2 Diagram Alir Kegiatan PEMBENTUKAN BKM

Transkripsi

1 Diagram Alir Kegiatan EMBENTUKAN BKM BLM-I 07 elatihan U-U enyusunan JM 073 embentukan U-U 07 elatihan Dasar BKM Hasil emetaan Swadaya Evaluasi Kesiapan embentukan BKM BA-0 BA-0 encatatan Akte taris BKM Sosialisasi Hasil embentukan BKM Rapat emilihan Koordinator BKM Rembug embentukan dan Bimbingan anitia embentukan BKM ( okja emilihan Anggota BKM, okja erumus AD BKM, okja emantau artisipatif) Rapat enyusunan Tata Tertib emilihan Anggota BKM (oleh okja emilihan Anggota BKM) 070 enyusunan AD BKM (oleh okja erumus AD BKM) 070 Rembug Warga Tkt. RW dan Kel./ Desa untuk Sosialisasi dan ernyataan Kesiapan Masyarakat dalam embentukan BKM (oleh anitia embentukan BKM) 0708 ertemuan Refleksi anitia embentukan BKM tentang hasil pemantauan Bimbingan Fasilitator tentang embentukan BKM dan penyusunan Rencana Aksi 0706 emilihan Utusan Warga Tingkat RT/ Kelompok Basis Terkecil Rembug Warga Tingkat Kelurahan untuk engesahan AD BKM, emilihan Anggota BKM dan engukuhan Anggota BKM sebagai impinan Kolektif

2 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 070 Nama Kegiatan : REMBUG EMBENTUKAN DAN BIMBINGAN ANITIA EMBENTUKAN BKM A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Terbentuknya anitia embentukan BKM berikut susunan organisasinya (Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota) sebagai wujud kebutuhan masyarakat untuk mengorganisasi diri bagi penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya Anggota anitia embentukan BKM terbagi ke dalam 3 (tiga) okja, yaitu: () okja erumus Anggaran Dasar BKM, () okja emilihan Anggota BKM, dan (3) okja emantau artisipatif Terdiri dari sedikitnya 3 (tiga) orang per RW, dengan proporsi keseluruhan yg tinggi dari unsur warga miskin dan perempuan. FS-BKM-: Daftar Hadir Rembug embentukan dan Bimbingan anitia embentukan BKM L-0 : Lembar emantauan embentukan dan Bimbingan anitia endirian BKM B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Relawan mengundang (lima) orang warga per RW untuk hadir dalam Rembug Warga embentukan dan Bimbingan Kepanitiaan embentukan BKM. Sedapat mungkin rembug dijadwalkan pada waktu yang memungkinkan keterlibatan banyak warga perempuan dan warga miskin. FS-BKM-: Daftar Hadir Rembug embentukan dan Bimbingan anitia embentukan BKM 3 Fasilitator menjelaskan tujuan pertemuan ini dan hasil yang diharapkan di akhir pertemuan. Minta salah seorang warga menjelaskan tentang hasil FGD Kelembagaan dan FGD Kepemimpinan yang telah dilakukan pada siklus S, terutama berkaitan dengan: () kriteria-kriteria lembaga komunitas tingkat kelurahan/desa yang dibutuhkan untuk penanggulangan kemiskinan,dan () kriteria-kriteria pemimpin masyarakat yang baik (lihat Sasaran pada Tabel. A) Kesimpulan hasil FGD Kelembagaan dan FGD Kepemimpinan yang telah dilakukan pada siklus S Fasilitator menjelaskan rangkaian kegiatan siklus embentukan BKM Diagram Alir Kegiatan Siklus embentukan BKM (lihat halaman muka) Fasilitator menjelaskan kepanitiaan yang dibutuhkan untuk membentuk BKM berserta tugas-tugas dari tiga okja yang ada dalam panitia tersebut. anitia embentukan BKM dan Tugas okoknya (lihat Rujukan-0) 6 Salah seorang relawan memimpin warga untuk bersama-sama memilih di antara hadirin Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Anggota dari anitia embentukan BKM. Sedikitnya 3 (tiga) orang warga per RW menjadi Anggota anitia, dengan proporsi keseluruhan yg tinggi dari unsur warga miskin dan perempuan L-0 : Lembar emantauan embentukan dan Bimbingan anitia endirian BKM KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

3 Kemudian seluruh Anggota anitia secara bersama-sama mengelompokkan diri ke dalam 3 (tiga) okja yaitu: () okja erumus Anggaran Dasar BKM, () okja emilihan Anggota BKM, dan (3) okja emantau artisipatif. Fasilitator mensosialisasi dan mendiskusikan Konsep BKM sebagai wadah sinergi masyarakat untuk berperan aktif dalam penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya. Kemudian ajak warga menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM Kemudian Fasilitator mengajak warga mendiskusikan strategi yang tepat untuk mencari orang baik dan murni di antara warga kelurahan mereka untuk menjadi Anggota BKM. Kemudian ajak warga untuk menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Tata-tertib emilihan Anggota BKM Ketua anitia memfasilitasi setiap okja untuk membuat jadwal kerjanya masing-masing. Sementara warga yang tidak duduk di dalam sebuah okja, tetap diajak untuk berperan serta. rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) VCD Mencari Orang Baik dan Murni rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03) Jadwal Kerja anitia embentukan BKM (lihat Rujukan-0) KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

4 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 0703 Nama Kegiatan : RAAT ENYUSUNAN TATA-TERTIB EMILIHAN ANGGOTA BKM A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Tersusunnya Tata-Tertib emilihan Anggota BKM yang merupakan hasil musyawarah okja, meliputi: () Tata-Tertib emilihan Utusan Warga Tkt RT, () Tata-Tertib emilihan Anggota BKM, (3) Tata-Tertib Masa Sanggah dan enyelesaiannya. Tata-Tertib merupakan hasil musyawarah okja, bukan hasil kerja individu Tata-Tertib yang disepakati mampu menjamin Anggota BKM yang terpilih adalah orang baik dan murni FS-BKM-: Daftar Hadir Rapat enyusunan Tata- Tertib emilihan Anggota BKM B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Salah seorang okja emilihan Anggota BKM membuka pertemuan dan menjelaskan tujuan pertemuan ini, serta memperkenalkan anggota okja emantau artisipatif yang hadir serta tujuan dilakukannya pemantauan partisipatif terhadap rapat penyusunan tatatertib pemilihan anggota BKM ini (lihat Sasaran pada Tabel. A) FS-BKM-: Daftar Hadir Rapat enyusunan Tata- Tertib emilihan Anggota BKM Ajak seluruh hadirin mengingat kembali prinsip-prinsip yang harus dipegang dalam mencari orang baik dan murni. rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03) 3 okja emilihan Anggota BKM merumuskan Tata-Tertib emilihan Anggota BKM (emilihan Utusan Warga Tkt RT, emilihan Anggota BKM di Tkt Kelurahan/Desa, Masa Sanggah dan enyelesaian Sanggahan), berdasarkan prinsip-prinsip mencari orang baik yang telah didiskusikan sebelumnya. Kerangka Tata-Tertib emilihan Anggota BKM (lihat Rujukan-0) Kemudian, ajak hadirin mendiskusikan hal-hal penting yang harus disosialisasikan kepada warga kelurahan/ desa. KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 3

5 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 070 Nama Kegiatan : RAAT ENYUSUNAN ANGGARAN DASAR BKM A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Tersusunnya Anggaran Dasar BKM sebagai sebuah organisasi masyarakat warga yang bertujuan untuk menanggulangi kemiskinan dengan berlandaskan pada nilai-nilai kemanuisaan dan kemasyarakatan AD BKM merupakan hasil musyawarah okja, bukan hasil kerja individu Isi Anggaran Dasar BKM tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip OMW yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan FS-BKM-3: Daftar Hadir Rapat enyusunan Anggaran Dasar BKM B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Koordinator okja erumus AD BKM membuka pertemuan dan menjelaskan tujuan dari rapat ini, serta hasil yang diharapkan di akhir pertemuan (lihat Sasaran pada Tabel. A) FS-BKM-3: Daftar Hadir Rapat enyusunan Anggaran Dasar BKM Fasilitator mengajak warga mengingat kembali prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM sebagai sebuah organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) 3 Rumuskan Anggaran Dasar BKM untuk disosialisasikan Kerangka AD BKM (lihat Rujukan-06) Salinan AD BKM yang telah disusun Akhiri pertemuan setelah okja erumus AD BKM mengevaluasi kesesuaian AD BKM yang mereka susun terhadap prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang bertujuan menghapuskan kemiskinan dengan berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

6 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 070 Nama Kegiatan : REMBUG WARGA TINGKAT RW DAN KEL./DESA UNTUK SOSIALISASI DAN ERNYATAAN KESIAAN MASYARAKAT DALAM EMBENTUKAN BKM A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Masyarakat paham isi AD BKM, terutama kaitannya dengan: () prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan, dan () kepemimpinan yang sesuai bagi organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan Masyarakat paham proses dan tata-tertib pemilihan anggota BKM, terutama kaitannya dengan bagaimana mencari orang baik dan murni untuk dijadikan anggota BKM Jumlah warga yang terlibat dalam rembug dengan proporsi wanita dan warga miskin yang tinggi Warga mampu mengkaitan isi AD BKM dengan prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan Warga mampu mengkaitan tata-tertib pemilihan anggota BKM dengan prinsip-prinsip mencari orang baik dan murni. FS-BKM-: Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi embentukan BKM BA-0 : ernyataan Kesiapan Masyarakat untuk pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Salah seorang relawan membuka pertemuan, menjelaskan tujuan rembug warga ini, serta memperkenalkan anggota okja erumus AD BKM dan anitia emilihan Anggota BKM yang hadir serta tugas-tugas yang harus mereka jalankan. Juga diperkenalkan anggota okja emantau artisipatif yang hadir serta tujuan dari dilakukannya pemantauan partisipatif terhadap rembug warga ini. (lihat Sasaran pada Tabel. A) FS-BKM-: Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi embentukan BKM okja erumus AD BKM mensosialisasi dan mengajak hadirin mendiskusikan Konsep BKM sebagai wadah sinergi masyarakat untuk berperan aktif dalam penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya. Kemudian ajak warga menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM dan mengkaitkan langsung dengan isi AD BKM rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) Anggaran Dasar BKM yang telah disusun 3 okja emilihan Anggota BKM mensosialisasikan Tata Tertib emilihan Anggota BKM dan mengajak warga mendiskusikan isi tata tertib serta strategi yang tepat untuk mencari orang baik dan murni di antara warga kelurahan mereka untuk menjadi rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03) KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

7 Anggota BKM. Kemudian ajak warga untuk menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam emilihan Anggota BKM dan hal-hal teknis yang ada dalam Tata-Tertib emilihan Anggota BKM Tata-Tertib emilihan Anggota BKM yang telah disusun. Akhiri rembug dengan mengumumkan tanggal, waktu dan tempat emilihan Utusan Warga Tkt RT di RW atau Dusun bersangkutan. Minta hadirin untuk aktif mensosialisasikan konsep BKM dan roses emilihan Anggota BKM kepada warga lainnya yang tidak sempat hadir. Setelah sosialisasi pembentukan BKM dilakukan diseluruh RW, ketua panitia pada waktu berikutnya mengundang seluruh panitia pembentukan BKM, lurah/kades dan fasilitator untuk mereview hasil kerja panitia. 6 Ketua panitia menjelaskan tentang tujuan pertemuan ini kapada para undangan FS-BKM-: Daftar Hadir pelaksanaaan review di tingkat Kelurahan/Desa 7 8 Ketua panitia meminta kepada wakil/coordinator pokja untuk mereview hasil proses persiapan panitia pembentukan BKM dan menetapkan rumusan final mengenai AD BKM serta Tata Tertib emilihan Anggota BKM. Ketua panitia memfasilitasi peserta rapat untuk membuat pernyataan bersama tentang kesiapan masyarakat untuk melaksanakan pemilihan utusan tingkat RT Tata Tertib emilihan Anggota BKM (final) AD BKM (final) L-0 : Lembar emantauan embentukan dan Bimbingan anitia endirian BKM BA-0 : ernyataan Kesiapan Masyarakat untuk pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 6

8 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 0706 Nama Kegiatan : EMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Terpilihnya beberapa Utusan Warga dari setiap RT melalui proses pemilihan yang demokratis dan melibatkan sebanyak mungkin warga. Jumlah warga yang ikut memilih, dengan proporsi wanita dan warga miskin yang cukup. roses pemilihan dilaksanakan secara langsung, bebas, rahasia, dan tanpa pencalonan FS-BKM-: Daftar Hadir emilihan Utusan Warga Tkt RT L-0 : Lembar emantauan pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT(kelompok basis terkecil) B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan enempelan poster dan spanduk ttg BKM, roses emilihan Anggota BKM (termasuk tempat dan tanggal). oster disebar di setiap RT seminggu sebelum tanggal pemilihan utusan warga di RT tersebut. Kelompok sasaran, tujuan, media, dan pesan sosialisasi ra emilihan Utusan Warga Tkt RT (Rujukan-07) okja emilihan Anggota BKM membuka pertemuan, dan menjelaskan tujuan pertemuan (yaitu: memilih beberapa utusan warga RT untuk hadir di rembug warga tingkat kelurahan/ desa untuk kemudian mewakili mereka memilih beberapa anggota BKM). (lihat Sasaran pada Tabel. A) 3 okja emilihan Anggota BKM menjelaskan kembali kepada hadirin tentang apa itu BKM, prinsip-prinsip yang melandasinya, dan kriteria untuk memilih anggota BKM sebagai pemimpin masyarakat warga. rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) Kemudian jelaskan roses emilihan Anggota BKM secara menyeluruh, dan Tata-Tertib emilihan Utusan Warga Tkt RT dengan penekanan pada keterkaitannya dengan prinsip-prinsip mencari orang baik dan murni. rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03) Lakukan proses emilihan Utusan Warga Tkt RT sesuai dengan tata-tertib yang telah disepakati Kartu Suara dengan prompt tentang kriteria pemilihan (lihat Rujukan-08) FS-BKM-9: Daftar Hadir emilihan Utusan Tkt RT Format BKM- 6 okja emantau artisipatif mengamati proses pemilihan L-0 KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 7

9 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 0707 Nama Kegiatan : REMBUG WARGA TINGKAT KELURAHAN UNTUK ENGESAHAN AD BKM, ROSES EMILIHAN ANGGOTA BKM DAN ENGUKUHAN ANGGOTA BKM A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Disahkannya Anggaran Dasar BKM oleh seluruh Utusan Warga Tkt RT Terpilihnya beberapa anggota BKM dari antara para Utusan Warga Tkt RT Jumlah Utusan Warga yang ikut mengesahkan. Ada tidaknya dokumen AD BKM yang telah disahkan roses pemilihan dilaksanakan secara langsung, bebas, rahasia, dan tanpa pencalonan FS-BKM-6: Daftar Hadir Rembug Warga engesahan AD BKM,roses emilihan Anggota BKM dan engukuhan Anggota BKM Salinan bukti pengesahan Anggaran Dasar BKM oleh para Utusan Warga L-03 : Lembar emantauan ersiapan dan elaksanaan emilihan Anggota BKM B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Ketua anitia embentukan BKM membuka pertemuan dan menjelaskan kepada hadirin tujuan dari pertemuan kali ini [yaitu: () pengesahan AD BKM oleh seluruh Utusan Warga Tkt RT, dan () para Utusan Warga Tkt RT memilih beberapa anggota BKM dari antara mereka] (lihat Sasaran pada Tabel. A) FS-BKM-6: Daftar Hadir Rembug Warga engesahan AD BKM,roses emilihan Anggota BKM dan engukuhan Anggota BKM okja erumus AD BKM menjelaskan kembali kepada hadirin tentang apa itu BKM, prinsip-prinsip yang melandasinya. rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 8

10 3 okja erumus AD BKM menjelaskan rangkaian kegiatan yang telah dilakukan (termasuk pula sosialisasi) untuk menyusun AD BKM. Kemudian, okja erumus AD BKM membacakan AD BKM yang akan disahkan okja erumus AD BKM memimpin hadirin untuk menetapkan nama BKM yang akan didirikan Anggaran Dasar BKM 6 Seluruh Utusan Warga Tkt RT yang hadir mendeklarasikan pendirian BKM dan mengesahkan AD BKM Kemudian, okja emilihan Anggota BKM menjelaskan Tata-Tertib emilihan Anggota BKM dengan penekanan pada keterkaitannya dengan prinsip-prinsip mencari orang baik. Salinan bukti pengesahan Anggaran Dasar BKM oleh para Utusan Warga 7 Lakukan proses emilihan Anggota BKM sesuai dengan tata-tertib yang telah disepakati Tata Tertib emilihan Anggota BKM Kartu Suara dengan prompt tentang kriteria pemilihan (lihat Rujukan-08) Format BKM- 8 Setelah anggota BKM terpilih, panitia pembentukan mewakili masyarakat melakukan pengukuhan kepada anggota BKM terpilih dan menyerahkan dokumen S sebagai bahan bagi BKM untuk segera memfasilitasi penyusunan JM ronangkis 9 okja emantau artisipatif mengamati dan mengevaluasi keseluruhan proses L-03 : Lembar emantauan ersiapan dan elaksanaan emilihan Anggota BKM KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 9

11 Siklus : EMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 0708 Nama Kegiatan : ERTEMUAN REFLEKSI ANITIA EMBENTUKAN BKM TENTANG HASIL EMANTAUAN A. SASARAN KEGIATAN Sasaran Indikator Sumber Informasi Terjadinya refleksi pembelajaran oleh anitia dan relawan lainnya terhadap proses-proses pembentukan BKM yang telah dilaksanakan. Adanya kesepakatan dan kesadaran bersama tentang proses pelaksanaan pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar Jumlah relawan yang hadir eningkatan pemahaman dan keyakinan peserta terhadap prinsipprinsip mencari orang baik dan murni FS-BKM-: Daftar Hadir ertemuan Refleksi BA-0 : ernyataan Bersama tentang elaksanaan roses embentukan BKM telah dilakukan dengan benar B. ROSEDUR ELAKSANAAN rosedur Alat Bantu elaporan Kegiatan Salah seorang relawan membuka pertemuan dan menjelaskan kepada hadirin tujuan dari pertemuan kali ini. (lihat Sasaran pada Tabel. A) FS-BKM-: Daftar Hadir ertemuan Refleksi BA-0 : ernyataan Kesiapan Masyarakat untuk pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT Masing-masing okja dalam anitia embentukan BKM menceritakan pelaksanaan kegiatannya masing-masing, termasuk berbagai persoalan yang ditemui, inovasi yang dilakukan, serta kesan-kesan/ hal-hal yang mereka pelajari dari hasil pemantauan selama pelaksanaan proses pembentukan BKM. L-0 : Lembar emantauan pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT(kelompok basis terkecil) L-03 : Lembar emantauan ersiapan dan elaksanaan emilihan Anggota BKM 3 Ketua panitia memfasilitasi peserta pemilih dan peninjau untuk membuat pernyataan bersama atas dasar penjelasan para wakil okja tersebut dan menuangkan kedalam Berita Acara ernyataan Bersama tentang pelaksanaan proses pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar BA-0 : ernyataan Bersama tentang elaksanaan roses embentukan BKM telah dilakukan secara benar KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM) 0

12 Kemudian Fasilitator memandu proses diskusi untuk membantu hadirin mengambil hikmah dari rangkaian kegiatan yang telah dijalani. Akhiri pertemuan dengan menyepakati tanggal dan tempat Rembug Warga Tkt Kelurahan/Desa untuk engesahan AD dan roses emilihan Anggota BKM. rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-0) rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03) KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

13 DAFTAR LAMIRAN Rujukan-0 Rujukan-0 Rujukan-03 Rujukan-0 Rujukan-0 Rujukan-06 Rujukan-07 Rujukan-08 : anitia embentukan BKM dan Tugas okoknya : rinsip-rinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan : rinsip-rinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni : Jadwal Kerja anitia embentukan BKM : Kerangka Tata-Tertib emilihan Anggota BKM : Kerangka Anggaran Dasar BKM : Kelompok Sasaran, Tujuan, Media dan esan Sosialisasi ra emilihan Utusan Warga Tkt RT : Kartu Suara FS-BKM- : Daftar Hadir Rembug embentukan dan Bimbingan anitia embentukan BKM L-0 : Lembar emantauan embentukan dan Bimbingan anitia embentukan BKM FS-BKM- : Daftar Hadir Rapat enyusunan Tata-Tertib emilihan Anggota BKM FS-BKM-3 : Daftar Hadir Rapat enyusunan Anggaran Dasar BKM FS-BKM- : Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi embentukan BKM BA-0 : ernyataan Kesiapan Masyarakat untuk melaksanakan emilihan Utusan Warga tingkat RT (Kelompok Basis Terkecil) FS-BKM- : Daftar Hadir emilihan Utusan Warga Tkt RT L-0 : Lembar emantauan elaksanaan emilihan Utusan Warga Tkt RT (Kelompok Basis Terkecil) FS-BKM-6 : Daftar Hadir Rembug Warga engesahan AD BKM, roses emilihan Anggota BKM dan engukuhan Anggota BKM L-03 : Lembar emantauan ersiapan dan elaksanaan emilihan Anggota BKM FS-BKM-7 : Daftar Hadir ertemuan Refleksi anitia embentukan BKM tentang Hasil emantauan BA-0 : ernyataan Bersama elaksanaan roses embentukan BKM telah dilakukan dengan benar KONSULTAN MANAJEMEN USAT (KM)

14 RUJUKAN BKM-0 ANITIA EMBENTUKAN BKM RUJUKAN BKM-0 RINSI ORGANISASI MASYARAKAT WARGA BERBASIS NILAI KEMANUSIAAN. Apa yang dimaksud dengan anita embentukan BKM?. Apa ciri-ciri sebuah Organisasi Masyarakat Warga (OMW)?. Siapa yang bisa menjadi anggota anitia embentukan BKM?. Di mana posisi Organisasi Masyarakat Warga? 3. Siapa yang mendanai kegiatan anitia embentukan BKM ini?. Bagaimana proses pembentukan anitia ini? 3. Apa prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan?. Bagaimana pembagian kerja di dalam anitia ini? 6. Apa tugas setiap tim yang ada di dalam anitia ini?

15 RUJUKAN BKM-03 RINSI-RINSI DALAM MENCARI ORANG BAIK DAN MURNI RUJUKAN BKM-0 JADWAL KERJA ANITIA EMBENTUKAN BKM. Apa yang dimaksud dengan orang baik dan murni?. Mengapa perlu menyusun Jadwal Kerja anita embentukan BKM?. Mengapa cara memilih pemimpin yang selama ini kita gunakan kurang berhasil untuk menjaring orang baik dan murni?. Apa saja komponen kegiatan utama anitia embentukan BKM? 3. rinsip-prinsip apa saja yang harus diperhatikan dalam mencari orang baik dan murni? 3. Contoh

16 RUJUKAN BKM-0 KERANGKA TATA-TERTIB EMILIHAN ANGGOTA BKM RUJUKAN BKM-06 KERANGKA ANGGARAN DASAR BKM. Apa yang dimaksud dengan Tata-Tertib emilihan?. Apa yang dimaksud dengan Anggaran Dasar BKM?. Apa tujuan dari penyusunan kerangka tata-tertib ini?. Apa tujuan dari penyusunan kerangka Anggaran Dasar BKM? 3. Apa Kerangka Tata-Tertib emilihan Utusan Warga Tkt RT?. Apa Kerangka Anggaran Dasar BKM?. Apa Kerangka Tata-Tertib emilihan Anggota BKM?

17 RUJUKAN BKM-07 KELOMOK SASARAN, TUJUAN, ESAN DAN MEDIA SOSIALISASI RUJUKAN BKM-08 KARTU SUARA. Mengapa sosialisasi pra-emilihan Utusan Warga Tkt RT sangat menentukan keberhasilan proses emilihan Anggota BKM?. Bagaimana Kartu Suara juga dapat dimanfaatkan sebagai media sosialisasi tentang kriteria memilih pemimpin yang baik?. Siapa kelompok sasaran sosialisasi pra-emilihan Utusan Warga Tkt RT?. Contoh 3. Apa tujuan sosialisasi pra-emilihan Utusan Warga Tkt RT?. Apa pesan-pesan yang ingin disampaikan?. Media apa yang efektif untuk digunakan?

18 FS-BKM-0 DAFTAR HADIR Rembug Warga embentukan anitia embentukan BKM KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH ERSIAAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA NO NAMA RT RW NO NAMA RT RW 6 NO NAMA RT RW REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RW DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

19 LEMBAR EMANTAUAN EMBENTUKAN dan BIMBINGAN ANITIA EMBENTUKAN BKM Kelurahan/Desa:.Kecamatan :.Kabupaten/Kota L - 0 Nama Kelurahan/Desa :. Nama petugas pemantau :.. Tanggal pelaksanaan pemantauan : BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH ERSIAAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA 3 BUTIR-BUTIR EMANTAUAN Apakah dilakukan pertemuan warga tk kelurahan untuk membentuk anitia embentukan BKM. Apakah ada penjelasan mengenai maksud tujuan pertemuan dan tata cara pembentukan BKM. Apakah hasil S (terkait dengan FGD Kelembagaan dan Kepemimpinan) dibahas pada pertemuan. HASIL Ya Tidak Apakah struktur organisasi dan tupoksi anitia embentukan BKM dibahas. Apakah tata kerja anitia embentukan BKM dibahas. 6 7 Apakah dilakukan pemilihan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis untuk anggota panitia. Apakah diputarkan "VCD mencari orang baik" kepada panitia dan pada saat pertemuan warga lainnya. HASIL EMANTAUAN Jumlah jawaban : YA =.....TIDAK = *) CATATAN ENTING LAINNYA HASIL ANTAUAN.., (.) nama Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh okja emantau dan Fasilitator untuk mengukur kesiapan pelaksanaan seleksi utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai jawaban 'Ya' = ; Nilai jawaban 'Tidak' = 0

20 FS-BKM-0 DAFTAR HADIR Rapat enyusunan Tata-Tertib emilihan Anggota BKM KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH ERSIAAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA NO NAMA RT RW NO NAMA RT RW 6 NO NAMA RT RW REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RW DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

21 FS-BKM-03 DAFTAR HADIR Rapat enyusunan Anggaran Dasar BKM KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH ERSIAAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA NO NAMA RT RW NO NAMA RT RW 6 NO NAMA RT RW REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RW DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

22 FS-BKM-0 DAFTAR HADIR Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi embentukan BKM RW : KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D EMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT YANG AKAN DIBERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI TINGKAT KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU ILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL DAN DAAT DIERCAYA SERTA IKHLAS/SUKARELA NO NAMA RT NO NAMA RT 6 NO NAMA RT REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RT DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

23 ERNYATAAN KESIAAN MASYARAKAT UNTUK ELAKSANAAN EMILIHAN UTUSAN RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) Kelurahan/Desa:..Kecamatan :.Kabupaten/Kota... BA-0 BUTIR-BUTIR ERNYATAAN ERNYATAAN Ya Tidak. anitia pendirian BKM sudah terbentuk dgn struktur organisasi yang lengkap (3 pokja). ertemuan-pertemuan warga untuk membahas Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM (tk kelurahan) sdh dilakukan disemua RW 3. ertemuan-pertemuan warga membahas rumusan Draft AD-BKM sdh dilakukan disemua RW Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM (Tk Kelurahan) sudah disosialisasikan dan tersedia di semua RW & ditanda tangani oleh ketua RW, 3 wakil masyarakat dan relawan Draft final rumusan AD-BKM sudah disosialisasikan dan tersedia di tingkat RW & ditanda tangani oleh ketua RW, 3 wakil masyarakat dan relawan Media sosialisasi tentang "pendirian BKM dan pengumuman jadwal rencana pemilihan utusan warga tingkat RT" sudah tersebar merata di semua RT (kelompok basis terkecil) Sosialisasi terhadap kriteria orang baik telah dilaksanakan dan disebar luaskan di semua RT (kelompok basis terkecil), etugas pelaksana sudah siap serta telah memahami tugasnya, selain itu tempat maupun logistik telah dipersiapkan untuk kegiatan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) anitia endirian BKM sudah melakukan supervisi persiapan pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) engumuman untuk melakukan pemilihan ke penduduk dewasa sudah disampaikan di setiap RT (tempat dan waktunya) Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama serta pernyataan tersebut di atas, maka atas kesepakatan bersama masyarakat Kelurahan/Desa.bersepakat untuk (SIA/TIDAK SIA) melaksanaan proses tahapan pemilihan utusan warga tingkat RT. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami siap mengulang proses pemilihan bila di kemudian hari ditemui ketidaksesuaian pernyataan di atas dengan kenyataan di lapangan. Atas Nama Masyarakat Kelurahan, anitia pendirian BKM, Wk. okja emantau, Wk. okja emantau, ( ) (.....) (...) Lurah/Kades, Mengetahui, Fasilitator (.) (...)

24 FS-BKM-0 DAFTAR HADIR emilihan Utusan Warga Tkt RT RT : RW : KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D EMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT YANG AKAN DIBERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI TINGKAT KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU ILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL DAN DAAT DIERCAYA SERTA IKHLAS/SUKARELA NO NAMA NO NAMA NO NAMA REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN AARAT KEL/ DESA YG HADIR DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

25 HASIL ERHITUNGAN SUARA EMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT Format BKM- RT/RW/Dusun Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten SWK : : : : : HASIL ERAIH SUARA TERBANYAK EMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT TAHUN 00 Nama Alamat Jenis Kelamin (L/) ekerjaan erolehan Jumlah Suara 3 *) Bentuk tampilan Tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta perlu dilengkapi dengan uraian deskriptif Tanggal Fasilitator/Relawan Wk. okja emilihan erwakilan eserta erwakilan eserta erwakilan eserta

26 LEMBAR EMANTAUAN ELAKSANAAN EMILIHAN UTUSAN RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) Kelurahan/Desa:..Kecamatan :.Kabupaten/Kota... L - 0 Nama elaksana emantauan :.... Lokasi emantauan :..... Tanggal emantauan :.. EMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) YANG AKAN DI BERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU ILIHLAH UTUSAN YANG JUJUR, AMANAH, DAN YANG DAAT DIERCAYA. BUTIR-BUTIR EMANTAUAN YA Hasil TIDAK Apakah peserta pemilih adalah semua penduduk dewasa RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan bukan wakil dari satuan keluarga (KK) Apakah jumlah peserta pemilih yang mengikuti pemilihan mencapai 30% dari penduduk dewasa RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan 3 Apakah waktu pemilihan utusan warga memungkinkan kaum perempuan hadir Apakah kriteria utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) adalah berdasarkan nilai kemanusiaan Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih calon tertentu 6 7 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) yang dipilih Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) 8 Apakah ada perwakilan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) 9 Apakah ada pencalonan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT/kelompok basis terkecil (dicalonkan dulu sebelum dipilih) 0 Apakah ada penunjukan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, rahasia, bebas dan demokratis JUMLAH HASIL EMANTAUAN Jumlah jawaban : YA =.....TIDAK = *) CATATAN ENTING LAINNYA HASIL ANTAUAN.., (.) nama Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh okja emantau dan Fasilitator untuk memantau pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat RT di setiap RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai Jawaban 'Ya' =, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

27 LEMBAR UJI ETIK ERSIAAN DAN ELAKSANAAN EMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) U - 0 Nama Responden :.... Lokasi Uji etik : Rt../Rw.. Tanggal uji etik :... Nama elaksana :.... Jabatan/osisi :..... Tanggal embentukan anitia BKM :... Tanggal dan waktu elaksaaan emilihan Utusan :...,... Jumlah Utusan Terpilih di RT Ybs :....Org Jumlah Utusan erempuan Terpilih :...Org rosentase rata-rata end dewasa yang ikut pemilihan :...% ADA DASARNYA ANGGOTA BKM AKAN DIILIH DARI WARGA SETEMAT OLEH WARGA SETEMAT, MELALUI UTUSAN-UTUSAN RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) YANG DIILIH SECARA LANGSUNG, BEBAS dan RAHASIA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN BUTIR-BUTIR UJI ETIK Apakah panitia pendirian BKM sudah terbentuk dengan struktur organisasi yang lengkap (3 pokja) HASIL YA TIDAK Apakah dilakukan pembahasan Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM di semua RW 3 Apakah dilakukan pembahasan draft rumusan AD-BKM di semua RW Apakah media sosialisasi tentang "pendirian BKM dan pengumuman jadwal rencana pemilihan utusan warga tingkat RT" disebarkan di semua RT (kelompok basis terkecil) sebelum pemilihan utusan warga dilakukan Apakah peserta pemilih adalah semua penduduk dewasa di RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan. Apakah peserta pemilih yang mengikuti pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) 6 mencapai 30% penduduk dewasa 7 Apakah waktu pemilihan utusan warga memungkinkan kaum perempuan hadir 8 Apakah kriteria utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) adalah berdasarkan nilai kemanusiaan 9 Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih calon tertentu 0 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) yang dipilih Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) Apakah ada perwakilan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) 3 Apakah ada pencalonan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT/kelompok basis terkecil (dicalonkan dulu sebelum dipilih) Apakah ada penunjukan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis 6 Apakah penetapan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) langsung dilakukan setelah proses pemilihan selesai JUMLAH HASIL UJI ETIK Jumlah jawaban : YA =.....TIDAK = *) CATATAN ENTING LAINNYA HASILUJI ETIK Rekomendasi Uji etik : ersiapan dan elaksanaan emilihan utusan warga di Kelurahan.. TELAH/TIDAK sesuai dengan Tujuan K,.., (.) nama Catatan : Lembar uji petik ini digunakan oleh Tenaga Ahli KMW (Team Leader, TA Monev,dan Korkot) dan KM Regional (RM dan TA Monev Regional) dalam melakukan uji petik terhadap persiapan dan hasil pelaksanaan pemilihan utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai Jawaban 'Ya' =, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

28 FS-BKM-6 DAFTAR HADIR Rembug Warga engesahan Anggaran Dasar BKM, roses emilihan Anggota BKM dan engukuhan Anggota BKM KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D ADA DASARNYA ANGGOTA BKM AKAN DIILIH DARI WARGA SETEMAT OLEH WARGA SETEMAT, MELALUI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT (KELOMOK BASIS TERKECIL) YANG DIILIH SECARA LANGSUNG, BEBAS, TERTULIS, TERTUTU, TANA KAMANYE DAN ENCALONAN BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN YANG DISEAKATI MASYARAKAT NO NAMA RT RW NO NAMA RT RW 6 NO NAMA RT RW REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RW DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

29 HASIL ERHITUNGAN SUARA EMILIHAN ANGGOTA BKM Format BKM- Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten SWK : : : : DAFTAR ERAIH SUARA TERBANYAK EMILIHAN CALON ANGGOTA BKM ERIODE TAHUN Nama Alamat Jenis Kelamin (L/) ekerjaan erolehan Jumlah Suara *) Bentuk tampilan Tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta perlu dilengkapi dengan uraian deskriptif Tanggal Fasilitator Wk. okja emilihan impinan ertemuan erwakilan eserta erwakilan eserta erwakilan eserta *) Jumlah anggota BKM harus ganjil disarankan minimal 9 orang dan maksimal 3 orang

30 LEMBAR EMANTAUAN ERSIAAN DAN ELAKSANAAN EMILIHAN ANGGOTA BKM Kelurahan/Desa:..Kecamatan :.Kabupaten/Kota... L - 03 Nama elaksana emantauan : Lokasi emantauan :... Tanggal emantauan : Tanggal pertemuan evaluasi pelaksanaan pemilihan utusan Rt :. eriode pelaksanaan pemilihan utusan RT (mulai sd selesai) :.sd.. Jumlah utusan yang terseleksi di semua RT : org. Jumlah RT yang mengirim utusan terseleksi :...Rt ADA DASARNYA ANGGOTA BKM ADALAH ARA RELAWAN SEJATI, YANG AKAN TETA MEMERJUANGKAN NILAI-NILAI LUHUR YANG DIYAKINI DAN DITERAKANNYA DALAM HIDU SEHARI-HARI ADA ATAU TIDAK ADA K BUTIR-BUTIR EMANTAUAN Apakah dilakukan penyampaian hasil pemantauan pelaksanaan pemilihan utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) sebelum pelaksanaan pemilihan anggota BKM Apakah tatib pemilihan anggota BKM disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM 3 Apakah AD-BKM disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM Apakah sudah dilakukan pemilihan utusan warga di semua wilayah RT (kelompok basis terkecil) YA Hasil TIDAK 6 Apakah telah dilakukan pemilihan anggota BKM dengan minimal % penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat kelurahan/desa. Apakah ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT yang ikut memilih dan dipilih dalam pemilihan anggota BKM 7 Apakah waktu pemilihan anggota BKM memungkinkan kaum perempuan hadir 8 Apakah kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan 9 Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih calon tertentu 0 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM Apakah ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM 3 Apakah ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih) Apakah ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM Apakah pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung, bebas dan rahasia. 6 Apakah masih dilakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih JUMLAH HASIL EMANTAUAN Jumlah jawaban : YA =.....TIDAK = *) CATATAN ENTING LAINNYA HASIL ANTAUAN.., (.) nama Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh okja emantau dan Fasilitator untuk memantau pelaksanaan persiapan dan pemilihan anggota BKM di tingkat Kelurahan/Desa. *) Nilai jawaban 'Ya' =, Nilai jawaban 'Tidak' = 0

31 LEMBAR UJI ETIK ERSIAAN DAN ELAKSANAAN EMILIHAN ANGGOTA BKM DI KELURAHAN/DESA U - 03 Nama Responden Nama elaksana Jabatan/osisi Tanggal uji etik :. :. :. :. Tanggal dan waktu elaksaaan emilihan :.wib/wit, tgl... Jumlah Utusan Terpilih di Tk RT (kel.basis terkecil) :.Org Jumlah Utusan erempuan :... rosentase rata-rata end dewasa kelurahan yg hadir :...% Terpilihnya anggota BKM sebagai pimpinan kolektif masyarakat penduduk kelurahan/desa yang bersifat relawanrelawan sejati merupakan titik awal untuk masyarakat mulai bersama-sama melakukan suatu gerakan pemberdayaan dan pemandirian masyarakat dalam upaya peningkatan harkat dan martabat secara bersama 3 BUTIR-BUTIR UJI ETIK Apakah AD-BKM dan Tatib emilihan anggota BKM sudah dibahas secara berjenjang dari RW s.d kelurahan dan disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM Apakah telah dilakukan pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) serta hasilnya telah disebarluaskan ke seluruh warga masyarakat secara transparan dan benar Apakah dalam pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) diikuti minimal 30 % penduduk dewasa warga RT masing-masing Apakah dalam pemilihan anggota BKM di tingkat kelurahan/desa diikuti minimal % penduduk dewasa kelurahan/desa. Apakah ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil), yang ikut memilih dan dipilih sebagai anggota BKM 6 Apakah kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan HASIL YA TIDAK 7 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM 8 Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM 9 Apakah ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM 0 Apakah ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih) Apakah ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM Apakah pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung dan tertutup 3 Apakah diberlakukan masa sanggah/uni publik terhadap anggota BKM terpilih Apakah anggota BKM terpilih secara langsung dilantik oleh anitia endirian BKM dan dikukuhkan Lurah/Kades dengan disaksikan masyarakat yang hadir saat itu Apakah kepada anggota BKM terpilih telah diserahkan mandat hasil emetaan Swadaya dan AD BKM yang telah disahkan dan ditanda tangani bersama JUMLAH HASIL UJI ETIK Jumlah jawaban : YA =.....TIDAK = *) CATATAN ENTING LAINNYA HASILUJI ETIK Rekomendasi Uji etik : ersiapan dan elaksanaan emilihan Anggota BKM di Kelurahan.. TELAH/TIDAK sesuai dengan Tujuan K,.., (.) nama Catatan : Lembar uji petik ini digunakan oleh Tenaga Ahli KMW (Team Leader, TA Monev dan korkot) dan KM Regional (RM dan TA Monev Regional) dalam melakukan uji petik terhadap persiapan dan pelaksanaan pemilihan anggota BKM dikelurahan/desa *) Nilai Jawaban 'Ya' =, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

32 FS-BKM-7 DAFTAR HADIR ertemuan Refleksi anitia embentukan BKM tentang Hasil emantauan KELURAHAN / DESA : KECAMATAN : KAB / KOTA : halaman : dari TANGGAL : 0 UKUL : S/D ANGGOTA BKM ADALAH IMINAN KOLEKTIF ENDUDUK KELURAHAN/DESA YANG DIILIH WARGA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN YANG DISEAKATI BERSAMA NO NAMA RT RW NO NAMA RT RW 6 NO NAMA RT RW REKAITULASI (diisi oleh Relawan) JUMLAH YG DIUNDANG JUMLAH YG HADIR ESERTA EREMUAN ESERTA WARGA MISKIN ASAL ESERTA DARI AARAT KEL/ DESA YG HADIR RW DIBUAT OLEH RELAWAN (....) DIKETAHUI OLEH FASILITATOR (....)

33 ERNYATAAN BERSAMA TENTANG ELAKSANAAN ROSES EMBENTUKAN BKM TELAH DILAKUKAN DENGAN BENAR Kelurahan/Desa:..Kecamatan :.Kabupaten/Kota... BA-0 ANGGOTA BKM ADALAH IMINAN KOLEKTIF ENDUDUK KELURAHAN YANG DIILIH WARGA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI KEMANUSIAAN YANG DISEAKATI BERSAMA ada hari ini ;.tanggal bulan :, tahun Dua ribu lima (00), telah dilakukan pembahasan terhadap hasil-hasil pelaksanaan pemilihan anggota BKM, yang dapat dinyatakan sebagai berikut : 3 BUTIR-BUTIR ERNYATAAN AD-BKM dan Tatib pemilihan anggota BKM sudah dibahas secara berjenjang dari RW s.d kelurahan dan disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM Telah dilakukan pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) dan hasilnya telah disebarluaskan dan disosialisasikan kepada seluruh masyarakat secara transparan dan benar. Tidak ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil), yang ikut memilih dan dipilih sebagai anggota BKM Telah dilakukan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dengan minimal 30 % penduduk dewasa telah mengikuti pemilihan Telah dilakukan pemilihan anggota BKM dengan minimal % penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat kelurahan/desa. 6 Kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan ERNYATAAN Ya Tidak 7 Tidak ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM 8 Tidak ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM 9 Tidak ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM 0 Tidak ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih) Tidak ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM emilihan anggota BKM dilakukan secara langsung, bebas dan rahasia 3 Tidak diberlakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih Anggota BKM terpilih secara langsung dilantik oleh anitia endirian BKM dan dikukuhkan Lurah/Kades dengan disaksikan masyarakat yang hadir saat itu Kepada anggota BKM terpilih telah diserahkan mandat hasil emetaan Swadaya dan AD BKM yang telah disahkan dan ditandatangani bersama. Berdasarkan pernyataan tersebut di atas maka atas kesepakatan dan kesadaran bersama, masyarakat Kelurahan/Desa.bersepakat untuk siap mengulang proses pembentukan BKM maupun melaksanakan kebijakan lainnya sesuai ketentuan pelaksanaan K, apabila dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan tersebut di atas. Atas Nama Masyarakat Kelurahan, anitia pendirian BKM, Wk. okja emantau, Wk. okja emantau, Koordinator BKM, (aitia pendirian BKM,) (Wk. okja emantau,) (Wk. okja emantau,) (Koordinator BKM,) Lurah/Kades, Mengetahui, Fasilitator (Lurah/Kades,) ( Fa silitat or)