Lampiran 1 Kuesioner Skrining

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1 Kuesioner Skrining"

Transkripsi

1

2 Lampiran 1 Kuesioner Skrining KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) Oleh: Andri Susanti / I MAYOR ILMU GIZI Nomor Sampel: DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT Tanggal Wawancara FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA : INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. IDENTITAS CONTOH Nama : Kontak (Telp/HP) : Kelas : Asrama : Umur : Jenis kelamin : P / L * (*lingkari salah satu) Golongan darah : Suku/etnis (ayah-ibu): Jalur masuk IPB : B. RIWAYAT GANGGUAN LAMBUNG Dalam 6 (enam) bulan terakhir sebelum bulan puasa (kira-kira Februari-Juli 2010), apakah anda pernah menjalani pemeriksaan dan dinyatakan oleh dokter menderita penyakit berikut ini? Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom Ya atau Tidak, sesuai jawaban anda, serta isi kolom keterangan. Kolom keterangan mohon diisi dengan data bulan saat anda menjalani pemeriksaan dan dinyatakan sakit (antara Februari-Juli)* No. Penyakit Ya Tidak Keterangan* 1 Maag/Gastritis (radang lambung) Gejala khas: Nyeri ulu hat (bawah tulang dada), mual/muntah, kembung, perut terasa penuh, sering sendawa, tidak nafsu makan. 2 Tukak lambung Gejala khas: Sakit/nyeri tajam setelah makan, kembung, mual/muntah setelah makan,perih di perut bagian atas. 3 Tukak duodenum (tukak usus) Nyeri/panas/perih di ulu hati, nyeri seperti lapar, sakit/nyeri pada saat perut kosong dan 1-3 jam setelah makan, rasa panas ulu hati/dada pada malam hari.

3 Selama bulan Juli, pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi, apakah anda pernah merasakan gejala-gejala berikut ini: Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom berikut, sesuai jawaban anda. Tidak pernah : sama sekali tidak pernah merasakan gejala Jarang : bila mengalami gejala sebanyak 1-2 kali dalam seminggu Kadang-kadang : bila mengalami gejala sebanyak 3-4 kali dalam seminggu Sering : bila mengalami gejala sebanyak > 4x dalam seminggu atau hampir setiap hari No. Gejala Tidak Pernah 1 Sakit/nyeri/rasa tidak enak di ulu hati/perut bagian atas 2 Rasa panas terbakar/tidak nyaman di bagian dada/bawah tulang dada 3 Kembung setelah makan dengan porsi biasa 4 Perut penuh, cepat kenyang 5 Mual 6 Muntah 7 Sering bersendawa Jarang 1-2x/minggu Kadang-kadang 3-4x/minggu Sering >4x/minggu C. RIWAYAT PENYAKIT LAIN Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan keluhan kesehatan yang anda alami selama anda tinggal di asrama (bulan Juli) dan menjalani matrikulasi. No. Penyakit Ya Tidak No. Penyakit Ya Tidak 1 Diabetes mellitus (DM) 5 Kolik/colitis/kram perut* 2 Apendisitis/usus buntu 6 Tiphoid/tifus 3 Ginjal 7 Lainnya: 4 Hepatitis/liver 8 Lainnya: D. ASRAMA Selama tinggal di asrama (± 1 bulan terakhir), berapa kali anda pergi meninggalkan asrama (pulang/ menginap di rumah teman atau saudara/ camping/ lainnya)? a. Tidak pernah b. 1-4 x (lama pergi hari) c. > 4 x (lama pergi hari) E. LAIN-LAIN Pakah anda memiliki rencana mudik/pulang kampung dalam waktu dekat (sebelum Idul Fitri)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kapan anda berangkat? - Terimakasih-

4 Lampiran 2 Kuesioner penelitian KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) Oleh: Andri Susanti / I Nomor Sampel : Tanggal wawancara : Enumerator : Nama : Umur : Jenis kelamin : P / L * (*lingkari salah satu) Kontak (Telp/HP) : Asrama : Kelas : Alamat asal : MAYOR ILMU GIZI DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

5 F. KARAKTERISTIK SOSIAL-EKONOMI Jumlah uang saku : per hari/minggu/bulan (*coret yang tidak perlu) Suku/etnis : ayah: ibu: Wilayah domisili* : (*isi dengan wilayah domisili yang paling lama dtinggali) G. ANTROPOMETRI* Berdasarkn informasi responden mengenai hasil pengukuran pada saat registrasi mahasiswa baru. Berat Badan (BB) : kg Tinggi Badan (TB) : cm H. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung) 1. Berapa kali anda makan dalam satu hari? a. < 2 kali c. > 3 kali b. 2-3 kali d. Tidak tentu 2. Apakah anda makan secara teratur? a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal) b. Ya, kalau ke sekolah (hari-hari kuliah) c. Ya, tetapi jarang d. Tidak, hanya makan jika terasa lapar 3. Berapa lama jeda antara waktu makan anda biasanya? a. 4-5 jam c. 8-9 jam b. 6-7 jam d. Tidak tentu 4. Apakah anda terbiasa sarapan pagi? a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal) b. Ya, jika akan beraktivitas (hari-hari kuliah) c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali 5. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan tambahan/snack (misalnya: susu, biskuit, roti, buah, jajanan, dll) a. Ya, rutin setiap hari b. Ya, kadang-kadang c. Ya, hanya kalau ada kegiatan/sedang sibuk d. Tidak pernah 6. Apakah anda sedang/pernah menjalani diet atau usaha menurunkan berat badan a. Tidak, saya tetap makan sesuai kebiasaan saya setiap hari. b. Ya, saya kadang-kadang membatasi konsumsi makanan tertentu (misalnya: nasi, daging, susu, dll) untuk berdiet. c. Ya, saya kadang-kadang menghindari makan (makan siang/makan malam) untuk berdiet. d. d. Ya, saya selalu melaksanakan diet dan membatasi makannan seminimal mungkin. 7. Apakah anda memiliki kebiasaan minum teh? a. Tidak b. Ya, 3 cangkir per hari c. Ya, 1-2 cangkir per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau 5 cangkir per minggu 8. Apakah anda memiliki kebiasaan minum kopi? a. Tidak b. Ya, 3 cangkir per hari c. Ya, 1-2 cangkir per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau 5 cangkir per minggu

6 9. Jika anda terbiasa minum kopi, kopi jenis apa yang sering anda konsumsi? a. Kopi hitam instan c. Kopi mix dengan krimmer/susu b. Kopi hitam asli d. Lainnya: 10. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman bersoda (cola, fanta, sprite, dll)? a. Tidak b. Ya, 3 botol kecil/kaleng per hari c. Ya, 1-2 botol kecil/kaleng per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 botol kecil/kaleng per hari, >3 botol kecil/kaleng per minggu 11. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan pedas? a. Tidak b. Ya, 3 per hari mengkonsumsi makanan pedas c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan pedas d. Ya, tetapi jarang 5 per hari mengkonsumsi makanan pedas 12. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan asam? a. Tidak b. Ya, 3 per hari mengkonsumsi makanan asam c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan asam d. Ya, tetapi jarang 5 per hari mengkonsumsi makanan asam 13. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemen/vitamin? a. Tidak b. Ya, sebutkan jenisnya: Frekuensi konsumsi suplemen : kali per hari/minggu/bulan* I. KEBIASAAN MEROKOK Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). 1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam sehari? a. 1-9 batang c. >20 batang b batang 3. Jika ya, Sudah berapa lama anda merokok? a. 1 tahun b. 2-3 tahun d. >3 tahun 4. Jika ya, pada usia berapa anda mulai merokok? a. 15 tahun b. >15 tahun 5. Apakah sering terkena asap rokok? a. Sering (>3x sehari) b. Jarang (< 3x sehari) 6. Apakah ayah anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 7. Apakah saudara anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 8. Apakah ibu anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 9. Apakah teman dekat/ sahabat/ pacar anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok

7 J. KEBIASAAN MINUM MINUMAN KERAS/ALKOHOL Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). 1. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman keras/minuman beralkohol? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa banyak anda mengkonsumsi minuman keras dalam seminggu? a. 1 botol per minggu b. 2-3 botol per minggu c. > 3 botol per minggu d. Lain-lain, sebutkan: Jika ya, minuman keras jenis apakah yang biasa dikonsumsi? (boleh menyebutkan merk) a. anggur b. bir c. Cap tikus (tak bermerk) d. Lainnya, sebutkan: Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda konsumsi dalam sekali minum? a. < 1 botol* b. 1-3 botol* c. > 3 botol* *) ukuran botol yang dipakai ± setara dengan botol 600 ml. K. AKTIVITAS FISIK DAN OLAHRAGA Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Setiap kolom yang disediakan juga harus diisi. Isilah berdasarkan kebiasaan seharihari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). Khusus pertanyaan nomor 3 dan 7 boleh diisi lebih dari1 jawaban 1. Berapa lama anda tidur atau istirahat dalam sehari? a. < 5 jam b. 5-8 jam c. > 8 jam saya biasa tidur pukul sampai 2. Apakah anda terbiasa tidur siang? a. Ya (selama jam) b. Tidak 3*. Bagaimana anda pulang-pergi ke sekolah? a. Jalan kaki ( butuh waktu ± menit) b. Bersepeda ( butuh waktu ± menit) c. Dengan kendaraan, sebutkan: 4. Apakah anda terbiasa berolahraga? a. Ya b. Tidak 5. Berapa kali anda berolahraga dalam seminggu? kali 6. Berapa kali anda berolahraga dalam sebulan? kali 7* Jika ya, jenis olahraga apa yang sering anda lakukan? a. Jalan cepat / jogging (± menit) b. Lari (± menit) c. Senam (± menit) d. Futsal/sepakbola (± menit) e. Renang (± menit) f. Lainnya, sebutkan: (± menit)

8 L. KESEHATAN DAN KONSENTRASI BELAJAR Jawablah dengan cara memberi tanda checklist (v) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman anda. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Iisilah sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran anda. Selama anda tinggal di asrama pada saat matrikulasi berlangsung (bulan Juli), apakah ada pernah mengalami hal-hal berikut ini? 1. Sebelum tinggal di asrama / saat di rumah (± 2 bulan ke belakang/ Mei-Juni) No. Pernyataan Tidak Pernah 1 Merasa pusing/ sakit kepala tanpa alasan yang jelas 2 Merasa pegal-pegal pada leher/ punggung/ bahu 3 Mengalami kejang otot dan tangan gemetaran 4 Perut terasa kembung/mulas/diare pada saat akan melakukan sesuatu 5 Sering menjatuhkan barang/ tersandung/ memecahkan barang 6 Jantung berdebar dengan cepat 7 Merasa tidak tenang/ tegang/ cemas/ terancam 8 Merasa sukar berkonsentrasi pada saat melakukan kegiatan 9 Mengalami sulit tidur/ tidak dapat tidur nyenyak seperti biasa 10 Mudah tersinggung 11 Mengalami perubahan nafsu makan 12 Merasa sangat lelah/ lesu/ lemas/ tidak bertenaga 13 Merasa tidak sabar dan cepat marah tanpa sebab 14 Merasa tak memiliki harapan/ putus asa 15 Merasa bingung/ takut bertemu orang lain 16 Merasa sedih sekali dan ingin menangis 17 Merasa dipaksa dengan sangat oleh orang lain/ keadaan, tertekan 18 Mengalami mimpi buruk Jarang Kadangkadang 4. Pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani mastrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung), apakah anda sering merasa tidak nyaman/ cemas/ takut/ BT? a. Ya b. Tidak Jika Ya, hal apa yang membuat anda merasa demikian? Sering M. KEBIASAAN MENGKONSUMSI OBAT-OBATAN Selama matrikulasi berlangsung (bulan Juli, sebelum puasa), apakah anda sedang/pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang harus diminum secara rutin selama beberapa waktu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, sebutkan jenis obat yang sedang/pernah anda konsumsi Jenis/nama obat *) Dikonsumsi berapa kali / hari Dikonsumsi selama... **) Keterangan: *) missal: amoxicillin atau antbiotik; **)hari/minggu/bulan

9 Selama matrikulasi berlangsung (bulan Juli, sebelum puasa), apakah anda terbiasa/sering mengkonsumsi obat jika mengalami keluhan kesehatan ringan, misalnya sakit kepala, flu, batuk, demam, nyeri haid, dll? a. Ya b. Tidak Jika ya, sebutkan jenis obat yang biasa anda konsumsi: Jenis/ nama obat *) Dikonsumsi berapa kali / hari Dikonsumsi selama... **) Keterangan: *) missal: aspirin atau obat sakit kepala; **) hari/minggu/bulan N. FAKTOR HEREDITER 1. Riwayat Penyakt Keluarga Apakah keluarga anda memiliki riwayat penyakit berikut ini? No. Penyakit Ya Tidak Anggota Keluarga* 1 Gastritis/maag/radang lambung 2 Tukak (ulkus) lambung 3 Tukak (ulkus) duodenum/tukak usus *) Anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut (ayah/ibu/kakek/nenek) 2. Golongan Darah Apakah golongan darah anda? a. A b. B c. O d. AB O. FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) 1. Isilah dengan makanan yang paling anda sukai (favorit) Ukuran Frekuensi Makanan URT Gram / hari / minggu / bulan *) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll)

10 2. Isilah dengan makanan dan minuman yang biasa/sering anda konsumsi selama anda tinggal di asrama TPB IPB. Makanan/minuman minimal dikonsumsi 3 kali per minggu. Waktu Makanan Ukuran Frekuensi URT Gram / hari / minggu / bulan Pagi Selingan pagi (cemilan) Siang Selingan sore (cemilan) Sore/Malam Selingan malam *) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll) -Terimakasih atas kesediaan anda membantu penelitian ini.-

11 Lampiran 3 Tabel hasil uji beda variabel kelompok kasus dan kontrol Karakteristik Contoh Variabel t/z/x 2 p Umur t =-0,397 0,692 Jumlah Uang Saku t =-1,097 0,273 Suku/etnis (Ayah) x 2 =-0,190 0,850 Suku/etnis (Ibu) x 2 =-0,711 0,477 Wilayah domisili x 2 =-0,544 0,586 Kekambuhan Gangguan Lambung Skor Frekuensi Gejala Gangguan Lambung ** z = 7,230 0,000 Tingkat kekambuhan** z=-3,465 0,001 Status Gizi z =-0,667 0,505 Kebiasaan Makan dan Minum Keteraturan makan* z =-2,374 0,018 Frekuensi makan* z =-2,241 0,025 Jeda waktu makan z =-0,605 0,545 Kebiasaan sarapan z =-1,336 0,181 Kebiasaan mengkonsumsi makanan selingan z =-0,374 0,708 Kebiasaan membatasi asupan makanan z =-1,196 0,232 Kebiasaan minum teh z =-1,122 0,262 Kebiasaan minum kopi* z =-2,108 0,035 Kebiasaan minum minuman berkarbonasi* z =-1,834 0,047 Kebiasaan minum teh dan kopi* z =-2,467 0,014 Kebiasaan minum teh dan minuman berkarbonasi* z =-2,345 0,019 Kebiasaan minum kopi dan minuman berkarbonasi z =-1,765 0,078 Kebiasaan minum teh, kopi, dan minuman berkarbonasi** z =-2,632 0,008 Kebiasaan makan pedas z =-1,364 0,173 Kebiasaan makan asam* z =-3,112 0,002 Kebiasaan mengkonsumsi suplemen z =-1,359 0,174 Tingkat kecukupan vitamin A* z =-2,559 0,010 Tingkat kecukupan vitamin C z =-1,245 0,213 Konsumsi lemak** z =-5,877 0,000 Konsumsi natrium z =0,000 1,000 Konsumsi kalium z =-0,582 0,560 Aktivitas Fisik dan Kebiasaan Olahraga Kebiasaan olahraga* z =-2,023 0,043 Tingkat aktivitas fisik** z =3,561 0,000 Konsumsi Obat-Obatan Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan** z =-3,967 0,000 Kebiasaan mengkonsumsi antasida** z =-4,391 0,000 Tingkat Stres z =-2,741 0,000 Herediter Riwayat penyakit/gangguan lambung ayah z =-1,825 0,068 Riwayat penyakit/gangguan lambung ibu** z =-3,265 0,001 Riwayat penyakit/gangguan lambung kakek z =-0,582 0,560 Riwayat penyakit/gangguan lambung nenek z =0,000 0,999 Golongan darah x 2 =-0,555 0,579 *Nyata atau signifikan pada p<0,05 ** Nyata atau signifikan pada p<0,01

12 Lampiran 4 Tabel hasil uji hubungan menggunakan Chi Square tabel 2x2 Pearson Variabel x 2 C p OR 95% CI Bawah Atas Riwayat penyakit/gangguan lambung** (gastritis/tukak peptik) 12,110 0,303 0,001 1,224 1,086 1,380 Status Gizi 0,801 0,081 0,371 0,527 0,128 2,182 Kebiasaan Makan dan Minum Keteraturan makan** 12,945 0,312 0,000 0,810 0,715 0,918 Frekuensi makan** 13,618 0,319 0,000 0,113 0,030 0,423 Jeda waktu makan 0,150 0,035 0,698 0,782 0,225 2,722 Kebiasaan sarapan 1,401 0,107 0,237 0,467 0,129 1,687 Kebiasaan mengkonsumsi makanan selingan 1,346 0,105 0,246 2,070 0,594 7,218 Kebiasaan membatasi asupan makanan 0,801 0,081 0,371 1,896 0,458 7,843 Kebiasaan minum teh 0,627 0,072 0,429 1,737 0,436 6,915 Kebiasaan minum kopi 0,026 0,015 0,872 1,112 0,306 4,043 Kebiasaan minum minuman berkarbonasi** 7,304 0,240 0,007 6,907 1,423 33,519 Kebiasaan minum teh dan kopi 0,002 0,004 0,952 1,034 0,257 4,167 Kebiasaan minum teh dan minuman berkarbonasi 2,929 0,154 0,087 2,888 0,822 10,143 Kebiasaan minum kopi dan minuman berkarbonasi 0,224 0,043 0,636 1,402 0,344 5,711 Kebiasaan minum teh, kopi, dan minuman berkarbonasi 0,004 0,006 0,950 1,053 0,210 5,267 Kebiasaan makan pedas 3,028 0,157 0,082 1,129 1,051 1,214 Kebiasaan makan asam* 6,042 0,219 0,014 9,123 1,129 73,735 Kebiasaan mengkonsumsi suplemen 0,082 0,026 0,774 1,208 0,332 4,400 Tingkat kecukupan vitamin A* 0,072 0,024 0,788 1,209 0,302 4,841 Tingkat kecukupan vitamin C 0,413 0,059 0,520 0,506 0,061 4,199 Konsumsi lemak** 7,169 0,237 0,007 5,638 1,409 22,557 Konsumsi natrium 0,205 0,041 0,651 1,103 1,041 1,168 Konsumsi kalium 0,311 0,051 0,577 0,906 0,855 0,960 Aktivitas Fisik dan Kebiasaan Olahraga Kebiasaan olahraga 1,149 0,097 0,284 0,477 0,120 1,894 Tingkat aktivitas fisik* 4,381 0,188 0,036 7,031 0,869 56,886 Konsumsi Obat-Obatan Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan 1,377 0,107 0,241 2,097 0,596 7,357 Kebiasaan mengkonsumsi antasida** 12,510 0,307 0,000 8,143 2,191 30,263 Tingkat Stres* 4,381 0,188 0,036 7,031 0,869 56,886 Herediter Riwayat penyakit/gangguan lambung ayah 1,711 0,119 0,191 2,545 0,603 10,747 Riwayat penyakit/gangguan lambung ibu 3,659 0,172 0,056 3,295 0,920 11,801 Riwayat penyakit/gangguan lambung kakek 2,158 0,133 0,142 5,350 0,445 64,297 Riwayat penyakit/gangguan lambung nenek 0,205 0,041 0,651 0,907 0,856 0,961 Golongan darah 0,100 0,029 0,752 1,230 0,340 4,453 *Nyata atau signifikan pada p<0,05 ** Nyata atau signifikan pada p<0,01 x 2 = Pearson Chi Square C = koefisien kontingensi p = nilai signifikansi Pearson Chi Square atau uji lanjut Fisher OR = Odds Ratio / estimasi risiko 95% CI = Confidence Interval atau selang kepercayaan 95%

13 Lampiran 5 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 1 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Riwayat penyakit E Keteraturan Makan E Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Konsumsi Lemak Keb. Konsumsi Antasida Aktivitas Fisik Stres Konstanta E E5 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 6 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 2 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Riwayat penyakit E Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Konsumsi Lemak Keb. Konsumsi Antasida Aktivitas Fisik Stres Konstanta E E4 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 7 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 3 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Konsumsi Lemak Keb. Konsumsi Antasida Aktivitas Fisik Stres Konstanta *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan

14 Lampiran 8 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 4 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Konsumsi Lemak Aktivitas Fisik Stres Konstanta *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 9 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 5 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Konsumsi Lemak Stres Konstanta *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 10 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 6 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Keb. Mengkonsumsi Asam Stres Konstanta *df Keb. : derajat bebas : kebiasaan

15 Lampiran 11 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 7 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan Keb. Minum Soda Stres Konstanta *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan

METODE PENELITIAN. 1. Mahasiswa TPB IPB tahun ajaran 2010/2011 dan telah tinggal di asrama putra/putri TPB IPB minimal 1 bulan.

METODE PENELITIAN. 1. Mahasiswa TPB IPB tahun ajaran 2010/2011 dan telah tinggal di asrama putra/putri TPB IPB minimal 1 bulan. METODE PENELITIAN Desain, Tempat, dan Waktu Penelitian menggunaka desain case-control study (kasus-kontrol) berpasangan. Penetapan contoh didasarkan pada kelompok kasus (contoh yang sedang atau pernah

Lebih terperinci

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah 104 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENCEGAHAN PENYAKIT GASTRITIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2015 A. Karateristik 1. Umur

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

(Nurul Khotimah) ( )

(Nurul Khotimah) ( ) Lampiran 1 INFORMED CONSENT Assalamu alaikum Wr.Wb Selamat siang saudara/i sekalian Peneliti : NURUL KHOTIMAH NIM : 081101040 Fak/Jur : Keperawatan/S1 Keperawatan Saya selaku mahasiswa dan peneliti dari

Lebih terperinci

Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT

Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT 56 Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT Kami meminta Anda bersama 45 orang lainnya untuk turut terlibat dalam penelitian berjudul Manfaat Air Minum Beroksigen terhadap Stamina Mahasiswa dan

Lebih terperinci

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL 71 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Tanggal wawancara: Kode responden PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL Nama Responden :... Alamat :...... No. Telepon :... Lokasi penelitian

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA LAMPIRAN 68 69 Lampiran 1 Kuesioner penelitian KODE: KUESIONER HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA Saya setuju

Lebih terperinci

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU 164 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : KEVIN HUGHES PANJAITAN NIM : 120100088 adalah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN, AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. tidak enak perut bagian atas yang menetap atau episodik disertai dengan keluhan

BAB 1 PENDAHULUAN. tidak enak perut bagian atas yang menetap atau episodik disertai dengan keluhan BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Dispepsia merupakan kumpulan gejala berupa keluhan nyeri, perasaan tidak enak perut bagian atas yang menetap atau episodik disertai dengan keluhan seperti rasa penuh

Lebih terperinci

B. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan Lokasi penelitian dilaksanakan di Puskesmas Kedungkandang. Waktu pelaksanaan April 2017.

B. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan Lokasi penelitian dilaksanakan di Puskesmas Kedungkandang. Waktu pelaksanaan April 2017. BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif. Menurut Nana Syaodih Sukmadinata (2011: 73) penelitian deskriptif kualitatif ditujukan

Lebih terperinci

METODE. Desain, Waktu dan Tempat

METODE. Desain, Waktu dan Tempat Kerangka pemikiran dalam penelitian ini disusun berdasarkan rangkuman tinjauan teori yang ada, khususnya mengenai hubungan antara satu faktor risiko dengan faktor risiko lain yang berpengaruh terhadap

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG ANEMIA DENGAN POLA MAKAN UNTUK PENCEGAHAN ANEMIA DI SMA SWASTA BINA BERSAUDARA MEDAN TAHUN 2014 No. Responden : A. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Tabel Karakteristik contoh Usia

LAMPIRAN 1 Tabel Karakteristik contoh Usia LAMPIRAN Tabel Karakteristik contoh Usia Kelas Total Rata-rata (tahun) 5 BB (kg) N % N % n % 9 5 2 5 2 26.5 ± 5.9 26. 2.6 5 2 26. ± 6.2 2. 5 2..6 ± 6. 2 29.6 29.6. ± 6. Rata-rata TB (cm). ± 6.9 2.5 ± 6.

Lebih terperinci

Lampiran 1. Form Informed Consent

Lampiran 1. Form Informed Consent Lampiran 1. Form Informed Consent Judul Penelitian : HUBUNGAN ANTARA CITRA TUBUH, PENDAPATAN KELUARGA, PENGETAHUAN GIZI, PERILAKU MAKAN DENGAN ASUPAN KALSIUM PADA SISWI SMPN 11 DEPOK Setelah mendapatkan

Lebih terperinci

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama Saya Laila Suciati mahasiswi S1 eks 2006 Peminatan Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas

Lebih terperinci

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU

Lebih terperinci

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH LAMPIRAN 78 Lampiran 1 Kuesioner penelitian Kode:... STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH Penelitian ini dilaksanakan untuk mengumpulkan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL 59 60 Kode : KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL Nama Jenis Kelamin Alamat Rumah Nomor Telepon/ HP Enumerator Tanggal

Lebih terperinci

II. PENGETAHUAN RESPONDEN Petunjuk pengisian: Berilah tanda (x) pada jawaban yang saudara anggap benar.

II. PENGETAHUAN RESPONDEN Petunjuk pengisian: Berilah tanda (x) pada jawaban yang saudara anggap benar. KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PENCEGAHAN OSTEOPOROSIS PADA WANITA USIA SUBUR DI KELURAHAN JATI MAKMUR KECAMATAN BINJAI UTARA TAHUN 2010 I. IDENTITAS RESPONDEN Nama :...

Lebih terperinci

BAB V PEMBAHASAN. menjadi salah satu penyebab sindrom dispepsia (Anggita, 2012).

BAB V PEMBAHASAN. menjadi salah satu penyebab sindrom dispepsia (Anggita, 2012). BAB V PEMBAHASAN A. Karakteristik Responden 1. Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa sebagian besar responden (51 orang) adalah perempuan. Perempuan lebih mudah merasakan adanya serangan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER

LAMPIRAN 1 KUESIONER A. Identitas Sampel LAMPIRAN 1 KUESIONER KARAKTERISTIK SAMPEL Nama : Umur : BB : TB : Pendidikan terakhir : Lama Bekerja : Unit Kerja : Jabatan : No HP : B. Menstruasi 1. Usia awal menstruasi : 2. Lama

Lebih terperinci

III. METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross-sectional. Tempat

III. METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross-sectional. Tempat 51 III. METODOLOGI PENELITIAN A. Desain, Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross-sectional. Tempat penelitian ini berlokasi di Propinsi Lampung dan dilaksanakan pada

Lebih terperinci

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. : 49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi

Lebih terperinci

KUESIONER. Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita

KUESIONER. Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita KUESIONER Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita Mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjawab kuesioner ini. Kuesioner ini dibuat untuk kepentingan skripsi penelitian

Lebih terperinci

PMS semakin berat setelah melahirkan beberapa anak, terutama bila pernah mengalami kehamilan dengan komplikasi seperti toksima.

PMS semakin berat setelah melahirkan beberapa anak, terutama bila pernah mengalami kehamilan dengan komplikasi seperti toksima. Menjelang haid atau menstruasi biasanya beberapa wanita mengalami gejala yang tidak nyaman, menyakitkan, dan mengganggu. Gejala ini sering disebut dengan sindrom pra menstruasi atau PMS, yakni kumpulan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000)

Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000) Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya Variabel 1 Kategori Karakteristik contoh : Umur anak Uang saku per hari Sosial ekonomi keluarga Pendidikan orang tua (Ayah dan Ibu) 9-1 1 tahun < Rp

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Responden

Lembar Persetujuan Responden Lampiran 1 Lembar Persetujuan Responden Saya yang bernama Sri Lestari Mei Donna Siregar/ 1102334 adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana

Lebih terperinci

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN. Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan.

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN. Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan. Lampiran 1. LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan. Bahwa : Saya... Kelas... Menyatakan : Bersedia

Lebih terperinci

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011 LAMPIRAN 60 61 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode: KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN GIZI, KONSUMSI PANGAN, DAN TINGKAT KECUKUPAN GIZI TERHADAP KEBUGARAN ATLET BOLA BASKET DI SMP/SMA

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNTUK SISWA/I

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNTUK SISWA/I Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNTUK SISWA/I PERBEDAAN FAKTOR INDIVIDU DAN FAKTOR KELUARGA TERHADAP FREKUENSI MINUM SODA PADA REMAJA SMP NEGERI DAN SWASTA TAHUN 2016 Saya Novi Handayani, mahasiswa

Lebih terperinci

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI GIZI FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA

PROGRAM STUDI GIZI FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN KONSUMSI CAIRAN, AKTIFITAS FISIK DAN BERAT JENIS URIN PADA SISWI SMU NEGERI 3 KUPANG (DATARAN RENDAH) DAN SMU NEGERI KAPAN (DATARAN TINGGI) DI NUSA TENGGARA TIMUR

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Lampiran 1 Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Exact - Correlations: Difference from constant (one sample case) Options: exact distribution Analysis: A priori: Compute required sample

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE NO Riwayat UMUR BB TB BMI 1 Keluarga (TH) (KG) (CM) YA TIDAK 1 ayah 19 61,5 158 24,64 - tidak 2 ibu 18 70,5 171,5 23,97 - tidak 3-21 70 171 23,94 ya - 4-20 79,5 180

Lebih terperinci

HASIL DAN PEMBAHASAN

HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran Umum Asrama TPB IPB Setiap tahun tidak kurang dari 3000 mahasiswa dari seluruh wilayah di Indonesia masuk menjadi mahasiswa baru IPB melalui berbagai jalur seleksi. Jalur

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan : Skor : 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat

Lebih terperinci

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011 LAMPIRAN 68 Lampiran 1 Kuesioner penelitian Kode *) :... Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KONSUMSI SUSU DAN KEBIASAAN OLAHRAGA DENGAN STATUS GIZI DAN DENSITAS TULANG REMAJA DI ASRAMA TINGKAT PERSIAPAN BERSAMA

Lebih terperinci

Keluhan dan Gejala. Bagaimana Solusinya?

Keluhan dan Gejala. Bagaimana Solusinya? Faktor psikis atau kejiwaan seseorang bisa pula meningkatkan produksi asam lambung. Selain itu penyakit maag juga bisa disebabkan insfeksi bakteri tertentu, misalnya helicobacter pylori yang merupakan

Lebih terperinci

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON LAMPIRAN 65 KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON No Sampel : Enumerator : Tanggal Wawancara : Nama Responden : Alamat

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007

KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007 KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007 A. Data Demografi No. Responden : Umur : Alamat : Berikan

Lebih terperinci

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw. ANAMNESIS I. Identitas 1. Nama : Ny. Bandi 2. Umur : 55 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.08, Jakarta Barat 5. Status Pernikahan : Sudah menikah 6.

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008 Petunjuk Umum : 1. Kuesioner ini bertujuan untuk penelitian dalam rangka

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. merupakan penyakit yang sangat mengganggu aktivitas sehari hari, yang bisa

BAB I PENDAHULUAN. merupakan penyakit yang sangat mengganggu aktivitas sehari hari, yang bisa BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gastritis merupakan radang pada jaringan dinding lambung yang disebabkan oleh faktor iritasi, infeksi dan ketidakteraturan dalam pola makan misalnya makan terlalu banyak

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN Berkaitan dengan penelitian Hubungan Aktivitas Fisik dan Pola Makan dengan Indeks Massa Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Tidak pernah. Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln

Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Tidak pernah. Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln Tidak pernah n % n % n % n % n % n % Makanan pokok Beras/nasi 88 73,9 19 16,0 6 5,0 6 5,0 0 0 0 0 Mie 3 2,5

Lebih terperinci

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis LEMBARAN KUESIONER Judul Penelitian : Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis pada wanita premenopause di Komplek Pondok Bahar RW 06 Karang Tengah Tangerang

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan P Kalori di sini adalah perkiraan Script Hari 1, penjelasan 3 menit Masih ingat ANGKA AJAIB Anda? 1. Ini adalah angka AJAIB karena jika Anda mengingatnya dan membatasi

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT

Lebih terperinci

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

Contoh Penghitungan BMI: Obesitas atau Overweight?

Contoh Penghitungan BMI: Obesitas atau Overweight? Obesitas yang dalam bahasa awam sering disebut kegemukan merupakan kelebihan berat badan sebagai akibat dari penimbunan lemak tubuh yang berlebihan. Obesitas dapat menurunkan rasa percaya diri seseorang

Lebih terperinci

BAB 4 METODE PENELITIAN

BAB 4 METODE PENELITIAN BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Rancangan penelitian Jenis penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan menggunakan desain cross sectional, yang bertujuan untuk mempelajari dinamika korelasi antara

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN STATUS GIZI DAN ASUPAN ENERGI TERHADAP KELELAHAN KERJA PADA PEKERJA DI PT. PERKEBUNAN NUSANTARA I PABRIK PULAU TIGA TAHUN 2015 Yth. Saudara/I Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam

Lebih terperinci

Konsumsi Pangan (makanan dan minuman) Intake energi. Persentase tingkat konsumsi cairan. Kecenderungan dehidrasi

Konsumsi Pangan (makanan dan minuman) Intake energi. Persentase tingkat konsumsi cairan. Kecenderungan dehidrasi KERANGKA PEMIKIRAN Kebiasaan didefinisikan sebagai pola perilaku yang diperoleh dari pola praktek yang terjadi berulang-ulang. Kebiasaan makan dapat didefinisikan sebagai seringnya (kerap kalinya) makanan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Perkembangan kesehatan di Indonesia saat ini dihadapkan pada dua

BAB I PENDAHULUAN. Perkembangan kesehatan di Indonesia saat ini dihadapkan pada dua BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Perkembangan kesehatan di Indonesia saat ini dihadapkan pada dua masalah, di satu pihak penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang belum

Lebih terperinci

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2. L-2 KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN, AKTIFITAS FISIK DAN STATUS GIZI DIHUBUNGKAN DENGAN LEMAK TUBUH PADA PRAMUSAJI UNIT PELAYANAN GIZI GEDUNG A RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA TAHUN 2009 Assalamu

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalammu laikum Wr Wb Saya, Sitti Nursanti dari Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Lampiran 1 Hasil uji reliabilitas variabel kemandirian emosi, kemandirian perilaku, kemandirian nilai, kemandirian total, penyesuaian diri, dan

Lampiran 1 Hasil uji reliabilitas variabel kemandirian emosi, kemandirian perilaku, kemandirian nilai, kemandirian total, penyesuaian diri, dan LAMPIRAN 61 Lampiran 1 Hasil uji reliabilitas variabel kemandirian emosi, kemandirian perilaku, kemandirian nilai, kemandirian total, penyesuaian diri, dan gejala stres No. Variabel Cronbach s Alpha N

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Sukarmin (2012) gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung. Peradangan ini dapat mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai terlepasnya

Lebih terperinci

Mitos Sixpack Orang menghabiskan uang jutaan setiap tahun untuk mendapatkan tubuh ideal. Sekarang ini terdapat sekitar 200 lebih alat-alat latihan untuk perut. Sebagian alat-alat ini tidak berguna sama

Lebih terperinci

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian Lampiran 2. Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU MAKAN BERDASARKAN PEDOMAN UMUM GIZI

Lebih terperinci

METODE. Tabel 5 Pengkategorian variabel penelitian Variabel

METODE. Tabel 5 Pengkategorian variabel penelitian Variabel 104 METODE Sumber Data, Disain, Cara Pengambilan Sampel, Waktu dan Tempat Penelitian ini menggunakan data sekunder yang bersumber dari hasil Riskesdas 2007. Riskesdas 2007 menggunakan disain penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel

Lebih terperinci

Temanggung. Persetujuan Studi Pendahuluan RSUD Kabupaten

Temanggung. Persetujuan Studi Pendahuluan RSUD Kabupaten LAMPIRAN Lampiran 1. urat Temanggung Persetujuan tudi Pendahuluan RUD Kabupaten 63 Lampiran 2. urat Persetujuan Penelitian RUD Kabupaten Temanggung 64 Lampiran 3. Data Rekam Medik Pasien IK di Bangsal

Lebih terperinci

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode:... PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Nama responden :... Nomor contoh :... Nama

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK 67 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Dengan hormat, Dengan ini saya, Dian Wahyu Puspitawati mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN KUESIONER LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN Kepada: Yth. Bapak/Ibu/Saudara responden Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Setiyoningsih NIM : A11000647 Alamat : Ambalkumolo, 01/03, Buluspesantren,

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI PANGAN MASYARAKAT PAPUA (Studi kasus di Kampung Tablanusu, Distrik Depapre, Kabupaten Jayapura, Provinsi Papua).

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER DATA UMUM RESPONDEN NOMOR PIN: 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) Silakan anda memberi tanda di kolom isi sesuai

Lebih terperinci

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka.

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka. LAMPIRAN Kata Pengantar Melalui kuesioner ini, kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Derajat kecemasan pada siswa kelas XI SMA Santa

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. mengenai faktor resiko terjadinya hipertensi pada remaja laki-laki. Penelitian

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. mengenai faktor resiko terjadinya hipertensi pada remaja laki-laki. Penelitian Lampiran 1 Dengan hormat, LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth Calon Responden di Tempat Saya mahasiswa program Studi DIII Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo bermaksud

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Aktivitas Fisik Dengan Kualitas Tidur Pada Atlet Tapak Suci Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Peneliti : Tegar Rizky Nur Maulidha NIM

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. terjadinya gangguan pencernaan. Salah satunya dispepsia. Dispepsia adalah

BAB 1 PENDAHULUAN. terjadinya gangguan pencernaan. Salah satunya dispepsia. Dispepsia adalah 1 BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perubahan gaya hidup dan pola makan menjadi salah satu penyebab terjadinya gangguan pencernaan. Salah satunya dispepsia. Dispepsia adalah istilah yang dipakai untuk

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sindroma Premenstruasi (SPM) secara luas diartikan sebagai gangguan siklik berulang berkaitan dengan variasi hormonal perempuan dalam siklus menstruasi, yang berdampak

Lebih terperinci

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister.. Untuk mengetahui nilai Satu Tahun, Tanyakan seorang siswa yang gagal dalam ujian kenaikannya Untuk mengetahui nilai Satu Bulan, Tanyakan seorang Ibu yang melahirkan bayi prematur Untuk mengetahui nilai

Lebih terperinci

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian dilaksanakan di RSUD RAA Soewondo Pati dan dilakukan. pada 1Maret 2016 sampai dengan bulan 1 April 2016.

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian dilaksanakan di RSUD RAA Soewondo Pati dan dilakukan. pada 1Maret 2016 sampai dengan bulan 1 April 2016. BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini mencakup bidang ilmu kedokteran khususnya Ilmu Penyakit Dalam. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Faktor Risiko Dispepsia pada Mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB)

Faktor Risiko Dispepsia pada Mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB) JURNAL KEDOKTERAN INDONESIA, VOL. 2/NO. 1/JANUARI/2011 Faktor Risiko Dispepsia pada Mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB) Dyspepsia Risk Factors of University Students in Bogor Agricultural University

Lebih terperinci

Karakteristik Umum Responden

Karakteristik Umum Responden mengonsumsinya, kelompok jarang jika belum tentu seminggu sekali mengonsumsinya dan kelompok tidak pernah jika tidak pernah makanan yg mengandung lemak jenuh. Makanan berlemak adalah makanan yang banyak

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang? LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU 1. Nama Koresponden : 2. Kelas : 3. Jenis kelamin : 4. Umur : PENGETAHUAN GIZI SEIMBANG 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, GAYA HIDUP, DAN ASUPAN GIZI DENGAN STATUS GIZI PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK HABIL KOTA SIBOLGA Nomor Kode Responden : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Nomor Responden : Enumerator : Nama Responden : Kelas : Tanggal Wawancara : Recall : Hari ke- 1 / Hari ke-2 *) WAKTU MAKAN NAMA MASAKAN NAMA BAHAN MAKANAN URT BERAT

Lebih terperinci

Gambar Kerangka pemikiran hubungan faktor gaya hidup dengan kegemuka pada orang dewasa di Provinsi Sulawesi Utara, DKI Jakarta, dan Gorontalo.

Gambar Kerangka pemikiran hubungan faktor gaya hidup dengan kegemuka pada orang dewasa di Provinsi Sulawesi Utara, DKI Jakarta, dan Gorontalo. 102 KERANGKA PEMIKIRAN Orang dewasa 15 tahun seiring dengan bertambahnya umur rentan menjadi gemuk. Kerja hormon menurun seiring dengan bertambahnya umur, yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan metabolisme

Lebih terperinci

KUESIONER TES DASS 42 tidak pernah kadang-kadang lumayan sering. sering sekali. tanda silang (X) satu minggu

KUESIONER TES DASS 42 tidak pernah kadang-kadang lumayan sering. sering sekali. tanda silang (X) satu minggu KUESIONER TES DASS 42 Petunjuk pengisian : Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan pengalaman saudara/i dalam mengahdapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat 4 pilihan

Lebih terperinci