DAFTAR PESERTA SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM YANG DINYATAKAN LULUS

Transkripsi

1

2

3 Lampiran I Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum Nomor : 810/04386/2013 Tanggal : 24 Desember 2013 DAFTAR PESERTA SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM YANG DINYATAKAN LULUS NAMA FORMASI : Guru Kelas SD KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Guru SD NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR AGUSTIN WULANDARI RETNO DWI MULYANTI EKA NURHAYATI PRASETYA ANDIKA WIJAYA ANI PUSPITA AGESTI PURNANING PUTRI NURUL AINI ROHMAH JAVID NAMA AYU LAKSMI DENI KUMARA AJI IKA YUNIAWATININGRUM TRIYONO IKA ARIYANTI AFIDATUR ROHMANIAH VITA NUR FATIMAH ISTI NUR HAYANAH GUTOMO WARIHADI ANA YULIANA DIAH ANGGRAINI PURWANINGSIH SITI NOVIAH PAMUJI RAHAYU BAKTI CAHYA RAHMAWATI HARY FAJAR JUNIANTO ALMIZZAM WAHYU PRAMANA ERNY YUNIKA PUTRI PRISKA RATIH KURNIATI MUJIYATI WINDAH LESTARI FITRIA NOVETASARI ZUNIAR ISHAQ WAHYU PRIHARTANTO EKA YUDHA ARDIYANTO SEPTARIA DIAH RAHAYU MARTHA NINGRUM NAMA FORMASI : Guru SMK Tata Busana KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata Busana NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR GALUH WORO WIJAYANTI SISWANTI NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Mesin KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Mesin NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR DIAH LUKISARI

4 NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Kendaraan Ringan KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Otomotif NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR MUHAMAD ALI SODIKIN NAMA FORMASI : Guru SMK Jasa Boga KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata Boga NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR MEILDA IMANUELA NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Sepeda Motor KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Otomotif NO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR DWI APRILIANTO A YULI SETIAWAN Ungaran 24 Desember 2013 Sekretaris Daerah Kabupaten Semarang selaku KETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 ttd Drs. ANWAR HUDAYA, M. M Pembina Utama Madya

5 ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat lahir/tgl. Lahir 5 Jenis kelamin Pria/Wanita x). 6 Agama 7 Status perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda x). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan ( kg ) 9 Keterangan Badan c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna kulit 10 Kegemaran ( Hobby ) f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh

6 x). Coret yang tidak perlu - 2 -

7 - 3 - II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi.. NO 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/ TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/ THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN

8 - 4 - III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL. BERLAKU RUANG TERHITUNG NO PANGKAT PENGGAJIAN MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR Pengalaman Jabatan/Pekerjaan NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJI- AN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

9 - 5 - IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA NO 1. Istri / Suami NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

10 Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KETERANGAN Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN NO 5. Saudara kandung NAMA JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

11 - 7 - VII. KETERANGAN ORGANISASI NO 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI NO 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

12 - 8 - VII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.,. Yang membuat, (. ) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -

13 Lampiran II Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum Nomor : 810/04386/2013 Tanggal : 24 Desember 2013 KELENGKAPAN BERKAS YANG DIBAWA PADA SAAT PELAKSANAAN TAHAPAN PEMBERKASAN CPNS FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM 1. Biodata peserta lulus seleksi CPNS Kabupaten Semarang diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam rangkap 2 (dua) 2. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Bupati Semarang, bermaterai Rp ,- asli ditulis tangan dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar. 3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember Surat Pernyataan bersedia tidak pindah wilayah kerja dari Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan) tahun, bermaterai Rp ,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) 5. Surat Pernyataan keaslian berkas, bermaterai Rp ,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) 6. Foto copy rangkap 2 (dua) Ijazah beserta Daftar Nilai/Transkrip yang digunakan sebagai dasar melamar sesuai formasi CPNS Kabupaten Semarang (bukan Surat Keterangan/Ijazah sementara/bukti Yudicium) yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang (Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik/ Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik) dengan tanda tangan dan stempel asli bukan hasil scan, serta membawa dan menunjukan yang asli. 7. Daftar Riwayat Hidup, sebagaimana ditentukan dalam Keputusan Kepala BKN No. 11 Th diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, ditempelkan pas photo 3x4, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua). 8. Surat Pernyataan (Lampiran I-D Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp ,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar. 9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS dari POLRI tingkat Kepolisian Resort dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember Asli Surat Keterangan Sehat Rokhani/Jiwa dari Dokter Spesialis Kejiwaan pada Rumah Sakit Jiwa Pemerintah, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya, dari Dokter Pemerintah, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibaliknya. Catatan :

14 1. Untuk persyaratan yang harus bermaterai : dari dua berkas, cukup satu yang dibubuhi materai. 2. Blangko biodata peserta lulus seleksi, surat lamaran, surat pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup akan dibagikan oleh panitia pada saat penjelasan umum atau bisa didownload di website 3. Penanggalan pada semua berkas tersebut diatas paling lambat tanggal 31 Desember Susun berkas berdasarkan urutan tersebut di atas (gunakan penjepit, jangan disteples), masing-masing berkas tersebut di atas 1 rangkap yang asli/bermaterai disusun dalam stop map I, sedangkan 1 rangkap lainnya (legalisir/tidak bermaterai) disusun dalam stop map II. Di depan stopmap tulis nama, tempat/tanggal lahir, formasi, telepon. Kedua stopmap dimasukan dalam satu stopmap plastik. Warna stopmap kertas dan stopmap plastik warna biru. 5. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, di kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data, maka dianggap gugur/ batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidak mendapatkan NIP). Ungaran, 24 Desember 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SEMARANG Selaku KETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 Ttd. Drs. ANWAR HUDAYA, M.M Pembina Utama Madya NIP

15 BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI CPNS KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *) STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *) AGAMA IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN : JURUSAN : (tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah) No.ijazah : Tgl. Ijazah : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG **) MASA KERJA GOLONGAN Tahun Bulan. **) FORMASI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI Nama Dokter : Tgl. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NAPZA No. Tgl. SURAT CATATAN KEPOLISIAN No. Tgl. ALAMAT.. RT. RW. DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : PROPINSI : TELEPON RUMAH : HP :

16 *) coret yang tidak perlu **) diisi petugas :, 28 Desember 2009 Ttd (Nama Terang) Contoh Surat Lamaran Permohonan Pengangkatan CPNS WAJIB ditulis tangan sendiri pada kertas folio bergaris Lampiran : lembar Perihal : Permohonan Pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum Ungaran, 26 Desember 2013 Kepada Yth. Bupati Semarang di UNGARAN Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Semarang Nomor : 810/04386/2013 tanggal 24 Desember 2013 perihal Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari pelamar umum, untuk jenis formasi : Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijasah yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang ; 2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ; 3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat; 4. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat; 6. Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ; 7. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi NAPZA dari dokter pemerintah 8. Surat pernyataan (lampiran I-D Keputusan Kepala BKN nomor 11 tahun 2002), bermaterai Rp ,- ; 9. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp ,- Demikian untuk menjadikan periksa. Materai Rp ,- Hormat kami, ttd

17 Nama lengkap ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Tempat dan tanggal lahir :. Agama :. Alamat :. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.., Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-..

18 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS LAMARAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat :. :. :. :. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa berkas lampiran guna keperluan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Semarang adalah asli dan sesuai dengan kondisi sebenarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.., Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-..

19 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Tempat dan tanggal lahir :. Agama Alamat :. :. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengajukan pindah wilayah kerja dari Pemerintah Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan) tahun lamanya terhitung sejak melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Semarang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.., Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-..

20