Nomor Unrt Pendaftaran. ( diisi oleh petugas ) PERMOHOIYAN IZIN USAHA JASA KIONSTRT]I(SI ( rujr( ) ffi. cv. Pusat Buntok AIamat.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nomor Unrt Pendaftaran. ( diisi oleh petugas ) PERMOHOIYAN IZIN USAHA JASA KIONSTRT]I(SI ( rujr( ) ffi. cv. Pusat Buntok AIamat."

Vera Indradjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Nomor Unrt Pendaftaran ( diisi oleh petugas ) PERMOHOIYAN IZIN USAHA JASA KIONSTRT]I(SI ( rujr( ) ffi cv. Pusat Buntok AIamat.

2 PERHATIAN: 1. Penanggung Jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain danharus berfugas penuh ( full-time ) 2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi. 3. Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : Kepada Yth; Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Selatan di- Buntok Nomor Urut Penda{tman ( diisi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IZIN USAIIA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1. Maksud 1.1. Permohonan Izin untuk *) 1. Mendirikan Perusahaan Baru 2. MemperpanjanglzinUsaha 3. Mengubah Perusahaan 4. Mengajukan Permohonan Ulang 1.2. Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Arsitektur 2. Pekerjaan Sipil 3. Pekerjaan Mekanikal 4. Pekerjaan Elektrikal I 5. Pekerjaan Tata Lingkungan t X x x 2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan 2.2. Bentuk Perusahaan 2.3. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan / Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Propinsi Kode Pos PERSEROAN KOMANDITER/TERBATA S x) Untuk nomor 2, 3 dan 4 agar mengembalikan IUJK lama

3 Nomor Telepon / Fax Nomor Telek Status Perusahaan 1. Pusat 2.Cabang lxl tl 2.6. Akte Perusahaan *) Pendirian Nama Notaris Nomor Tanggal/BulaniThn Perubahan NamaNotaris Nomor Tanggal/Bulan/Thn 2.6_3. 2.(t.4- Pendftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten / Kodya Nomor TanggaliBulanlThn Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tanggal/Bulan/Thn 2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITUy Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) 2.8- N.P.V/.P. Perusahaan *) 3. Data Personalia 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan 3.2. Daftar Tenaga Perusahaan Tenaga Non Teknik Tugas Penuh Tenaga Teknik 3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3.4. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P.l.1. sesuai Formulir P sesuai Formulir P sesuai Formulir P.1.3. sesuai Formulir P *) Rekaman agar dilampirkan

4 4. Data Peralat*n / Perlengkapan Kantor 4.1. Luas Ruangan 4.2. Peralatan / Perlengkapan Kantor Mesin Ketik Manual Kornputer Meja Kerja Kursi Kerja Kursi Tarnu Lemari Arsip Kamera Digital Kalkulator NT Btrah 4.3. Peralatan Data Keuangan Neraca Perusahaan Tahun Terakhir sesuai dengan formutrir P.1.4. sesuai dengan formulir P Data Pemgalaman Perusahaan sesuai dengan formulir P.1.6. Sesuai surat perrnohonan ini telah karni isi dan karni lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikernudian hari temyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka karni bersedia menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hoktrm yang berlaku. Buntok, zao PUSAT BUNTOK

5 Form : P.l.3. SURAT PERNYATAANT TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. NAMA 2. N.K.T.T./SKK 3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL o Jalan dan Nomor o Kelurahan I Desa o Kecanrata,il e Kabupaten / Kota o Propinsi o KodePos 4. TELEPON Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada perusahaan: Nama Pentsahaan : Alarnat Pomsahaan : Pernyataan ini berserta lampiran pengalarnan kerja saya buat dengan sebenanrya dan apabila dikemudian hari ternyata pemyataim frrsebut tidak benar, saya b rsedia dituntut sesuai dengan ketenturan hukurn yang berlaku. Buntols 2812 Bertanggung Jawab atas kebenaran Pernyataan tersobut Yangmenyatakan, cv. PUSAT BL]NTOK Materai Rp" Direkfirr

6 parrar 3m ML+4,T3.NJ$RU SAHAAN Form: P.1.4. No, Nsffa/Msdel,&lssflrx/Alot Juarlah KaFqqitas dou (hrtftrl,,: psdfls{fllini tmmk;?ypsdshnswr MEsiu Peral*tsn,, T hun, Penrhuatar Krmdiui : &arklburok) Lokaoi gekarang Kwsrrilik{tn Buntok, 2012 PUSAT BLTNTOK Catatan I t. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dilruat sendiri dengan mengikuti formot formulir ini 2. Sewaktu-waktu apabila dtperlukan harus dapat menmjukm bukti kepemilikan alat.

7 DATTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN Form : P.1.6. No. Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesoi menunrt Sidang / Sub Bidang Nama Paket Pekeriaan Lokasi Pekerjaan Nama Alamat Nemordan Tanggal Nilai Konuak BA. $erah Terima I 10 PI irusahan IAMA Buntok, 2Al2 CV, PUSAT BIINTOK Cat&tan: 1. Apabilatidak merradai, fonnulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

8 part4b PpNGURU $ PqRITSAHAAI,{. Form : P.1.1. Warga Kelahiran No Jabatan Nama Alamat Pendidikan Necara Temn*t TellBIn/Thn I I I Buntok, 2012 PUSAT BLINTOK Catetan : 1. Lampirkan rekaman KTP, 2. Apabila ttdak memadai, fbrmulir ini dapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini,

9 Form zp,l.z.l. No Nama Pendidlkan Terakhir Nomor ljazah Keahlian Alamat 2 J Buntok, 2012 PUSAT BUNTOK Catatan: 1. Iampirkan rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.

10 Form :P No Nama Alamat N.K.T.T/SKK 1 2 Tugas Penu} a J 4 1 Tidak Tugas Penuh Buntok, 2012 PUSAT BLINTOK Catatan : 1. Lampirkan rekaman KTP. 2. Apabila tidak manadai, fbrmulir inr dlapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini.

11 f,'orm : P No Tahun Provek/ Keciatan Nama Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan 1? Buntok, 2012 PUSAT BUNTOK Catatan : 1. Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini,

12 NERACA TAHTIN TERAKHIR PER TANGGAL 31 BULAN Desember TAHUN 2011 ( Dalam Ribuan Rupiah ) AKTIVA L AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses... IV. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pajak. Hutang Lainnya. Jumlah ( d Form: P.1.5. PASIVA u. Jumlah ( a ) AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung - Gedung Tanah Jumlah ( b ) Rp V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) u. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) - (d+e) - III. AKTIVALAINNYA(c). Jumlah Jumlah *) Piutang Jangka Pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangfta Panjang ( lebih dari enam bulan ) Buntok, 20lZ Pusat Buntok Catatan i 1. Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dlapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini

dokumen-dokumen yang mirip

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin