FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM

Transkripsi

1 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM PT BOWSPRIT ASSET MANAGEMENT NAMA NASABAH : Client KODE NASABAH : Client Code NO. CIF CIF Number : PT BOWSPRIT ASSET MANAGEMENT Berita Satu Plaza, Lantai 6 Telp. : Jl. Jend. Gatot Subroto Kav Fax. : Jakarta Selatan CS@bowsprit-am.com Indonesia Website :

2 Sebelum mengisi, harap membaca Prospektus dan catatan di halaman berikutnya. Gunakan huruf cetak/ketik dan beri tanda (X) sesuai pilihan anda. Please read the Prospectus and information provided in the next page. Use block letters and put on (X) on your selection. D Perusahaan Company name Alamat Perusahaan Company Address KHUSUS PERUSAHAAN FOR CORPORATIONS DATA PERUSAHAAN /COMPANY DATA : : Kode Pos/Postal Code : Alamat Korespondensi Correspondence Address : Kode Pos/Postal Code : Jenis Perusahaan : Dana Pensiun/Pension Funds Yayasan/Foundation Asuransi/Insurance Lembaga Keuangan/Financial Institutions Bank/Bank Lainnya/Others Company Type Status Perusahaan : Swasta/Private BUMN/State-owned companies Sosial/Social Joint Venture PMA/Foreign Investments Lainnya/Others Company Status Tempat/Tanggal Didirikan : No. Telp. : Location/Incorporation Date Phone No. No. NPWP Perusahaan : No. Faks. : Tax ID Number Fax No. No. Akte Pendirian : No. Telex : Incorporation deed No. Telex No. Dikeluarkan Tanggal : Date PIHAK YANG BERWENANG / AUTHORITIES / : / : Jabatan/Position : Alamat/Address : Jabatan/Position : Alamat/Address : No. Telp./Phone No. : No. Telp./Phone No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : / : / : Jabatan/Position : Alamat/Address : No. Telp./Phone No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : Jabatan/Position : Alamat/Address : No. Telp./Phone No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : DATA KEUANGAN / FINANCIAL INFORMATION Tujuan Investasi : Apresiasi Harga/Price Appreciation Investasi/Investment Spekulasi/Speculation Pendapatan/Income Lainnya/Others Investment Objective Sumber Dana : Laba Usaha/Business Profit Pendapatan/Income Hasil Investasi/Investment Income Hibah/Grant Lainnya/Others Source of Fund Total Pendapatan/Tahun : Total Revenue/Year Total Aset/Total Asset : Total Ekuitas/Total Equity : PIHAK YANG BISA DIHUBUNGI / CONTACT PERSON / : / : Alamat/Address : No. Telp./Phone No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : Alamat/Address : No. Telp./Phone No. : Jenis Indentitas : KTP/ID Card Paspor/Passport Lainnya/Others No. Identitas/Identity No. : Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa semua informasi/data yang diberikan adalah benar. I/We herewith state that all information that I/We have given in this Account Opening Form is correct., Tempat, Tanggal/Place, Date / DIISI OLEH PETUGAS/FILLED IN BY OFFICERS Pemasaran (Marketing) Fund Admin (Fund Admin) Direktur (Director) dan Stempel Perusahaan/ & Company Stamp / Tanggal/Date

3 PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE Tujuan investasi/investment Objectives 1 Likuiditas & keamanan investasi Liquidity & investment security 3 Pendapatan & pertumbuhan dalam jangka pendek Income & short time growth 2 Pendapatan & perlindungan terhadap inflasi Income & protection against inflation 4 Pendapatan & pertumbuhan dalam jangka panjang Income & long time growth Tingkat risiko yang sanggup ditanggung/acceptable level of risk 1 Risiko rendah Low risk 3 Risiko menengah Medium risk 2 Risiko rendah-menengah Low-medium risk 4 Risiko tinggi High risk Jangka waktu investasi/investment period 1 < 1 tahun tahun < 1 year 1 3 year tahun 4 > 5 tahun 3 5 year > 5 year Apa yang anda lakukan jika investasi anda mengalami kerugian > 25% dari modal What would you do if your investment value goes down > 25% from your initial investment 1 Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh Sell as soon as possible to prevent further loss 3 Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang Hold it for long-term 2 Tahan dulu & menjualnya ketika kembali modal Hold it & Sell it when break even 4 Beli lebih banyak lagi agar menurunkan harga rata-rata pembelian Buy more in order to lower the average purchase price Jumlah investasi yang ditanamkan dalam instrumen pasar modal dari total asset Amount of total asset invested in capital market instrument 1 < 5% 2 5% - 10% 3 10% - 20% 4 > 20% Pengetahuan mengenai instrumen pasar modal Knowledge of capital market instruments 1 Terbatas/Limited 3 Mampu/Capable Total poin Total point Profil risiko investasi Investment risk profile 2 Cukup/Middle 4 Ahli/Expert Konservatif Conservative Moderat Moderate Agresif Aggressive Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa semua informasi/data yang diberikan adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi saya/kami. Dalam hal di kemudian hari saya/kami memilih instrumen investasi berbeda dengan profil risiko investasi sebagaimana disebut diatas, saya/kami bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi saya/kami. I/we herewith declare that all the information/data provided are true according to my/our investment profile. In the case I/we choose different investment instruments with the aforementioned investment risk profile, I/we take full responsibility with my/our investment option. / / Tanggal/Date DIISI OLEH PETUGAS/FILLED IN BY OFFICERS Marketing (Marketing) Fund Admin (Fund Admin) Direktur (Director), Tempat, Tanggal/Place, Date dan Stempel Perusahaan/ & Company Stamp

4 . PENTING / IMPORTANT Harap dibaca sebelum mengisi Formulir Pembukaan Rekening Please read before filling the Account Opening Form Saya/kami telah menerima, membaca dan menyetujui syarat-syarat dalam Prospektus Reksa Dana kelolaan PT Bowsprit Asset Management ( Manager Investasi ) yang akan saya/kami investasikan. Saya/kami memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli Unit Penyertaan Reksa Dana, memiliki cukup umur dan yakin bahwa setiap investasi yang saya/kami lakukan sesuai dengan kebutuhan investasi saya/kami. Adalah kewajiban saya/kami untuk membaca setiap Prospektus dari Reksa Dana kelolaan Manajer Investasi yang akan saya/kami akan investasikan atau pertukarkan unitnya. I/we have received, read and agree to the terms and conditions as stated in the Mutual Funds Prospectus managed by PT Bowsprit Asset Management ( The Investment Manager ) where I/we invest. I/we have the authority and legal capacity to purchase Units of the Fund, has sufficient age and believe that every investment that I/we have are in accordance with my/our investment needs. It is my/our duty to read each prospectus of the Mutual Funds managed by the Investment Manager where I/We will invest or redeem the units. Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Prospektus, Informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi serta Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana antara Manajer Investasi dan Bank Kustodian. Mutual Funds Unit are offered and sold based on the prospectus, other written information issued by the Investment Manager a nd the Collective Investment Contract between Investment Manager and the Custodian Bank. Unit Penyertaan dijual berdasarkan informasi yang tertera di Prospektus dan Informasi lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan representasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan Informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Units are sold based on the information contained in the Prospectus and other information issued by the Investment Manager. The Investment Manager is not responsible for the information and representations other than those contained in the Prospectus and other written information issued by the Investment Manager. Manajer Investasi dapat menolak/menunda investasi nasabah apabila nasabah belum atau tidak dapat melengkapi formulir dan dokumentasi dan/atau sesuai dengan ketentuan prinsip mengenal nasabah. Investment Manager may refuse / postpone customer s investment if the customer can not or do not complete the forms and documentation and / or in accordance with the provisions of Know Your Customer principle. Reksa Dana atau Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas setiap kerugian, gugatan, ongkos, atau biaya dalam menjalankan instruksi yang diberikan kepadanya oleh investor. Mutual Funds or Investment Manager shall not be liable for any losses, claims, costs, or expenses in carrying out the instructions given by investors. Setiap instruksi penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank dengan nama pemilik yang sama dengan nama yang tercantum di formulir registrasi ini. Every withdrawal instructions can only be made to the bank account under the same name with the name listed in this registration form. Saya/kami memahami bahwa semua penjabaran wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk setiap investasi yang saya/kami lakukan ke dalam Reksa Dana kelolaan Manajer Investasi sampai saya/kami memberitahukan Manajer Investasi atas setiap adanya perubahan secara tertulis. I/we understand that all of the authority and statements in this form applies to any investment that I / we make to Mutual Funds managed by the Investment Manager until I/we notify the Investment Manager on any changes in writing. Saya/kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dari saya/kami sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. I/we agree that for safety / protection, the Investment Manager may request a written statement from me / us before acting based on the instructions given.

5 KARTU SPESIMEN / SPECIMEN CARD Nasabah Client s No. Rekening Account No. No. Telp. Phone No. No. HP/Faks. Mobile/Fax No. Bank Bank No. Rekening Bank Account Bank No. Atas On behalf Jenis Rekening Account types Kepemilikan Sendiri Perusahaan Ownership Personal Company Syarat Satu Dua requirement One Two Tabungan Giro Lainnya Savings Giro Others Stempel Perusahaan Company Stamp PT BOWSPRIT ASSET MANAGEMENT KARTU SPESIMEN / SPECIMEN CARD Nasabah Client s No. Rekening Account No. No. Telp. Phone No. No. HP/Faks. Mobile/Fax No. Bank Bank No. Rekening Bank Account Bank No. Atas On behalf Jenis Rekening Account types Kepemilikan Sendiri Perusahaan Ownership Personal Company Syarat Satu Dua requirement One Two Tabungan Giro Lainnya Savings Giro Others Stempel Perusahaan Company Stamp

6 KELENGKAPAN DAN PENGEMBALIAN FORMULIR COMPLETE AND RETURN FORM Lengkapi Formulir Pembukaan Rekening Reksa Dana ini dengan : Complete this Account Opening form along with Perorangan / Individual PT/ Company BUMN/ State-owned Companies Jenis rekening / Types of Accounts Yayasan/ Foundation Dana Pensiun/ Pension Fund Koperasi/ Co-operative Kelengkapan dokumen / Document Needed Fotokopi KTP/identitas /Copy of ID Card/Identity Fotokopi NPWP / Copy of Tax ID Number Fotokopi bukti transfer / Copy of proof of transfer Kelengkapan dokumen / Document Needed Fotokopi akta pendirian dan perubahan terakhir berikut persetujuannya Copy of article of articulation and latest amendment and approval Ministry of Justice s and Human Rights Republic Indonesia Fotokopi akta Notaris perihal susunan BOD dan BOC terbaru Copy of notarial deed concerning the composition of the latest BOD and BOC Fotokopi Akta Pendirian yg telah diumumkan dlm Berita Negara atau Tanda Daftar pada Kementrian Kehakiman (AD/ART+ perubahan terakhir) Copy of Deed of Establishment which was published within the Official Gazette or Certificate of Registration of the Ministry of Justice ( AD / ART + last amendment ) Fotokopi SIUP & TDP Copy of trading business licences & IndonesianCompany Registration Certificate Fotokopi SK Meneg BUMN (Pengganti SIUP) Copy of State-owned Companies Minister SK (Substitute licences) Fotokopi izin bidang kegiatan yayasan Copy license of foundation activities Gambaran kegiatan yayasan Description of activity the foundation Fotokopi Pengesahan Pendirian Dana Pensiun dari Menteri Keuangan RI Copy of Establishment of Pension fund endorsed of The Minister of Finance Buku peraturan Dana Pensiun Pension Fund regulation book Fotokopi surat keterangan domisili Copy of legal domicile Fotokopi NPWP Copy of Tax registration Fotokopi laporan keuangan ( 3 tahun terakhir ) Copy of latest Financial Statement Fotokopi KTP/identitas Pengurus/Direksi Copy of ID Card/management/Board of Directors Surat kuasa dari Pejabat yang ditunjuk (jika Authorized diluar AD/ART) Original Power of attorney of the authorized officials (if authorized signature beyond AD/ART) Struktur kepemilikan dan manajemen terbaru Ownership structure and latest management Fotokopi bukti transfer Copy of proof of transfer Kembalikan formulir ini ke : Return this form to PT Bowsprit Asset Management Berita Satu Plaza, Lantai 6 Jl. Jend. Gatot Subroto Kav Jakarta Selatan Indonesia Telp Fax