KOP PERUSAHAAN. : Malang. Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut :

Transkripsi

1 KOP PERUSAHAAN Malang, Nomor Sifat Lampir an Perihal Penting 1 (satu) bendel Permohonan Pemakaian Air Tanah (IPAT) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terp Kabupaten Malang di K E P A N J E N Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap Alamat RT/RW Desa Kecamatan Kabupaten Jabatan Bertindak untuk dan atas nama perusahaan Nama Badan Usaha Alamat Badan Usaha Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Penggunaan Air Tanah Baru/Perpanjangan *) berikut Jenis Sumur Bor / Sumur Gali / Sumber Mata Air Jumlah Penggunaan Air Tanah sebanyak... liter/detik Penggunaan Air Tanah untuk... Lokasi pengambilan Air Tanah a. b. c. d Jalan / RT / RW Desa Kecamatan Kabupaten..... Malang Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut 1. Permohonan bermaterai; 2. Foto Copy KTP pemohon yang masih berlaku; 3. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha; 4. Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / HO; 5. Peta Situasi skala minimal ; 6. Peta Topografi skala yang memperhatikan titik lokasi rencana pengambilan Air Tanah;

2 Informasi mengenai Pemboran Air Tanah / Sumur Gali (untuk Sumur Bor/Gali); Hasil Uji Laboraturium Kwalitas Air; Dokumen UKL dan UPL; Salinan/Foto copy Surat Ijin Usaha Perusahaan Pemboran Air Tanah; Salinan/Foto copy Kartu Pengenal Juru Bor dan Kartu Pengenal Instalasi Bor; Surat Pernyataan Perusahaan Kesanggupan Melaksanakan Konservasi Tanah dan Pelestarian Lingkungan. Surat Rekomendasi/Keterangan dari PDAM; Foto Copy Surat Izin yang lama (untuk perpanjangan) Laporan Penggunaan Air Tanah 3 ( tiga ) bulan terakhir (untuk perpanjangan) Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (untuk perpanjangan) Pernyataan Camat Setempat; Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Meteran Air Laporan Kebutuhan Air. Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Penggunaan Air Tanah nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku khususnya Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pengelolaan air tanah serta petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp ,- INFORMASI PENGEBORAN AIR TANAH

3 I. PIHAK PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Alamat 3. Badan Usaha 4. Alamat Badan Usaha 5. Jabatan 6. Lokasi Lubang Bor 7. Debit yang dibutuhkan liter/detik 8. Peruntukan Air 9. No/Tgl Surat Permohonan Pengeboran 10. No/Tgl Izin/persetujuan Pengeboran II. PIHAK PELAKSANA 1. Nama Perusahaan / Perorangan 2. Alamat Badan Usaha 3. Penanggung Jawab 4. Alamat 5. Jabatan 6. No. / Tanggal SIPPAT 7. Nama Jur Bor 8. No. Kartu Jur Bor 9. Rencana Pemboran a. Jenis Instalasi Bor Tenaga Manusia / Mesin / Listrik *) b. Rencana Kedalaman meter c. Konstruksi sumur Pipa jambang Ø...,... meter Pipa naik Ø...,... meter Saringan /Screen Ø...,... meter Gravel Pack. meter Grouting Cor...Meter d. Pemompaan Jenis Pompa Merk Pompa Type/Daya/KW Kedalaman Pompa Meter 10. Kedalaman Muka Air Tanah 11. Pumping Test (terlampir) Tanggal Pelaksanaan Lama Pelaksanaan. Jam 12. Item litologi tanah (terlampir).. ( item ) 13. Peruntukan eksplorasi / produksi / pantau PELAKSANA PENGEBORAN.,. PEMOHON materai Rp ,-. INFORMASI AIR TANAH SUMUR GALI

4 I. PIHAK PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Alamat 3. Badan Usaha 4. Alamat Badan Usaha 5. Jabatan 6. Lokasi Sumur Gali Dusun Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten Malang 7. Debit yang dibutuhkan liter/detik 8. Peruntukan Air II. KEADAAN SUMUR 1. Kedalaman sumur meter 2. Diameter sumur meter 3. Konstruksi sumur Bis beton/ Batu bata/.. 4. Tinggi Muka Air meter 5. Pemompaan Jenis Pompa Merk Pompa Type/Daya/KW 6. Tandon Jenis Tandon Kapasitas Tandon m 3 Ketinggian Tandon m PEMOHON materai Rp ,-. INFORMASI AIR TANAH SUMBER MATA AIR I. PIHAK PEMOHON 1. Nama Pemohon

5 2. Alamat 3. Badan Usaha 4. Alamat Badan Usaha 5. Jabatan 6. Lokasi Sumber Dusun Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten Malang 7. Debit yang dibutuhkan liter/detik 8. Peruntukan Air II. KEADAAN SUMBER 1. Nama Sumber 2. Debit Sumber Liter/det 3. Cara Pengambilan Grafitasi / Pemompaan 4. Pemompaan Jenis Pompa Sumersible / Cuter Pilair Merk Pompa Type/Daya/KW 5. Tandon Panjang Tandon Lebar Tandon Ketinggian Tandon...m m m 6. Perpipaan Jenis Pipa PVC / GIP Diameter Pipa... Inc Panjang Pipa terdekat PEMOHON materai Rp ,-. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI AIR TANAH DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN

6 Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Nama Perusahaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup untuk melaksanakan Konservasi Air Tanah dan Pelestarian Lingkungan di sekitar lokasi Pengambilan Air Tanah. Sehubungan dengan hal tersebut diatas sebagai kelengkapan kami sampaikan pengisian penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) terlampir. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Malang,.... Pembuat Pernyataan Materai 6000 Mengetahui, CAMAT... Kepala Desa PEMERINTAH KABUPATEN MALANG CAMAT Jl. Telp.. SURAT PERNYATAAN

7 Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA JABATAN ALAMAT Camat.. Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sudah meninjau Lokasi Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah Nama Jabatan Alamat Nama Badan Usaha Alamat Badan Usaha Sumur Bor/Sumur Gali/Sumber Mata Air Jenis Lokasi Pengambilan Debit Peruntukan Air Tanah Adapun hasil dari peninjauan lokasi tersebut tidak mengganggu lingkungan di sekitar lokasi Pengambilan dan telah mematuhi tata cara tehnik sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Berdasarkan uraian tersebut diatas pada dasarnya kami dapat menyetujui untuk dilakukan pemrosesan Surat Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah lebih lanjut. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya., 2011 CAMAT. Meterai Rp ,- PENGISIAN DATA PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN

8 UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KEGIATAN PENGGUNAAN AIR TANAH DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN MALANG PROPINSI JAWA TIMUR (Isi atau pilih yang sesuai, dengan memberi tanda pada kotak yang tersedia) 1. PENDAHULUAN 1.1 Identitas Pemrakarsa a. Nama Perusahaan... b. Nama serta Jabatan... Penanggungjawab... c. Jenis Perusahaan BUMN / BUMD / PT. / CV. / Koperasi / Perorangan d. Status Perusahaan PMA / PMDN e. Alamat Perusahaan... Nomor Telepon... Nomor Faksimile Pelaksanaan Kegiatan Pengeboran a. Nama Perusahaan... b. Alamat... Nomor Telepon... Nomor Faksimile... c. Nama serta Jabatan... Penanggungjawab... d. Tanggal dan Nomor SIPPAT... e. Tanggal dan Nomor STIB... f. Instalasi Bor yang. digunakan Skid mounted / truck mounted / dinamo / tenaga manusia *) g. Tanggal dan Nomor SIJB Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan Air Minum

9 Air untuk Rumah Tangga Air Untuk Industri Air Untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana Air Untuk Irigasi Air Untuk Pertambangan Air Untuk Kepentingan Lainnya 1.4 Maksud dan Tujuan (tulis seperti berikut) Maksud penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) ini adalah untuk memenuhi kewajiban dalam mendapatkan izin pengeboran dan izin penggunaan air tanah, dengan tujuan sebagai dokumen pengikat bagi pihak kami (pemrakarsa) untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan. 1.5 Dasar Hukum (tulis seperti berikut) Peraturan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah 1. Undang - undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air. 2. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah 5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup 6. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/2000 tentang Pedoman tehnis penyelenggaraan tugas Pemerintahan di bidang pengelolaan Air Bawah Tanah 7. Keputusan Dirjen Geologi Dan Sumberdaya Mineral Nomor 005.K/10/DDJG/1995 tentang Petunjuk pelaksanaan pengurusan Administratif Air Bawah Tanah. 8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pengelolan Air Tanah di Propinsi Jawa Timur. 9. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pengelolan Air Tanah.

10 2. URAIAN KEGIATAN 2.1 Lokasi Kegiatan a. Desa b. Kecamatan c. Kabupaen Malang d. Propinsi Jawa Timur e. Letak geografis dan peta lokasi kegiatan (Lampiran peta situasi skala atau lebih besar dan peta topografi skala , yang menggambarkan lokasi rencana kegiatan, dengan mencantumkan judul peta, arah utara, skala angka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta indeks peta sesuai peta topografi baku g. Kegiatan lain disekitar lokasi Lahan a. Luas lahan yang digunakan Kurang dari 10 hektar Lebih dari 10 hektar b. Status lahan Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll) Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll) 2.3 Jenis Kegiatan Pengeboran Penggalian Penurapan Pengambilan Air Tanah 2.4 Rencana Kegiatan Pengeboran a. Alat yang digunakan Mesin Bor Tenaga Mesin b. Kedalaman Sumur Kurang dari 50 m m m m c. Garis Tengah Sumur Kurang dari 4 inchi 4 inchi 6 inchi 8 inchi

11 12 inchi Lebih dari 12 inchi d. Konstrksi sumur Lampirkan gambar rencana konstruksi sumur Penggalian a. Alat yang digunakan Mesin (sebutkan) Tenaga Manusia b. Kedalaman Sumur Kurang dari 10 m m Lebih dar 20 m c. Garis Tengah Sumur Kurang dari 1 m 1-2 m Lebih dari 2 m d. Konstruksi Sumur Lampirkan gambar rncana konstruksi Penurapan Mata Air a. Alat yang digunakan Mesin (sebutkan) Tenaga Manusia b. Kedalaman Penurapan Kurang dari 5 m Lebih dari 5 m c. Konstrusksi Bangunan Penurap Lampirkan gambar rencana bangunan penurap Pengambilan Air Tanah a. Cara Pengambilan Aliran Gaya Berat Pemompaan Cara Lain (sebutkan) b. Jumlah Pengambilan Kurang dari 10 l/dt l/dt l/dt lebih dari 50 l/dt c. Apabila cara pengambilan air dengan pemompaan Jenis Pompa Pompa tangan Sentrifugal Selam (submersible) Lain -lain ( sebutkan )

12 Kapasitas Pompa Kurang dari 1 PK 1-2,5 PK 2,5-5 PK 5-10 PK Lebih dari 10 PK Tinggi Tekan (Total Head) pompa Kurang dari 10 m m m Lebih dari 50 m 2.5 Rencana Umur Kegiatan Kurang dari 5 tahun Antara 5-10 tahun Antara tahun Lebih dari 20 tahun 3. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN 3.1 Fisiografi dataran bergelombang perbukitan 3.2 Hidrogeologi a. Air tanah dangkal / tidak tertekan Kedudukan muka air (kemarau) Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5-10 m bmt m bmt m bmt lebih dari 20 m bmt Kedudukan muka air (penghujan) Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5-10 m bmt m bmt m bmt lebih dari 20 m bmt Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan (cantumkan lokasinya di peta) kurang dari 100 m m lebih dari 200 m

13 Pemakaian air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan air minum air untuk rumah tangga industri lain - lain (sebutkan) b. Airtanah dalam / tertekan Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran (cantumkan lokasinya di peta) kurang dari 100 m m lebih dari 200 m Pemakaian air tanah - dalam saat ini si dekitar rencana pengeboran air minum air untuk rumah tangga industri c. Pemunculan mata air Jarak mata air tersebut dari lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m m lebih dari 200 m Pemakaian air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran air minum air untuk rumah tangga industri pertanian lain - lain (sebutkan) d. Air permukaan Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m m lebih dari 500 m Jarak waduk / danau terdekat denan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m m lebih dari 500 m Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana kegiatan

14 kurang dari 100 m m lebih dari 500 m Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m m lebih dari 500 m e. Sumur pantau disekitar lokasi rencana kegiatan Tidak ada/belum ada ada, jarak sekitar...m dari rencana titik pengambilan air tanah (cantumkan lokasinya dipeta) 3.3 Sosial Ekonomi a. Kesehatan masyarakat Pasokan air saat ini cukup tidak cukup saat musim kemarau tidak cukup sepanjang tahun Wabah penyakit akibat Pemakaian air di sekitar lokasi rencana kegiatan pernah terjadi tidak pernah terjadi b. Persepsi masyarakat Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar sudah pernah diberikan belum pernah diberikan Tanggapan masyarakat sekitar rencana kegiatan tidak ada tanggapan menolak menerima tanpa syarat menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan seabgian airnaya. 4. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK 4.1 Komponen fisiografi Permukaan tanah 4.2 Komponen Hidrogeologi Muka air tanah Muka air permukaan Produktifitas akuifer Kualitas air

15 4.3 Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya Kesehatan masyarakat Persepsi masyarakat 5. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom sebagai berikut perkiran dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan lingkungan meliputi upaya pengelolaan dan pelaksanaan (Tabel 1) 6. UPAYA PENMANTAUAN LINGKUNGAN Upaya pemantauan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom sebagai berikut perkiran dampak, derajat dampak, upaya pemantauan lingkungan meliputi metode analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan pemantauan (Tabel 1) 7. PELAPORAN Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral secara berkala, dengan tembusan ditujukan kepada 1. Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral 2. Buapti Malang c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang 8. PERNYATAAN Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh - sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL pada Proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya. Dibuat di Malang,. Pemrakarsa.

16 NAMA PEMRAKARSA.. BADAN USAHA.. ALAMAT.. LOKASI.. Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (Isi / pilih yang sesuai) NO PERKIRAAN DERAJAT DAMPAK DAMPAK (Isi yang sesuai) *) UPAYA PENANGANAN DAMPAK UPAYA **) PENGELOLAAN LINGKUNGAN UPAYA **)PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penurunan muka air tanah Mengurangi Jumlah Debit Pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan instalasi pengolahan air limbah Penghijauan Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-sumur penduduk sekitar,minimal satu tahun sekali. Pengukuran jumlah debit pengambilan,minimal sebulan sekali 2 Penurunan kuantitas air tanah Mengurangi debit pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Lokasi pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknik Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan instalasi pengolahan air limbah Penghijauan Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-sumur penduduk sekitar, minimal satu tahun sekali. Pengukuran jumlah debit pengambilan, minimal sebulan sekali. 3 Penurunan Kwalitas air tanah Mengurangi jumlah debit pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Pengelolaan air limbah sebelum dibuang ke badan air terdekat Lokasi pengeboran,kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran tehnik. Pembuatan sumur imbuhan. Penyediaan instalasi pengelolaan air limbah. Penghijauan Pengambilan cotoh air dari sumur produksi, sumursumur penduduk sekitar, dan badan air terdekat untuk analisa laboratorium, dilakukan minimal sebulan sekali Penurunan muka tanah (amblesan) Mengurangi Jumlah Debit Pemompaan Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis Pengukuran jarak kepala sumur terhadap muka tanah setahun sekali

17 Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan instalasi pengolahan air limbah Penghijauan 5 Persepsi / Keresahan Masyarakat Penyuluhan ke penduduk sekitar perihal pengaruh pemompaan air tanah serta buangan limbah Memberikan sebagian air ke penduduk sekitar Pemberian informasi lingkungan kepada pendududk sekitar, terutama perihal sumber daya air tanah Wawancara dengan penduduk sekitar, terutama pada saat mulainya musim kemarau Pemrakarsa.. *) **) Derajat Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kurang Penting Cukup Penting Penting Lebih penting Sangat penting Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur dengan Tembusan ditujukan Kepada Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral dan Bupati/Wali Kota.

18

19

20