hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir mengalami hipotermi dan sedangkan sesudah dilakukan IMD hampir seluruhnya atau 76,2% bayi baru lahir bersuhu tubuh normal. Tabel 4 dan 5 menunjukkan bahwa terdapat perubahan yang signifikan pada perubahan suhu tubuh bayi baru lahir sebelum dan sesudah dilakukan IMD selama 1 jam. Menurut Depkes, (2007) Manfaat IMD dan kontak kulit dengan kulit (skin to skin contacth) adalah: Keuntungan IMD untuk bayi: (1) Makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal agar kolostrum segera keluar yang disesuaikan dnegan kebutuhan bayi. (2) Memberikan kesehatan bayi dengan kekebalan pasif yang segera kepada bayi. Kolostrum adalah imunisasi pertama bagi bayi. (3) Meningkatkan kecerdasan. (4) Membantu bayi mengkoordinasikan hisap, telan dan nafas. (5) Meningkatkan jalinan kasih saying ibu-bayi. (6) Mencegah kehilangan panas. (7) Merangsang kolostrum segera keluar. (8) Meningkatkan kekebalan tubuh bayi. Adanya pengaruh perubahan suhu tubuh bayi baru lahir pada penelitian ini dapat

6 dilihat pada saat bayi baru lahir dengan jenis persalinan dan BB normal tim kesehatan segera mengukur suhu tubuh bayi selama 5 menit dan hasilnya sebagian besar bayi bersuhu tubuh rendah hal ini terkait karena mekanisme pertahan tubuh bayi yang belum sempurna sedangkan kondisi ruangan bersalin yang dingin sehingga bayi mengalami proses kehilangan panas yaitu dengan proses konveksi, evaporasi, radiasi maupun konduksi. Karena pada saat bayi lahir dan diukur suhu tubuhnya bayi dalam keadaan basah dan belum dikeringkan, begitu juga karena paparan udara yang dingin karena ditempat penelitian kami ruangan bersalin difasilitasi dengan AC dan juga kipas angin dan ini memungkin bayi kehilangan panas dengan cepat. disamping menunggu pengukuran suhu tubuh selesai sebelum dilakukan IMD bayi segera dikeringkan dan dibersihkan setelah dkeringkan bayi segera diletakkan di atas dada ibu yang sebelumnya ibu sudah diberikan penjelasan mengenai manfaat IMD dan sekaligus meminta persetujuan untuk dilakukan IMD. Pada saat pelaksanaan IMD berjalan kami ukur kembali suhu tubuh bayi dengan cara meletakkan termometer di axilla bayi serta memantau apakah sudah sesuai dengan Indikator-indikator IMD, apabila pelaksanaan IMD sudah sesuai indikator segera ambil dan cek suhu tubuh bayi sesudah dilakukan IMD hasilnya sebagian besar bayi mengalami perubahan suhu tubuh antara 2 0 C -3 0 C hal ini terjadi dikarenakan adanya kontak antara kulit ibu dan kulit bayi sehingga dapat merubah suhu tubuh bayi 1 0 C hingga 3 0 C sehingga bayi terhindar dari hipotermi. Segera setelah pelaksanaan IMD selesai tim kesehtatan meminta izin kepada sang ibu apakah bayi ingin dibiarkan lebih lama diatas dada ibunya atau tidak apabila ibu tidak berkenan bayi segera dipindahkan kedalam inkubator sebelum dilakukan pengukuran BB, TB dan pemberian Vit K agar bayi tidak mengalami kehilangan panas. Pelaksanaan IMD yang diberikan pada bayi baru lahir selama kurang lebihnya satu jam setelah kelahirannyaa di Klinik Bersalin MITRA HUSADA memberikan pengaruh terhadap perubahan suhu tubuh bayi terutama pada bayi-bayi yang lahir dengan suhu kurang dari suhu normal yaitu rata-rata antara ,5 0 C setelah dilakukan IMD mengalami kenaikan suhu rata-rata kenaikannya antara C. Hal ini sesuai dengan hasil uji statistic Wilcoxon menunjukkan nilai Z = -3,317 dan P-Sign = 0,001 dimana P-Sign <0,05 maka HI diterima, artinya pelaksanaan IMD berpengaruh terhadap perubahan suhu tubuh bayi baru lahir. KESIMPULAN DAN SARAN. 1.Kesimpulan 1) Sebagian besar ibu hamil trimester I di Puskesmas Sekaran Lamongan sebelum diberikan minuman jahe mengalami mual muntah sedang dan sebagian kecil mengalami mual muntah berat. 2) Sebagian besar ibu hamil trimester I di Puskesmas Sekaran Lamongan sesudah diberikan minuman jahe mengalami peubahan menjadi mual muntah ringan. 3) Terdapat pengaruh pemberian minuman jahe terhadap mual muntah pada ibu hamil trimester I di Puskesmas Sekaran Lamongan. 2.Saran 1) Bagi Profesi Keperawatan dan Kebidanan Hasil penelitian memberikan Dapat memberikan sumbangan bagi ilmu Pengetahuan Ibu Hamil Trimester 1 untuk mengurangi frekuensi mual muntah pada ibu hamil dengan menggunakan terapi Minuman jahe pada ibu hamil trimester I. 2) Bagi Institusi Kesehatan Hasil penelitian dapat memberikan informasi bagi penelitian selanjutnya dan mendapat pengetahuan tentang pengaruh pemberian Minuman jahe terhadap mual muntah pada ibu hamil trimester I. 3) Penulis Hasil penelitian sebagai pengalaman yang nyata dan meningkatkan wawasan dan pengetahuan khususnya dalam Asuhan Keperawatan serta dapat mengaplikasikan metodologi yang

7 diperoleh selama menjalani pendidikan di STIKES Muhammadiyah Lamongan. 4) Bagi Peneliti Selanjutnya Hasil penelitian dapat digunakan sebagai referensi bagi peneliti selanjutnya untuk melakukan penelitian lebih lanjut dengan responden yang lebih banyak dan waktu yang lebih lama....daftar PUSTAKA... Hidayat, Aziz Alimul Riset kerperawatan Dan Teknik penulisa Ilmiah.Jakarta :Salemba medika Nelson, 200. Buku Kesehatan Anak. Jakarta : EGC Nursalam Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Roesli U Inisiasi Menyusu Dini plus ASI Ekslusif, cetakan ke-1. Jakarta: Pustaka Bunda Rochman, K.M Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita. Jakarta : EGC Saifudin, AB Buku Panduan Praktis Palayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta: YBP-SP Sulistyawati, Ari, dkk Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin.jakarta : Salemba Medika Vivian, Nanny Lia Dewi Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Jakarta : Salemba Medika