MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nomor:..

Transkripsi

1 MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nomor:.. Masa Penilaian : tmt fungsional s/d tgl terakhir bulan I No KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP / NIDN 3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Pendidikan Tertinggi S2 apa?dimana?th brp? 7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT 8 Jabatan Fungsional Dosen/TMT 9 Masa Kerja Golongan a. Lama Tahun Bulan b. Baru Tahun Bulan 10 Jurusan/Program Studi 11 Fakultas Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya LAMPIRAN VI: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999 II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH DIGUNAKAN LEBIHAN 1 UNSUR UTAMA A Memperoleh Pendidikan Tri Dharma Perguruan Tinggi a Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran B b Melaksanakan Penelitian c Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat Unsur Utama 2 UNSUR PENUNJANG Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen Unsur Penunjang Unsur Utama dan Unsur Penunjang III Ditetapkan di: Malang Pada Tanggal: Kepada: Nama Alamat: Jurusan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya di Malang

2 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN Masa Penilaian : tmt fungsional s/d tgl terakhir bulan I No KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP/NIDN 3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Pendidikan Tertinggi 7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT 8 Jabatan Fungsional Dosen/TMT 9 Masa Kerja Golongan a. Lama Tahun Bulan b. Baru Tahun Bulan 10 Jurusan/Program Studi 11 Fakultas Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya LAMPIRAN I: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999 II UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT No UNSUR DAN SUB UNSUR Tim Penilai Fakultas/ Universitas Brawijaya *) Tim Penilai Universitas Brawijaya/ Pusat *) Lama Baru Lama Baru I UNSUR UTAMA A PENDIDIKAN a Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta: b Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya c Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan B TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI a MELAKSANAKAN PENDIDIKAN & PENGAJARAN Kelebihan angka kredit yang lalu 1 Melaksanakan perkuliahan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Lab, praktek keguruan, bengkel/ studio/ kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktek lapangan 2 Membimbing seminar mahasiswa 3 Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL) 4 Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/ skripsi/ thesis/ disertasi 5 Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir 6 Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan Kemahasiswaan 7 Mengembangkan program kuliah 8 Mengembangkan bahan pengajaran 9 Menyampaikan orasi ilmiah 10 Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi 11 Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya 12 Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan dosen

3 b c MELAKSANAKAN PENELITIAN Kelebihan angka kredit yang lalu 1 Menghasilkan karya ilmiah 2 Menerjemahkan/menyadur buku lmiah 3 Mengedit/menyunting karya ilmiah 4 Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan 5 Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/ karya sastra MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1 Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya 2 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan Penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat 3 Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat 4 Memberi pelayanan kepada masyarakat atau Kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan 5 Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan JUMLAH II UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN 1 Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi 2 Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah 3 Menjadi anggota Organisasi Profesi 4 Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar Lembaga 5 Menjadi anggota Delegasi Nasional ke pertemuan Internasional 6 Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 7 Mendapat tanda jasa/penghargaan 8 Menulis buku pelajaran SMA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional 9 Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora JUMLAH

4 III BAHAN YANG DINILAI : Nama : Jurusan : Dekan, Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/UNIVERSITAS : Telah memenuhi syarat angka kredit untuk kenaikan jabatan/pangkat : Menjadi : TMT : Tim Penilai Angka Kredit Universitas Ketua, Prof. Dr. Ir. Mohammad Bisri, M.S

5 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN LAMPIRAN II: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999 Yang bertanda tangan dibawah ini: Jabatan : Ketua Jurusan Menerangkan bahwa: Jabatan : Telah melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran, sebagai berikut: No KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN PADA WAKTU JUMLAH AK KET Kelebihan angka kredit lalu I.A 1 Memperoleh Gelar dalam bidang ilmunnya: S3 apa?dimana?th? 2 Memperoleh Gelar diluar bidang ilmunya: S3 apa?dimana?th? 3 Mengikuti Diklat Fungsional: I.B a.1 Melaksanakan perkuliahan: Kegiatan Pendidikan Melaksanakan perkuliahan: Sub Memberi Kuliah a.2 Membimbing Seminar mahasiswa: Sub Membimbing Seminar a.3 Membimbing KKN, PKN, dan PKL: Sub Membimbing KKN, PKN, dan PKL a.4 Membimbing dan ikut membimbing menghasilkan Disertasi, Thesis, Skripsi dan Laporan Akhir: Sebagai Pembimbing Utama, atas nama: Sebagai Pembimbing Pembantu., atas nama: Sub Membimbing Disertasi, Thesis, dan Skripsi a.5 Penguji pada Ujian Akhir: Sebagai Ketua Penguji.., atas nama: Sebagai Anggota Penguji, atas nama: Sub Penguji pada Ujian Akhir

6 a.6 Membina Kegiatan Mahasiswa dibidang Akademik dan Kemahasiswaan: Sub Membina Akademik & Kemahasiswaan a.7 Mengembangkan Program Kuliah: Sub Mengembangkan Program Kuliah a.8 Mengembangkan Bahan Pengajaran: Buku Ajar, Judul: 2. Diktat Kuliah, Judul:. Sub Mengembangkan Bahan Pengajaran a.9 Menyampaikan Orasi Ilmiah: Pada, Judul:. Dst. Sub Menyampaikan Orasi Ilmiah a.10 Memduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi: Sebagai PT. Sub Menduduki Jabatan Pimpinan PT a.11 Membimbing Dosen yang Lebih Rendah Jabatan Fungsionalnya: Pembimbing Pengcangkokan, atas nama. 2. Pembimbing Reguler, atas nama:.. Sub Membimbing Dosen a.12 Melaksanakan Datasering dan pencangkokan Dosen: Datasering, atas nama:.. 2. Pengcangkokan, atas nama: Sub Datasering & Pengcangkokan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan, Ketua Jurusan..., Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA

7 DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN LAMPIRAN III: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999 Pegawai Negeri Sipil yang dinilai : Jabatan : 4. No. NAMA JUDUL KARYA ILMIAH SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT KET NILAI A.K. TIM PENILAI FAK/UNV TIM PENILAI UNV/PUSAT Kelebihan angka kredit lalu I.B b.a.1 Hasil Penelitian/Hasil Pemikiran yang Dipublikasikan: a. Monograf Judul..., ISBN..., tahun...,, penulis... b. Buku Referensi Judul..., ISBN..., tahun..., penulis... b.a.2 Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah: a. Jurnal Internasional nama Jurnal... Edisi:..., Judul..., Hal:..., Sebagai Penulis:... Website:... b. Jurnal Nasional Terakreditasi nama Jurnal... Edisi:... ISBN:... judul:..., Hal:..., sebagai Penulis:..., Nomor & Tanggal Akreditasi (A, B, atau C) o/ DIKTI. Website:... c. Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi Nama Jurnal..., Edisi..., ISBN..., Judul..., Hal..., Sebagai Penulis:..., Website:... b.a.3 Disajikan dalam Seminar dalam bentuk Makalah: a. Internasional di..., tahun..., Judul..., website:... Nama Seminar... dengan tema... di... pada tanggal... dengan judul:..., sebagai penulis... b. Nasional... di..., tahun..., Judul..., website:... Nama Seminar... dengan tema... di... pada tanggal... dengan judul:..., sebagai penulis... b.a.4 b.b. Dalam Koran/Majalah Populer/Umum: Koran..., Judul:... Hasil Penelitian/Hasil Pemikiran yang Tidak Dipublikasikan: a.judul..., tahun... b.2 Menerjemahkan/Menyadur Buku Ilmiah: Judul...dst... b.3 Mengedit/Menyunting Karya Ilmiah: Judul:...dst b.4 Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan: a. internasional: judul:..., Nomor paten:..., tahun:..., Dst.. b. Nasional: Judul:..., Nomor paten:..., tahun:...dst b.5 Membuat rancangan dan karya teknologi yang tidak dipatenkan, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukkan/karya sastra: a. internasional: Judul..., Tahun..., Dst.. b. nasional: Judul..., Tahun..., Dst... c. lokal: Judul..., Tahun..., Dst...

8 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan, Ketua Jurusan..., Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA

9 LAMPIRAN IV: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Ketua Jurusan Menerangkan bahwa: Jabatan : Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, sebagai berikut: No. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT TANGGAL JUMLAH AK KET I.B c.1 Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga c.2 Melaksanakan pengembangan pendidikan c.3 Memberi latihan/penyuluhan pada masyarakat: internasional. 2.nasional 3.lokal. c.4 Memberi pelayanan kepada masyarakat: a. berdasarkan bidang keahlian, judul b. berdasarkan penugasan lembaga.. c. berdasarkan fungsi jabatan.. c.5 Menulis karya pengabdian kepada masyarakat judul.., pada, tahun. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan, Ketua Jurusan..., Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA

10 LAMPIRAN V: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Ketua Jurusan Menerangkan bahwa: Jabatan : Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, sebagai berikut: NO KEGIATAN PENUNJANG KEDUDUKAN/ TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI TINGKAT TEMPAT TANGGAL JUMLAH AK KET II 1 Menjadi anggota Panitia/Badan pada PT: a. sebagai Ketua/Wakil Ketua b. sebagai Anggota 2 Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah: a. Panitia Pusat: b. Panitia Daerah 3 Menjadi anggota Organisasi Profesi: a. Tingkat Internasional b. Tingkat Nasional 4 Mewakili PT dalam Panitia antar Lembaga: 5 Menjadi Delegasi Nasional ke Pertemuan Internasional: a. Sebagai Ketua Delegasi, pada b. Sebagai Anggota Delegasi, pada. 6 Berperan serta aktif dalam Pertemuan Ilmiah: a. Internasional/Nasional/Regional b. di lingkungan PT 7 Mendapat tanda jasa/penghargaan: 8 Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah 9 Mempunyai prestasi di bidang olahraga: a. Internasional b. Nasional c. Lokal Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan, Ketua Jurusan..., Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA

11