TEHNIK INJEKSI CHRISTOPHER RYALINO PELATIHAN PRA-PJP UNTUK KOMEDIK

Transkripsi

1 TEHNIK INJEKSI CHRISTOPHER RYALINO PELATIHAN PRA-PJP UNTUK KOMEDIK June 13,

2 TEHNIK INJEKSI CHRISTOPHER RYALINO PENDAHULUAN Melakukan tindakan injeksi merupakan kegiatan yang sering dilakukan oleh paramedis. Walaupun tindakan injeksi saat ini disarankan untuk dihindari, tetap saja prosedur ini memiliki kelebihan dalam fungsinya untuk memasukkan substansi tertentu (obat) ke dalam tubuh pasien. Masyarakat di perifer, misalnya di desa-desa yang kebanyakan tingkat pendidikannya menengah ke bawah, tindakan menyuntik ini bahkan menjadi favorit. Banyak orang demikian merasa bahwa kalau dia belum disuntik, artinya dia belum ke dokter, dan dia belum sembuh. Karena itu adalah penting bagi kita untuk mempelajari tehnik injeksi ini. Namun bagaimana pun juga, menguasai tehnik injeksi tanpa memahami prosedurnya secara lengkap dapat meningkatkan risiko timbulnya komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan. Pada tahun 1999 sebagai mahasiswa fakultas kedokteran semester I saya mengikuti Kersoskes bersama rekan-rekan semester VII (angkatan 1996) di sebuah desa di Lombok. Dengan profesionalisme dan kegigihan seorang mahasiswa semester I saya menyuntik pasien di acara Pelayanan Kesehatan. GAMBAR PASIEN AKAN DIINJEKSI. Malam harinya, seorang bapak datang ke posko kami dan mengeluh badannya panas dan pantatnya sedikit bengkak. Ketika ditanya apakah ia disuntik hari itu, si bapak menjawab, Iya pak dokter, saya disuntik sama dokter yang itu. Tidak salah lagi, ia berkata dengan mantap sambil menunjuk saya. Walhasil, di acara Yankes keesokan harinya, tidak ada satu pun kakak kelas yang menawarkan saya untuk mencoba menyuntik pasien lagi. Saya pun cukup tahu diri untuk tidak memintanya. Sebenarnya sampai sekarang saya tidak tahu apa benar saya yang menyuntiknya. (NB: pada Yankes hari ke-3, untungnya saya diijinkan lagi. Terima kasih untuk dr. Muliani, sekarang dosen di Bagian Anatomi, yang sudah mengajari saya tehnik menyuntik yang benar.) KENAPA MENYUNTIK? Sudah dijelaskan tadi bahwa terkadang tindakan menyuntik adalah permintaan dari pasien. Indikasi sosial, kata kita para kaum medis selalu. Dan untuk menyenangkan pasien dan juga membuat dia merasa sudah sembuh, kita dengan gagah berani akan menyuntiknya, walaupun hanya dengan berbekal injeksi vitamin B12. Injeksi mulai menjadi sering dilakukan oleh praktisi medis sejak diketemukannya Penicillin pada dekade 1940-an. Sampai saat ini, banyak sekali obat-obat yang sudah tersedia dalam bentuk injeksi, baik diberikan secara intramuscular, intravena, subkutan, dan lain-lain. Obat-obatan tersebut diberikan secara parenteral karena biasanya dengan demikian komponennya akan diserap oleh tubuh dengan jauh lebih cepat daripada pemberian per oral. Atau, karena makanan akan mengganggu penyerapannya atau merusak strukturnya, maka solusinya adalah diberikan secara parenteral, misalnya obat insulin. 1

3 TEHNIK PENYUNTIKAN Dalam kesempatan ini kita akan membahas tiga tehnik penyuntikan yang umum dipakai, yaitu: 1. Injeksi intramuscular 2. Injeksi intravena 3. Injeksi subcutan Sesuai dengan tujuan pelatihan ini, maka dari ketiga tehnik tersebut di atas, kita akan lebih banyak membahas perihal injeksi intramuscular. Semua peserta pelatihan diharapkan untuk mampu melakukan injeksi intramuscular dengan baik sesuai dengan prosedur yang benar, sehingga akan diharapkan berguna pada saat melakukan pelayanan kesehatan nanti. GAMBAR PERBEDAAN SUDUT MASUK JARUM PADA INJEKSI INTRADERMAL, SUBKUTAN, DAN INTRAMUSCULAR. TEHNIK ASPIRASI Walaupun aspirasi tidak lagi dilakukan pada metode injeksi subkutan, pada penyuntikan intramuscular dan intravena prosedur ini harus dilakukan. Apabila pada injeksi intramuscular secara tidak sengaja ujung jarum menembus pembuluh darah, maka obat yang disuntikkan akhirnya masuk secara intravena. Hal ini dapat mengakibatkan terbentuknya emboli sebagai akibat reaksi komponen kimia dari obat tersebut. Aspirasi dilakukan dengan cara berikut: Setelah Anda menusukkan jarum ke lokasi suntikan, pegang bagian bawah syringe dengan tangan nondominan Anda, dan tarik bagian tongkat syringe ke atas dengan tangan dominan. Apabila jarum telah menembus pembuluh darah, darah akan masuk tertarik ke dalam syringe. 2

4 Apabila ini terjadi, dan tehnik injeksi yang Anda lakukan adalah injeksi intravena, maka prosedur yang Anda lakukan sejauh ini benar. Jarum telah memasuki pembuluh darah, dan obat kini siap dimasukkan langsung ke pembuluh darah balik tersebut. Apabila darah masuk tertarik, dan tehnik injeksi yang Anda lakukan adalah intramuscular, maka prosedur yang Anda lakukan salah. Jarum yang semestinya mencapai jaringan otot rupanya bersarang di pembuluh darah.hal ini biasanya terjadi karena lokasi injeksi kurang tepat. Cabut jarum dan ulangi prosedur penyuntikan dari awal. TEHNIK DESINFEKSI KULIT DI LOKASI SUNTIKAN Walaupun tehnik desinfeksi kulit dengan kapas alkohol sebelum prosedur penyuntikan sudah dikenal luas, pada kenyataannya ada perbedaan temuan. Misalnya menggunakan kapas alkohol sebelum menyuntikkan insulin secara subkutan seringkali membuat kulit menjadi mengeras karena efek alkohol. Dann (1969) dan Koivisto & Felig (1978) menemukan bahwa tehnik desinfeksi dengan alkohol tidak selalu mutlak diperlukan, dan ketika prosedur itu ditiadakan, rupanya angka infeksi post-injeksi yang terjadi tidak lebih banyak daripada yang dilakukan swab alkohol sebelumnya. Para ahli berpendapat bahwa apabila pasien tampak bersih secara fisik, dan tenaga medis juga mengikuti standar asepsis yang benar, desinfeksi kulit sebelum penyuntikan intramuscular adalah tidak perlu. Dan apabila memang dipandang perlu,maka kulit itu harus diswab dengan kapas alkohol selama 30 detik, dan kemudian tunggu 30 detik lagi agar kulit menjadi kering lagi. Jika injeksi dilakukan sebelum kulit kering, masih ada kemungkinan bakteri belum mati, dan malah bersama-sama dengan alkohol bisa saja ikut menginokulasi lokasi penyuntikan sehingga meningkatkan risiko infeksi. INJEKSI INTRAMUSCULAR Adalah tindakan menyuntikkan obat ke dalam otot yang terperfusi baik, sehingga akan mampu memberikan efek sistemik dalam waktu yang singkat, dan juga biasanya mampu menyerap dalam dosis yang besar. Lokasi penyuntikan harus dipertimbangkan dengan mengingat kondisi fisik pasien, usia pasien, dan jumlah obat yang akan diberikan. Apabila pada lokasi suntikan yang diinginkan terdapat pembengkakan, peradangan, infeksi, ataupun terdapat lesi dalam bentuk apapun, penyuntikan di lokasi ini harus dihindari. GAMBAR INJEKSI IM LOKASI Terdapat lima lokasi penyuntikan intramuscular yang sudah terbukti bahwa obatnya akan diabsorbsi dengan baik oleh tubuh. 1. PADA DAERAH LENGAN ATAS (DELTOID) Mudah dan dapat dilakukan pada berbagai posisi, namun kekurangannya area penyuntikan paling kecil, dan jumlah obat yang ideal paling kecil (antara 0,5-1 ml). Jarum disuntikkan kurang lebih 2,5 cm tepat di bawah tonjolan acromion. 3 GAMBAR LOKASI DELTOID

5 Organ penting yang mungkin terkena adalah a.brachialis atau n.radialis. Hal ini terjadi apabila kita menyuntik lebih jauh ke bawah daripada yang seharusnya. Minta pasien untuk meletakkan tangannya di pinggul (seperti gaya seorang peragawati), dengan demikian tonus ototnya akan berada kondisi yang mudah untuk disuntik dan dapat mengurangi nyeri. 2. PADA DAERAH DORSOGLUTEAL (GLUTEUS MAXIMUS) Paling mudah dilakukan, namun angka terjadi komplikasi paling tinggi. Hati-hati terhadap n.sciatus dan a.glutea superior Gambarlah garis imajiner horizontal setinggi pertengahan glutea, kemudian buat dua garis imajiner vertical yang memotong garis horizontal tadi pada pertengahan pantat pada masing-masing sisi. Suntiklah di regio glutea pada kuadran lateral atas. Volume suntikan ideal antara 2-4 ml.minta pasien berbaring ke samping dengan lutut sedikit fleksi. GAMBAR LOKASI GLUTEUS MAXIMUS 3. PADA DAERAH VENTROGLUTEAL (GLUTEUS MEDIUS) Letakkan tangan kanan Anda di pinggul kiri pasien pada trochanter major (atau sebaliknya). Posisikan jari telunjuk sehingga menyentuh SIAS. Kemudian gerakkan jari tengah Anda sejauh mungkin menjauhi jari telunjuk sepanjang crista iliaca. Maka jari telunjuk dan jari tengah Anda akan membentuk huruf V. Suntikkan jarum di tengah-tengah huruf V itu, maka jarum akan menembus m. gluteus medius. Volume ideal antara 1-4 ml. 4. PADA DAERAH PAHA BAGIAN LUAR (VASTUS LATERALIS) Pada orang dewasa, m. vastus lateralis terletak pada sepertiga tengah paha bagian luar. Pada bayi atau orang tua, kadang-kadang kulit di atasnya perlu ditarik atau sedikit dicubit untuk membantu jarum mencapai kedalaman yang tepat. Volume injeksi ideal antara 1-5 ml (untuk bayi antara 1-3 ml). GAMBAR VASTUS LATERALIS 5. PADA DAERAH PAHA BAGIAN DEPAN (RECTUS FEMORIS) Pada orang dewasa, m. rectus femoris terletak pada sepertiga tengah paha bagian depan. Pada bayi atau orang tua, kadang-kadang kulit di atasnya perlu ditarik atau sedikit dicubit untuk membantu jarum mencapai kedalaman yang tepat. Volume injeksi ideal antara 1-5 ml (untuk bayi antara 1-3 ml). Lokasi ini jarang digunakan, namun biasanya sangat penting untuk melakukan auto-injection, misalnya pasien dengan riwayat alergi berat biasanya menggunakan tempat ini untuk menyuntikkan steroid injeksi yang mereka bawa kemana-mana. GAMBAR RECTUS FEMORIS 4

6 PROSEDUR TINDAKAN Siapkan obat yang akan disuntikkan, masukkan ke dalam syringe. Pertama-tama, pastikan identitas pasien. Anda tidak mau menyuntikkan obat ke pasien yang salah. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman, dan juga mudah serta ideal bagi Anda untuk melakukan injeksi yang diinginkan. Tentukan lokasi penyuntikan yang benar sesuai dengan petunjuk di atas. Bersihkan kulit di atasnya dengan alkohol atau cairan desinfektan lain. Pegang syringe dengan tangan dominan Anda (gunakan ibu jari dan jari telunjuk). Gunakan tangan non-dominan untuk mengencangkan kulit di sekitar lokasi suntikan. Masukkan jarum sehingga menembus otot yang dicari. Gunakan pengetahuan anatomi Anda untuk memperkirakan kedalaman jarum. Lakukan aspirasi.bila tidak ada darah, lanjutkan. Bila ada darah, cabut jarum, ulangi prosedur. Masukkan obat dengan perlahan (1 ml per 10 detik) sampai dosis yang diinginkan tercapai. Setelah usai, tarik jarum syringe. Tergantung jenis obat yang dimasukkan, ada beberapa obat yang memerlukan pemijatan ringan untuk membantu penyerapan, namun ada pula yang tidak. Pahami secara menyeluruh obat yang Anda suntikkan, atau silahkan baca rekomendasi dari pabrik pembuat obat. Pisahkan jarum dari syringe. Buang keduanya di tempat sampah khusus sampah medis. Periksa lokasi suntikan sekali lagi untuk memastikan bahwa tidak ada perdarahan, pembengkakan, atau reaksi-reaksi lain yang terjadi. Catat dalam rekam medis pasien jenis obat yang dimasukkan, jumlahnya, dan waktu pemberian. TEHNIK INJEKSI Sudut masuk jarum berperan penting dalam derajat nyeri pasien saat injeksi. Injeksi intramuscular sebaiknya dilakukan dengan memasukkan jarum tegak lurus dengan kulit (90 derajat) untuk memastikan jarumnya mengenai otot yang dimaksud. Penelitian oleh Katsma dan Smith (1997) menemukan bahwa perawat-perawat di Inggris tidak selalu menyuntikkan jarum 90 derajat pada injeksi intramuscular, dan rupanya hal ini berpengaruh pada penilaian derajat nyeri yang dirasakan pasien. Tehnik injeksi yang dilakukan hampir di seluruh dunia adalah dengan cara mengencangkan kulit di sekitar lokasi injeksi dengan tujuan: (Stilwell, 1992) 1. Memudahkan penusukan jarum. Jarum akan lebih mudah menusuk kulit dengan sudut 90 derajat apabila kulit yang ditusuk berada dalam keadaan teregang. 2. Dengan teregangnya kulit, maka secara mekanis akan membantu mengurangi sensitivitas ujung-ujung serat saraf di permukaan kulit. Techniques TEHNIK Z-TRACK Selama dua dekade terakhir, telah berkembang tehnik penyuntikan intramuscular yang disebut tehnik Z-track. Keen (1986) pertama kali mengemukakan dalam penelitiannya bahwa tehnik ini mampi mengurangi sensasi nyeri dan juga mampu meminimalkan kebocoran (obat yang disuntikkan masuk ke ruang sub kutis pada saat jarum dicabut ). Tehnik ini dilakukan dengan cara menarik kulit di atas lokasi suntikan ke arah lain, kurang lebih sejauh 1-2 cm. Hal ini akan menggerakkan jaringan cutan dan subcutan yang ada di atas otot yang akan disuntik. Ingatlah bahwa target suntikan adalah otot, sehingga ketika menarik kulit tersebut kita tidak melepaskan mata kita dari lokasi suntikan yang benar. Kemudian lakukan penyuntikan seperti biasa, dan ketika usai menarik jarum, lepaskan kulit yang sedari tadi Anda pegang. Hal ini mengakibatkan luka penetrasi jarum di jaringan otot akan ditutupi oleh jaringan kutis dan subkutis yang intak. Menggerakkankan anggota gerak yang disuntik setelahnya juga dipercaya dapat membantu proses penyerapan obat karena hal itu akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang disuntik. 5

7 INJEKSI SUBKUTAN Tehnik ini digunakan apabila kita ingin obat yang disuntikkan akan diabsorpsi oleh tubuh dengan pelan dan berdurasi panjang (slow and sustained absorption). Biasanya volume obat yang disuntikkan terbatas pada 1-2 ml per sekali suntik. Injeksi subkutan dilakukan dengan menyuntikkan jarum menyudut 45 derajat dari permukaan kulit. Kulit sebaiknya sedikit dicubit untuk menjauhkan jaringan subkutis dari jaringan otot. Peragallo & Dittko (1997) menggunakan CT scan dalam penelitian mereka dan menemukan bahwa GAMBAR INJEKSI SUBKUTAN injeksi subkutan sering kali masuk ke jaringan otot, terutama bila dilakukan pada daerah abdomen atau paha. Hal ini berbahaya karena insulin yang disuntikkan ke otot akan diserap lebih cepat oleh tubuh dan sebagai akibatnya akan terjadi goncangan kadar glukosa darah yang dapat membawa pasien ke kondisi hipoglikemia. GAMBAR MENCUBIT KULIT UNTUK MEMUDAHKAN Dari studi yang sama juga didapatkan bahwa suntikan subkutan dipercaya tidak lagi memerlukan aspirasi. Dari gambaran CT scan ditemukan bahwa suntikan dengan tehnik subkutan hampir tidak pernah menembus pembuluh darah. Springhouse Corporation (1993) bahkan menyatakan bahwa apabila penyuntikan subkutan diawalin dengan aspirasi, akan meningkatkan risiko terjadinya hematom di area subkutan. NB: Sejak 1994 perkembangan terapi injeksi insulin sangat cepat. Saat ini jarum alay suntik insulin bermerk sudah dibuat sedemikian rupa sehingga dengan sudut 90 derajat dengan kulit, insulin dapat masuk ke jaringan subkutan. Oleh karenanya jangan heran melihat orang diabetes menyuntikkan insulin ke pahanya sendiri dengan sudut masuk jarum tegak lurus dengan kulit. GAMBAR PILIHAN LOKASI INJEKSI PADA INJEKSI SUBKUTAN 6

8 INJEKSI INTRAVENA Tehnik ini digunakan apabila kita ingin obat yang disuntikkan akan diabsorpsi oleh tubuh dengan pelan dan berdurasi panjang (slow and sustained absorption). Biasanya volume obat yang disuntikkan terbatas pada 1-2 ml per sekali suntik. Injeksi subkutan dilakukan dengan menyuntikkan jarum menyudut 45 derajat dari permukaan kulit. Kulit sebaiknya sedikit dicubit untuk menjauhkan jaringan subkutis dari jaringan otot. Peragallo & Dittko (1997) menggunakan CT scan dalam penelitian mereka dan menemukan bahwa injeksi subkutan sering kali masuk ke jaringan otot, terutama bila dilakukan pada daerah abdomen atau paha. Hal ini GAMBAR PENYUNTIKAN INTRAVENA MENGGUNAKAN WING NEEDLE berbahaya karena insulin yang disuntikkan ke otot akan diserap lebih cepat oleh tubuh dan sebagai akibatnya akan terjadi goncangan kadar glukosa darah yang dapat membawa pasien ke kondisi hipoglikemia. MEMPERKIRAKAN TEMPAT KATUP VENA, DAN MENGHINDARINYA Karena kita akan menyuntikkan obat dengan jarum ke dalam vena, adalah penting bagi kita untuk menghindari katup vena. Apabila katup vena ini tidak sengaja tertusuk, maka dapat menyebabkan kerusakan permanen pada katup tersebut, dan bahkan dapat menyebabkan kolaps pada vena yang bersangkutan. Katup-katup ini ada dengan tujuan untuk mencegah alirah darah balik pada vena (mencegah aliran darah menjauhi jantung). Untuk mengetahui dimana saja terdapat katup ini, lakukan tekanan ke arah distal pada vena yang bersangkutan. Hal ini bertujuan mendorong darah yang ada di vena balik ke arah distal, mendekati katup terakhir yang dilewatinya. Ikuti tekanan itu dan akan Anda temukan nantinya ada tempat tertentu dimana darah yang Anda dorong itu tidak dapat lewat lagi. Di tempat itulah terdapat katup vena. Sekarang Anda tahu di tampat itu Anda tidak boleh melakukan suntikan. Terkesan sederhana, namun terkadang melokalisir posisi katup itu dapat menjadi sesuatu yang sulit untuk dilakukan. 7 PROSEDUR TINDAKAN Cuci tangan terlebih dahulu, Bila perlu gunakan sarung tangan untuk melindungi Anda. Tentukan lokasi injeksi. Carilah vena perifer yang tampak atau yang cukup besar sehingga akan memudahkan Anda untuk melakukan injeksi nantinya. Ada kalanya vena yang ideal tidak ada, dan kemudian akan tergantung kepada keahlian dan pengalaman Anda untuk berhasil melakukan injeksi. Bersihkan lokasi injeksi dengan kapas alkohol. Pasang torniquet di bagian proximal dari lokasi injeksi. GAMBAR INJEKSI INTRAVENA

9 Suntikkan jarum dengan sudut sekitar 45 derajat atau kurang ke dalam vena yang telah Anda tentukan. Jarum mengarah ke arah proximal sehingga obat yang nanti disuntikkan tidak akan menyebabkan turbulensi ataupun pengkristalan di lokasi suntikan. Lakukan aspirasi: o Bila tidak ada darah, berarti perkiraan Anda salah. Beberapa organisasi keperawatan mengajarkan untuk terus berusahan melakukan probing dan mencari venanya,selama tidak terjadi hematom. Beberapa lagi menganjurkan untuk langsung dicabut dan prosedur diulangi lagi. o Bila ada darah yang masuk, berwarna merah terang, sedikit berbuih, dan memiliki tekanan, segera tarik jarum dan langsung lakukan penekanan di bekas lokasi injeksi tadi. Itu berarti Anda mengenai arteri. Walaupun ini jarang terjadi, karena kecuali Anda menusuk dan melakukan probing terlalu dalam, Anda tetap harus tahu mengenai resiko ini. o Bila ada darah yang masuk, berwarna merah gelap, dan tidak memiliki tekanan, itu adalah vena. Lanjutkan dengan langkah berikut. Lepaskan tirniquet dengan hati-hati, jangan sampai menggerakkan jarum yang sudah masuk dengan benar. Suntikkan obat secara perlahan-lahan. Terkadang mengusap-usap vena di bagian proximal dari lokasi injeksi dengan kapas alkohol dapat mengurangi nyeri selama memasukkan obat. Setelah selesai, cabut jarum dan langsung lakukan penekanan di bekas lokasi injeksi dengan kapas alkohol. Penekanan dilakukan kurang lebih 2-5 menit. Atau bisa juga Anda gunakan band-aid untuk menutupi luka suntikan itu. Buanglah syringe dan jarum ke dalam tempat sampah medis. Cuci tangan, lepaskan sarung tangan, dan cuci tangan lagi. *

10 REFERENSI Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: anintegrative review of the literature and research-based protocol for the procedure.applied Nursing Research. 5, 1, Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse.10, 7, Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59. Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. NursingResearch. 46, 5, Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site discomfort and lesions. Nursing Research. 35, 4, Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. NursingTimes. 91, 30, Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation. Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines. Thow J, Home P (1990) Insulin injection technique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4. Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992)Standards for Administration of Medicine. London, UKCC. The writer has made every effort to to trace the holders of the copyrighted printed materials. If we have overlooked any, we will be plased to make necessary arrangements in the first opportunity. This.pdf file, as well as hundreds other, will be available soon on The website is currently under construction. Please stand by for any following news. Have a medical article, study report, or medical-based review of your own? Convert it into.pdf format and save it. As soon as in online, post it, and receive all the benefits from sharing your knowledge to everyone. to manager@balihealthworld.com for more info. 9