Jenis Kecelakaan: Tumburan Lokasi: Km Petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat Stasiun Pasar Minggu Jakarta Lintas:

Transkripsi

1 LAPORAN KECELAKAAN KERETA API KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TUMBURAN ANTARA KA 583 KRL DAN KA 585 KRL DI KM PETAK JALAN ANTARA PERHENTIAN TANJUNG BARAT STASIUN PASAR MINGGU JAKARTA LAPORAN PENDAHULUAN Nomor Urut Kecelakaan: KA Jenis Kecelakaan: Tumburan Lokasi: Km Petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat Stasiun Pasar Minggu Jakarta Lintas: Manggarai Bogor Propinsi: Jakarta Wilayah: Divisi Jabotabek Hari/Tanggal Kecelakaan: Kamis / 30 Juni 2005 Jam: WIB Korban: 5 orang penumpang meninggal, 40 orang luka berat, 73 luka ringan Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total Awak KA Penumpang Lain-Lain Total DATA KERETA API 583 KRL Jenis Lokomotif: Rheostatics Assembling: 1976/1984 Berjalan dengan ujung: - Nomor Kereta Api: KA 583 KRL Jenis Operasi: Reguler Route: Bogor Jakarta Kota Jam Keberangkatan: WIB (terlambat 41 menit) Kerusakan kereta: 2 kereta rusak berat Page 1 of 32

2 DATA KERETA API 585 KRL Jenis Lokomotif: Holec Assembling: 1997/1998/1999/2002 Berjalan dengan ujung: - Nomor Kereta Api: KA 585 KRL Jenis Operasi: Reguler Route: Bogor Jakarta Kota Jam Keberangkatan: WIB (terlambat 10 menit) Kerusakan kereta: 1 kereta rusak total DATA AWAK KA 583 Tahun Medical Check Up Jabatan Pendidikan Brevet kelahiran Terakhir Masinis 1960 Masinis Ptd/ I 2004 DATA AWAK KA 585 Tahun Medical Check Up Jabatan Pendidikan Brevet kelahiran Terakhir Masinis 1968 Masinis Ptd/I 17 September 2003 Page 2 of 32

3 1. INFORMASI FAKTUAL Page 3 of 32

4 1.1 HASIL WAWANCARA PETUGAS OPERASIONAL Dari hasil wawancara diperoleh keterangan sbb: Masinis KA 583 Sehari sebelum terjadinya kecelakaan, masinis menjalankan KA 543 dan menjumpai gangguan pada blok sinyal 202: sering berkedip, tetapi ybs tidak melaporkannya secara tertulis Berdasarkan pengalaman masinis-masinis lain yang biasa bertugas di petak tersebut, blok sinyal 201, 202 dan 203 sering mengalami gangguan Pada saat dinas KA 583, ybs menyatakan bahwa speedometer dan peralatan lain di kabin masinis berfungsi baik dan mesin dalam kondisi baik meskipun ybs tidak melakukan pemeriksaan Alat komunikasi yang ada di kabin masinis mempergunakan HT mengalami gangguan namun ybs tidak melaporkan secara tertulis Dalam perjalanan sampai di Stasiun Lenteng Agung, jarak pandang masinis adalah ± 200 m, ybs melihat blok sinyal 203 menunjukkan aspek kuning dan ybs memperkirakan sinyal blok 202 akan berwarna merah Kecepatan rangkaian kereta api adalah 40 Km/jam dan cuaca sudah mulai hujan rintik-rintik Dalam kabin masinis, selain ybs dan KP terdapat 3 orang penumpang yang naik dari Stasiun Bojong Gede Ybs tidak mengetahui apa yang harus dilakukan apabila terjadi gangguan persinyalan dan alat komunikasi tidak berfungsi Ybs sering mendapat tekanan dari penumpang apabila rangkaian kereta yang dibawanya berhenti terlalu lama dan disusul oleh KA lain KP KA 583 Ybs masuk PT KA mulai tahun 1974 dan pada tahun 1985 mendapat pendidikan KRL Pada jam 15.41, ybs bertugas mulai dari Bogor dengan tujuan Tanah Abang. Saat bertugas, ybs tidak memperhatikan aspek sinyal sepanjang perjalanan dan sibuk memeriksa karcis penumpang Ybs tidak mengetahui adanya rangkaian kereta api lain yang berhenti di depan KA 583 Saat itu kecepatan kereta diperkirakan oleh ybs 40 km/jam dan kemudian dirasakan adanya pengereman abis (emergency) Perjalanan dari Bogor tidak mengalami gangguan dengan kecepatan maksimum 60 km/jam Saat kejadian, ybs berada di kabin masinis bersama-sama dengan 3 penumpang lainnya Masinis KA 585 Berangkat dari Depok di jalur III setelah menunggu KA Pakuan lewat untuk menuju Depok Baru. Sinyal menunjukkan aspek aman. Page 4 of 32

5 Sinyal masuk Universitas Indonesia (UI) menunjukkan aspek kuning dan sesampainya di UI menaikkan dan menurunkan penumpang. Setelah itu KA diberangkatkan dari Stasiun UI. Menuju Tanjung Barat, sinyal beraspek hijau dan kemudian menaikkan dan menurunkan penumpang. B203 beraspek kuning dan KA berjalan perlahan. B202 beraspek merah, rangkaian berhenti sebentar (± 5-10 menit) dan ybs mencoba kontak dengan PPKA namun tidak ada jawaban. Ybs kemudian mencoba menghubungi PK dan kembali tidak mendapat jawaban. Ybs mendengar adanya suara PK dan PPKA Pasar Minggu memanggil masinis KA 221 Ybs kemudian melintasi B202 dengan kecepatan 5 Km/jam dan melewati tikungan. Setelah tikungan tersebut, ybs melihat bagian belakang rangkaian KA Pakuan di muka dan ybs memberhentikan rangkaian keretanya (± 50 m) dibelakang KA Pakuan Ybs kemudian menghubungi PK menanyakan keadaan KA Pakuan yang berhenti dengan maksud memberikan bantuan kepada KA Pakuan tersebut Beberapa menit kemudian, KA Pakuan berjalan sendiri melewati B201 yang beraspek merah sampai J24 (sinyal masuk Pasar Minggu) Ybs mendapat perintah dari PPKA Pasar Minggu untuk medekati B201. Saat hendak menaikkan tenaga rangkaian kereta, ybs merasakan adanya benturan dari arah belakang rangkaian kereta yang dibawanya Ybs melaporkan ke PK tentang tumburan tersebut Cuaca saat kejadian mendung KP KA 585 Berangkat dari Depok jam (terlambat 10 menit) setelah PAP memberikan tanda aman Setelah Tanjung Barat, KA berjalan perlahan dan berhenti di B202 dan kemudian berjalan perlahan dengan kecepatan 5 km/jam Ybs kemudian melanjutkan tugas memeriksa karcis penumpang Rangkaian KA 585 berhenti ± 5 menit Ybs merasakan benturan dari belakang dan terhempas di dalam kereta. Kemudian mencoba mencari masinis KA 585 namun tidak dapat menemui masinis Ybs berlari ke rangkaian belakang KA 583 untuk memasang semboyan Ybs melaporkan kejadian melalui radio yang ada di gardu pintu perlintasan Masinis KA 221 Ybs bertugas sebagai instruktur masinis (membawahi 17 orang), mulai pembinaan teknis dan operasional. Mulai bertugas sebagai masinis (khusus KA Pakuan) selama 2 tahun. Ybs dinas KA 221 mulai dari Bogor jam dengan kecepatan 50 km/jam (Taspat Bogor Cilebut). Mulai Cilebut Depok berjalan dengan kecepatan 60 km/jam. Page 5 of 32

6 Setelah melewati Citayam, KP melaporkan ke kabin masinis bahwa adanya kerusakan AC di 2 gerbong depan. Ybs memerintahkan kepada runner AC untuk menindak lanjuti kerusakan ini, KA tetap berjalan dengan kecepatan kurang dari 60 Km/jam. RAC kembali ke kereta yang mengalami kerusakan untuk memperbaiki kerusakan tersebut namun tidak dapat diperbaiki. Ybs melihat adanya indikator ACR yang menyala (indikator kerusakan inverter) dan berkesimpulan bahwa adanya kerusakan di kereta. Setelah Lenteng Agung, ybs menyadari kecepatan kereta berkurang namun karena tegangan baterai sudah maksimum (50 V) ybs tidak dapat menambah tenaga kereta. Ybs berusaha mencapai Stasiun Pasar Minggu agar kelambatan kecepatan kereta tidak menyebabkan rinja. B203 hijau, B202 kuning, ybs berusaha mengurangi kecepatan tetapi tidak ada reaksi dari kereta. Ketika menghadapi B 201 yang beraspek merah, ybs langsung melakukan emergency brake. Ybs kemudian bersama RAC melakukan pemeriksaan visual terhadap keseluruhan rangkaian dan melihat hanya 2 kereta yang menyala lampunya. Ybs melakukan pengumpanan power dari kereta yang menyala ke kereta yang mati dan berhasil. Sambil menunggu sinyal, ybs berusaha menghidupkan rangkaian dari kabin masinis bagian belakang dan meminta KP untuk memberitahukan kondisi rangkaian kereta melalui radio di gardu pintu perlintasan di dekat lokasi mogok. Ybs mencoba menyalakan rangkaian kereta dan berhasil jalan dengan kecepatan rendah. Ybs melihat adanya kereta ekonomi yang melewati sinyal blok 202 dan berhenti. Ybs sempat melihat penumpang kereta ekonomi tersebut turun dari kereta. Setelah melewati sinyal masuk, melewati virjpaal ybs melakukan emergency brake di emplasemen Pasar Minggu masuk ke sepur III. Cuaca saat itu mendung. Komunikasi dari kabin masinis ke KP maupun PPKA tidak dapat dilakukan kerena HT tidak berfungsi meskipun pada saat berangkat dari Stasiun Bogor HT tersebut masih berfungsi. Dari Bogor, ybs mengetahui adanya sinyal masuk Stasiun Bojong Gede dalam keadaan berkedip (lampu hijau dan merah menyala bergantian secara terus menerus). Ybs tidak mengetahui adanya Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok. Ybs menyadari adanya pihak-pihak lain yang dapat masuk ke freuensi HT yang dipakai di PT KA sehingga menyulitkan awak opeasional membedakan pembicaraan PK ataupun PPKA ataupun pihak-pihak lain KP 221 Lulus L2 tahun 1983 dan mengenai persinyalan elektrik ybs belum pernah mendapat pendidikannya. Berangkat dari Bogor Di perjalanan ybs memeriksa karcis penumpang dan mendapati AC 2 gerbong bagian belakang mati (gerbong ke-5 dan 6). Ybs memeriksa dan kemudian melaporkan ke masinis. Page 6 of 32

7 Di B 201 menunjukkan aspek merah dan masinis melakukan pengereman emergency hingga berhenti di muka sinya B 201. Masinis berusaha menghidupkan kereta dan memerintahkan ybs untuk menghubungi PPKA Pasar Minggu melalui gardu pintu perlintasan JPL 20A. Komunikasi harus dilakukan melalui gardu karena HT yang terdapat di KA tidak bekerja (drop). Ketika sedang berkomunikasi dengan PPKA Pasar Minggu, KA 221 bergerak menuju Sta Pasar Minggu. Ybs menaiki KA hingga Stasiun Pasar Minggu Tiba di Stasiun Pasar Minggu jam 16.20, ybs mengetahui dari masinis bahwa rangkaian KA 221 dikendalikan melalui kabin masinis bagian belakang Ybs memberitahukan kepada penumpang mengenai kerusakan KA dan meminta penumpang untuk menunggu KA lain yang menuju Jakarta Setelah itu ybs bersama-sama awak lainnya berusaha menghalangi laratnya kereta dengan bebatuan dan stopblok dan saat itu terjadi hujan lebat PPKA Pasar Minggu Bertugas sebagai PPKA sejak tahun 2004 Jam PPKA membuat rute perjalanan kereta api dan langsung untuk KA 221 KA 221 berhenti di B201 PPKA memanggil KA 221 berulang kali untuk melalui sinyal B 201 KA 221 dalam keadaan berhenti kurang lebih 20 menit KA 221 tidak pernah menjawab panggilan PPKA PPKA mengetahui bahwa dibelakang KA 221 ada KA 585 KA 585 berhenti pada sinyal B 202 PPKA memanggil KA 585 untuk mendekati KA 221 yang berada di sinyal B 201 (sesuai dengan indikasi pada meja pelayanan) dan mendapat jawaban namun tidak jelas Sinyal B201 dan B202 saja yang terlihat di meja pelayanan Stasiun Pasar Minggu Ybs mengetahui adanya tumburan setelah mendapat berita dari KP KA 585 yang menghubungi melalui gardu penjaga perlintasan PPKA UI KA 221 berjalan langsung UI jam KA 585 masuk UI dan diberangkatkan kembali jam Karena cuaca buruk, untuk memberangkatkan KA 583 dengan sinyal darurat (15.48/15.49) Komunikasi antara PPKA dengan masinis KA 221 tidak ada, karena KA berjalan langsung Menurut instruksi KADAOP I, Semboyan 1 tidak diberlakukan di lintas Jabotabek Komunikasi antara PPKA dengan masinis KA 585 tidak ada, karena banyaknya suara dari radio Bertugas sebagai PPKA sejak tahun 2000 di stasiun UI, sebelumnya bertugas sebagai PPKA di stasiun Belimbing Pendopo, Sumatera Selatan Persinyalan di Sumatera Selatan dan Jabotabek berbeda Page 7 of 32

8 Sebelum dipindahkan dari Sumatera Selatan ke Depok, PPKA belajar (magang) di stasiun UI selama 2 bulan dan dinyatakan lulus PPKA tidak mengetahui adanya sinyal blok yang rusak disekitar stasiun UI Sinyal yang dikuasai oleh stasiun UI ada 1 sinyal keluar dan 1 sinyal blok ke arah Universitas Pancasila PPKA belum pernah melihat bentuk D 1 sebagai pengganti MS KDT Depo Bogor Bertugas untuk memeriksa seluruh HT yang dipergunakan oleh masinis Sudah pernah diletakkan charger di dalam cabin masinis, tapi sering hilang Bertugas di Depo Bogor selama 1 tahun Sering mengumpulkan masinis untuk memberikan instruksi untuk mentaati sinyal Bila ada instruksi baru selalu ditempel agar diketahui oleh seluruh masinis Kdt belum pernah melihat/membaca instruksi terbaru mengenai aspek persinyalan Kdt sering menerima keluhan dari para masinis tentang gangguan persinyalan, keterlambatan, ketidak handalan KRL Holec dan kesejahteraan HT 107 yang dipergunakan oleh masinis KA 583 dalam keadaan baik (baru di-charge oleh masinis Yuli Rachman) Ada kemungkinan masinis KA 583 salah menggunakan channel (Channel 1: Jakarta; Channel 2: Manggarai; Channel 3: Depok; Channel 4: Bogor) Kasi Sintel Daop I KA 221 mogok didepan sinyal blok 201 Ybs mengetahui adanya gangguan di track nomor 201B KA 585 posisi terakhir sebelum maju, berada di depan sinyal blok 202. Oleh PPKA Pasar Minggu, KA 585 diperintahkan untuk maju melewati sinyal blok 202 untuk mendorong KA 221 yang mogok karena tidak ada tenaga (power) untuk jalan Setelah KA 585 melewati sinyal blok 202, jam melapor Telepon sinyal sudah lama tidak dipergunakan dan tidak dilakukan perawatan PK MRI Ybs bertugas memantau PK Selatan khusus KRL dengan wilayah Bekasi, Tangerang, Serpong dan Bogor PPKA Pasar Minggu memanggil KA 221 melalui radio dan tidak dijawab oleh masinis KA 221 Karena PPKA Pasar Minggu tidak bisa menghubungi, maka ybs sebagai PK mengulangi panggilan dengan radio PK untuk membantu menghubungi masinis KA 221 tetapi tidak ada jawaban hingga akhirnya KA 221 masuk dan berhenti luar biasa (BLB) di Stasiun Pasar Minggu PPKA Pasar Minggu berusaha menyiapkan untuk jalur KA 585 di sepur IV karena KA 221 sudah masuk Stasiun Pasar Minggu dan memerintahkan KA 585 maju melewati blok sinyal 201 yang mengalami gangguan (berkedip). Adanya ganggungan sinyal ini juga diketahui ybs melalui indikator layar pemantauan di PK berupa gangguan di track circuit 201B Page 8 of 32

9 PPKA Pasar Minggu secara berulang-ulang menghubungi KA 585 untuk maju tetapi tidak ada jawaban. Selanjutnya oleh PK diulang kembali dan dijawab oleh masinis KA 585 adanya peristiwa tumburan dari belakang Ybs memantau tidak adanya hubungan komunikasi antara masinis KA 583 dengan PK maupun dengan PPKA stasiun yang dilewatinya disepanjang perjalanan dari Stasiun Bogor hingga lokasi kejadian Penumpang 1 (yang kerada di kereta 1 KA 583) Ybs berada di tempat penumpang pada kereta pertama yang juga berfungsi sebagai lokomotif KA 583 Ybs tidak merasakan adanya pengurangan kecepatan kereta setelah Perhentian Tanjung Barat, namun ybs merasakan adanya pengereman mendadak sesaat menjelang terjadinya tumburan Penumpang 2 (yang berada di kabin masinis KA 583) Pada kejadian, penumpang yang ada pada kabin masinis KA 583 sekitar 15 orang Kepala Ruas Luar Depo KRL Bukit Duri Sering mendapat keluhan dari masinis bahwa sinyal Blok 202 sering mengalami gangguan (aspek merah). Pembinaan pada masinis dilakukan dalam bentuk Pendidikan Lapangan selama 2 (dua) hari dan dilaksanakan setahun 2 (dua) kali. Pembinaan dilakukan meliputi aspek teknik dan aspek operasional Instruktur Depo KRL Bukit Duri Didaerah Rawa bambu (KM 18+7/8) sinyal Blok 202 sering mengalami gangguan dan dilaporkan ke OC dengan pesawat HT. Selain sinyal Blok 202 yang sering mengalami gangguan adalah antara Stasiun Bojong Gede Bogor PP serta Citayam Bojong Gede. Apabila terjadi gangguan persinyalan dari Dipo Bukit Duri mengingatkan masinis melalui pesawat HT. Dari Blok sinyal 203 dapat melihat Blok sinyal 202 tetapi dari Blok sinyal 202 tidak dapat melihat Blok sinyal 201 karena terdapat tikungan, Blok sinyal 201 baru terlihat setelah pintu perlintasan (jarak dari antara pintu perlintasan dan Blok sinyal 201 adalah 841 m) Masinis Dipo Bukit Duri Ketentuan satu menit KA harus berhenti bila aspek merah pada sinyal tidak berubah kemudian baru jalan setelah mendapatkan izin hanya berlaku untuk sinyal Blok, apabila alat komunikasi tidak berfungsi masinis tetap menjalankan kereta api meskipun tidak mendapat izin dengan kecepatan 5 Km/Jam sambil melihat rangkaian kereta api didepannya (dengan istilah masinis NGINTIP ). Peraturan mengenai pensinyalan elektrik untuk Jabotabek apabila menjumpai aspek merah KA harus berhenti dan kemudian dapat berjalan dengan kecepatan 15 Km/Jam dirubah dengan Telex Ka DAOP I Jakarta menjadi 5 Km/Jam. Page 9 of 32

10 Pesawat HT yang dibawa masinis pada saat menjalankan KRL sering mengalami gangguan atau Battery lemah/ drop. Kelemahan penggunaan pesawat HT untuk komunikasi dari KRL ke PPKA ataupun OC adalah semua pembicaraan dapat masuk ke dalam frekuensi pesawat HT sehingga menyulitkan untuk mendengarkan dan berbicara antara masinis dengan PPKA maupun OC. Dengan regulasi yang berlaku saat ini dan adanya system persinyalan CTS (Centralized Traffic Supervision), masinis merasa di nomor duakan dibandingkan dengan PPKA. Dengan seringnya terjadi gangguan sinyal dan adanya regulasi masinis boleh berjalan setelah KA berhenti 2 menit, masinis merasa terjebak bila sinyal dalam kondisi normal. Yang bersangkutan mengusulkan persinyalan di Jabotabek yang handal sehingga tidak sering mengalami gangguan. 1.2 PRASARANA Sistem Persinyalan Centralized Traffic Supervision (CTS) Sistem persinyalan di Divisi Jabotabek menggunakan sistem Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat (Centralized Traffic Supervision, CTS) dan diterapkan di lintas Jakarta Kota Gambir Manggarai Bekasi, Manggarai Bogor, Jakarta Kota Pasar Senen Jatinegara dan Jakarta Kota Kampung Banda Tanah Abang Manggarai. CTS (Centralized Traffic Supervision) atau Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat dengan menggunakan peralatan eletronik, mengadakan pemantauan terhadap status alat persinyalan, mengidentifikasi operasi perjalanan kereta api serta mengelola data tentang perjalanan kereta api dalam wilayahnya. Status alat persinyalan adalah kondisi yang menggambarkan kedudukan wesel, rute yang dibentuk, aspek yang diperlihatkan sinyal utama di stasiun dan keadaan sirkit sepur dalam wilayahnya. Mengidentifikasi stasus operasi kereta api dimaksudkan menunjukkan keberadaan, nomor dan arah gerakan kereta api dalam wilayahnya. Sehingga CTS adalah unit yang digunakan untuk membantu/mengawasi operasi kereta api dalam wilayah tertentu menggunakan peralatan panel yang dilengkapi indikator lokasi kereta api dan peralatan telekomunikasi lainnya. Centralized Traffic Control (CTC) Adalah alat yang digunakan untuk mengendalikan operasi kereta api dalam wilayah tertentu, menggunakan peralatan panel untuk memantau dan panel untuk pelayanan operasi kereta api serta peralatan telekomunikasi lainnya, dilengkapi indikator lokasi kereta api dan tombol-tombol untuk melayani rute kereta api di stasiun stasiun wilayahnya. Page 10 of 32

11 1.2.2 Sistem Persinyalan Antara Perhentian Tanjung Barat Dan Stasiun Pasar Minggu Blok di lokasi PLH dilayani oleh sistem sinyal antara Stasiun Pasar Minggu Stasiun Universitas Indonesia dan dibagi dalam 10 blok. Sistem sinyal adalah dengan menggunakan 3 lampu berwarna/aspek (hijau, kuning dan merah) untuk menandakan indikasi perjalanan aman, jalan hatihati dan tidak aman. Peraturan mengenai operasi perjalanan kereta api diatur dalam Keputusan Direksi Perum Kereta Api Nomor KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik di Daerah Jabotabek Kondisi Persinyalan Pada Saat Kejadian Kecelakaan tanggal 30 Juni 2005 Sinyal blok 203 dan 202 berfungsi dengan baik. Sinyal blok 201 mengalami gangguan (aspek merah) dikarenakan adanya gangguan track circuit 201B. Menurut informasi Kepala Stasiun Pasar Minggu, gangguan ini dan dilaporkan sejak tanggal 27 Juni 2005 pukul WIB Gangguan Persinyalan Pada Bulan Juni 2005 Persinyalan lintas Jakarta Bogor (Wilayah Kepala Distrik Sinyal/SDK12A Depok) sering mengalami gangguan. Tim mengambil sampel gangguan selama bulan Juni 2005 sebagaimana tabel berikut. Page 11 of 32

12 Tabel 1. Laporan Gangguan Sinyal di wilayah SDK 12A Depok KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Sdk 12 A Dp Srk 12 Boo LAMANYA NO LOKASI JENIS PERALATAN TGL MULAI JAM INDIKASI PENYEBAB TINDAKAN KLASIFIKASI (MENIT) Cta - Clb TC,blok hulu/hilir merah / Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 2 Psm W.11B / Berkedip Stang wesel terganjal batu Membersihkan wesel dari batu Non Teknis 3 Boo Meja pelayanan 3 23,50/ Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 4 Cta-Bjg-Clb TC,blok hulu/hilir merah / Merah Data Link terkena petir,pm,dlm rusak Mengganti DLM,PM Non Teknis Psm Boo Boo Meja pelayanan Meja pelayanan Meja pelayanan (4/6/2005) / Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis / Merah CB 7 jatuh Meiset CB 7 Teknis / Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 06.31/ Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 8 Drn kalibata TC / Merah Sinyal modul rusak Mengganti SM Teknis 9 Dpb TC / Merah Kabel bonding putus Mengganti kabel bonding Teknis 10 Cta-Bjg-Clb TC,blok hulu/hilir merah / Merah PPM Jatuh akibat petir Meriset PPM Teknis 11 Bjg J.10,TC.12, / Padam/Merah Sinyal modul rusak akibat petir Mengganti SM Teknis 12 Clb J.12B,TC201,203AB,104AC / Merah Sinyal modul rusak akibat petir Mengganti SM Teknis 13 Dp JPL / Mati Rectifier, SM rusak Perbaiki dan Mengganti Teknis 14 Clb JPL.27A / Mati Rectifier, SM rusak Perbaiki dan Mengganti Teknis 15 Psm Meja pelayanan / Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 16 Psm Meja pelayanan / Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 17 Cw-Drn B.105,B / Merah Rel patah KM.14+1 Menghubungi pihak DK Non Teknis 18 Bjg TC / Merah Rel terendam air hujan _ Non Teknis 19 Boo - Cta TC,blok hulu/hilir merah / Merah SM,PM,DLM kena petir CB7 Mengganti SM,PM.DLM Non Teknis Jatuh,Meriset 20 Boo W.20B/10B,11/21A,21B,31B / Berkedip Point Modul kena petir Mengganti PM Non Teknis 21 UI TC / Merah Plat pengganti IB Patah Perbaiki dan Mengganti Teknis Page 12 of 32

13 NO LOKASI JENIS PERALATAN TGL MULAI JAM Laporan Gangguan Sinyal di wilayah SDK 12A Depok (lanjutan) LAMANYA (MENIT) INDIKASI PENYEBAB TINDAKAN KLASIFIKASI Bjg TC / Merah SM rusak Mengganti SM Teknis 23 Poc TC / Merah Kabel bonding putus Menyambung kabel Teknis Cta-Boo Blank 6KV jatuh,cb interlocking 10, ,16/ Padam/Merah jatuh Meriset CB interlocking Teknis Tj Barat- Blok B PSM / Merah Rel rapat Perbaikan sementara Non Teknis Page 13 of 32

14 1.2.5 Sistem Telekomunikasi Sistem komunikasi kereta api dilakukan menggunakan telepon radio (open communication) untuk menghubungkan PPKA, Masinis dan PK (Pusat Kendali). Keseluruhan komunikasi ini direkam di PK yang untuk wilayah Jabotabek berada di Manggarai. Komunikasi di kabin masinis mempergunakan Handy Talky dengan frekuensi VHF. Frekuensi bersifat diperuntukan khusus untuk pengoperasian PT. KA namun dapat diakses oleh pihak-pihak lain yang mengetahui frekuensi ini. 1.3 OPERASI Perjalanan Kereta Api Perjalanan KA 221, KA 585 dan KA 583 dari stasiun Depok berjalan secara berturut dengan aman sampai dengan Perhentian Tanjung Barat. Setelah melewati Perhentian Tanjung Barat pada sinyal blok 201, KA 221 berhenti karena ada aspek merah dan gangguan pada mesin (static inventer). Sambil menunggu perubahan aspek sinyal blok 201 masinis mencoba menghidupkan mesin dari kabin belakang (kereta no. 6) dan ternyata mesin dapat dihidupkan. Masinis mengendalikan KA dari kabin belakang dan meminta KP untuk meminta aman kepada PPKA stasiun Pasar Minggu. Selanjutnya perjalanan KA 221 sampai ke Stasiun Pasar Minggu dipandu oleh Kondektur melewati sinyal masuk J24 dengan aspek kuning sampai masuk Sepur III Stasiun Pasar Minggu. Perjalanan KA 585 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal blok 204 beraspek hijau, kemudian pada blok 203 aspek sinyal kuning, KA berjalan hati-hati dengan mengurangi kecepatan. Menghadap sinyal blok 202 yang menunjukkan aspek merah, KA 585 berhenti selama 5 10 menit untuk melakukan komunikasi ke PPKA Pasar Minggu namun tidak ada jawaban. Karena tidak ada jawaban dari PPKA Pasar Minggu, masinis KA 585 melakukan komunikasi dengan PK Manggarai namun tidak ada jawaban juga. Masinis KA 585 mendengar dari radio bahwa PPKA Pasar Minggu dan PK Manggarai memanggil KA221. Setelah 10 menit PK Manggarai dan PPKA Pasar Minggu memanggil KA 221 tidak ada jawaban, KA 585 berjalan hati-hati melewati sinyal blok 202 (di tikungan) dengan aspek merah. Mengetahui KA 221 berhenti di depannya, masinis KA 585 memberhentikan KA-nya ± 50 m di belakang KA 221. Selanjutnya masinis KA 585 melakukan komunikasi dengan PK untuk menanyakan kemungkinan KA 221 membutuhkan bantuan, namun beberapa menit kemudian KA 221 berjalan sendiri melewati sinyal B201 yang beraspek merah sampai ke J24 Pasar Minggu dan langsung masuk ke Sepur III stasiun Pasar Minggu. Masinis KA 585 mendapat perintah dari PPKA Pasar Minggu untuk mendekat ke sinyal blok 201, namun pada saat akan berangkat ditumbur dari belakang oleh KA 583. Dari hasil rekaman tercatat bahwa baik PPKA Pasar Minggu maupun PK Manggarai telah menghubungi dan memerintahkan KA 585 untuk mendekati KA 221 yang mengalami gangguan di depan sinyal B201 (hasil rekaman terlampir). Perjalanan KA 583 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal blok 204 beraspek hijau kemudian menghadapi sinyal blok 203 yang beraspek kuning dengan kecepatan kereta api 40 Km/Jam dan masinis KA 583 memperkirakan bahwa sinyal blok 202 aspek merah. Kereta api berjalan terus tetapi masinis tidak melihat sinyal blok 202 dan tiba-tiba setelah Page 14 of 32

15 melewati tikungan melihat adanya kereta api berhenti di depannya. Masinis berusaha menghentikan kereta apinya dengan melakukan emergency brake namun usaha tersebut tidak berhasil. KA 583 menabrak bagian belakang KA 585. Gambar 3. Akibat Tumburan KA 583 KRL dan KA 585 KRL Rekaman Perjalanan Sistem perkeretaapian di Jabotabek memungkinkan adanya 2 sistem perekaman perjalanan kereta api, yaitu: data logger dan voice logger. Data logger memungkinkan adanya sistem perekaman perjalanan KA (baik itu keadaan track dan kedudukan sinyal setiap waktu) dan perekaman gangguan yang terjadi. Seluruh data yang tercatat direkam dalam bentuk hardware (pita) dengan bentuk data mnemonic. Dari penelusuran tim KNKT, sistem perekaman yang ada tidak disertai dengan peralatan pembacaan data mnemonic, sehingga data tersebut tidak dapat dikonversi dan diolah. Sedangkan voice logger hanya memungkinkan perekaman komunikasi perjalanan kereta api baik itu dari PK, PPKA, masinis maupun awak lain selama masih dalam frekuensi yang dipergunakan di wilayah operasi PT. KA. Page 15 of 32

16 Sistem persinyalan di petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat Pasar Minggu tidak diperlengkapi dengan data logger sehingga rekaman perjalanan KA dan rekaman gangguan yang terjadi tidak dapat diteliti oleh tim. Rekaman yang ada hanya berupa rekaman pembicaraan (audio) yang dilakukan oleh PPKA, masinis dan PK Rekaman Pembicaraan Tabel 2. Terjemahan Rekaman HT Jabotabek (berdasarkan Kasi Sintel Daop I Jakarta) Jam : PK PPKA Pasar Minggu KA 221 KA 585 KA Melaporkan lampu putih yang di luar menyala : Menghubungi KA : Menyampaikan bahwa indikator putih menyala berarti ada overcurrent : Menghubungi KA 585, perintah mendekati KA 221 yang sedang gangguan di depan sinyal B201 dan tidak ada tenaga : Meminta mendekati KA 585 untuk mendekati KA 221 karena gangguan, mungkin perlu didorong : Menghubungi PK bahwa ada KA yang menyenggol dari belakang : Menanyakan ke PK nomor KA yang ada dibelakangnya karena ada yang menumbur : Kembali menanyakan nomor KA yang dibelakangnya karena menumbur dari belakang : Merapat UI dan mengabarkan hujan lebat : Memberitahu KA 585 bahwa sinyal B201 gangguan dan memerintahkan boleh dilewati dengan hatihati untuk menyusul KA 221 di Pasar Minggu Mengabarkan bahwa KA yang menumbur rusak parah Page 16 of 32

17 1.4 SARANA Data Rangkaian KA 583 Rangkaian Ke Jenis Gerbong & seri No Buatan Type Berat kosong Mulai Dinas PA PAD KM Tempuh 1 KL Japan Bolster KL Japan Bolster KL Japan Bolster KL Japan Bolster Kerusakan KA 585 Rangkaian Ke Jenis Gerbong & seri No Buatan Type Berat kosong Mulai Dinas PA PAD KM Tempuh 1 KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KL INKA Bolsterless KORBAN Awak Kereta Penumpang Lain-lain TOTAL Meninggal Luka Berat Luka Ringan TOTAL LAIN-LAIN Data Cuaca dan Meteorologi Kondisi cuaca pada saat kejadian jam WIB dalam keadaan mendung dengan jarak pandang masinis ± 200 m Api/kebakaran Tidak ada indikasi api dan kebakaran pada saat dan setelah kecelakaan terjadi. Page 17 of 32

18 This page left intentionally blank Page 18 of 32

19 2. ANALISIS 2.1 PRASARANA Sistem Persinyalan Dari hasil pengumpulan data faktual di wilayah SDK 12A Depok ditemukan bahwa banyak terjadi gangguan persinyalan yang dapat menyebabkan masinis rancu menafsirkan aspek sinyal merah, apakah ada rangkaian kereta api ataukah sinyal tersebut terganggu. Dengan seringnya terjadinya gangguan sinyal aspek merah, beberapa masinis berspekulasi bahwa aspek merah tersebut dianggap sebagai gangguan dan diinterpretasikan kondisi aman sehingga masinis tidak mengurangi kecepatan dan menghentikan keretanya. Pada saat PLH, sinyal B201 mengalami gangguan (aspek merah) dikarenakan adanya gangguan track circuit 201B disebabkan oleh rusaknya isolator (defect) antara dua ujung rel. Defleksi yang terjadi di track yang tidak stabil (genjotan) dapat menyebabkan isolator diantara kedua rel rusak, sehingga pada saat rel memuai kedua ujung rel bersentuhan (rel rapat) dan mengakibatkan track circuit rusak. Gangguan ini dapat diatasi dengan tindakan pemotongan rel agar pada saat terjadi pemuaian kedua rel tersebut tidak saling bersentuhan dan disertai dengan penggantian isolator. Namun gangguan persinyalan yang terjadi tidak hanya disebabkan 1 (satu) faktor tersebut di atas, masih banyak penyebab lain diantaranya seperti yang tercatat di laporan gangguan SDK 12A Depok. KA 585 berhenti di muka sinyal B201 mengakibatkan sinyal B202 beraspek merah dan menyebabkan sinyal B203 menunjukkan aspek kuning secara otomatis sehingga semua rangkaian kereta api yang lewat di sinyal B203 harus berjalan hati-hati dengan pengurangan kecepatan. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kelambatan kereta api Sistem Telekomunikasi Alat komunikasi sebagai alat bantu pengendalian dan pemantauan operasi kereta api di Jabotabek berupa: a. Telepon Otomatik Kereta Api (TOKA) yang digunakan untuk keperluan manajemen PT. KA, termasuk PK yang dapat terhubung ke seluruh stasiun b. Telepon PK (radio train dispatching) yang menghubungkan PK dengan stasiunstasiun terkait dan masinis di wilayahnya dengan sistem tertutup c. Telepon radio dipergunakan khusus di lintas Bogor Jakarta dengan sistem terbuka karena tidak adanya telepon PK (radio train dispatching) Page 19 of 32

20 Penggunaan telepon radio HT tersebut sebagai solusi sementara sejak tahun 2000 yang murah sebagai alat bantu tambahan komunikasi antara masinis, PPKA dan PK dengan tujuan keselamatan dan memperlancar perjalanan kereta api sampai telepon PK digunakan di lintas Bogor Jakarta. Kelemahan penggunaan telepon radio tersebut antara lain: a. Karena sifatnya yang terbuka, dapat diakses oleh siapapun sehingga menyulitkan PK, PPKA dan masinis untuk mendeteksi asal informasi b. Hubungan komunikasi mudah dipengaruhi kondisi cuaca dan ada tidaknya repeater c. Penggunaan telepon radio yang berupa Handy Talky (yang dipergunakan di kabin masinis) sangat bergantung pada kondisi battery sebagai power utama HT. Sebelum kejadian PLH, masinis KA 221 dapat berkomunikasi dengan PK yang melaporkan adanya gangguan pada rangkaian keretanya. Setelah KA 221 berhenti di depan sinyal B201, masinis tidak dapat berkomunikasi dengan PPKA Pasar Minggu karena battery HT yang dipergunakannya drop. KA 583 sejak keberangkatan dari Bogor sampai terjadinya PLH tidak ada komunikasi karena battery HT yang dipergunakannya drop. Sesuai Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok, masinis harusnya dapat menggunakan telepon sinyal, tetapi dalam penelusuran tim menemukan telepon sinyal telah lama tidak dipergunakan dan tidak dilakukan perawatan. KA 585 merasa menghubungi PPKA Pasar Minggu dan PK Manggarai tetapi tidak ada jawaban. Sebaliknya PK Manggarai dan PPKA Pasar Minggu menghubungi KA 585 tetapi tidak ada jawaban. Keluhan alat komunikasi HT berupa battery drop disampaikan pula oleh beberapa masinis yang diwawancara oleh tim, dan Sinyal blok Tiang telepon sinyal bl k Gambar 5. Tiang Telepon Sinyal di muka sinyal blok hal ini terbukti pula dari hasil rekaman PK Manggarai mengenai pembicaraan antara PK Manggarai, PPKA Pasar Minggu dan Masinis KA 221, 585 dan SARANA Kelaikan Sarana Kereta Api Sesuai Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji Page 20 of 32

21 berkala dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses pemeriksaan dan pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali. Pasal 84 Keputusan Menteri Perhubungan tersebut menetapkan pemeriksaan dan pengujian untuk mendapatkan sertifikat lulus uji tersebut harus dilakukan dengan peralatan-peralatan yang telah dirawat dan dikalibrasi sbb: a. alat uji dimensi; b. alat uji system pengereman; c. alat uji emisi gas buang; d. alat uji bogie; e. alat pengukur kebisingan; f. alat pengukur terang cahaya; g. alat pengukur temperature; h. alat uji beban mesin; i. alat uji kecepatan; j. alat uji beban generator dan traksi motor; k. alat pengukur berat; l. alat angkat dan pemeriksa kondisi teknis bagian bawah sarana kereta api; m. peralatan bantu lain. Pemeriksaan dan pengujian dengan mempergunakan peralatan seperti di atas diharapkan setiap sarana kereta api dapat beroperasi secara laik dan aman. Berdasarkan informasi dari Kepala UPT Balai Yasa Manggarai sertifikasi uji kelaikan KRL mulai diberlakukan bulan Juli tahun Pelaksanaan pemberian sertifikat kelaikan setelah KRL dilakukan pemeriksaan akhir (PA) di Balai Yasa Manggarai setiap 2 tahun sekali atau setelah menempuh km. KRL KA 583 masuk PA terakhir tanggal 3 Juli 2003, maka rangkaian KRL tersebut belum mendapat serifikat uji kelaikan karena pada waktu KRL KA 583 dilakukan PA, uji kelaikan belum dilaksanakan meskipun KRL telah menjalani perawatan menyeluruh sesuai standar perawatan PT. KA Kondisi Sarana Rangkaian KA 583 dibuat pada tahun 1976 dan tahun 1984, sehingga umur KRL sudah 29 tahun dan 21 tahun namun umur KRL yang sudah melebihi 20 tahun tersebut tidak ada relevansinya terhadap kejadian PLH ini apabila KRL telah menjalani proses perawatan yang sesuai ketentuan pabrik. Kondisi fisik struktur beberapa rangkaian KRL KA 583 terlihat sudah mengalami korosi. Akibat terjadi tumburan KRL mengalami kerusakan total (total loss) dan badan KRL tidak dapat melindungi penumpang di dalam KRL. Page 21 of 32

22 Gambar 6. Struktur kereta KRL KA 583 mengalami korosi Pengoperasian KRL belum ada ketentuan yang pasti atau jelas mengenai umur teknis sarana, serta berapa kali dapat di-retrofit (dibangun kembali). Hal ini sangat berguna untuk keselamatan penumpang. 2.3 OPERASI Sistem Perjalanan Kereta Api Kereta Api Menghadapi Indikasi Hati-Hati Sesuai dengan Keputusan Direksi Perum Kereta Api No. KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik Di Daerah Jabotabek Bab II, Pasal 6: Bila kereta api menghadapi sinyal yang menunjukkan indikasi hati-hati Masinis harus menjalankan kereta apinya dengan kecepatan paling tinggi 45 km/jam karena kemungkinan sinyal berikutkan masih memperlihatkan indikasi tidak aman. Peraturan tersebut di atas diperbaharui dengan Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok yang tertulis sebagai berikut: 1. Umum Untuk meningkatkan keamanan perjalanan kereta api pada saat sinyal blok tetap menunjukkan aspek merah atau padam, menyimpang dari R 19 pasal 26 ayat 12 huruf b, pada pkt pasal 13 ayat 2 dan pada Jabotabek pasal 5 ayat 2 dan 3 perjalanan diatur sebagai berikut: Page 22 of 32

23 a. Aturan ini berlaku pada sinyal blok b. Yang termasuk sinyal blok dalam maklumat ini adalah sinyal blok pada sinyal mekanik, sinyal blok otomatik (sinyal blok antara 2 aspek di luar Jabotabek dan 3 aspek di Jabotabek) c. Masinis harus berhenti di depan sinyal blok yang menunjukkan indikasi tidak aman atau (semboyan 7, aspek merah atau padam) d. Apabila dalam waktu 2 (dua) menit belum mendapatkan indikasi aman, maka masinis harus berusaha menghubungi Ppkt/d atau PPKA stasiun di depannya (bila sedang dilaksanakan pelayanan setempat) melalui telepon Sinyal atau Radio Lok. 2. Penertiban bentuk 89 (MS) atau bentuk Darurat 1 (D1) a. Ppkt/d/a boleh memberikan ijin melalui penertiban bentuk D1 (MS) kepada masinis yang bersangkutan, apabila petak blok yang dilindungi sinyal blok tersebut yakin dalam keadaan aman b. Apabila masinis tidak berhasil menghubungi Ppkt/d/a yang dimaksud, maka diberlakukan Operasi Tanpa Blok (OTB), yaitu masinis boleh memberangkatkan kereta apinya dan berjalan hati-hati dengan kecepatan maksinum 5 km/jam c. Pada saat melakukan OTB, bila Masinis melihat didepannya ada kereta api, maka ia harus menghentikan kereta apinya paling dekat 100 m dari kereta api tersebut dan boleh memberangkatkan kembali setelah 5 menit kereta api muka jalan dengan tetap berlaku OTB d. Masinis dalam melaksanakan OTB harus mencatat dalam laporan harian masinis (LHM) e. Kondektur harus mencatat kejadian ini (OTB) dalam laporan kereta api (Lapka) f. Ppkt/d/a dan Ppkp masing-masing harus mencatat dalam buku warta kereta api, buku gangguan sinyal dan buku serah terima dinasan 3. Gangguan sinyal blok a. Apabila lebih dari setengah atau lebih sinyal blok gangguan maka sinyal blok tersebut harus tidak boleh diberlakukan b. Petak blok yang semula sinyal blok tersebut menjadi batas petak blok maka petak blok menjadi antara sinyal keluar sampai dengan sinyal masuk stasiun sebelahnya c. Keamanan perjalanan kereta api harus diberlakukan dengan Tanya jawab keamanan perjalanan kereta api antara 2 (dua) stasiun berdekatan yang diantara dua stasiun tersebut ada sinyal blok gangguan d. Ppka hanya boleh memberi jawaban aman apabila kereta api terakhir yang melalui petak blok dimaksud pada butir 3 sub b tersebut sudah diterbitkan warta masuknya e. Setiap kereta api harus diberikan bentuk 89 (MS) atau bentuk darurat 1 (D1) dari stasiun sebelumnya (stasiun yang meminta aman) f. Kecepatan kereta api diijinkan sesuai dengan yang diijinkan di petak jalan yang bersangkutan g. Gangguan tersebut harus segera dilaporkan kepada pejabat bagian sinyal terkait Page 23 of 32

24 h. Apabila gangguan ditaksir lebih dari 24 jam, maka pejabat bagian sinyal harus memberlakukan baik secara teknis maupun operasi perjalanan kereta api (sinyalnya disilang putih). 4. Para Kadaop/ Kadivre sosialisasikan dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Setelah perhentian Tanjung Barat KA 583 berjalan melewati sinyal B204 dengan aspek hijau dan melihat sinyal B203 beraspek kuning yang berarti harus berjalan hatihati (kecepatan maksimum 45 km/jam). Menurut peraturan di atas, masinis KA 583 yang menghadapi sinyal B203 beraspek kuning seharusnya mengurangi kecepatan, tetapi masinis tidak mengurangi kecepatan walaupun diketahui oleh masinis bahwa sinyal B202 akan beraspek merah. Catatan : Untuk sinyal indikasi hati-hati (aspek kuning) tertulis bahwa kecepatan maksimum 45 km/jam. Perkembangan peralatan prasarana (terutama wesel) di PT. KA, saat ini dipergunakan wesel dengan perbandingan 1:10 yang dapat dilalui dengan kecepatan maksimum 30 km/jam dan wesel dengan perbandingan 1:12 yang dapat dilalui dengan kecepatan 40 km/jam. Penetapan kecepatan maksimum yang tidak disesuaikan dengan keadaan di lapangan dapat mengakibatkan terjadinya PLH. Hal ini perlu pembaharuan (updating) terhadap peraturan dimaksud Kereta Api Menghadapi Indikasi Tidak Aman Sesuai dengan Keputusan Direksi Perum Kereta Api No. KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik Di Daerah Jabotabek Bab II, Pasal 5: 1. Bila kereta api menghadapi indikasi tidak aman, kereta api harus berhenti di mukanya. Kereta api tidak boleh berjalan sebelum sinyal menunjukkan indikasi aman, diperlihatkan perintah berjalan dengan sinyal darurat atau dituntun dengan sinyal langsir. 2. Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 4, setelah kereta api berhenti di muka sinyal blok otomatik yang memperlihatkan indikasi tidak aman, Masinis harus berusaha menghubungi Pemimpin perjalanan kereta api dan setelah 1 menit berhenti kereta api diijinkan melewati sinyal tersebut dengan kecepatan paling tinggi 15 km/jam. Perjalanan kereta api ini disebut operasi non-blok. 3. Jika sewaktu melakukan operasi non-blok Masinis kereta api tersebut melihat kereta api muka, ia harus menghentikan kereta apinya paling dekat 50 m dari kereta api muka tersebut. Kemudian setelah kereta api muka sudah berjalan selama 1 menit, maka kereta api yang berjalan non blok tadi diijinkan berjalan kembali dengan kecepatan tinggi 15 km/jam. 4. Ketentuan operasi non-blok dimaksud di atas tidak berlaku terhadap: a. Sinyal keluar dan sinyal masuk b. Pada waktu sistem hubungan blok diganti Page 24 of 32

25 Sesuai dengan Teleks dari KADAOP I Jakarta No. DO.33 tanggal 3 Juni 1994: Apabila kereta api menghadapi indikasi sinyal blok beraspek merah KA harus berhenti 1 menit, setelah mendapat ijin dari PPKA/ PK melalui HT maka boleh melalui simyal aspek merah tersebut dengan kecepatan maksimum 5 km/jam. KA 585 tertahan di depan sinyal B202 dengan aspek merah karena didepannya terdapat KA 221 di depan sinyal B201 yang beraspek merah dikarenakan gangguan track dan mesin. Sebelum KA 583 berjalan menuju sinyal B202, PPKA Pasar Minggu memerintahkan KA 585 untuk mendekati KA 221 dan membantu mendorong KA 221 yang mengalami gangguan. Pada saat KA 583 menghadapi sinyal B202 yang beraspek merah, berdasarkan ketentuan tersebut di atas seharusnya berhenti di muka sinyal dan menunggu 2 menit, setelah itu harus berusaha menghubungi PPKA dengan menggunakan telepon sinyal atau radio lok. Apabila masinis tidak dapat menghubungi PPKA, maka masinis harus melakukan Operasi Tanpa Blok (OTB) dan menjalankan kereta api dengan kecepatan 5 km/jam. Masinis KA 583 tidak menghentikan kereta apinya di depan sinyal B202 yang beraspek merah dan tidak menghubungi PPKA, karena berdasarkan pengalaman sehari sebelum kejadian ketika menjalankan KA 543 dengan rute yang sama, masinis mengetahui adanya gangguan pada sinyal B202. Pada hari kejadian masinis menjalankan KA 583 sinyal B202 dalam kondisi baik sehingga terjadi pelanggaran terhadap sinyal B202. Dalam kejadian tumburan KA 585 dengan KA 583 tersebut, masinis KA 583 tidak melakukan: a. Berhenti di depan sinyal B202 yang menunjukkan aspek merah; b. Berusaha menghubungi PPKA; c. OTB sesuai dengan peraturan. Interpretasi kecepatan rangkaian kereta api dengan disesuaikan peraturan tersebut terhadap kondisi persinyalan saat PLH dapat digambarkan sebagai berikut: Page 25 of 32

26 Berdasarkan wawancara tim terhadap beberapa masinis, instruktur masinis, Pengawas Depo, Kepala Depo serta PPKA ditemukan hal-hal berikut: - peraturan mengenai prosedur pelaksanaan OTB tidak tersosialisasi dengan baik; - sebagian besar pelaksana di lapangan mempunyai interpretasi sendiri-sendiri terhadap peraturan yang berlaku. Adanya beberapa peraturan yang berbeda satu sama lain akan membingungkan pelaksana lapangan (masinis, PPKA dan Kondektur) bahkan terjadi pelaksana belum pernah membaca atau tidak tahu karena kurangnya sosialisasi. Aturan yang dikeluarkan tidak menunjuk atau mencabut aturan terdahulu sehingga membingungkan pelaksana untuk mengetahui aturan mana yang berlaku. Sebagai contoh: berhenti pada sinyal aspek merah harus menunggu 2 atau 1 menit dengan kecepatan 15 km/jam atau 5 km/jam. 2.4 FAKTOR MANUSIA Awak Kereta Api Penjelasan Undang-undang No. 13 Tahun 1992 tentang Perkeretaapian Pasal 12 tertulis sebagai berikut: Sesuai tuntutan perkembangan teknologi dan kelangsungan usaha, badan penyelenggara dituntut secara berkesinambungan meningkatkan keterampilan dan kualitas sumber daya manusia di perkeretaapian melalui pendidikan dan pelatihan. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Bab IX menetapkan: Pasal 95 (1) Setiap awak kereta api wajib memiliki kualifikasi teknis tertentu di bidang perkeretaapian sesuai dengan bidang pekerjaannya Page 26 of 32

27 (2) Kualifikasi teknis tertentu berdasarkan tingkat keahlian, pengalaman dan pendidikan melalui pelatihan. Pasal 96 (1) Setiap awak kereta api yang dinyatakan memenuhi kualifikasi teknis diberi sertifikat dan tanda kualifikasi teknis sesuai dengan jenis kualifikasinya oleh Direktur Jenderal. (2) Setiap awak kereta api yang menjalankan tugas harus mengenakan tanda kualifikasi teknis. Dari data yang ada, awak KA (masinis dan KP) yang menjalankan kereta api pada waktu kejadian mempunyai kewenangan untuk menjalankan karena telah memiliki surat tanda kecakapan (Brevet) yang bukan dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat melainkan oleh PT. Kereta Api. Brevet tersebut berlaku untuk selama yang bersangkutan menjadi pegawai PT. KA, kecuali brevet tersebut dicabut karena awak KA melakukan kesalahan. Berdasarkan hasil wawancara, masinis dan KP kurang memahami prosedur perjalanan kereta api. Masinis KA 583 tidak melaksanakan peraturan mengenai prosedur perjalanan kereta api sesuai Maklumat Direksi dan tidak mengetahui secara pasti apa yang harus dilakukan apabila terjadi gangguan persinyalan dan alat komunikasi tidak berfungsi. Kurangnya pemahaman terhadap prosedur perjalanan kereta api tersebut dapat terjadi karena setelah lulus pendidikan untuk mendapatkan brevet kurang mendapatkan pembinaan berkelanjutan dan sosialisasi peraturan-peraturan yang bersangkutan dengan teknis operasional kereta api. Kurangnya pemahaman terhadap peraturan-peraturan teknis operasional kereta api akan sangat membahayakan perjalanan kereta api Penetapan Masinis Tunggal KRL Maklumat Direksi PT. Kereta Api No. 16/LL.510/KA.98 tanggal 8 September 1998 perihal Penetapan Masinis Tunggal Kereta Rel Listrik. 1. Menunjuk: a. R.16a Pasal 18 tentang pembagian pekerjaan antara masinis dan juru motor selama perjalanan, memperhatikan keadaan jalan dan semboyan pada ayat 1, 2, dan 4. b. R.16a Bab III Pasal 17 tentang pemberangkatan kereta api pada ayat 2. c. R.19 Jilid I Bab III Pasal 16 tentang pelaporan harian masinis pada ayat 1 dan Menimbang: a. Bentuk teknis kabin Kereta Rel Listrik yang cukup luas sudut pandangnya terhadap keadaan jalan yang akan dilalui. b. System pelayanan pengoperasian KRL yang memungkinkan untuk dapat dilayani oleh 1 masinis tanpa pembantu/ass. Masinis dengan kelengkapan komunikasi ke PK dan Dipo. c. Perlunya langkah efisiensi pada bidang kebutuhan pegawai. 3. Menyimpang dari butir 1a, b, c, memutuskan: a. Pelayanan KRL untuk kelas Bisnis dan Utama dilayani oleh masinis tunggal (tidak ada ass. Masinis). Page 27 of 32

28 b. KP/ Kondektur setelah selesai tugas memeriksa karcis berada di kabin merangkap sebagai ass. Masinis. c. Guna keperluan memberikan catatan pada bentuk LHM (T83) dan memungut No. KRL, nama masinis, Ppka/Pap memerintahkan pegawai stasiun untuk menjemput/ mengantar bentuk tersebut. d. Emolumen untuk awak ka/masinis harap disesuaikan dengan perubahan SG baru. 4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka maklumat ini akan ditinjau kembali. Sesuai dengan Maklumat tersebut diatas hanya berlaku untuk KRL kelas Bisnis dan Utama, sehingga untuk KRL kelas ekonomi berlaku ketentuan pada umumnya yaitu dengan 1 (satu) masinis dan 1 (satu) asisten masinis. Pada saat kejadian KA 583 dan KA 585 yang merupakan KRL kelas ekonomi dijalankan dengan satu masinis tanpa adanya asisten masinis. Penugasan masinis untuk menjalankan KA 583 dan KA 585 merupakan kewenangan Kepala Depo yang pelaksanaannya dilakukan oleh Pengawas Depo Adanya Penumpang Dalam Kabin Masinis R.16A Pasal 69 butir 2: Mengambil tempat dalam lokomotif hanya dibolehkan dengan mempertunjukkan suatu tanda ijin naik lokomotif model T23 yang diberikan oleh Kepala Dinas Traksi dan Material. KA 583 berangkat dari Bogor terdiri satu set rangkaian (4 kereta) yang bermuatan penuh penumpang dan sebagian penumpang (± 15 orang) berada di dalam kabin masinis atas sepengetahuan masinis dan KP. Menurut ketentuan di dalam kabin masinis dilarang ada penumpang. Adanya penumpang di kabin masinis dapat mengganggu konsentrasi kerja, ruang maupun jarak pandang masinis. Page 28 of 32

29 3. KESIMPULAN Berdasarkan fakta dan analisis tersebut diatas, kecelakaan tumburan antara KA 583 KRL dan KA 585 KRL di Km petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat Stasiun Pasar Minggu dapat disimpulkan bahwa: 3.1 TEMUAN Beberapa gangguan system persinyalan tidak dilaporkan kepada unit yang bertanggung jawab terhadap system persinyalan ini, termasuk gangguan yang dialami oleh masinis KA 583 saat bertugas menjalankan KA 543 tanggal 29 Juni Track Circuit 201B mengalami gangguan sehingga sinyal B201 menunjukkan aspek merah. Selama bulan Juni 2005 di wilayah SDK 12A Depok tercatat 25 gangguan persinyalan, tidak termasuk gangguan di wilayah lain. Alat komunikasi HT masinis pada saat kejadian mengalami gangguan battery lemah/ drop. Sistem komunikasi HT yang digunakan di wilayah Jabotabek memiliki kelemahan Open Frekuensi dan mudah dipengaruhi oleh kondisi cuaca. Pada sinyal B201, B202 dan B203 diketemukan fasilitas telepon sinyal tetapi tidak dapat digunakan karena tidak diperlengkapi dengan handset telepon. Rangkaian KRL KA 583 tidak memiliki sertifikat uji kelaikan. Pemeriksaan dan pengujian terhadap rangkaian KRL KA 583 dilakukan berdasarkan standar perawatan PT. KA. Pemeriksaan Akhir yang dilakukan terhadap rangkaian KRL dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali atau setelah menempun Km. Kondisi fisik struktur beberapa rangkaian KRL KA 583 mengalami korosi, sehingga pada saat tumburan tidak dapat melindungi penumpang di dalamnya. Masinis KA 583 tidak memperlambat kecepatan kereta apinya pada sinyal B203 walaupun aspek sinyal kuning. Pada sinyal blok menunjukkan warna kuning, masinis harus mengurangi kecepatan menjadi maksimum 45 km/jam, sesuai peralatan wesel di PT. KA dengan perbandingan 1:10 yang dapat dilalui dengan kecepatan 30 km/jam dan wesel dengan perbandingan 1:12 dapat dilalui dengan kecepatan 40 km/jam. Masinis KA 583 tidak menghentikan kereta apinya di depan sinyal B202 yang menunjukkan aspek merah. Masinis KA 583 tidak menjalankan prosedur Operasi Tanpa Blok (OTB) sesuai dengan peraturan yang berlaku. Prosedur operasi perjalanan kereta api terdapat diberbagai peraturan (Keputusan Direksi, Maklumat, Teleks Kadaop) yang saling tumpang tindih. Prosedur operasi perjalanan kereta api kurang dipahami oleh pelaksana di lapangan. Brevet awak KA (Masinis dan KP) diberikan oleh PT. KA dan berlaku selama masih menjadi pegawai PT. KA yang harusnya dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat. Awak KA (Masinis dan KP) dan PPKA kurang mendapatkan pelatihan kembali. Page 29 of 32