PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR SKPD... Jalan... Telp...

Transkripsi

1 Form 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS No.. Pada hari ini... tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu tigabelas, yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.59 Tahun 2007, kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Jabatan : Bendahara Pengeluaran/Penerimaan Berdasarkan Keputusan Bupati Blitar Nomor tanggal ditugaskan mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas = Rp. b. Uang logam = Rp. c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. d. Saldo Bank = Rp. e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan = Rp. Jumlah = Rp. Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya berjumlah = Rp. Perbedaan Positif/Negatif antar Saldo Kas dan Saldo buku = Rp. Penjelasan Perbedaan positif/negatif : Yang diperiksa, Bendahara Pengeluaran/penerimaan Yang memeriksa, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguan Anggaran

2 Form 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN No.. Pada hari ini... tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu tigabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.59 Tahun 2007, kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Jabatan : Berdasarkan Keputusan Bupati Blitar Nomor tanggal ditugaskan mengurus barang, berdasarkan hasil pemeriksaan barang serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami mendapatkan hasil sebagai berikut : Hasil pemeriksaan fisik persediaan pakai per 31 Desember 2014: No Nama Persediaan Nilai 1. Persediaan Alat Tulis Kantor Rp. 2. Persediaan Alat Listrik Rp. 3. Persediaan Material/Bahan Rp. 4. Persediaan Benda Pos Rp. 5. Persediaan Bahan bakar Rp. 6. Persediaan Bahan Makanan Pokok Rp. 7. Persediaan Barang Cetakan Rp. 8. Persediaan Alat Kebersihan Rp. 9. Persediaan Barang Bantuan Modal Rp. Rincian hasil pemeriksaan fisik persediaan terlampir. Yang diperiksa, Yang memeriksa, Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang

3 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Daftar Persediaan Per 31 Desember 2014 No Nama Barang Satuan Harga Jumlah Satuan Keterangan = 3 x Persediaan Alat Tulis kantor 1 Persediaan Alat Tulis Kantor 2 Persediaan Alat Listrik 1 Persediaan Alat-alat Listrik 3 Persediaan Material/Bahan 1 Persediaan Bahan Baku Bangunan 2 Persediaan Suku Cadang Sarana Mobilitas 3 Persediaan Bahan/Bibit Tanaman 4 Persediaan Bibit Ternak 5 Persediaan Obat-obatan 6 Persediaan Bahan Kimia 7 Persediaan Bahan/Alat Kesehatan Pakai Habis 8 Persediaan Bahan Praktek/Pelatihan 9 Persediaan Bahan Material Lainnya 10 Persediaan Bahan Radiologi 11 Persediaan Lenen 12 Persediaan Bahan Pakaian Dinas 13 Persediaan Darah 14 Persediaan Selimut 15 Persediaan Alat Kontrasepsi 4 Persediaan Benda Pos 1 Persediaan Perangko 2 Persediaan Materai 3 Persediaan Kertas Segel 4 Persediaan Amplop 5 Persediaan Bahan Bakar 1 Persediaan Bahan Bakar Minyak 2 Persediaan Bahan Bakar Gas 6 Persediaan Bahan Makanan Pokok 1 Persediaan Bahan Makanan Logistik 2 Persediaan Bahan Makanan Pasien (RSUD) 7 Persediaan Barang Cetakan 1 Persediaan Karcis 2 Persediaan Buku Cetak 3 Persediaan Stiker 4 Persediaan Blangko 5 Persediaan Map 6 Persediaan Kertas Kop 7 Persediaan Amplop 8 Persediaan Plakat/Vandel 9 Persediaan Tas Buah Tangan 10 Persediaan Kalender 8 Persediaan Alat Kebersihan 1 Persediaan Alat Kebersihan

4 = 3 x Persediaan Barang Bantuan Modal 1 Persediaan Barang Bantuan Modal Peralatan dan Mesin 2 Persediaan Barang Bantuan Modal Gedung dan Bangunan 3 Persediaan Barang Bantuan Modal Jalan, Jaringan dan Instalasi 4 Persediaan Barang Bantuan Modal Asset Tetap Lainnya Jumlah *) Diisi sesuai keadaan yang ada dimasing-masing SKPD/ hilangkan item yang tidak ada Yang diperiksa, Yang memeriksa, Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang

5 Form 3 No Jenis Umur (Tahun) Piutang Saldo Per 31 Desember 2013 DAFTAR INVENTARISASI PIUTANG DAERAH Per 31 Desember 2014 Setoran Jan s/d 31 Des Saldo Per 31 Desember 2014 (Perhitungan Fisik) Prosentase Perhitungan Penyisihan Piutang yang tidak tertagih Nilai Bersih Yang Dapat Direalisasikan = =6x7 9=6-8 1 Piutang Retribusi.. *) Diisi sesuai keadaan yang ada dimasing-masing SKPD/ hilangkan item yang tidak ada Bendahara Pengeluaran mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

6 Form 4 DAFTAR INVENTARISASI ASSET PEROLEHAN TAHUN 2014 Per 31 Desember 2014 No Progaram/Kegiatan Aset Belanja Keterangan Jenis Jumlah Belanja Pegawai Belanja Barang Belanja Modal Total (Aset Unit dan Jasa Tetap/Ekstrakomtabel) = Contoh: Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Komputer Aset Tetap Kursi Rapat Ekstrakomtabel Bendahara Pengeluaran mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

7 Form 5 DAFTAR INVENTARISASI ASSET EKSTRAKOMTABEL PEROLEHAN TAHUN 2013 Per 31 Desember 2014 Aset Belanja No Progaram/Kegiatan Jenis Jumlah Belanja Pegawai Belanja Barang Belanja Modal Total Keterangan Unit dan Jasa = Contoh: Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Kursi Rapat , ,00 Nominal Per Unit Dibawah Batasan Kapitalisasi Aset Bendahara Pengeluaran mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran