Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening Documents Required for Account Opening Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha Your Guide in Opening

Transkripsi

1 Formulir Aplikasi Rekening Usaha Business Account Opening Form COMMERCIAL BANKING The world s local bank

2 Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening Documents Required for Account Opening Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha Your Guide in Opening Business Account Langkah 1 Siapkan semua dokumen perusahaan yang diperlukan sesuai dengan bentuk perusahaan Anda. Langkah 2 Anda dimohon untuk melengkapi Formulir Aplikasi Rekening Usaha yang terdiri dari: Step1 Prepare the required legal documents applicable to your business for submission. Step 2 Complete Business Account Application Form which consist of the following: No. No Dokumen Documents Anggaran Dasar lengkap (termasuk perubahannya hingga yang terakhir, bila ada) Complete Memorandum of articles (including its amendements until the last one, if any Setiap pengesahan/persetujuan/pemberitahuan Anggaran Dasar dari/ke instansi terkait (khusus untuk perusahaan asing, termasuk Certificate of incorporation) Every approval/notification to/from relevant institution on the articles of Association (especially for overseas company & rep office, including its Certificate in corporation) Izin usaha dari Institusi yang terkait Business License from relevant institution Perseroan Terbatas Limited Liability Perusahaan Asing Overseas Company Kantor Perwakilan Asing Representative Office Firma/CV Firm/ Partnership Usaha Perorangan Sole Proprietorship - Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening - Informasi Layanan - Pernyataan Nasabah - Surat Kuasa - Kartu Tanda Tangan Langkah 3 Serahkan Formulir Aplikasi Rekening Usaha beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan kepada Corporate Customer Service kami. Untuk bantuan dalam mengisi formulir pembukaan rekening ini, silakan hubungi Business Phone Banking di (021) atau atau kirimkan ke businessbanking@hsbc.co.id - Company and Account Information - Service Information - Customer Declaration - Power of Attorney - Card Step 3 Submit your Business Account Application Form together with legal documents required to our Corporate Customer Service. For assistance on your account application, please contact our Business Phone Banking at (021) or or us at businessbanking@hsbc.co.id Komposisi terakhir dari Direksi, Komisaris, Sekutu atau orang lain yang berwenang Latest Composition of Directors, Commissioners, Partners or other authorised person(s) NPWP atau pernyataan tertulis dari pejabat berwenang bahwa nasabah tidak wajib NPWP Indonesian Tax registration Number or a written statement from authorised person that it is not abliged to have NPWP Surat Penunjukan (Kepala Kantor Perwakilan Asing / Duta Besar / Konsulat Jendral) A Appointment Letter for (Chief of Representative Office / Ambassador / Consulate Genera) A Daftar Pemegang saham terkakhir List of current shareholders Kartu identitas orang (-orang) tersebut di poin 4,6 dan 7 di atas Identification Cards of individual person(s) set out in point 4,6 and 7 above Pernyataan tertulis Direksi tentang struktur pemegang saham dalam nasabah (%) termasuk individu pemegang kendali tidak langsung nasabah (untuk nasabah dengan struktur kepemilikan saham ganda) Director s Declaration on the company s shareholders structure (%) up till the ultimate principal shareholder (only for the company with multi-layered shareholders) Letter of Incumbency (hanya untuk nasabah yang didirikan di negara bebas pajak) Letter of Incumbency (only for customer from tax haven countries) Penting! - Anda dimohon untuk membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum yang mengatur pembukaan dan pengoperasian rekening usaha pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi. - Anda dimohon untuk mencoret semua kolom atau baris yang tidak digunakan. Important! - Please read through the General Terms and Conditions that govern the opening and operation of business account with us prior to completing the application form. - Please cross out any unnecessary field or column. 11 HSBC Group Introduction Form / surat referensi dari salah satu Almanac s Bankers top 200 Banks HSBC Group Introduction Form / Reference letter from on of Almanac s Bankers top 200 Banks Catatan penting atas dokumen yang diperlukan: A. Surat Penunjukkan Kepala Kantor Perwakilan dan setiap surat kuasa penunjukkan orang yang berwenang harus dengan tegas menyebutkan kuasa dan kewenangan yang diberikan. B. Seluruh foto kopi dokumen harus dinyatakan sebagai salinan sebenarnya oleh staf HSBC ATAU (untuk dokumen asing) oleh seorang notaris publik, yang kemudian harus dikonsulerisasi di Kedutaan Besar Indonesia/Konsulat Jendral Indonesia di negara yang bersangkutan. Important notes on documents required: A. Appointment Letter for Chief of Representative Office and any power of attorney of authorised person(s) must clearly specify the powers and authorities granted. B. All copies of documentation must be certified as true copy by an HSBC s officer OR (for foreign document) by public notary, to be further consularised by Indonesian Embassy/Consulate General in the relevant country. C. Dokumen-dokumen tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu. HSBC atas kebijakannya semata dapat meminta dokumen(-dokumen) tambahan lain untuk dilengkapi. C. The required document(s) as listed above is subject to change from time to time. HSBC may request additional document(s) to be completed if HSBC, at its sole discretion, deems necessary. Untuk entitas atau apapun yang tidak tersebut di atas, silahkan hubungi Business Phone Banking di (021) For entities or anything that is not mentioned above, please contact Business Phone Banking (021)

3 Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening Company and Account Information Informasi Mengenai Perusahaan Company Information Terdaftar dari Perusahaan Registered Company Bentuk Perusahaan Company Type Rincian Perizinan Perusahaan Company License Details Tanggal Pendirian Perusahaan Date of Establishment Alamat Terdaftar Perusahaan Registered Address Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Correspondence Address (if different from Registered Address) Nomor Telepon Contact Number Alamat Address Perusahaan Induk (jika ada) of Parent Company (if applicable) Informasi Mengenai Usaha Business Information Kegiatan Usaha Business Activities Negara tempat menjalankan usaha Countries of Operation Penjualan/Pendapatan per tahun Annual Sales/Revenue Perseroan Terbatas (PT) Limited Liability Firma Firm CV CV Ijin Usaha Indonesian Business License Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Taxpayer Registration Number Manufaktur Manufacturing Ritel Retail Keuangan Financial Konsultan Consultant Ekspor/Impor Export/Import Business Account BusinessVantage Usaha Perorangan Sole Proprietorship Kantor Perwakilan Representative Office Lainnya Others Negara dimana Perusahaan dicatat Country of Registration Nomor Fax Fax Number Negara Domisili Perusahaan Induk (jika ada) Country where Parent Company is based (if applicable) Distributor Wholesaler Jasa Services Agen Commission Agents Lainnya Others Komoditas / Jasa yang disediakan (mohon dirinci) Commodities / services handled (please specify) Jumlah Karyawan Number of Employees Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan 4. Data Pengurus Direksi, Komisaris, Sekutu/Rekan Composition of Board of Directors, Commissioners, Partners Kapasitas Capacity Kapasitas Capacity Kapasitas Capacity Kapasitas Capacity Direktur / Director Komisaris / Commissioner Rekan / Partner Lainnya / Other, please specify... Direktur / Director Komisaris / Commissioner Rekan / Partner Lainnya / Other, please specify... Direktur / Director Komisaris / Commissioner Rekan / Partner Lainnya / Other, please specify... Direktur / Director Komisaris / Commissioner Rekan / Partner Lainnya / Other, please specify... Data Pemegang Saham Shareholder(s) Information Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan 3 4

4 5. Data Orang yang dapat dihubungi Contact Person Information Informasi Mengenai Layanan Service Information Nomor Telepon Contact Number Business ATM 6. Informasi Mengenai Rekening Account(s) Information A. Pengguna 1 Nominated User 1 Pada Kartu (maks. 25 karakter) a on Card (max. 25 characters) a Kegunaan Rekening Purpose of Account Sumber Dana yang Diharapkan Expected Source of Fund Investasi Investment Pembayaran Utang Loan Repayment Lain-lain Others: Usaha Sendiri Own Business Lain-lain Others: Rekening Operasi Harian Daily Operating Account Layanan Ekspor-Impor Trade Services Komisi Commission Nomor Kartu Identitas No. Telpon Contact No. Mata Uang dari Rekening yang akan dihubungkan Currency of Account to be linked Batas Maksimum Penarikan Harian Pengguna (Rupiah) b Maximum Daily User Withdrawal Limit (IDR) b 7. Rekening yang Dibutuhkan Account(s) Requirements Mata Uang Currency Buku Cek A Cheque Book A Jumlah Quantity (mohon tentukan jumlah buku pesanan di dalam kolom) (please specify the number of orders within column) Bilyet Giro B Bilyet Giro B Perintah Pembayaran C Payment Order C B. Pengguna 2 Nominated User 2 Pada Kartu (maks. 25 karakter) a on Card (max. 25 characters) a * Nomor Kartu Identitas 4. No. Telpon Contact No. 5. Catatan: * Ini akan menjadi Rekening Utama Anda A Untuk mata uang Rupiah B Cek non - tunai untuk mata uang Rupiah C Untuk penarikan mata uang asing Notes: * This will be your Primary Account A For IDR currency B Non - cash cheque for IDR currency C For foreign currency withdrawal Mata Uang dari Rekening yang akan dihubungkan Currency of account to be linked Batas Maksimum Penarikan Harian Pengguna (Rupiah) b Maximum Daily User Withdrawal Limit (IDR) b Catatan: Notes: a. pada kartu ATM akan menggambarkan nama perusahaan dan a. The name on the ATM card will display a combination of the company nama pengguna yang bersangkutan. Contoh : PT. ABC - Bpk A and its delegate s name. For example : PT. ABC - Mr A b. Tunduk pada batas transaksi harian untuk tiap rekening yaitu sebesar b. Subject to maximum daily withdrawal limit of IDR 10 Million per account IDR 10 juta Business Internet Banking Pilihan Layanan Service Options Kontrol Administrasi Administration Control Otorisasi Tunggal Simple Authorisation (S) Otorisasi Ganda Dual Authorisation (D) Otorisasi Transaksi Transaction Authorisation Tunggal (A atau B) Simple (A or B) Ganda Satu Grup (AA atau BB) Dual One Group (AA or BB) Ganda Dua Grup (AB) Dual Two Group (AB) Layanan Internet untuk Ekspor-Impor Internet Trade Services Saya / kami menginginkan agar Layanan ini dihubungkan dengan BIB I / We would like to have this Service linked to BIB 5 6

5 Data Pengguna Nominated User Information Semua Pengguna Utama harus merupakan penandatangan yang berwenang dari setidaknya salah satu rekening perusahaan Anda yang terdapat di HSBC All Primary Users must be authorised signatories of at least one of your company s accounts with HSBC. A. Pengguna Utama 1 Primary User 1 No. Telpon Contact No. 4. Business SMS Alert 4. Informasi Transaksi Transaction Notification Informasi Transaksi Debit Debit Notification Mata Uang dari rekening yang akan dihubungkan * Currency of account to be linked * Untuk nilai transaksi di atas For amount above Mata Uang dari rekening yang akan dihubungkan * Currency of account to be linked * Informasi Transaksi Kredit Credit Notification Untuk nilai transaksi di atas For amount above Tipe Transaksi Transaction Type Transfer ke Rekening yang Terdaftar Designated Payment Transfer ke Pihak Ketiga Third Party Payment Transfer Antar Rekening (termasuk deposito berjangka) Inter Account Transfer (including term deposits) Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit) Tabel Limit Otorisasi Authorisation Limits Table Batas Maksimum Harian Pengguna (Rupiah) Maximum Daily User Limits (IDR) Catatan Remarks Maks. Rp Max. IDR 3,000,000,000 Maks. Rp Max. IDR 1,000,000,000 Maks. Rp Max. IDR 5,000,000,000 Maks. Rp Max. IDR 2,000,000,000 * Hanya untuk maksimum dua (2) rekening * For maximum of two (2) accounts only 4. Data Pengguna Nominated User Information Nomor Kartu Identitas Penyedia Jasa Telekomunikasi Mobile Service Provider No. Telpon Selular Mobile Phone No. Telkomsel Satelindo Pro XL B. Pengguna Utama 2 Primary User 2 Nomor Kartu Identitas No. Telpon Contact No. Tipe Transaksi Transaction Type Transfer ke Rekening yang Terdaftar Designated Payment Transfer ke Pihak Ketiga Third Party Payment Transfer Antar Rekening (termasuk deposito berjangka) Inter Account Transfer (including term deposits) Tabel Limit Otorisasi Authorisation Limits Table Batas Maksimum Harian Pengguna (Rupiah) Maximum Daily User Limits (IDR) Catatan Remarks Maks. Rp Max. IDR 3,000,000,000 Maks. Rp Max. IDR 1,000,000,000 Maks. Rp Max. IDR 5,000,000,000 Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit) Maks. Rp Max. IDR 2,000,000,000 Business Phone Banking Data Pengguna Nominated User Information Nomor Kartu Identitas No. Telpon Contact No. 7 8

6 Pernyataan Nasabah Customer Declaration Mandat Pengoperasian rekening Account Operation Mandate Saya/kami, untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan dan menyetujui hal sebagai berikut: Saya/kami memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebit rekening perusahaan saya/kami (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening tersebut serta penggunaan layanan perbankan yang disediakan oleh HSBC dari waktu ke waktu oleh perusahaan saya/kami. I/we in my/our respective capacity set out below, for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following: I/We hereby authorize HSBC to debit my/our company s account (immediately upon its opening) with any fee with respect to the opening and maintaining of such accounts as well my/our company s use of any banking service(s) made avalable from time to time by HSBC. Kepada : To : The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Indonesia ( HSBC ) Saya/kami, yang bertandatangan di bawah ini ( Pemberi Kuasa ): I/We, the undersigned ( Principal ): 4. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam A Guide to HSBC s Business Account / BusinessVantage Account Tariff, terlampir pada paket pembukaan rekening usaha perusahaan saya/kami. Saya/Kami wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening pada HSBC dan selama saya/kami belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka HSBC berhak untuk melakukan tindakan apapun yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening tersebut. Saya/Kami berwenang untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya, dan oleh karenanya untuk mengikat perusahaan saya/kami dengan HSBC. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan HSBC berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh HSBC. 4. Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in A Guide to HSBC s Business Account / Business Vantage Account Tariff attached to my/our company s business account opening package. I/We am/are obligated to provide all data and documents required for purposes of account opening with HSBS and as long as I/we have yet completed such data and/or document, HSBC reserves the right to take any action it deems necessary, including to restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s). I/We have the authority to sign this application form as well as any other document related thereto, hence bind my/our company with HSBC. Any data and information provided herein are true, complete and correct and that HSBC entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deem appropriate by HSBC. dari : of : dalam kapasitas saya/kami masing-masing dan oleh karenanya berwenang mewakili Perusahaan, dengan ini menyampaikan ketentuan penandatanganan berkenaan dengan rekening Perusahaan yang ditatausahakan di HSBC. Orangorang dengan kewenangan tersebut contoh tanda tangannya adalah sebagaimana ternyata dalam Kartu Rekening Usaha dari Perusahaan: Pengoperasian Rekening (- Rekening) Account(s) Operation Orang (-orang) sebagai berikut ( Penandatanganan Rekening ): The following person(s) ( Account Signatory ): ( Perusahaan ) ( Company ) in my/our respective capacity and such for authorised to represent the Company, hereby provide the terms of signing with respect to the Company s account(s) maintained with HSBC. The specimen signatures of persons with such authority appear(s) in Business Account Card of the Company: 5. HSBC telah memberikan informasi yang layak dan cukup atas ciri dan karakteristik layanan perbankan HSBC yang saya/kami tentukan disini dan saya/kami telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya. 5. HSBC has provided me/us with proper and sufficient information on the feature and characteristic of HSBC s banking services I/we have specified herein and I/we have understand such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risks, merits and charges. No. Kartu Identitas Grup Group 6. Saya/Kami telah menerima, membaca dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum Rekening Usaha HSBC (sebagaimana dari waktu ke waktu diubah), yang mengatur penatausahaan rekening usaha pada HSBC dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh HSBC, termasuk layanan perbankan yang saya/kami ajukan permohonan penggunaannya melalui formulir ini. 6. I/We have received, read and therefore agree to be bound by the General Terms and Condition for HSBC Business Account (as amended from time to time), that governed the operation of business account maintain with HSBC and/or the use of any banking service made available from time to time by HSBC, including services that I/we applied for pursuant hereto. 4. Tanda Tangan Berwenang untuk: (I) mengoperasikan dan melakukan tindakan pengurusan, baik yang bersifat penggunaan maupun administrasi atas setiap: Autorised to: (I) operate and maintain, whether in matters of administrations or disposals, any: rekening tunai dan/atau giro milik Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC; cash and/or current account(s) of the Company with HSBC; Tanggal Date Tanggal Date Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only Tanda Tangan Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only Paraf Initial Paraf Initial (II) rekening(-rekening) yang diperlukan untuk menunjang aktivitas perdagangan Nasabah, termasuk untuk mengajukan permohonan penerbitan Bank Garansi dan/atau Surat Berdokumen Impor (L/C Impor) insidentil untuk Perusahaan*), termasuk untuk dari waktu ke waktu memberikan atau menyetujui pemberian margin tunai (pembayaran dimuka) dalam jumlah sebagaimana yang ditentukan oleh HSBC dari waktu ke waktu yang akan didebit dari rekening manapun milik Perusahaan di HSBC; deposito berjangka atas nama Perusahaan pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah penempatan, memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut); menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas; (II) account(s) to support trade related activities of the Company, including to arrange the issuance of any incidental Bank Guarantee and/or Import Documentary Credit (Import L/C) for the Company*), including from time to time to provide or authorise the giving of cash margin (down payment) in such amount required by HSBC from time to time, to the debit of any account of the Company with HSBC; time deposit account(s) of the Customer with HSBC (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit); sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction necessary for the discharged of any authority referred to above, Nomor Nasabah Customer Number - (III) menutup rekening manapun milik Perusahaan pada HSBC dan (termasuk tapi tidak terbatas) untuk menandatangani dan menyampaikan setiap formulir penutupan, pentransferan dan/atau dokumen apapun juga yang diperlukan untuk tujuan penutupan rekening(-rekening) tersebut. (III) to close any account(s) of the Company with HSBC, and (including but not limited) to sign and deliver account closing form, transfer form and/or any document whatsoever required for the purpose of such account(s) closing. 9 10

7 dengan ketentuan penandatanganan tersebut di bawah ini: with the following terms of signing: No. Ketentuan Penandatanganan **) Terms of Signing **) 4. Kewenangan Lainnya Other Authority (ies) Untuk melakukan setiap tindakan yang diperlukan untuk efektifitas pelaksanaan kuasa yang diberikan dalam dokumen ini untuk kepentingan Perusahaan dan untuk mencapai tujuan dari kuasa tersebut, dengan cara yang dianggap sesuai oleh setiap Penerima Kuasa. To do all actions necessary for effective exercise of the power hereby granted for the interest of the Company in order to achieve the above mentioned purpose, in such manner deemed fit by each Attorney. Mandat ini diberikan dengan tunduk pada ketentuan - ketentuan sebagai berikut: This Mandate is conferred on the following terms: 4. Disertai dengan stempel Perusahaan Accompanied by the Company s chop Catatan: *) dengan ketentuan bahwa total kewajiban Perusahaan kepada HSBC berkenaan dengan Bank Garansi dan/atau L/C Impor tersebut setiap saat tidak melebihi 500,000 Dolar AS **) sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda 1 grup, dst Masing-masing Penandatangan Rekening berwenang untuk mengajukan permohonan penggunaan layanan yang disediakan oleh HSBC kepada nasabahnya dalam melakukan akses ke dan mengoperasikan rekening(-rekening) Perusahaan pada HSBC, termasuk tapi tidak terbatas untuk: (I) (II) menyetujui setiap persyaratan dan ketentuan yang diberlakukan oleh HSBC atas setiap layanan yang dimohonkan; menunjuk karyawan(-karyawan) Perusahaan untuk memiliki akses atas rekening(-rekening) Perusahaan serta menetapkan limit transaksi yang diberlakukan pada karyawan tersebut (bila ada); dan Ya Yes Note: Pengajuan Permohonan Penggunaan Layanan Untuk Mengakses Rekening* To Apply For The Use Of Service(s) To Access Account* *) Tidak No with a condition that the total obligation of the Company to HSBC with respect to such Bank Guarantee and/or Import L/C at any time shall not exceed USD 500,000. **) single, multiple different groups, or multiple one group, etc Each Account Signatory is authorised to submit application for use of service(s) as provided by HSBC to its customer to enable access and operation of any account(s) of the Company with HSBC, including but not limited to : (I) (II) agree on the terms and conditions imposed by HSBC for any such service(s); further appoints any employee(s) of the Company to have access on such account(s) and to assign any transaction limit to the relevant employee(s) (if any); and Perusahaan dengan ini meratifikasi dan menerima setiap tindakan yang dilakukan atau yang secara sah disebabkan untuk dilakukan oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas berdasarkan pada kewenangan atau yang dimaksudkan sebagai kewenangan dalam surat kuasa ini. Mandat ini dan dokumen apapun yang ditandatangani dan/atau diajukan oleh setiap orang tersebut di atas untuk tujuan mandat ini merupakan bukti yang mutlak dan mengikat atas kewenangan setiap orang tersebut dalam melakukan hal-hal tersebut untuk dan atas nama Perusahaan. Setiap kewenangan tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal di bawah ini hingga pejabat berwenang dari HSBC menerima surat pengakhiran atau suatu surat penunjukkan baru untuk satu atau seluruh kewenangan tersebut di atas dari pejabat yang berwenang dari Perusahaan. Mandat ini dibuat dalam versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, dimana apabila terdapat perbedaan antara versi bahasa Inggris dengan versi bahasa Indonesia, maka versi bahasa Indonesia yang akan berlaku...., Tanda tangan Pemberi Kuasa Principal s The Company hereby ratifies and accepts any action undertaken or lawfully caused to be done by each person referred to above under the authority or purported authority contemplated herein. This mandate and whatsoever documents signed and/or delivered by each person referred to above for the purpose of this mandate shall be conclusive and binding evidence of the due authority of each such person to undertake such actions for and on behalf of the Company. Each authority provided above is effective from the date set out hereunder until HSBC s authorised officer have properly received a termination letter or otherwise a new mandate for one or all authorities provided above from the Company s authorised person. This mandate is made in both Bahasa Indonesia and English version, where in the event of inconsistency between its English and Bahasa Indonesia version, the Bahasa Indonesia version shall prevail. (III) menyampaikan setiap formulir permohonan, formulir pengakhiran dan/atau dokumen apapun juga yang diperlukan dalam rangka tujuan tersebut. (III) sign and deliver relevant application form, termination form and/or any document whatsoever required for the purpose of the same. Catatan: *) Business ATM Card, Business Phone Banking, Business SMS Alert dan/atau Business Internet Banking. Untuk tujuan ini, Perusahaan harus memastikan bahwa pengajuan permohonan layanan tersebut akan dilakukan sesuai dengan ketentuan anggaran dasar Perusahaan. Note: *) Business ATM Card, Business Phone Banking, Business SMS Alert dan/atau Business Internet Banking. For this purpose, the Company must ensure that the submission of such application will be conducted in accordance with the provisions of the Company s articles of association. Materai Stamp duty IDR Pengambilan Instrumen Tertentu Collection of Specific Instrument ( ) ( ) Orang(-orang) sebagai berikut untuk melakukan pengambilan atas: The following person(s) to collect: No. Kartu Identitas A B C Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini: A. Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank B. Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak C. Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank Please tick ( ) within the relevant column with the following details: A. Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft B. Returned Cheque / Bilyet Giro C. Statement / Advice / Bank Reference 11 12

8 Kartu Tanda Tangan Cards Nomor rekening Account No. - - Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only Nomor rekening Account No. - - Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only Perusahaan Company Spesimen Tanda tangan PenandaTanganan rekening Specimen s of Account signatories Tanda tangan Penandatangan Rekening dan Penerima Kuasa untuk pengambilan instrumen tertentu adalah sesuai dengan penerima kuasa pada halaman 8 dan 9 Formulir Surat Kuasa The signature specimen of the account signatories and the attorney(s) for collection of specific instrument are in accordance with page 8 and 9 of the Power of Attorney Form Spesimen Tanda Tangan untuk Pengambilan Instrument tertentu Specimen s for Collection of Specific Instrument Keterangan: Notes: Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details: A. Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank /Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft B. Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak / Returned Cheque / Bilyet Giro C. Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank / Statement / Advice / Bank Reference Instruksi Signing Instruction Instruksi Signing Instruction Keterangan: Notes: Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details: A. Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank /Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft B. Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak / Returned Cheque / Bilyet Giro C. Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank / Statement / Advice / Bank Reference Instruksi Signing Instruction Keterangan: Notes: Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details: A. Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank /Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft B. Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak / Returned Cheque / Bilyet Giro C. Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank / Statement / Advice / Bank Reference Instruksi Signing Instruction 13 14

9 Spesimen Stempel Perusahaan Chop Specimen Hanya diisi oleh Bank For Bank Use Only Stempel Bank dan Pejabat Berwenang Bank Chop and Authorised Ketentuan Penandatanganan Terms of Signing Pejabat Berwenang: of Signatory: 15

10 CONTACT US Corporate Call Centre : (021) or businessbanking@hsbc.co.id Jakarta Main Branch World Trade Center 1F, Jalan Jendral Sudirman Kav Jakarta Kebon Jeruk Ground floor, Wisma AKR Jl. Panjang No.5 Kebon Jeruk Kelapa Gading Jl. Boulevard Barat Blok X B No.6 Jakarta Senayan Sentral Senayan Building I, Ground Floor Jl. Asia Afrika No.8 Jakarta Pondok Indah Wisma Pondok Indah II Jalan Sultan Iskandar Muda VTA Pondok Indah Jakarta Mangga Dua Komplek Ruko Bahan Bangunan Blok F4 No. 6-7 Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Utara Pluit Jl. Muara Karang Blok B-8 No.1 Jakarta Wisma 46 Kota BNI, Ground Floor. Jl Jend Sudirman kav 1 Jakarta Sunter Komp Puri Mutiara Blok A93-95 Jl Griya Utama, Sunter Jakarta Utara Melawai Jl Melawai Raya 191 Jakarta Surabaya Main Branch Hyatt Graha Bumi Modern 1F Jl. Jendral Basuki Rachmat Surabaya Tel: Manyar Jl. Manyar Kertoarjo No 31 A-G Surabaya Medan Wisma HSBC 1F, Jl Diponegoro 11 Medan Tel: Bandung Wisma HSBC Jl Asia Afrika No. 116 Bandung Tel: Batam Wisma Batamindo Jl. Rasamala 1 Batam Industrial Park, Muka Kuning Tel: Semarang Wisma HSBC 1F Jalan Gajah Mada 135 Semarang Tel: Issued by The Hongkong and Shanghai Banking corporation limited. We are a principal member of the HSBC Group, one of the world s largest banking and financial services organizations with around offices in 82 countries and territories. HSBC World Trade Center Jl. Jend. Sudirman Kav Jakarta Indonesia HSBC CMB IV/OTH/003-03/08