Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan"

Shinta Pranoto
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor... tanggal... atas impor barang dan bahan, bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat. - Telepon - Faksimile - mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (dalam huruf). Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan pelabuhan tempat pemasukan, dan Bahwa saya, dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT... menyatakan : 1. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. *) pilih salah satu

2 -2-2. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. 3. Memahami, menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Demikian agar menjadi pertimbangan....,...,... Pemohon Meterai Rp ,-. Nama Jelas, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

3 -3- LAMPIRAN : a. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota; b. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan; c. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis, negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan; d. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai; e. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan; f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy; g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan; h. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

4 -4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : (PMDN/PMA)* : SEMULA NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan... MENJADI NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan... *) pilih salah satu..., Nama Terang, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan

5 -5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan 2 Nama Pemohon 3 Alamat 4 Telepon 5 Faksimile 6 7 Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan - Nomor Jenis Barang - Spesifikasi Teknis - HS Code - Negara Asal - Jumlah - Satuan - Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi sesuai nama perusahaan yang Diisi dengan alamat perusahaan yang Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang Diisi dengan alamat Perusahaan yang Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

dokumen-dokumen yang mirip

Dengan telah diperolehnya Izin Usaha..* Nomor... tanggal., bersama ini kami : Nama Pemohon :... Bidang Usaha :... - Faksimile :...

Dengan telah diperolehnya Izin Usaha..* Nomor... tanggal., bersama ini kami : Nama Pemohon :... Bidang Usaha :... - Faksimile :... LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas