PERDARAHAN POST PARTUM DAN PENANGANANNYA. SITI NUR UMARIYAH F., S.Si.T

Transkripsi

1 PERDARAHAN POST PARTUM DAN PENANGANANNYA SITI NUR UMARIYAH F., S.Si.T

2 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmhg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

3 Tahapan : 1. Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan 2. Perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan sampai 6 minggu pasca partum Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah.

4 PENGELOLAAN UMUM PENGELOLAAN SYOK Selalu siapkan tindakan gawat darurat Tata laksana persalinan kala III secara aktif Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu Jika terdapat syok lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

5 GEJALA & TANDA Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar Uterus berkontraksi dan keras TANDA & GEJALA LAIN Syok Pucat Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan DIAGNOSIS KERJA Atonia uteri Robekan jalan lahir Retensio plasenta

6 GEJALA & TANDA Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Perdarahan segera (inversi komplit mgkn tdk menimbulkan perd.) Nyeri sedikit atau berat Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau TANDA & GEJALA LAIN Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Neurogenik syok Pucat dan limbung Anemia Demam DIAGNOSIS KERJA Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban Inversio uteri Endometritis atau sisa plasenta Late postpartum hemorrhage

7 ATONIA UTERI Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar Penyebab tersering perdarahan postpartum (>90 90% perd. post partum terjadi dlm 24 jam stlh kelahiran bayi, 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri) Penatalaksanaan persalinan kala III sesuai standar dan penerapan MAK III mrp cara terbaik dan sgt penting utk mengurangi kematian ibu

8 Faktor predisposisi Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal : Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat (partus presipitatus) Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin Infeksi intrapartum Paritas tinggi

9 MANAJEMEN AKTIF KALA III (cara terbaik menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perd.post partum) Berikan suntikan Oksitosin 10 IU IM dlm waktu 1 mnt stlh bayi lahir Lakukan peregangan Tali Pusat Terkendali Lakukan masase fundus uteri segera stlh plasenta lahir

10 Tujuan MAK III adalah utk menghasilkan kontraksi uterus yg lebih efektif shg dpt mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan Di Indonesia penyebab perd.post partum adalah atonia uteri dan retensio plasenta yg dpt dicegah dg melakukan MAK III

11 KEUNTUNGAN MAK III Persalinan kala III yg lebih singkat Mengurangi jumlah kehilangan darah Mengurangi kejadian retensio plasenta

12 Suntikan Oksitosin Serahkan bayi yg telah terbungkus kain pd ibu utk diberi ASI Letakkan kain bersih di atas perut ibu Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. Beritahu ibu bhw ia akan disuntik Segera (dlm 1 mnt prtm stlh bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 IU IM pd 1/3 bagian atas paha bag. Luar (aspektus lateralis)

13 Peregangan Tali Pusat Terkendali Berdiri di samping ibu Pindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulva Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

14 Mengeluarkan plasenta Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan tetap meregangkan tali pusat dg arah sejajar lantai mengikuti kurve jln lahir (ke arah bawah kemudian ke atas) Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva Pd saat plasenta terlihat pd introitus vagina, lahirkan plasenta dg mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dg tgn lainnya utk diletakkan dlm wadah penampung, pegang plasenta dg kedua tgn dan scr lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin mjd satu Lakukan penarikan dg lembut dan perlahan-lahan utk melahirkan selaput ketuban

15 Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di dlm rahim saat melahirkan plasenta dg hati2 periksa vagina dan serviks dg seksama. Gunakan jari2 tangan atau klem DTT/steril/forsep utk keluarkan selaput ketuban yg teraba Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM dosis kedua Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh Ulangi kmbl penegangan tali pusat dan tekan dorsokranial Tunggu 15 menit, bila belum lahir kmd mendadak tjd perdarahan lakukan tindakan plasenta manual

16 Masase Uterus Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan Kelengkapan plasenta dan ketuban Kontraksi uterus Perlukaan jalan lahir

17 Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi? Tidak Ya Evaluasi rutin Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit Uterus kontraksi? Tidak Ya Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur Lakukan lagi KBI

18 Uterus kontraksi? Tidak Ya Pengawasan kala IV Rujuk siapkan laparotomi Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal Ligasi arteri uterina dan ligasi arteri uteroovarium Perdarahan berhenti Pertahankan uterus Perdarahan berlanjut Histerektomi subtotal

19 KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

20 Kompresi Bimanual Eksterna

21 Kompresi Aorta

22 PERLUKAAN JALAN LAHIR Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

23 Robekan jalan lahir mrp penyebab tersering kedua hemorargie post partum Robekan dpt tjd bersamaan dg atonia uteri Perdarahan post partum dg uterus yg berkontraksi biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina Periksa ibu scr cermat dan jahit robekan serviks, vagina dan perineum Jika perd. berlanjut, kaji status pembekuan darah dg menggunakan uji pembekuan darah di sisi tmpt tdr

24 UJI PEMBEKUAN DARAH DI SISI TEMPAT TIDUR Ambil 2 ml darah vena dan masukkan ke dlm tabung kaca uji yg bening, kecil, kering dan bersih (berukuran sekitar 10 mmx75 mm) Genggam tabung utk membuatnya tetap hangat (± 37 C) Stlh 4 mnt, gerakkan tabung scr perlahan utk melihat apakah terbentuk bekuan darah, stlh itu gerakkan tabung

25 kmbl setiap menit smpi darah membeku dan tabung dpt dibalikkan Kegagalan darah utk membeku stlh 7 menit atau terbentuk bekuan darah lunak yg mudah pecah menunjukkan koagulopati (darah gagal membeku) Koagulopati dpt dipicu oleh abrupsio plasenta, kematian janin dlm rahim, eklampsia dan emboli cairan amnion

26 Robekan perineum Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina/mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum

27 Robekan perineum tingkat I Tidak perlu dijahit jk tdk ada perdarahan dan aposisi luka baik Dengan catgut secara jelujur Robekan perineum tingkat II Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting. Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

28 Robekan perineum tingkat III Dinding depan rektum yang robek dijahit kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik Ujung-ujung ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian dijahit dengan 2 3 jahitan catgut kromik Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. Robekan perineum tingkat IV Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota kota.

29 Penolong APN tdk dibekali ketrampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat 3 atau 4 segera rujuk ke fasilitas rujukan

30 Hematoma vulva Bergantung pada lokasi dan besar hematoma. Hematoma kecil cukup dilakukan kompres. Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.

31 Robekan dinding vagina Robekan dinding vagina harus dijahit. Kasus kolporeksis (robekan dinding vagina) dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

32 Robekan serviks

33 RETENSIO PLASENTA Plasenta adhesiva (sebagian lap. Nitabuch yg mempermudah pelepasan plasenta tdk terbentuk) Plasenta akreta (sampai miometrium) Plasenta inkarserata/inkreta inkreta (sampai peritoneum)

34 PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA GEJALA KONSISTENSI UTERUS TFU SEPARASI / AKRETA PARSIAL/ADHESIVA KENYAL PUSAT PLASENTA INKARSERATA KERAS PLASENTA AKRETA CUKUP 2 JR < PUSAT PUSAT BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG SEDIKIT - TIDAK ADA TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR TERJULUR OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA SEPARASI PLASENTA LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS MELEKAT SELURUHNYA SYOK SERING JARANG JARANG

35 Plasenta manual Dengan narkosis Pasang infus NaCl 0,9% Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina. Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis (robekan dinding vagina) Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta. Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

36 SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 10 hari pasca persalinan).

37 Pengeluaran sisa plasenta Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Bila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit. Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

38 TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI