CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY

Transkripsi

1 Vol. 12. No. 2 Maret 2006 ISSN INDONESIAN JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik SUSUNAN PENGELOLA MAJALAH INDONESIAN JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Pelindung (Patron) Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia Penasehat (Advisor) Prof. Marsetio Donosepoetro dr., SpPK(K) Prof. Siti Budina Kresna dr., SpPK(K) Prof. Dr. Herman Hariman dr., SpPK(K) Dr. R. Darmawan Setijanto drg., Mkes Penelaah Ahli/Mitra Bestari (Editorial Board) Prof. Hardjoeno dr., SpPK(K) Prof. Dr. Indro Handojo dr., SpPK(K) Prof. Dr. J B Soeparyatmo dr., SpPK(K) Prof. Riadi Wirawan, dr., SpPK(K) Prof. Dr. A A G Sudewa dr., SpPK(K) Prof. Rahayuningsih, dr., SpPK(K), DSc Prof. Chatar dr., SpPK(K) Prof. Tiki Pang, PhD Prof. Dr. Krisnowati drg., SpPros. Penyunting Pelaksana (Mananging Editors) Dr. Prihatini dr., SpPK(K), Marzuki Suryaatmadja dr., SpPK(K), Dr. Adi Prijana dr., SpPK(K), Budiman dr., SpPK(K), Dr. Kusworini Handono Kalim dr., Mkes, Adi Koesoema Aman dr., SpPK(K), Dr. Rustadi Sosrosumihardjo, dr., DMM, MS., SpPK(K), Yuli Kumalawati dr., SpPK(K), Lia Gardenia Partakusuma dr., SpPK, Dr. Ida Parwati dr., SpPK, Dr. FM Yudayana dr., SpPK(K), Yuli Soemarsono dr., SpPK, Brigitte Rina Aninda Sidharta dr., SpPK, Tjokorde Gde Oka dr., SpPK Asisten Penyunting (Assistants to the Editors) Dr. Harsono Notopoero dr., SpPK(K),Yolanda dr., SpPK(K), Dr. Sidarti Soehita FHS., dr., MS, SpPK(K), Dr. Jusak Nugraha, dr., MS, SpPK, Endang Retnowati dr., MS, SpPK, Aryati, dr., MS., SpPK Pelaksana Tata Usaha Leonita Aniwati dr., SpPK, Yetti Hernaningsih dr., SpPK: Tab. Siklus Bank Jatim Cabang RSU Dr. Soetomo Surabaya; No AC: ; (PDSPATKLIN Cabang Surabaya), Bendahara PDSPATKLIN Pusat, RS PERSAHABATAN, Jakarta Timur, Tlp , Fax pds_patklin@yahoo.com Alamat Redaksi (Editorial Address) Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr. Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo 6 8 Surabaya Tlp/Fax. (031) , Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Unair, Jl. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya, Tlp (031) Fax (031) ,

2 Vol 12. No. 2 Maret 2006 ISSN INDONESIAN JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik DAFTAR ISI PENELITIAN Hasil Tes Laju Endap Darah Cara Manual dan Automatik (The Manual and Automatic Tests Results of Erythrocyte Sedimentation Rate) N. Ibrahim, Suci Aprianti, M. Arif, Hardjoeno Analisis Kadar Osteokalsin Serum Osteopenia dan Osteoporosis (The Analysis of Serum Osteocalcin Level on Osteopenic and Osteoporotic Subjects) N Sennang AN, Mutmainnah, RDN Pakasi, Hardjoeno Old People and Diabetes Mellitus (Orang Lanjut Usia dan Diabetes Mellitus) Hardjoeno Resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap Obat Anti Tuberkulosis (Drug Resistance of Mycobacterium tuberculosis) A. Nikmawati, Windarwati, Hardjoeno Analisis Temuan Basil Tahan Asam Pada Sputum Cara Langsung Dan Sediaan Konsentrasi Pada Suspek Tuberkulosis (Analysis of Acid Fast Bacilli (AFB) Findings and Concentrated Slides in Suspected Tuberculosis) Elisabeth Frida, S. Ibrahim, Hardjoeno Pola Mikroorganisme pada Liang Vagina Wanita Hamil di RSU Dr. Soetomo Surabaya (The Microorganism Pattern in the Vagina of Pregnancy Women in Dr. Soetomo Hospital Surabaya) Sianny Herawati, Prihatini, M.Y. Probohoesodo Pengumpulan dan Batas Pemakaian Sampel Popok pada Perbenihan Urin (Collection and the Limit Time of Using Diapers Samples for Urine Related Culture) Rini Riyanti, Prihatini, M.Y. Probohoesodo TELAAH PUSTAKA Diagnosis Laboratorik Flu Burung (H5N1) (Laboratoric Diagnosis of Avian Influenzae (H5N1)) B. Mulyadi, Prihatini LAPORAN KASUS Abortus Habitualis pada Antiphospholipid Syndrome (The Habitualis Abortion in Antiphospholipid Syndrome) L. P. Kalalo, S. Darmadi, E. G. Dachlan MENGENAL PRODUK BARU Evaluasi Pemeriksaan Imunokromatografi untuk Mendeteksi Antibodi IgM dan IgG Demam Berdarah Dengue Anak (Evaluation of Immunochromatography Method for Determination of Immunoglobulin M And G Antidengue in Dengue Pediatric Patients) Ety Retno Setyowati, Aryati, Prihatini, M.Y. Probohoesodo MANAJEMEN LABORATORIUM Pengendalian Mutu Bidang Mikrobiologi Klinik (Quality control in clinical microbiology) Prihatini INFORMASI LABORATORIUM MEDIK TERBARU Dicetak oleh (printed by) Airlangga University Press. (048/0406/AUPB3E). Kampus C Unair, Jln. Mulyorejo Surabaya 60115, Indonesia. Telp. (031) , , Telp./Fax. (031) aupsby@rad.net.id. Kesalahan penulisan (isi) di luar tanggung jawab AUP

3 MENGENAL PRODUK BARU EVALUASI PEMERIKSAAN IMUNOKROMATOGRAFI UNTUK MENDETEKSI ANTIBODI IgM DAN IgG DEMAM BERDARAH DENGUE ANAK (Evaluation of Immunochromatography Method for Determination of Immunoglobulin M and G Antidengue in Dengue Pediatric Patients) Ety Retno Setyowati*, Aryati*, Prihatini*, M.Y. Probohoesodo* ABSTRACT The gold standard diagnosis of DHF by RTPCR needs a complex technology and is time consuming. Serological tests have been developed to detect IgM and IgG anti dengue to determine primary as well as secondary acute phase infection. IgM and IgG antidengue tests by immunochromatography have been used, due to a high diagnostic validity, also because they are simple, practicable, easy, rapid (15 30 minutes), can be used in a single serum sample. ELISA method has been used as a confirmation method. The aim of this study is to evaluate the immunochromatography method in detecting IgG and IgM anti dengue of DHF patients. The study was performed on 50 serum samples from patients of the ICU Department of Paediatrics Dr. Soetomo Hospital, Surabaya during July August 2005 with dengue virus infection according to the 1997, WHO criterion and 27 serum samples from non dengue virus infection patients. ELISA method showed positive infection in 44 samples. Immunochromatography method showed positive infection in 43 samples, but was negative in 1 sample. Diagnostic sensitivity of Immunochromatography is 97.7% (43/44) and the diagnostic specificity is 92.6% (25/27). Immunochromatography method has a high diagnostic value in assisting the diagnosis of DHF. Key words: DHF, immunochromatography, ELISA PENDAHULUAN Demam berdarah dengue (DBD) hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Selama kurun waktu tahun sejak awal ditemukan kasus DBD, angka kejadian luar biasa penyakit ini diperkirakan berulang setiap 5 tahun dengan angka kematian tertinggi pada tahun 1968 dan angka kejadian penyakit DBD tertinggi pada tahun Berdasarkan jumlah kasus DBD yang dilaporkan di wilayah Asia Tenggara, Indonesia termasuk peringkat kedua setelah Thailand. Umumnya, DBD menyerang anakanak yaitu 95% kasus yang dilaporkan berumur kurang dari 15 tahun. Dalam 5 tahun terakhir serangan penyakit cenderung meningkat di golongan orang dewasa. Berbagai negara juga melaporkan bahwa kasus usia dewasa meningkat selama terjadi kejadian luar biasa (KLB). Menurut data kasus DBD di Jawa Timur antara tahun 1996 sampai 2000 menunjukkan variasi peningkatan * Bagian/Laboratorium Patologi Klinik FK Unair/RSU Dr Soetomo, pdspatklin_sby@telkom.net kasus dari tahun ke tahun, hal ini kemungkinan disebabkan karena perubahan musim penghujan. Di Indonesia, epidemi dimulai sesudah bulan September dan mencapai puncaknya pada bulan Desember. Didasari data kasus DBD terakhir tahun 2000, kejadian tertinggi di Surabaya sebesar 58,89%. 1,2 Berdasarkan serotipe virus dengue yang menjangkiti manusia, maka infeksi virus dengue dapat dibagi menjadi dua (2), yaitu infeksi primer dan infeksi sekunder. Kekebalan seumur hidup terhadap serotipe homologous muncul setelah infeksi primer. Studi epidemiologi di Asia Tenggara menunjukkan bahwa DBD atau Sindrom Syok Dengue (SSD) banyak terjadi selama infeksi sekunder, yaitu oleh serotipe virus yang berbeda daripada virus penyebab infeksi primer. Penampakan klinis infeksi virus dengue sekunder lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer. Di beberapa kepustakaan tertera bahwa infeksi primer hanya menyebabkan suatu keadaan yang disebut febrile self limiting disease, sedangkan infeksi sekunder dapat menimbulkan komplikasi yang berat. Oleh karena itu sangat perlu membedakan infeksi dengue primer atau sekunder untuk prognosis DBD/SSD yang lebih baik dan tidak hanya sekedar menemukan hasil positif atau negatif infeksi dengue. 1 88

4 Diagnosis laboratorium DBD dilakukan melalui isolasi virus, menemukan antigen atau antibodi. Isolasi virus merupakan cara diagnosis yang terbaik karena hasil langsung dapat diketahui sampai dengan serotipenya, tetapi cara ini sulit, lama, dan mahal. Penemuan antigen virus dengue dapat ditentukan dengan cara hibridisasi DNARNA atau dengan metode PCR. Cara inipun masih cukup mahal, rumit, dan membutuhkan peralatan khusus. Uji serologi didasari timbulnya antibodi di penderita yang terjadi setelah infeksi. Uji serologi ini antara lain H I (Hemaglutination Inhibition), CF (Complement Fixation test), NT (Neutralization test), pemeriksaan antibodi IgM antidengue dan IgG antidengue menggunakan metode ELISA dan metode imunokromatografi. 1,3 Uji serologi HI merupakan bakuan emas menurut WHO 1997 untuk diagnosis infeksi virus dengue, tetapi tidak spesifik dan membutuhkan sepasang serum dengan perbedaan waktu tingkatan akut dan baru menyembuhkan antara 7 dan 10 hari. Pemeriksaan antibodi IgM dan IgG antidengue merupakan uji serologi yang banyak digunakan. Pemeriksaan ini menggunakan metode ELISA dan hanya memerlukan serum tunggal untuk diagnosis infeksi virus dengue. 3 Metode ELISA mempunyai sensitivitas 78%, sedangkan uji HI 53%, menggunakan sepasang serum sensitivitas metode ELISA di infeksi primer 97,9% dan infeksi sekunder 100%. 4 Uji serologi yang belakangan ini telah dikembangkan ialah metode imunokromatografi, karena dapat menemukan antibodi IgM dan IgG antidengue menggunakan serum tunggal dalam waktu singkat, caranya mudah dan cepat (15 sampai 30 menit), praktis serta sederhana. Uji tersebut memiliki keandalan diagnostik dengan sensitivitas 100% di infeksi primer dan 93,3% di infeksi sekunder. 5 Diagnosis yang telah ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris (WHO, 1997), ditunjang dengan pemeriksaan serologis antibodi IgM antidengue ataupun IgG antidengue akan mempertajam diagnosis DBD. 6 Penelitian ini bertujuan mengevaluasi hasil pemeriksaan metode imunokromatografi dalam mendeteksi antibodi IgM dan IgG antidengue penderita demam berdarah dengue anak, mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna antara nilai metode imunokromatografi penderita DBD dan non DBD, menentukan sensitivitas dan spesifisitas metode imunokromatografi pada penderita DBD. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian ini bersifat pengamatan (observasional). Sampel serum berasal dari 50 penderita DBD yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya antara bulan Juli 2005 sampai dengan bulan Agustus 2005 dan 27 penderita non DBD yang terdiri atas dua (2) penderita tifoid (kultur empedu positif), lima (5) penderita difteri (kultur difteri loeffler positif), 10 penderita bronkopneumonia (foto torak menunjukkan pneumonia, pemeriksaan darah tepi menunjukkan lekositosis), 10 penyakit infeksi saluran kemih (lekosit positif di sedimen urin dan nitrit positif di carik celup urin). Metode immunokromatografi menggunakan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette, PanBio Catalogue No.RDEN03D & metode ELISA menggunakan Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA, PanBio Catalogue No.EDEN02G. HASIL Sebanyak 50 sampel serum penderita yang bergejala klinis demam berdarah dengue diperiksa menggunakan Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA (lihat Tabel 1). Tabel 1. Hasil pemeriksaan Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA Jenis Imunoglobulin Ig G + Ig G Ig M + Ig M 26 (S) 7 (P) Ket: S: sekunder; P: primer; N: negatif 11 (S) 6 (N) Tabel di atas menunjukkan bahwa Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA memberikan hasil positif di 44 sampel (88%) terdiri dari infeksi sekunder 37 sampel (74%), infeksi primer tujuh (7) sampel (14%) dan hasil negatif di enam (6) sampel (12%). Didasari 44 sampel yang positif terinfeksi virus dengue, diperiksa menggunakan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette dan menunjukkan 43 sampel (97,7%) positif terdiri dari infeksi sekunder 36 sampel (81,4%), infeksi primer tujuh (7) sampel (16,3%) dan satu (1) sampel (2,3%) negatif (lihat Tabel 2 dan Tabel 3). Tabel 2. Hasil pemeriksaan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette Jenis imunoglobulin Ig G + Ig G Ig M + Ig M 26 (S) 7 (P) Ket: S: Sekunder; P: Primer; N: Negatif 10 (S) 1 (N) Sampel penderita non DBD yang berjumlah 27 diperiksa menggunakan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette menunjukkan hasil positif di dua Evaluasi Pemeriksaan Imunokromatografi Setyowati, dkk. 89

5 (2) sampel (7,4%) dan 25 sampel (92,6%) negatif (Tabel 3). Tabel 3. Hasil pemeriksaan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette di penderita nondbd Jenis Ig Penyakit Tifoid Bronkopneumonia Difteri ISK Ig M + 1 Ig G + Ig M IgG Nilai diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette yang diperoleh dari hasil penelitian ini dapat diringkas dalam Tabel 4. Tabel 4. Hasil pemeriksaan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette di penderita DBD dan penderita nondbd Positif Negatif ICT Klinis DBD Non DBD Hasil penelitian di 44 sampel penderita DBD, menunjukkan bahwa 43 sampel (97,7%) memberikan hasil Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette positif dan satu (1) sampel (2,3%) memberikan hasil negatif (p < 0,0001). Hasil Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette terhadap 27 sampel penderita non DBD didapatkan bahwa 25 sampel (92,6%) menunjukkan hasil negatif dan dua (2) sampel (7,4%) menunjukkan hasil positif (p < 0,0001). Didasari data hasil penelitian tersebut di atas, ternyata: 1. Sensitivitas diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette adalah 97,7% 2. Spesifisitas diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette adalah 92,6% PEMBAHASAN Imunoglobulin M (IgM) antidengue merupakan respon antibodi primer di penderita yang terinfeksi virus dengue untuk pertama kali, dapat ditemukan saat suhu tubuh turun atau setelah hari ke3 sampai ke6 sakit. Kadarnya meningkat selama 1 sampai 3 minggu dan bertahan 60 sampai 90 hari, sedangkan imunoglobulin G (IgG) baru muncul setelah hari ke14 sakit. Di infeksi dengue sekunder, antibodi yang terbentuk pertama adalah IgG dan sesudah dapat ditemukan sejak awal sakit atau sekitar hari ke2 sakit serta dapat bertahan lama hingga seumur hidup. IgM bila ditemukan kadarnya akan sangat rendah dan biasanya tidak melebihi kadar IgG. Diagnosis penunjang infeksi virus dengue yang sampai saat ini masih dianjurkan adalah pemeriksaan serologis yaitu uji hambatan hemaglutinasi (WHO, 1997). Metode ini dapat menentukan jenis infeksi primer ataupun sekunder, cukup sensitif (80%) tetapi tidak spesifik (infeksi oleh famili Flavivirus lainnya juga ditemukan). Diperlukan serum ganda yang diambil waktu masuk rumah sakit saat akut dan masa menjadi sembuh yaitu tujuh (7) hari setelah pengambilan pertama. Kenyataan di lapangan membuktikan bahwa apabila penderita sudah pulang ke rumah, serum ganda yang didapatkan kurang dari 50%. Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA merupakan salah satu pemeriksaan serologis menggunakan metode ELISA, digunakan sebagai metode pengukuhan dalam menemukan antibodi IgM dan IgG antidengue, menggunakan serum tunggal langsung dapat membedakan infeksi primer maupun sekunder. Waktu pelaksanaan pemeriksaan kurang lebih 2,5 jam dan memerlukan peralatan lengkap di laboratorium. Hasil pemeriksaan bersifat kuantitatif, hasil yang dibaca berupa penyerap masuk (absorben) yang kemudian dialihkan menjadi satuan atau rasio. 7 Pemeriksaan serologis yang banyak digunakan saat ini menggunakan metode imunokromatografi. Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette yang menggunakan metode imunokromatografi ini berbentuk kaset, dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG antidengue di serum tunggal, plasma ataupun darah utuh. Cara menggunakannya sangat mudah, tidak memerlukan peralatan lengkap dan untuk membacanya cukup hanya dengan melihat perubahan warna di garis dalam waktu yang cepat (15 menit), sehingga jauh lebih praktis dibandingkan dengan uji serologis lainnya. Cara tersebut memiliki nilai diagnostik yang tinggi. 5,8 Penelitian mengenai Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette telah banyak dilakukan di luar negeri dengan hasil yang memuaskan, 5 mengevaluasi infeksi dengue akut menggunakan Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA dibandingkan dengan Dengue Duo IgM and IgG Rapid cassette. Kemampuan menemukan infeksi primer di Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA memiliki sensitivitas 97,9%, Dengue Duo IgM and IgG Rapid cassette 100%, sedangkan di infeksi sekunder sensitivitas Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA 100%, Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette 93,3%, dengan spesifisitas Dengue Duo IgM and IgG Rapid Casete 94,2%. Peneliti lain, 5 membandingkan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette dengan Dengue Duo IgG and IgM capture ELISA dalam mendeteksi infeksi dengue menunjukkan sensitivitas diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette 94% (109/116) dengan spesifisitas diagnostik 93,5% (87/93). Kemampuan menemukan infeksi primer di Dengue Duo IgM and IgG 90 Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 2, Mar 2006: 88 91

6 Rapid Cassette memiliki sensitivitas 81,8% (27/33), sedangkan di infeksi sekunder 88% (73/83). Hasil pemeriksaan Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette di penderita DBD dan non DBD memperlihatkan bahwa dengan uji eksak Fisher diperoleh harga p < 0,0001. Jadi didapatkan perbedaan yang sangat bermakna antara nilai Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette penderita DBD dan non DBD. Sensitivitas diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette pada penelitian ini adalah 97,7%. Berdasarkan karateristik tes uji laboratorium termasuk kriteria amat tinggi. Hal tersebut di atas disebabkan karena Dengue Duo IgM and IgG Rapid Casete menggunakan antigen penggabungan kembali (rekombinan) yang mengandung DEN 1, 2, 3, dan 4, sehingga berspektrum luas dan diharapkan dapat melacak antibodi terhadap semua serotipe virus dengue (DEN 1, 2, 3, 4) yang menginfeksi penderita DBD. Spesifisitas diagnostik Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette pada penelitian ini adalah 92,5%. Berdasarkan karateristik tes uji laboratorium termasuk kriteria tinggi. Hal tersebut di atas disebabkan karena Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette menggunakan antihuman IgM dan IgG monoklonal dan konjugat colloidal gold labelled monoclonal antidengue dan diharapkan hanya dapat melacak antibodi terhadap flavivirus golongan virus dengue. Berdasarkan hal tersebut di atas penderita non DBD diharapkan memberikan hasil negatif di Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette. Pada penelitian ini dari 27 sampel penderita non DBD terdapat dua (2) sampel (7,4%) memberikan hasil positif Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette yaitu satu (1) penderita tifoid berupa Ig M positif dan 1 penderita difteri IgG positif, telah diperiksa untuk pengukuhan menggunakan Dengue Duo IgM and IgG capture ELISA yang hasilnya ternyata negatif, kegiatan ini menunjukkan bahwa hasil Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette adalah positif semu. Hal ini menunjukkan bahwa di infeksi primer peneliti harus lebih waspada dalam menyimpulkan (terutama penyakit tifoid) dan sebaiknya dikukuhkan dengan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium lainnya. 9 SIMPULAN Metode imunokromatografi Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette bernilai diagnostik tinggi dalam membedakan penyakit DBD dan non DBD karena sensitivitas diagnostik amat tinggi dan spesifisitas diagnostik tinggi. UCAPAN TERIMA KASIH Para peneliti mengucapkan terima kasih kepada PT Pasific Biotekindo yang telah membantu reagen kit Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette untuk penelitian ini. DAFTAR PUSTAKA 1. Suroso, Chrishantoro, T., Informasi Produk PanBio Dengue Fever Rapid Strip IgG dan IgM. Ed ke 2, Jakarta, PT Pacific Biotekindo Intralab, 2004, Soegijanto, S., Sustini, F., Wirahjanto, A.,Epidemiologi Demam Berdarah Dengue. Dalam: Demam Berdarah Dengue, Tinjauan dan Temuan Baru di Era Cetakan I. Surabaya, Airlangga University Press, 2003, Gubler, DJ., Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.Clinical Microbiology Reviews. July 1998, Aryati., Manfaat tes dengue ELISA pada Demam Berdarah Dengue, Dalam: Makalah Lengkap Seminar Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue. Surabaya, Tropical Disease Centre Unair, 2001, Garcia, M., Devi, P., Evaluation of A Field Test For The Detection of Dengue Antibodies, 2004, Aryati, Aspek Laboratorium Demam Berdarah Dengue dengan Permasalahan dan Interpretasinya. Dalam: Muswil V Patelki, 2005, Panbio, Dengue IgM and IgG Capture ELISA. Catalogue No. EDEN02G. 2002; Revised 03/07/02 E DEN02G.doc. 8. Panbio, Dengue Duo IgM and IgG Rapid Cassette 2004; Catalogue No.RDEN03D. 9. Lam, SK., Evaluation of capture ELISA and Rapid Immunochromatographic Test The Determination Of IgM and IgG Antibodies Produced During Dengue Infection. Clinical and Diagnostic Virology, 2000, Evaluasi Pemeriksaan Imunokromatografi Setyowati, dkk. 91