2013, No.1255

Transkripsi

1 29 LAMPIRAN I Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Struktur Penyelenggara Pengelolaan dan Pelayanan Publik PENGARAH ATASAN PPID TIM PERTIMBANGAN PELAYANAN INFORMASI PPID JAKARTA PPID DAERAH PPID STIA LAN Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID PKP2A I LAN Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID PKP2A III LAN Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID STIA LAN JAKARTA Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID STIA LAN BANDUNG Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID PKP2A II LAN Teknis Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID PKP2A IV LAN Kearsipan Pejabat Verifikasi PPID STIA LAN MAKASSAR Kearsipan Pejabat Verifikasi

2 30 LAMPIRAN II Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Tabel Pembuatan, Pemutakhiran, dan Pengumuman yang Wajib Disediakan dan Diumumkan secara Berkala Tabel Pembuatan, Pemutakhiran, dan Pengumuman yang Wajib Disediakan dan Diumumkan secara Berkala Nomor dan Dokumen Kode Klasifikasi Jumlah Media Tingkat Kesulitan Unit Pengelola Nama dan Jabatan PPID Tertutup Berkala Akses Serta Merta Setiap Saat Lokasi KETERANGAN Nomor : nomor urut dari setiap informasi dan/atau dokumen dan Dokumen : uraian/ringkasan informasi dan/atau dokumen yang dihasilkan dari setiap pelaksanaan transaksi/rincian kegiatan Kode Klasifikasi : kode klasifikasi arsip yang diberikan untuk setiap kelompok dokumen dan informasi yang dihasilkan (diisi oleh Sub Bagian Arsip dan Ekspedisi) Jumlah : satuan berkas yang tersedia Media : bentuk/wujud dari materi informasi yang tersedia (misal : kertas, compact disc, film, foto, flash disc, kaset, dll) Tingkat Kesulitan : menunjukkan informasi dan dokumentasi yang tersedia asli/foto copy/salinan/hasil scan, dll) Unit Pengelola : merupakan asal muasal informasi dan dokumentasi dibuat/dikeluarkan Nama dan Jabatan PPID : Akses : sifat akses atas informasi dalam daftar ini (memilih salah satu) yang terdiri atas Tertutup : informasi yang dikecualikan, tidak untuk publik 1) rekomendasi hasil telaah dari satuan kerja (unit kerja) pemilik dokumen 2) kajian oleh PPID 3) penetapan oleh Pimpinan LAN Berkala : informasi yang harus diumumkan secara berkala Serta Merta : informasi yang harus diumumkan serta merta/segera yang dapat mengancam hidup orang banyak Setiap Saat : informasi yang harus disediakan setiap saat Lokasi : kota/tempat dokumen tersebut tersedia

3 31 LAMPIRAN III Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Daftar Publik DAFTAR INFORMASI PUBLIK LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA No. Ringkasan Isi Unit Kerja Yang Menyediakan Penanggung Jawab Pembuatan Waktu Dan Tempat Pembuatan Format Yang Tersedia Jangka Waktu Penyimpanan Atau Retensi Arsip KETERANGAN: Ringkasan Isi : Diisi dengan nama dan ringkasan isi informasi. Termasuk keterangan waktu/periode apabila informasi tersebut Disusun berdasarkan periode tertentu. Contoh : Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Tahun 2011 Unit Kerja yang Menyediakan : Diisi dengan unit kerja yang dipinjam pejabat eselon IV yang menyediakan informasi. Contoh : Kasubbag Arsip dan Ekspedisi Penanggungjawab pembuatan informasi : Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja yang bersangkutan. Contoh: Kasubbag Arsip dan Ekspedisi Waktu dan tempat pembuatan informasi : Diisi dengan waktu dan tempat pembuatan informasi Contoh : 31 Desember 2010 Format informasi yang tersedia : Diisi dengan bentuk informasi yang tersedia. Contoh : Hardcopy atau Softcopy Jangka waktu Penyimpanan/Retensi : Diisi dengan jangka waktu penyimpanan, yang di sesuaikan dengan ketentuan dalam Undang Undang Arsip Kearsipan dan Peraturan Perundang Undangan terkait

4 32 LAMPIRAN IV Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Tabel Pembuatan Pembuatan, Pemutakhiran, Penyimpanan, Pendokumentasian, dan Pelayanan yang Wajib Tersedia Setiap Saat Tabel Pembuatan Pembuatan, Pemutakhiran, Penyimpanan, Pendokumentasian, dan Pelayanan yang Wajib Tersedia Setiap Saat Nomor Jenis sesuai dengan UU Nomor 14 Tahun 2008 Uraian & Dokumen Pemutakhiran Keterangan KETERANGAN *) Daftar dan Dokumentasi, dibuat oleh PPID sesuai dengan Daftar dan Dokumentasi yang dibuat oleh Satuan Kerja dari pelaksanaan kegiatan tiap tahun anggaran Nomor : nomor urut dari setiap urutan informasi Jenis sesuai UU No 14 Tahun 2008 : kesesuaian kegiatan dengan informasi yang tertuang dalam UU Nomor 14 Tahun 2008 Uraian dan Dokumen : dokumen yang dihasilkan dari setiap pelaksanaan transaksi/rincian kegiatan (item) Pemutakhiran : Keterangan : keterangan tentang keterkaitan satu dokumen dengan dokumen lain

5 33 LAMPIRAN V Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Formulir Permohonan Publik FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* Nomor Pendafaran : (disisi petugas)** Nama : Pekerjaan :. Alamat :... Nomor telepon/ . yang dibutuhkan :. Alsan meminta informasi :. Cara memperoleh informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat 2. mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) Cara mengirimkan informasi** : 1. diambil langsung 2. kurir 3. pos faksimili., 20 Petugas Pelayanan Pemohon ( ) ( ) Keterangan:

6 34 * Dibuat rangkap dua, lembar satu untu kpermohonan, lembar satu untuk PPI ** Diisi berdasarkan nomor registrasi *** Pilih salah satu dengan memberi tanda checklist

7 35 LAMPIRAN VI Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Register Permohonan REGISTER PERMOHONAN No. Tanggal Nama Alamat Yang Diminta Alasan meminta informasi Keputusan Alasan Penolakan Cara memperoleh salinan informasi Waktu Keberatan Melihat dan Mengetahui Jenis Permohonan Meminta Salinan Keterangan : Nomor : Diisi nomor pendaftaran permohonan informasi Tanggal : Diisi tanggal permohonan diterima Nama : Diisi nama pemohon Alamat : Diisi alamat lengkap dan jelas dari pemohon untuk memudahkan jika informasi yang diminta akan dikirim yang diminta : Diisi informasi rinci yang diminta Alasan meminta informasi : Diisi alasan pemohon informasi untuk apa meminta informasi tersebut Keputusan : Diisi dengan keterangan apakah informasi yang diminta dikuasai atau tidak, bila tidak sarankan untuk Badan Public lain/satker lain yang dapat dituju untuk mendapatkan informasi publik yang dibutuhkan permohonan Publik yang diminta dapat diberikan atau tidak. Alasan Penolakan : Diisi alasan penolakan bila permohonan informasi ditolak Cara Memperoleh salinan : Diisi sebagai mana cara memperoleh informasi yang diminta, misal: a) melihat/membaca/mendengarkan/mencatat; b) mendapat salinan informasi (softcopy/hardcopy) Waktu : Diisi waktu yang dibutuhkan untuk memberikan pemberitahuan tertulis sebagai di maksud dalam Pasal 12 serta waktu sampai dengan informasi dikirim atau diterima oleh Pemohon Publik. Waktu dikelompokan menjadi (a) 1-3 hari, (b) 4-10 hari (c)11-17 hari, dan (d) ebihdari 17 hari kerja Keberatan : Diisi informasi tentang keberatan serta nomor registrasi keberatan bila Pemohon Publik mengajukan keberatan kepada Atasan PPID Jenis : Diisi tentang jenis permohonan.keinginan pemohon informasi publik, apakah hanya ingin melihat atau meminta salinan informasi publik.

8 36 LAMPIRAN VII Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Pemberitahuan Tertulis PEMBERITAHUAN TERTULIS**, 20 Berdasarkan Permohonan Saduara pada Tanggal... Bulan... Tahun... dengan nomor pendaftaran**... dengan ini kami menyampaikan kepada saudara/i: Nama :. Pekerjaan :. Alamat :... Nomor telepon/ ... A. Pemberitahuan sebagai berikut :

9 37 No Hal-hal yang terkait informasi publik Keterangan 1. Penguasaan informasi publik*** LAN 2. yang di butuhkan : a... b... c... Badan Publik Lainnya 3. Bentuk Fisik Yang Tersedia*** Softcopy/salinan elektronik Hardcopy/salinan tertulis 4. Biaya yang dibutuhkan**** Penyalinan Rp x(jumlah lembaran) 5. Waktu penyediaan*****.. hari Pengiriman Rp.. B. tidak dapat diberikan karena : 1. yang diminta belum dikuasai 2. yang diterima belum didokumentasikan Pejabat Pengelola dan Dokumentasi (PPID) Keterangan: (..) * Dibuat rangkap dua, lembar satu untuk permohonan, lembar satu untuk PPI ** Sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan informasi *** Pilih salah satu dengan member tanda cheklist **** Biaya penyalinan (fotokopi/disket) dan /atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos)sesuai dengan standar biaya yang telah di tetapkan ***** Waktu penyediaan 1 0 hari kerja, dan dapat diperpanjang 7 hari kerja

10 38 LAMPIRAN VIII Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Surat Penolakan Permohonan Publik SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* Nama Alamat Pekerjaan Nomor telepon/ yang dibutuhkan :. :... :.... :... :... publik ini dikecualikan dengan mempertimbangkan bahwa: Alasan : (diisi dengan pasal dan undang-undang Yang mengecualikan)...

11 39 Dengan mempertimbangkan berbagai konsukuensi berdasarkan alasan pengecualian di atas, memutuskan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK. Pemberian informasi hanya dapat dilakukan berdasarkan putusan komisi informasi dan /ataupengadilan., 20 Pejabat Pengelola dan Dokumentasi Utama (PPID Utama) (.) Keterangan: * Dibuat rangkap dua, lembar satu untuk permohonan, lembar dua untuk PPID

12 40 LAMPIRAN IX Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Formulir Keberatan FORMULIR KEBERATAN ATAS PEMBERIAN INFORMASI* A. FORMULIR PENGAJU KEBERATAN Nama Registrasi Keberatan :.. Nama Pemohon :... Tujuan Penggunaan :... Identitas Pemohon Nama Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon Pekerjaan Identitas Kuasa Pemohonan Nama Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon Pekerjaan :.. :... :... :.. :.. :.. :... :... B. ALASAN KEBERATAN 1. Permohonan informasi ditolak 2. berkala tidak disediakan 3. Permintaan informasi tidak ditanggapi 4. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta 5. Permintaan informasi tidak dipenuhi 6. Biaya yang dikenakan tidak wajar 7. disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan 8.

13 41 C. KASUS POSISI... D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih Jakarta,././ 2013 Mengetahui: Petugas Pelayanan (penerima keberatan) Pengaju Keberatan ( ) ( )

14 42 LAMPIRAN X Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Register Keberatan Register Keberatan Nomor Keberatan Registrasi Tanggal Permohonan Keberatan Diterima Nomor Permohonan dan Tanggal Permohonan Diterima Nama Alamat Kontak yang Dapat Dihubungi Alasan keberangkatan Waktu Pemberian Tanggapan atas Keberatan Nama dan Jabatan PPID Biaya Cara Pembayaran Nama Petugas Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Petugas Keterangan : Nomor Keberatan Registrasi : Diisi nomor urut registrasi keberatan Tanggal Permohonan Keberatan Diterima : Diisi tanggal permohonan keberatan diterima Nomor Permohonan dan Tanggal Permohonan : Diisi nomor urut permohonan informasi dan tanggal permohonan informasi diterima Diterima Nama : Diisi nama Pemohon Alamat : Diisi alamat lengkap dan jelas dari pemohon untuk memudahkan jika informasi yang diminta kan dikirim Kontak yang Dapat Dihubungi : Diisi nomor telepon/hp dan/atau Alasan keberangkatan : Diisi alasan yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasal 35 ayat (1) UU Nomor 14 Tahun 2008 Waktu Pemberian Tanggapan atas Keberatan : Diisi kapan batas waktu keberatan harus di jawab oleh pejabat yang berwenang Nama dan Jabatan PPID : Diisi siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai kewenangan Biaya : Diisi biaya yang dikenakan terhadapperolehan informasi (diisi setelah pemohon membayar biaya yang dikenakan) Cara Pembayaran : Diisi nama petugas yang menerima permohonan keberatan Nama Petugas : Diisi nama petugas yang menerima permohonan keberatan Tanda Tangan Pemohon : Diisi tanda tangan pemohon Tanda Tangan Petugas : Diisi tanda tangan petugas

15 43 LAMPIRAN XI Pengelolaan dan Pelayanan Publik di Format Formulir Banding atas Penolakan Pemberian FORMULIR BANDING ATAS PENOLAKAN PEMBERIAN INFORMASI No. Pendafaran : (disisi petugas)** Nama : Pekerjaan : Alamat : Nomor telepon/ yang dibutuhkan : Alasan Banding :...., 20 Petugas Pelayanan Pemohon ( ) ( )