I FORM la I A. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN

Transkripsi

1 LAMPRAN PERATURAN MENTER KEUANGAN NOMOR 150/PMK.06/2014 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA MENTERKEUANGAN A. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN FORM la RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PENGADAAN TAHUN (2) Hala man: (1) KEMENTERAN / LEMBAGA UNT ESELON UNT WLAYAH UNT SATUAN KERJA PROGRAM KEGATAN OUTPUT JENS BELANJA :...(3) :... (4) :...(5) :...(6) :...(7) :...(8) :... (9) :...(10) NO KOD;E BARANG URAAN BARANG.US ULAN BMN SBSK OPTMALSAS EXSTNG BMN KEBUTUHAN RilL BMN KET (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (11)... (12)... (13)... (14)... (15)... (16)... (17)... (18)...,... (19) Penanggung Jawab UAKPB (20) ) NP/NRP (21) Petunjuk....

2 MENTER! KEUANGAN Petunjuk Pengisian: 2 ( 1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerianj Lembaga. (4) Diisi Unit Eselon yang membawahi Satuan Kerja yang bersangkutan. (5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerja yang bersangkutan. (6) Diisi kode dan nama Satuan Kerja yang bersangkutan. (7) Diisi kode dan nama program yang diinduk pada kegiatan yang bersangkutan. (8) Diisi kode dan nama kegiatan sesuai Bagan Akun Standar (BAS) dalam rangka mewujudkan sasaran program. (9) Diisi kode dan output kegiatan berupa fisik BMN yang hendak diadakan. (10) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) belanja negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. (11) Diisi nomor urut. (12) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (13) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (14) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya. (15) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input sesuai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya. (16) Diisi besaran optimalisasi existing data BMN, yaitu data existing BMN di lingkungan Satuan KerjajPengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi. (17) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh Satuan Kerja. (18) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (19) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan. (20) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (2 1) Diisi nama dan NP /NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. B. FORMAT...

3 MENTERKE UANGAN REPUBUK NDONESA 3 B. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PENGGUNA BARANG PENGADAAN FORM BJ KEMENTERAN/LEMBAGA:... (3) <.! No UNT ESELON 1/ WLAYAH/ KPB/LOKAS. RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PROGRAM/KEGATAN/ outpuii J'Ems... BELANJA PENGGUNA BARANG PENGADAAN TAHUN... (2) KODE URAAN _USULAN_ BARANG BARANG BMN.. 1 SBSK OPTMALSAS KEBUTUHAN EXSTNG BMN R:U:..BMN Halaman:... (1) KE1'.. (1) (21... (4)... (5) (3).... (6)., (4)... (7) _ (5)... (8) (6)..... (9)... (1 OJ... (1 1) ; ( 8) (7)....(12)...(1 3)...,... (1 4) Penanggung J awab UAPB... (15) (16) NP j NRP (1 6) Petunjuk..... c;j_e"

4 MENTERKEUANGAN 4 Petunjuk Pengisian : (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerianj Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjjenis belanja sesuai Bagan Akun Standar (BAS). (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya. (10) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input sesuai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya. (11) Diisi besaran optimalisasi existing data BMN, yaitu data existing BMN di lingkungan Satuan KerjajPengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi. (12) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh Satuan Kerja. (13) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (14) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan. (15) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (16) Diisi nama dan NP/NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. C. FORMAT...

5 MENTERKEUANGAN 5 C. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELHARAAN FORMC KEMENTERAN / LEMBAGA UNT ESELON UNT WLAYAH UNT SATUAN KERJA JENS BELANJA STATUS BARANG :... (3) :... (4) :... (5) :... (6) :... (7) (8) ' ' RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELHARAAN TAHUN (2J Halaman: (1).,. NO. _. KODE BARANG (1)... (9).. (2)... (1 0) URAA.N BARANG,.,. ONDS BUT{JHAN PEMELHARAAN B.,. RR... RB.. (3)... (4) (5)...(1 1)...(1 2)...(1 3)...(1 4) (6) UNT.... (7)...(1 5) M2 KET (8) (9)... (1 6)... (1 7)...,... (1 8) Penanggung Jawab UAKPB (1 9) '....(20) NP /NRP (20) Petunjuk "

6 MENTERKEUANGAN Petunjuk Pengisian: (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. 6 (3) Diisi nama Kementerian/ Lembaga. (4) Diisi Unit Eselon yang membawahi Satuan Kerja yang bersangkutan. (5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerja yang bersangkutan. (6) Diisi kode dan nama Satuan Kerja yang bersangkutan. (7) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. (8) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinjam pakai kurang dari 6 (enam) bulan. (9) Diisi nomor urut. (10) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (11) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (12) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) pada Satuan Kerja yang bersangkutan, dalam satuan unitjbuah/bidang. (13) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada Satuan Kerja yang bersangkutan, dalam satuan unitjbuahj bidang. (14) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang konclisinya Rusak Berat (RB) pada Satuan Kerja yang bersangkutan, clalam satuan unitjbuahj bidang. ( 15) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak Ringan (RR) dalam satuan unit. (16) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2). ( 1 7) Diisi keterangan dan/ a tau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (18) Diisi tempat dan tanggal RKBMN clisahkan. ( 19) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (20) Diisi nama dan NP /NRP pejabat yang mengesahkan. D. FORMAT...

7 MENTER KEUANGAN D. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PENGGUNA BARANG PEMELHARAAN 7 FORM D KEMENTERAN / LEMBAGA:. NO......(3) UNT ESELON / JENS. "W"!l:AYAHf!g?B/. BELANJA LOKAsi ['.' RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA KODE. BARANG PENGGUNA BARANG PEMELHARAAN TAHUN (2).. _. URAAN '';_,. STATUS BARANG'.. ;.. BARANG... c.... KONDS B RR RB. Halaman: (1 ). KEBUTUHAN PEMELHARAAN KET r UNT M (1) (2) ;. (3)... (4).. (5).. (6) (4)... (7) (5). '... (8). (6).. (9) (7) (8)... (1 OJ... (1 1) (9). (10) (11) (12)'...(1 2)...(1 3)... (14)..(15)...,... (1 6) Penanggung Jawab UAPB (1 7)... (18) NP!NRP f181 Petunjuk.... tf:.. c

8 MENTERKEUANGAN Petunjuk Pengisian : 8 (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerian/ Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri, pinjam pakai kurang dari 6 (enam) bulan. ( 10) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) pada satuan kerja yang bersangkutan, dalam satuan unitjbuahjbidang. (11) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada Satuan Kerja yang bersangkutan, dalam satuan unitjbuahjbidang. ( 12) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Berat (RB) pada Satuan Kerja yang bersangkutan, dalam satuan unitjbuah/bidang. ( 13) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak Ringan (RR) dalam satuan unit. (14) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2). (15) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (16) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan. (17) Diisi jabatan penanclatangan RKBMN. (18) Diisi nama clan NP/NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. E. FORMAT... t/.1

9 MENTER KEUANGAN 9 E. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA FORM E KOP SURAT... (l) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor.... (2) Yang bertanda tangan di bawah m1, Pengguna Barang... (3), menyatakan bahwa: 1. Usulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara... (3) periode Tahun Anggaran... (4) yang kami susun selaku Pengguna Barang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor (5) tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara. 2. Usulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun dengan memperhatikan kesesuaian program, kegiatan, dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan Rencana Strategis.. dan ketersediaan Barang Milik Negara pada satuan kerja di lingkungan Pengguna Barang. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya..... (3) ,... (6) Pengguna Barang... (?)... (8) NP/NRP (8) Petunjuk....

10 MENTERKEUANGAN 10 Petunjuk Pengisian: (1) Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianiLembaga yang bersangkutan. (2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada Kernen terian Lem bag a yang bersangku tan. (3) Diisi nama KementerianiLembaga. (4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusunl diubah. (5) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan BMN. (6) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan. (7) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (8) Diisi nama dan NP NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATB BASR

11 LAMPRAN PERATURAN MENTED KEUANGAN NOMOR /PMK.06/2014 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA MENTER KEUAN GAN A. FORMAT HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PENGADAAN FORM A KEMENTERAN/LEMBAGA:. HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA (3) PENGADAAN TAHUN (2) Halaman: (1) :.UNT ESELON /. NO WLAYAH/ KPB/ LOKAS PROGRAM/KEGATAN/:. OUTPUT/ JENS.. :!:. BARANG BELANJA.. KODE URAAN.... ". BARANG. : KEBUTUHAN RilL _BMN.. KEBUTU HAN BMN YANG. 1 DSETUJiJ. o.. PEMENUHAN KEBUTUHAN BMN SKEMA KUANTTAS KET ' (1). r2r (3) _.,_ >. (4) (5). (6)., (7).. (8). (9).. (10).... (4)... (5)... (6)... (7)... (8)... (9)... (1 OJ... (1 1)... (1 2)... (1 3)...,... (14) a. n (1 5)...[1 61 NP j NRP (16) (17)... [181 NP (1 8J Petunjuk.... f/

12 MENTER <EUANGAN 2 Petunjuk Pengisian: (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerian/ Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjjenis belanja sesuai Bagan Akun Standar (BAS). (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan (9) penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. Diisi kuantitas kebutuhan riil ya. ng dibutuhkan oleh Satuan Kerja. (10) Diisi kuantitas BMN yang disetujui. (11) Diisi skema pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui. (12) Diisi kuantitas pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui, dalam satuan barang yang berlaku. (13) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (14) Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan disahkan. (15) Diisi jabatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Hasil Penelaahan RKBMN. (16) Diisi nama dan NP/NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. ( 17) Diisi jabatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Hasil Penelaahan RKBMN. (18) Diisi nama dan NP pejabat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. B. FORMAT.....

13 MENTER KEUANGAN 3 B. FORMAT HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PEMELHARAAN FORM B KEMENTERAN / LEMBAGA:. '... UNT ESELON / NO. _W1LAYAH/KPB/LOKAS.: (li '. '< ' (2).:... (4)... (5) (3) HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA (3) JENS BELANJA.... (6) PEMELHARAAN TAHUN (2). KODE ' BARANG. (4)..... (7) ura.lan:. BARANG (5(..... (8) KEBUTUHAN STATUS PEMELHARAAN BMN BARANG UNT _._ M2 (7) (8\. (6).... (9)... (1 0)... (1 1). Ha laman:.. c KET (9)... (1 2).... (1) (13), a. n (1 4) (1 6) (1 5) NP jnrp (1 5) (1 7) NP (1 7) Petunjuk.... #.

14 MENTER KEUANGAN 4 Petunjuk Pengisian : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) ( 1 1) (12) ( 13) (14) ( 15) (16) (17) Diisi nomor halarnan. Diisi tahun anggaran berjalan. Diisi nama Kementerianj Lembaga. Diisi nomor urut. Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanja Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom ( 4) berdasarkan ketentuan penggolongan clan kodefikasi BMN yang berlaku. Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinjam pakai kurang dari 6 (enam) bulan. Diisi jumlah pemenuhan kebutuhan pemeliharaan BMN yang clisetujui, dalam satuan unit. Diisi luas pemenuhan kebutuhan pemeliharaan BMN yang clisetujui, dalam satuan meter persegi (m2). Diisi keterangan clan/ atau informasi penting lainnya yang perlu cliungkap. Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan RKBMN disahkan. Diisi jabatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Hasil Penelaahan RKBMN. Diisi nama dan NP /NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. Diisi jabatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Hasil Penelaahan RKBMN. Diisi nama clan NP pejabat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. C. FORMAT...

15 MENTER KEUANGAN 5 C. FORMAT SURAT HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA FORM C KOP SURAT... (1) Nomor Sifat Lampiran : Hal... (2) Sangat Segera.... (3) berkas Hasil Penelahaan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara Tahun... (4) pad a (5) Yth (6) eli..... (7) Sehubungan dengan surat Saudara Nomor:...(8) tanggal...(8) hal Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara (RKBMN) Tahun...(4) pada...(5) pada prinsipnya kami menyetujui RKBMN sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini. Untuk selanjutnya, Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaksanakan dengan ketentuan se bagai beriku t: 1. Hasil Penelaahan RKBMN menyajikan informasi berupa satuan BMN yang direkomendasikan untuk dilakukan pengadaan dan/ atau pemeliharaan. 2. Hasil Penelaahan RKBMN untuk pengadaan BMN dapat mengakibatkan belanj a modal dengan memperhatikan ketersediaan anggaran. 3. Hasil Penelaahan RKBMN untuk pemeliharaan BMN dapat mengakibatkan belanj a barang dengan memperhatikan ketersecliaan anggaran. 4. Hasil Penelaahan RKBMN dapat cliusulkan oleh Pengguna Barang kepada Pengelola Barang untuk dilakukan perubahan. 5. Batas waktu penyampaian perubahan sebagaimana climaksud pacla angka 4 eli atas paling lambat 1 (satu) bulan sebelum penyampaian batas waktu revisi anggaran. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Sauclara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Keuangan Direktur Jenderal Kekayaan Negara,... (9) NP... (9) Tembusan: 1. Menteri Keuangan (sebagai laporan) 2. Direktur Jencleral Anggaran 3. nspektur J enderal...(5) 4. Direktur Barang Milik Negara Direktorat Jencleral Kekavaan Negara Petunjuk.... ;

16 MENTERKEUANGAN 6 Petunjuk Pengisian: (1) Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pacla instansi yang bersangkutan. (2) Diisi nomor surat. (3) Diisi jumlah lampiran surat yang bersangkutan. (4) Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan. (5) Diisi Kementerian/ Lembaga yang dikirim. (6) Diisi Menteri/Pimpinan Lembaga (diisi jabatan), sesuai Kementerian/Lembaga yang bersangkutan. (7) Diisi lokasi keduclukan Kementerian/ Lembaga. (8) Diisi Nomor dan tanggal surat Usulan RKBMN yang dikirim oleh Kementerian/ Lembaga yang bersangkutan. (9) Diisi nama dan NP pejabat yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKBMN. MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATB BASR

17 LAMPRAN PERATURAN MENTED KEUANGAN NOMOR 150 /PMK.06/ TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA MENTER! KEUAN GAN REPUBLK DO NESA A. FORMAT USULAN PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PENGADAAN FORM lia USULAN PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG M LK NEGARA *) PENGADAAN KEMENTERAN/LEMBAGA: (3) TAHUN (2) Halaman: (1) NO ( 1)..... (4) _UNT ESELQN /. WLAYAH/KPB/ c LOKAS. (2J... (5) *) Dilengkapi dengan FORM A dan FORM E > PROGRAM/KEGATAN/ KODE URAAN OUTPUT/ JE S BAR.ANG.. B G BELANJA. 3) (6)... ' (4)... (7) ' '.. : (5)... (8) MATRKS PERUBAHAN RKBMN _ SEMULA (6) MENJADL ' (7)..... (9)... (1 0) ' ALAS AN PERUBAHAN. (8). KET (...(1 1)...(12)...,...(1 3) Penanggung Jawab UAPB (1 4)... (15) NP/ NRP (1 5) Petunjuk.... A,;

18 MENTER KEUANGAN 2 Petunjuk Pengisian : (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerian/ Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjjenis belanja sesuai Bagan Akun Standar (BAS). (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan koclefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi kuantitas BMN yang tercantum pacla Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan barang yang berlaku. (10) Diisi kuantitas BMN yang diusulkan menggantikan besaran satuan barang yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan barang yang berlaku. (11) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pacla RKBMN yang sudah pernah diusulkan sebelumnya. ( 12) Diisi keterangan dan/ atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (13) Diisi tempat clan tanggal RKBMN disahkan. (14) Diisi j abatan penandatangan RKBMN. (15) Diisi nama dan NP/NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. B. FORMAT...

19 MENTER KEUAN GAN 3 B. FORMAT USULAN PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PEMELHARAAN FORM.. B KEMENTERAN/LEMBAGA:. <.. NO PEMELHARAAN UNT ESELON WLA,YAii[KPB/ LOKAS USULAN PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA *) (3) JENS. BELANJA KODE BARANQ URA.MN BARANG... TAHUN (2) STATUS BARMjG SEMULA MATRKS PERUBAHAN ":. RKBMN.. M NJAD Halaman: (1) :KET., }. (2).. (5).. (3)..... (6). (4)" '... (7) : (5)... (8) (6).. (9)... (1 0)... (1 1)... (12)... (1 3)... (1 4) (12)..... (1 5) *) Dilengkapi dengan FORM C dan FORM D...,... (1 6) Penanggung Jawab UAPB (1 7)... (18) NP / NRP (1 8) Petunjuk.... dl.j

20 MENTER KEUANGAN REPUBUK NDONESA 4 Petunjuk Pengisian: (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerian / Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanja Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinjam pakai kurang dari 6 (enam) bulan. (10) Diisi jumlah unit BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk clilakukan perubahan, clalam satuan unit. ( 11) Diisi jumlah luasan BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan meter persegi (m2). (12) Diisi jumlah unit BMN diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah), dalam satuan unit. (13) Diisi luasan BMN diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah), clalam satuan meter persegi (m2). (14) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pada RKBMN yang sudah pernah diusulkan sebelumnya. (15) Diisi keterangan clanj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (16) Diisi tempat clan tanggal RKBMN clisahkan. ( 1 7) Diisi jabatan penandatangan RKBMN. (18) Diisi nama dan NP/NRP pejabat yang mengesahkan RKBMN. C. FORMAT...

21 MENTER KEUANGAN 5 C.FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RKBMN MUTLAK USULAN FORM C KOP SURAT... (1) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor... (2) Yang bertanda tangan di bawah 1m, Pengguna Barang.... (3) menyatakan bahwa: 1. Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara...(3) Periode Tahun Anggaran......(4) yang kami susun selaku Pengguna Barang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor... (5) tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara. 2. Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun dengan memperhatikan kesesuaian program, kegiatan, dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan Rencana Strategis... (3) dan ketersediaan Barang Milik Negara pada satuan kerja di lingkungan Pengguna Barang. 3. Usulan Perubahan Hasil Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun karena (6) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....,... (7) Pengguna Barang... (8)...(9) NP / NRP (9) Petunjuk..... A/

22 MENTERKEUANGAN 6 Petunjuk Pengisian : (1) Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianjLembaga yang bersangku tan. (2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada Kemen terian / Lem bag a yang bersangku tan. (3) Diisi nama Kementerianj Lembaga. (4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusun/ diu bah. (5) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan BMN. (6) Diisi alasan dilakukan perubahan atas usulan RKBMN yang sudah dibuat sebelumnya. (7) Diisi tempat dan tanggal Usulan Perubahan RKBMN disahkan. (8) Diisi jabatan penandatangan Usulan Perubahan RKBMN (9) Diisi nama dan NP/NRP pejabat yang mengesahkan Usulan Perubahan RKBMN. MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATB BASR

23 LAMPRAN N PERATURAN MENTED KEUANGAN NOMOR /PMK.06 / TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA MENTER K:EUANGAN REPUBLK indonesa A. FORMAT PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PENGADAAN PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA FORM VA PENGADAAN TAHUN...(2) KEMENTERAN/ LEMBAGA: (3) Halaman:... {1) NO un T ESELo N f.. : PROGRAM/KEGATAN/ : (1)... (4),. WLAY ;AH/KPB. > (2). OU'J'PllT/.iENS.:.... BEL.Al'jJ J A. ': : (3)... (5)... (6), KODE BARANG,: ' ;.. ':1. (4) ':... (7) URAAN BARANG. (5)"... (8) _ MATRKS PERUBAHAN RKBMN SEVJ;ULA: MENJAD : " (6)' KET (7) (8)... (9) 0 0 (1 0) (1 1)...,... (12) a. n (1 3)... (1 5)... (14) NPjNRP... (1 4)... (1 6) NP... (1 6) Petunjuk.... /f

24 MENTER KEUANGAN REPUBL K NDONESA 2 Petunjuk Pengisian : (1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerianj Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode programj kegiatan/ outputjjenis belanja sesuai Bagan Akun Standar (BAS). (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi kuantitas BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan barang yang berlaku. (10) Diisi kuantitas BMN menggantikan besaran yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan barang yang berlaku. (11) Diisi keterangan danjatau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (12) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN disahkan. (13) Diisi jabatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. (14) Diisi nama dan NP/NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. (15) Diisi jabatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. (16) Diisi nama dan NP pejabat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. B. FORMAT... (t

25 MENTER KEUAN GAN REPUBL!K NDONESA B. FORMAT PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA PEMELHARAAN FO RM VB PEMELHARAAN TAHUN (2) KEMENTERAN/ LEMBAGA: (3) Halaman:. NO. ( 1)... (4) UNT ESELON 1/ WLAYAH/ B (2) 3 PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA JENS BEJ1ANj c. :. B G KODE. (3). (4)... (5)... (6)... (7) URAAN. BARANG (5)..... (8) MATRKS PERUBAHAN RKBMN STATUS.. BA)MNG.. SEJWLA MENJAD. UNT J M2.. (9) (1o)... (9)... (1 0) 0 0 (1 1)... (12J.... (1 3) KET (11).... (1 4) (1)...,... (1 5) a.n (1 6) 0 (1 8)... (1 7) NPjNRP (1 7) 0 0 (1 9) NP (1 9) Petunjuk....

26 MENTER <EUANGAN 4 Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi nomor halaman. (2) Diisi tahun anggaran berjalan. (3) Diisi nama Kementerian/ Lembaga. (4) Diisi nomor urut. (5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan. (6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanja Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut. (7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (8) Diisi uraian nama barang sesuai kocle pada kolom (4) berclasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku. (9) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinjam pakai kurang clari 6 (enam) bulan. (10) Diisi kuantitas BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan unit. (11) Diisi jumlah luasan BMN yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang cliusulkan untuk clilakukan perubahan, dalam satuan meter persegi (m2). (12) Diisi jumlah unit BMN cliusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan unit. (13) Diisi luasan BMN menggantikan besaran yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN, dalam satuan meter persegi (m2). (14) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap. (15) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN clisahkan. (16) Diisi jabatan tingkat Pengguna Bm ang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. (17) Diisi nama dan NP/NRP pejabat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. ( 18) Diisi jabatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. ( 19) Diisi nama dan NP pejabat tingkat Pengelola Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN. C. FORMAT...

27 MENTER KEUANGAN 5 C. FORMAT SURAT PERUBAHAN HASL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MLK NEGARA FORM VC KOP SURAT... (1) Nomor Sifat Lamp iran Hal... (2) Sangat Segera (3) berkas Peru bah an Hasil Penelaahan Rencana Ke bu tuhan Barang Milik Negara Tahun... (4) pada (5) Yth (6) di..... (7) Sehubungan dengan surat Saudara Nomor:..... (8) tanggal (8) hal Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara (RKBMN) Tahun... (4) pada... (5), pada prinsipnya kami menyetujui perubahan Hasil Penelaahan RKBMN sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini. Untuk selanj utnya, Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaksatlakan dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. a.n. Menteri Keuangan Direktur J enderal Kekayaan N egara,... (9) NP (9) Tembusan : 1. Menteri Keuangan (sebagai laporan) 2. Direktur J enderal Anggaran 3. nspektur Jenderal (5) 4. Direktur Barang Milik Negara, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara Petunjuk.... )

28 Petunjuk Pengisian: MENTERKEUANGAN 6 (1) Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pada instansi yang bersangkutan. (2) Diisi nomor surat. (3) Diisi jumlah lampiran surat yang bersangkutan. (4) Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan. (5) Diisi Kementerian/ Lembaga yang dikirim. (6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi jabatan), sesuai Kementerian/Lembaga yang bersangkutan. (7) Diisi lokasi kedudukan KementerianjLembaga. (8) Diisi nomor dan tanggal surat U sulan RKBMN yang dikirim oleh Kementerian/ Lembaga yang bersangkutan. (9) Diisi nama dan NP pejabat yang mengesahkan RKBMN. MENTER! KEUANGAN, ttd. MUHAMAD CHATB BASR