PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL. By YOANI M.V.B. ATY

Transkripsi

1 PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL By YOANI M.V.B. ATY

2 PENGERTIAN Pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar meliputi: nadi, respirasi, suhu dan tekanan darah. ( Janice L.Wilms dan Henry Scneiderman, 2005 )

3 GUNA PENGUKURAN TTV Mendeteksi atau pemantauan masalah medis, yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien

4 TANDA-TANDA VITAL ( POTTER, 2006 ) Perawat : Bertanggungjawab terhadap pengkajian tanda-tanda vital Peralatan harus berfungsi dan sesuai kondisi serta karakteristik klien Tahu batas normal menurut umur atau kondisi klien Tahu riwayat kesehatan klien, terapi, dan obatobatan yang diberikan Kontrol atau meminimalkan factor lingkungan yang mempengaruhi TTV kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengkajian tanda vital. Analis hasil pengukuran TTV

5 WAKTU YANG TEPAT UNTUK MENGUKUR TTV Saat Klien Masuk Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain Frekuensi rutin Sebelum dan setelah prosedur operasi, prosedur diagnostic invasif Sebelum dan sesudah pemberian obat-obatan Saat kondisi fisik umum klien berubah) Saat melakukan gerakan ROM ( range of motion ) atau ambulasi untuk pasien yang tirah baring.

6 TTV 1. SUHU 2. NADI 3. RESPIRATORY RATE 4. TEKANAN DARAH

7 SUHU Asal Panas Pada Tubuh Manusia 1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme rate, BMR) di semua sel tubuh. 2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat menggigil). 3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya hormon pertumbuhan (growth hormone dan testosteron). 4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprine, norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel. 5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila temperatur menurun.

8 SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH Kontrol neural dan Vaskular : diatur oleh Hipotalamus ( hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas, hipotalamus posterior mengontrol produksi panas ) set point tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37 C

9 MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH BERUBAH Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh meningkat yaitu : Vasodilatasi Berkeringat Penurunan pembentukan panas

10 MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH MENURUN Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh Piloereksi Peningkatan pembentukan panas

11 PENJALARAN SINYAL SUHU PADA SISTEM SARAF Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus. Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla spinalis, sinyal akan menjalar dalam traktus Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis. Setelah mengalami percabangan melalui satu atau lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.

12 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH Kecepatan metabolisme basal Rangsangan saraf simpatis Hormone pertumbuhan Hormone pertumbuhan Hormone tiroid Hormone kelamin Demam ( peradangan ) Status gizi Aktivitas Gangguan organ Lingkungan

13 Gambar Keseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas (Tamsuri Anas, 2007)

14 MELALUI KULIT 1. Radiasi: Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain tanpa keduanya bersentuhan.panas berpindah melalui gelombang elekromagnetik. Contoh : Melepaskan selimut atau pakaian 2. Konduksi Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak langsung, contoh :Kompres hangat.

15 3. Konveksi Perpindahan panas karena gerakan udara Contoh : Kipas angin listrik 4. Evaporasi Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas contoh : latihan dan stres emosi 5. Diaforesis

16 MENURUT TAMSURI ANAS (2007), SUHU TUBUH DIBAGI MENJADI : Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36 C Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36-37,5 C Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5-40 C Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40 C

17 PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN 1. Tempat

18 PENGUKURAN SUHU PENGUKURAN SUHU ORAL PENGUKURAN SUHU REKTAL PENGUKURAN SUHU AKSILA PENGUKURAN SUHU TIMPANIK

19 INDIKASI PENGUKURAN SUHU TUBUH Luka terbuka Luka bakar Infeksi Penggunaan obat imunisupresi Cedera pada hipotalamus Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim Reaksi terhadap transfusi darah

20 INDIKASI PENGUKURAN SUHU TUBUH Luka terbuka Luka bakar Infeksi Penggunaan obat imunisupresi Cedera pada hipotalamus Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim Reaksi terhadap transfusi darah

21 PENGUKURAN SUHU ORAL Metode oral : cara termudah untuk mendapatkan pengukuran suhu yang akurat Syaratnya : - Setelah mengkonsumsi minuman/makanan hangat pengukuran ditunda menit. - Kondisi terapi yang dapat menyebabkan perubahan suhu

22 DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipotermi Hipertermi Inefektif termoregulasi

23 LANGKAH-LANGKAH PENGUKURAN SUHU Persiapan alat Termometer oral Kertas tissue Sarung tangan sekali pakai Alat tulis

24 KONTRAINDIKASI Bayi Anak kecil Klien dengan bedah oral Nyeri atau trauma pada mulut Klien dengan kacau mental atau tidak sadar Pernapasan mulut Riwayat kejang Menggigil

25 PENGUKURAN SUHU REKTAL Ukuran yang dapat diandalkan dari pengukuran suhu tubuh cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut Kontraindikasi Bayi, Klien dengan bedah rektal, Klian dengan traksi, Klien dengan IMA

26 PERALATAN Termometer rektal Pelumas Kertas Tissue Sarung tangan sekali pakai

27 PENGUKURAN SUHU AKSILA Cara yang paling aman untuk bayi baru lahir Kurang akurat ( termometer diletakan diluar tubuh ) cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.

28 PERALATAN Termometer kaca Tissue Larutan sabun, desinfeksi dan air

29 NADI Nadi Merupakan aliran darah yang menonjol dan dapat diraba ( Arif Mutagin,2010 ). Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit.

30 NADI Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung ( Aziz Alimul,46 :2006) Denyut Nadi : Dorongan atau ketukan yang diakibatkan mengembangnya aorta dan arteri yang menghasilkan gelombang pada oarta dan arteri (Yulia suparmi,18 : 2008)

31 Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji: irama jantung kekuatan denyut jantung

32 MEKANISME KONTROL TERHADAP DENYUT JANTUNG Refleks Baroreseptor Efek ion-ion terhadap Denyut Jantung Efek temperature Terhadap Denyut Jantung

33 FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi, cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi kecepatan nadi.

34 CARA MENGUKUR DENYUT NADI : Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari. Temukan titik nadi ( daerah yang denyutannya paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.

35 TEMPAT PENGKAJIAN NADI APIKAL KAROTIS Temporalis Brakialis Radialis Ulnaris Femorali Popliteal Tibilialis posterior Dorsalis Pedis

36 MENGUKUR NADI Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah jumlah denyutannya selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini merupakan denyut nadi dalam 1 menit. Denyut nadi pada orang yang sedang beristirahat adalah kali permenit untuk orang dewasa, kali permenit untuk anak-anak, kali permenit pada bayi.

37

38 FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi, cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi kecepatan nadi.

39 NADI NORMAL Umur Frekuensi ( x/mnt ) BBL Bulan bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun 82 Orang dewasa

40 NADI ABNORMAL Frekuensi Takikardi > normal Bradikardi< normal Irama Disritmia Pulsus bigeminus Pulsus trigeminus Pulsus seler Pulsus parvus at tardus Pulsus alternans : gagal jantung Pulsus paradoksus : temponade jantung

41 TEMPAT PENGKAJIAN NADI 1. APIKAL 2. KAROTIS 3. Temporalis 4. Brakialis 5. Radialis 6. Ulnaris 7. Femoralis 8. Popliteal 9. Tibilialis posterior 10. Dorsalis Pedis

42 CARA PEMERIKSAAN KONDISI PASIEN TENANG ATAU TIDUR/ISTIRAHAT Tujuan : Mengetahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi Menilai kemampuan kardiovaskuler

43 PERNAPASAN Pernapasan adalah Mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel ( Potter,Perry:2005 ) Pernapasan adalah Tindakan mengambil oksigen ( inspirasi )dan membuang karbondioksida dari dalam tubuh ( ekspirasi ).

44 KONTROL FISIOLOGIS PERNAPASAN Proses pasif Pusat pernapasan pada medula oblongata Normal pernapasan orang dewasa kali/menit. Ventilasi diatur oleh konsentrasi O2,CO2 dan ph dalam darah arteri P CO2 meningkat Sistem kontrol otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan

45 MEKANIKA BERNAPAS Kerja otot dilibatkan dalam menggerakan paru dan dinding dada Inspirasi : proses aktif Impuls sepanjang nervus frenik Diafragma Berkontraksi

46

47 PENGKAJIAN PERNAPASAN Frekuensi pernapasan Usia Frekuensi X/mnt Bayi baru lahir Bayi ( 6 bulan ) Toddler ( 2 tahun ) Anak-anak Remaja Dewasa 12-20

48 Kedalaman pernapasan diobservasi penyimpangan gerakan dinding dada, normalnya 1 cm Irama Normalnya reguler perbandingan inspirasi dan ekspirasi adalah 2:1. Difusi dan perfusi Diukur melalui saturasi oksigen darah, normalnya 95%-100% Tipe/pola pernapasan

49 POLA PERNAPASAN Pola Pernapasan Dispnea Deskripsi Susah bernapas > 20 kali/ment,retraksi Bradipnea Takipnea Hipernea Apnea Cheyne Stokes Kusmaul Biot Pernapasan lambat abnormal < 12 kali/ment Pernapasan cepat abnormal Nepas cepat dan dalam Tidak ada pernapasan Napas cepat dan dalam diikuti apnea Napas cepat dan dalam Napas tidak teratur

50 TEKANAN DARAH Indikator penting dalam manilai fungsi kardiovaskuler Terdiri atas sistolik ( saat jantung memompa ) dan diastolik ( saat jantung mengisi kembali ) Satuan tekanan darah adalah mmhg Faktor yang mempengaruhi TD : Usia, jenis kelamin, aktivivitas, dan emosi

51 PERUBAHAN TEKANAN DARAH DIPENGARUHI : Tolakan perifer memiliki sistem tekanan terringgi ( arteri ) dan sistem tekanan terendah ( vena ) Terdapat arteriola Jika arteri menguncup,arteriola mengecil, darah yang mengalir ke kapiler berkurang, dinding arteri mengembang aliran darah ke kapiler meningkat, proses penyempitan pembuluh darah yang melebihi normal : tekanan darah tinggi. Gerakan memompa oleh jantung Voluem darah Kekentalan darah

52 TEKANAN DARAH NORMAL Umur TD ( mmhg ) 1 bln 86/54 6 bln 90/60 1 thn 96/65 2 thn 99/65 4 thn 100/60 6 thn 105/60 10 thn 110/60 12 thn 115/60 14 thn 118/60 16 thn 120/65

53 CARA MEMERIKSAAN TEKANAN DARAH Metode Langsung: cara yang paling akurat Metode tidak Langsung menggunakan tensimeter

54 SEKIAN DAN TERIMA KASIH