FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP)

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP) I. IDENTITAS PERMOHONAN 1 Nama pemohon/perusahaan Alamat lengkap : Telepon : Fax : Official contact person dan bagaimana dapat dikontak : (Sebutkan official yang menjadi kontak, telp, fax, mobile, dan ) I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN 1 Domisili di kota : dengan Alamat : (lampirkan fotocopy surat domisili) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : (lampirkan fotocopy NPWP) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir Nomor Tanggal : Disahkan oleh : (lampirkan SIUP terakhir) Akte Pendirian Perusahaan Nomor : Tanggal : Notaris yang mengesahkan : (lampirkan copy akte pengesahan kehakiman) Propinsi kode pos telp. faks. 4 Surat Pengesahan Badan Hukum Nomor : tanggal : (lampirkan copy pengesahan badan hukum dari Departemen yang mengesahkan (Dep. Kumdang dan HAM) ) Tambahkan perubahan-perubahan akte perusahaan lainnya dan lampirkan copy-copy nya) Tambahkan adanya pengesahan kehakiman lainnya dan lampirkan copy-copy nya)

2 5 Struktur permodalan dan manajemen Nama Nilai Prosentase Rincian struktur Permodalan terakhir : 1 4 Rincian Susunan Direksi terakhir : 1 (Direktur Utama) 4 Rincian Susunan Komisaris terakhir : 1 (Komisaris Utama) 4 II. PROFIL PERUSAHAAN 1 Paparkan Nilai Asset Perusahaan Berapa Jumlah Asset Tetap : Rp. a. Jumlah Kendaraan Mobil dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp. b. Jumlah Properti dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp. c. Jumlah Fasilitas Kantor dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp. Berapa Jumlah Asset Lancar : a. Nilai Pihutang : Rp. b. Nilai Cash : Rp. (lampirkan rincian asset perusahaan) Jumlah Permodalan : Rp. Jumlah Modal Perusahaan : Rp. Jumlah Modal Pinjaman : Rp. Manajemen (SDM) Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) : a. Jumlah pegawai tetap : b. Jumlah pegawai tidak tetap : c. Jelaskan kualifikasi umum pegawai/sdm : (lampirkan struktur dan kualifikasi SDM) 4 Jelaskan pengalaman perusahaan dan lamanya terkait bidang Telekomunikasi dan lamanya : 1 Jenis penyelenggaraan : Lama : Jenis penyelenggaraan : Lama : : (tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan, jelaskan apabila pengalaman tersebut dimiliki oleh perusahaan partner atau satu grup) BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP) III. ASPEK BISNIS

3 1 Jelaskan rencana jenis-jenis layanan ISP : 1 Jelaskan rencana Wilayah Layanan (misalnya : selama 5 tahun) Lokasi PoP (kota) Jumlah PoP Cakupan wilayah Rencana kebutuhan layanan (kota) bandwith Tahun kota kota kota Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana Tahun kota kota kota Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana Tahun 007 Teruskan ke tahun-tahun berikutnya sesuai dengan rencana. Keterangan : kehadiran layanan tidak harus di kota-kota besar, kehadiran kota-kota menengah dan kecil rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan Pemasaran Jelaskan rencana strategi pemasaran Jelaskan target pasar Apabila telah memiliki captive market atau target pasar yang sudah pasti didapat beberapa faktor, jelaskan. (Apabila ada, jelaskan captive market-nya dan faktor apa yang menjadikan sebagai captive market) 4 Jelaskan bagaimana pemohon menilai situasi terkait dengan risk manajemen. (Antara lain : analisa pasar dan kompetitor, proyeksi pertumbuhan industri, bagaimana menghadapi permasalahan dan kendala)

4 IV. ASPEK TEKNIS 1 Gambarkan dan jelaskan konfigurasi sistem yang akan dibangun. (konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya) Jelaskan Rincian Rencana Perangkat yang akan digunakan terkait dengan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan atau tahun pembuatan, dan kapasitas baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan. Apakah jenis jaringan telekomunikasi yang akan digunakan untuk akses internet oleh pelanggan? 4 Apakah dalam penyelenggaraan memerlukan frekuensi? ya / tidak Apabila ya, jelaskan kebutuhan band spektrum frekuensi radionya, terkait dengan : Band specktrum frekuensi Lokasi (kota) Daya pancar Teknologi yang digunakan Apakah pemohon/perusahaan telah memiliki alokasi band spektrum tersebut? ya / tidak Keterangan : pertanyaan dan jawaban nomor tersebut bukan merupakan pengajuan atau permohonan band spektrum frekuensi radio. 5 Jelaskan jumlah dan kualifikasi SDM teknis yang menguasai teknologi terkait dengan layanan ISP.

5 V. ASPEK KEUANGAN 1 Jelaskan perhitungan pendapatan dan biaya-biaya sampai terbentuk rencana keuangan yang komprehensif Pendapatan terkait dengan : jenis layanan dan pentarifan, jumlah dan segmen pelanggan, dan asumsi-asumsi lainnya yang diperlukan. a. jenis layanan dan pentarifan b. jumlah dan segmen pelanggan, wilayah layanan c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan Biaya-biaya terkait dengan nilai investasi (termasuk detail perangkat dan harga) a. nilai investasi termasuk harga dari detail perangkat, instalasi, dan sebagainya (Capex) b. biaya-biaya operasional termasuk SDM, penyediaan bandwidth, distribusi, marketing, dan sebagainya (Opex) c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan termasuk nilai tukar mata uang, tingkat suku bunga dan sebagainya. Buatlah cashflow untuk proyeksi periode 10 tahun serta balance sheet yang diperlukan. Dari cashflow dan balance sheet, berikan ringkasan investasi, yaitu : a. payback period b. IRR c. NPV d. discount rate

6 This document was created with WinPDF available at The unregistered version of WinPDF is for evaluation or non-commercial use only.