PROPOSAL KEGIATAN KKNM PPMD INTEGRATIF JUDUL USULAN

Transkripsi

1 PROPOSAL KEGIATAN KKNM PPMD INTEGRATIF JUDUL USULAN Diajukan kepada Bidang Pengabdian kepada Masyarakat Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Padjadjaran Oleh Ketua Anggota BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT FAKULTAS.. UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN 2011

2 LEMBAR PENGESAHAN 1. Judul KKNM - PPMD Integratif 2. Lokasi (Kec/kab/prop) 3. Ketua Pelaksana a. Nama b. NIP c. Jabatan/pangkat/gol. d. Telepon/HP e. Fax/ f. Fakultas 4. Anggota Pelaksana (1) Nama NIP Fakultas Anggota Pelaksana (2) Nama NIP Fakultas 5. Biaya yang diusulkan a. Sumber anggaran DIPA BLU b. Sumber anggaran lain c. Jumlah Total Biaya Rp.. (...) Rp.. (...) Rp.. (...) 6 Waktu Pelaksanaan 4 bulan Mengetahui/Menyetujui Bandung,... Dekan Fakultas Ketua Pelaksana Tanda tangan/cap (...) NIP. Tanda tangan (...) NIP. Menyetujui Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Padjadjaran Tanda tangan/cap (Prof. Oekan S. Abdoellah, M.A., Ph.D). NIP

3 I. Deskripsi Kegiatan FORMAT PROPOSAL A. Judul (Judul mencerminkan penyelesaian konkrit suatu masalah rill yang ada di masyarakat pada wilayah tertentu). B. Lokasi dan Kelompok Sasaran (Jelaskan alasan pemilihan lokasi dan penentuan kelompok sasaran) C. Bidang Kegiatan Program/ Tema Kegiatan Program KKNM PPMD Integratif (Peningkatan Pendapatan, Pendidikan, Kesehatan, Lingkungan, Energi, Penanggulangan Bencana, Seni-Budaya, Tatakelola Pemerintahan, Agama dan Sosial lainnya) D. Latar Belakang Identifikasikan dan rumuskan masalah utama terkait dengan keadaan yang dapat dibantu oleh KKNM PPMD Integratif. Jelaskan usulan upaya untuk penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan. Sebutkan dan jelaskan teknologi/metoda/kebijakan/konsep/desain yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. Bila kegiatan ini melibatkan mitra kerja, jelaskan kaitan kaitan dengan mitra kerja tersebut. E. Tujuan Uraikan manfaat program yang direncanakan program KKNM PPMD Integratif (bagi Masyarakat dan mahasiswa). F. Hasil yang Diharapkan Uraikan capaian hasil dari kegiatan KKNM PPMD Integratif (Output dan Outcome) G. Metode Pelaksanaan KKNM PPMD Integratif (Demplot Partisipatif, Work-Shop, Pendampingan, Kaji Tindak, dan lain-lain). Tahapan Kegiatan KKNM PPMD Integratif (Rinci kegiatan PPMD sesuai dengan agenda waktu yang tersedia. PPMD dapat terus dilakukan meskipun KKNM sudah selesai ) No Rencana Kegiatan Keterlibatan dalam kegiatan Dosen Mahasiswa Masyarakat Jelaskan peran dosen dalam kegiatan yang akan dilaksanakan Jelaskan peran Mahasiswa dalam kegiatan yang akan dilaksanakan Jelaskan peran masyarakat dalam kegiatan yang akan dilaksanakan

4 Indikator keberhasilan kegiatan (utama dan penunjang) seperti format berikut ini No Indikator Base Line (sebelum kegiatan) Pencapaian Setelah Kegiatan H. Jadwal Kegiatan (waktu pelaksanaan PPMD yang tersedia 4 bulan) I. Rencana Keberlanjutan Program (Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program) J. Monitoring dan Evaluasi Program (Jelaskan jadwal mekanisme / konsep monitoring dan evaluasi pelaksanaan program KKNM-PPMD Integratif) K. Pembiayaan (Uraikan sumber, jumlah dana yang digunakan dan buat rincian penggunaan dana untuk setiap aktivitas yang dilakukan), Tidak diperkenankan dana digunakan untuk membayar honor Dosen. II. Lampiran - lampiran 1. Biodata Penanggung Jawab dan Anggota Pelaksana PPMD Contoh Biodata 1. Nama 2. NIP/Pangkat/Gol. 3. Tempat, Tgl. Lahir 4. Program Studi Fakultas Perguruan Tinggi 5. Alamat Kantor Alamat Rumah 6. Kedudukan dalam Tim 7. Pendidikan No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya Gelar Tahun Selesai Bidang Studi

5 8. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir) No Judul Tahun Kedudukan 9. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir) No Judul Tahun Kedudukan 10. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini No Institusi Jabatan Periode Kerja 11. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir) No Judul Publikasi Nama Jurnal Tahun terbit Bandung, Ttd Nama

6 2. Rincian Pembiayaan PPMD I. PERSIAPAN Uraian Kegiatan Sub Total I Jumlah (Rupiah) II. PELAKSANAAN PROGRAM III. PELAPORAN Sub Total II Sub Total III TOTAL Catatan Tidak ada komponen Honorarium. (Setiap biaya yang dikeluarkan harus dibuatkan laporan pertanggungjawaban keuangannya)

7 Lampiran 3. Kesediaan menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Untuk setiap proposal yang diajukan, harus ada 1 orang yang bersedia untuk menjadi Dosen Pembimbing Lapangan LEMBAR PERNYATAAN CALON DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) KKNM PPMD INTEGRATIF UNPAD TAHUN 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap (Gelar) Tempat / Tgl. Lahir N I P Pangkat / Golongan Fakultas / Jurusan Jabatan Struktural Alamat Kantor.... Nomor Telp Alamat Rumah.... Nomor Telp. / HP Pendidikan Terakhir.... MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA a. Bersedia / tidak bersedia *) untuk bertugas sebagai Dosen Pembimbing Lapangan DPL) KKNM - PPMD Integratif Unpad Tahun b. Bersedia / tidak bersedia *) melaksanakan kewajiban sebagai pelaksana kegiatan KKNM PPMD Integratif. Tahun c. Bersedia / tidak bersedia *) menerima sanksi apabila tidak melaksanakan tugas sebagai mana mestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Bandung,.. Pas Photo 3 X 4 (...) *) coret yang tidak perlu