REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN NOMOR : REFERENSI NAMA PERUSAHAAN/ :..

Transkripsi

1 SIUP Lampiran 3 REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN PERUSAHAAN REFERENSI NAMA PERUSAHAAN/ SURAT PERMOHONAN SIUP PERORANGAN ALAMAT TANGGAL NO. TELEPON REKOMENDASI DISKANLUT PROVINSI.. NO. FAX TANGGAL NPWP NO. AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN REKOMENDASI DISKANLUT KABUPATEN/KOTA.. NO. SURAT/SERTFIKAT KEPEMILIKAN NO. KTP TANGGAL NAMA PENANGGUNG JAWAB PUNGUTAN PENGUSAHAAN PERIKANAN TANGGAL FOTO 4 X 6 DISTRIBUSI COPY 1. KEPALA DINAS PROVINSI KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA ARSIP CATATAN MASA BERLAKU IZIN SIUP INI BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL.... JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) TANDA TANGAN NAMA NIP JABATAN Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

2 Lampiran 3 LAMPIRAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN NO TANGGAL USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN JENIS KEGIATAN USAHA * ) TAHAP PRODUKSI 1 PEMBENIHAN 2 PEMBESARAN 3 PEMANENAN JENIS IKAN DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TITIK KOORDINAT LUAS (Ha / Unit) TAHAP PENGOLAHAN 1 PENANGANAN HASIL 2 PENGOLAHAN 3 PENGAWETAN 4 PENYIMPANAN 5 PENDINGINAN TAHAP PEMASARAN 1 PENGUMPULAN 2 PENAMPUNGAN 3 PEMUATAN 4 PENGANGKUTAN 5 PENYALURAN 6 PEMASARAN KETERANGAN * ) Mencantumkan jenis kegiatan yang ada NAMA NIP JABATAN

3 SIKPI-I Lampiran 6 REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN PERUSAHAAN REFERENSI NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN NOMOR SIUP TANGGAL ALAMAT SURAT PERMOHONAN SIKPI NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGGAL IDENTITAS KAPAL MUATAN 1. NAMA KAPAL 2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE 3. TEMPAT & TANDA SELAR 4. NAMA PANGGILAN 5. ASAL KAPAL 6. NEGARA ASAL PELABUHAN 7. TEMPAT PEMBUATAN DAERAH PENGUMPULAN SPESIFIKASI KAPAL 1. BERAT KOTOR GT PELABUHAN PANGKALAN 2. MUATAN BERSIH NETTO TON 3. DAYA MUAT PALKAH IKAN M 3 PELABUHAN MUAT / SINGGAH 4. TEMPERATUR RUANG PALKAH C 5. MEREK MESIN PELABUHAN TUJUAN 6. KEKUATAN MESIN DK 7. NOMOR SERI MESIN ANAK BUAH KAPAL 8. BAHAN KAPAL 1. INDONESIA ORANG 9. PANJANG KAPAL 10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP 2. ASING PER TAHUN I II III A. JUMLAH Jumlah (Orang) B. KAPASITAS NOMOR TRANSMITTER MASA BERLAKU IZIN BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL CATATAN JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DISTRIBUSI COPY 1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL TANDA TANGAN 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP 5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAMA 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NIP 7. DINAS PROVINSI JABATAN 8. DINAS KABUPATEN/KOTA Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

4 SIKPI-A Lampiran 7 REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES FISH CARRIER LICENSE SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN COMPANY REFERENCE PERUSAHAAN REFERENSI COMPANY NAME LFCA NUMBER NAMA PRUSAHAAN NOMOR SIUP DATE ADDRESS TANGGAL ALAMAT REQUEST LETTER SURAT PERMOHONAN SIKPI NUMBER RENSPONSIBILITY INSURER NOMOR NAMA PENANGGUNG JAWAB DATE TANGGAL SHIP IDENTIFICATION FREIGHT IDENTITAS KAPAL MUATAN 1 VESSEL NAME NAMA KAPAL 2 REGISTRATION NUMBER TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE 3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE PORT TANDA SELAR PELABUHAN 4 CALL SIGN COLLECTING AREA NAMA PANGGILAN DAERAH PENGUMPULAN 5 FLAG BENDERA PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE 6 IDENTIFICATION OF VESSEL PELABUHAN PANGKALAN TANDA PENGENAL KAPAL 7 MATERIAL OF HULL TRANSIT PORT BAHAN KAPAL PELABUHAN MUAT/SINGGAH 8 BRAND OF MAIN ENGINE MEREK MESIN UTAMA DESTINATION PORT 9 MAIN ENGINE NUMBER PELABUHAN TUJUAN NO. MESIN UTAMA ID NUMBER OF TRANSMITTER CREW NOMOR TRANSMITER ANAK BUAH KAPAL INDONESIAN CREW ABK INDONESIA NOTE CATATAN FOREIGN CREW ABK ASING VALIDITY OF LICENSE MASA BERLAKU VALID SINCE DISTRIBUTION OF COPIES BERLAKU SEJAK TANGGAL DISTRIBUSI COPY 1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN> UP TO KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL> SAMPAI DENGAN TANGGAL 2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR) 3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE 4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI SIGNATURE 5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP TANDA TANGAN 6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 7 DIRECTORAT GENERAL OF AQUACULTURE NAME DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NAMA 8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE EMPLOYEE ID DINAS PROVINSI NIP 9 DISTRICT FISHERIES SERVICES OFFICE TITLE DINAS KABUPATEN/KOTA JABATAN If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document, Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

5 Lampiran 7 FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA Photograph Foto NAME NAMA NATIONALITY KEWARGANEGARAAN NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) NO. OF PASSPORT NO. PASPOR EXPIRED DATE OF PASSPORT TANGGAL KADALUARSA PASPOR SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL 1. GROSS TONNAGE GT BERAT KOTOR 2. NET TONNAGE NETTO TON BERAT BERSIH 3. FISH HOLD CAPACITY M 3 DAYA MUAT PALKAH IKAN 4. FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE 0 C TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA 5. BRAND OF ENGINE MERK MESIN 6. ENGINE POWER DK KEKUATAN MESIN 7. ENGINE NUMBER NO. SERI MESIN 8. MATERIAL OF HULL BAHAN KAPAL 9. LIVE FISH STORAGE RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. TOTAL Unit JUMLAH B. CAPACITY M 3 KAPASITAS

6 SIKPI-NI Lampiran 8 REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN PERUSAHAAN REFERENSI NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN ALAMAT NOMOR SIUP TANGGAL SURAT PERMOHONAN SIKPI-NI NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGGAL IDENTITAS KAPAL PELABUHAN 1. NAMA KAPAL DAERAH PENGUMPULAN 2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS A 3. TEMPAT & TANDA SELAR PELABUHAN PANGKALAN 4. NAMA PANGGILAN 5. ASAL KAPAL PELABUHAN MUAT / SINGGAH 6. NEGARA ASAL 7. TEMPAT PEMBUATAN PELABUHAN TUJUAN CATATAN MASA BERLAKU IZIN Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan terlampir BERLAKU SEJAK TANGGAL SAMPAI DENGAN TANGGAL JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DISTRIBUSI COPY 1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP TANDA TANGAN 5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA 7. DINAS PROVINSI 8. DINAS KABUPATEN/KOTA NAMA NIP JABATAN Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benanr dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

7 Lampiran 8 LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. DATA NAKHODA NAMA KEWARGANEGARAAN PHOTO NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) NO. PASSPORT TANGGAL KADALUARSA PASSPORT SPESIFIKASI KAPAL 1. BERAT KOTOR GT 2. BERAT BERSIH NETTO TON 3. DAYA MUAT PALKAH IKAN M 3 4. TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA 0 C 5. MEREK MESIN 6. KEKUATAN MESIN DK 7. NO. SERI MESIN 8. BAHAN KAPAL 9. PANJANG KAPAL 10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. JUMLAH Unit B. KAPASITAS M 3

8 SIKPI-NA Lampiran 9 REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES FISH CARRIER LICENSE SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN COMPANY REFERENCE PERUSAHAAN REFERENSI COMPANY NAME LICENCE OPERATION FOR NON SEA-VOYAGE NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN LFCA NUMBER ADDRESS NOMOR SIUP ALAMAT DATE TANGGAL REQUEST LETTER SURAT PERMOHONAN SIKPOPI-NA NUMBER RENSPONSIBILITY INSURER DATE NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGGAL SHIP IDENTIFICATION FREIGHT IDENTITAS KAPAL PELABUHAN 1 VESSEL NAME COLLECTING AREA NAMA KAPAL DAERAH PENGUMPULAN 2 REGISTRATION NUMBER TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE 3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE TEMPAT & TANDA SELAR PELABUHAN PANGKALAN 4 CALL SIGN NAMA PANGGILAN 5 VESSEL OF ORIGIN TRANSIT PORT ASAL KAPAL PELABUHAN MUAT / SINGGAH 6 NATIVE COUNTRY NEGARA ASAL 7 PRODUCTION PLACE DESTINATION PORT TEMPAT PEMBUATAN PELABUHAN TUJUAN NOTE VALIDITY OF LICENSE CATATAN MASA BERLAKU VALID SINCE BERLAKU SEJAK TANGGAL This vessel specific for transport company asset Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan UP TO SAMPAI DENGAN TANGGAL JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR) DISTRIBUTION OF COPIES DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE DISTRIBUSI COPY 1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN> KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL> 2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL SIGNATURE 3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL TANDA TANGAN 4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP 6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAME 7 DIRECTORATE GENERAL OF AQUACULTURE NAMA DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA EMPLOYEE ID 8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE NIP DINAS PROVINSI.. TITLE 9 DISTRIC FISHERIES SERVICES OFFICE JABATAN DINAS KABUPATEN/KOTA.. If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document, Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

9 Lampiran 9 FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA Photograph Foto NAME NAMA NATIONALITY KEWARGANEGARAAN NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) NO. OF PASSPORT NO. PASSPORT EXPIRED DATE OF PASSPORT TANGGAL KADALUARSA PASSPORT SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL 1 GROSS TONNAGE GT BERAT KOTOR 2 NET TONNAGE NETTO TON BERAT BERSIH 3 FISH HOLD CAPACITY M 3 DAYA MUAT PALKAH IKAN 4 FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE 0 C TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA 5 BRAND OF ENGINE MERK MESIN 6 ENGINE POWER DK KEKUATAN MESIN 7 ENGINE NUMBER NO. SERI MESIN 8 MATERIAL OF HULL BAHAN KAPAL 9 LIVE FISH STORAGE RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP A. TOTAL JUMLAH B. CAPACITY KAPASITAS

10 RPIPM Lampiran 11 REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT PERMOHONAN RTPIPM ALAMAT TANGGAL REFERENSI SURAT IZIN USAHA PERIKANAN NAMA PENANGGUNG JAWAB RPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA 1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA) TANGGAL REKOMENDASI DINAS KP PROPINSI 2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) TANGGAL CATATAN DISTRIBUSI COPY 1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI 2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP 3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP 4. - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. GUBERNUR PROPINSI 7. BUPATI / WALIKOTA 8. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 9. DINAS KP PROPINSI 10. DINAS KP KABUPATEN/KOTA 11. DIREKTUR PT. REKOMENDASI DINAS KP KAB/KOTA TANGGAL NAMA NIP JABATAN MASA BERLAKU REKOMENDASI BERLAKU SAMPAI PERUSAHAAN MENDAPATKAN PERSETUJUAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG DI BIDANG PENANAMAN MODAL TANDA TANGAN JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali Nomor Seri PB

11 Lampiran 11 LAMPIRAN REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL NO TANGGAL KOMODITAS RADIUS PERAIRAN DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TITIK KOORDINAT KETERANGAN * ) Mencantumkan jenis kegiatan yang ada NAMA NIP JABATAN

12 Lampiran 13 REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG PERUSAHAAN REFERENSI NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI ALAMAT TANGG SURAT IZIN USAHA PERIKANAN NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGG RTPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA 1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA) 2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) PASPOR TKWNAP 3. SWASTA NASIONAL (SN) TANGG CATATAN SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP TANGG DISTRIBUSI COPY MASA BERLAKU REKOMENDASI 1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI BERLAKU SEJAK TANGGAL 2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP SAMPAI DENGAN TANGGAL 3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP 4. - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 7. GUBERNUR PROPINSI 8. BUPATI / WALIKOTA 9. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 10. DINAS KP PROPINSI 11. DINAS KP KABUPATEN/KOTA 12. DIREKTUR PT. NAMA NIP JABATAN JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) TANDA TANGAN Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali PB * *

13 Lampiran 13 LAMPIRAN REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG NO. DATA TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG NAMA KEWARGANEGARAAN PHOTO SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP NO. PASPOR TANGGAL KADALUARSA PASPOR 1. SPESIFIKASI KEAHLIAN

14 Lampiran 14 LAPORAN KEGIATAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN BAGI PERUSAHAAN DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS PENANAMAN MODAL SEMESTER Pertama (1 Januari - 30 Juni) ( ) Kedua (1 Juli - 31 Desember) ( ) PERIODE LAPORAN TAHUN L- I. LKPM ATAS 1 PERSETUJUAN PENANAMAN Diterbitkan Oleh MODAL (PROYEK PERTAMA/ No. Tgl. PERLUASAN/ALIH STATUS) DAN PERUBAHANNYA *) 2 NOMOR KODE PROYEK (NKP) 3 IUT Diterbitkan oleh No. Tgl. 4 BIDANG USAHA 5 TAHAP KEGIATAN PEMBANGUNAN PRODUKSI 6 LOKASI PROYEK a. KABUPATEN/KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT Jl. Kode Pos II. KETERANGAN PERUSAHAAN 1 NAMA PERUSAHAAN 2 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (N 3 AKTA NOTARIS a. PENDIRIAN DAN PERUBAHAN Notaris No. Tgl. b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM No. Tgl. 4 STATUS PERUSAHAAN PMDN PMA 5 ALAMAT - KANTOR PUSAT Jl. Kode Po Telp. Faks. - KANTOR PERWAKILAN Jl. Kode Po Telp. Faks. III. PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH NOMOR DAN TANGGAL PERIZINAN DITERBITKAN OLEH 1 FASILITAS PABEAN a. BARANG MODAL b. BAHAN BAKU/PENOLONG 2 RENCANAAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA (RPTK) 3 IZIN LOKASI 4 SK HAK ATAS TANAH 5 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IM 6 IZIN UU GANGGUAN/HO *) Diisi sesuai proyek/sp yang dilaporkan (Proyek Pertama/Perluasan/Alih Status) Lembar-1

15 Lampiran 14 Nomor PER.12/MEN/2007 IV. REALISASI INVESTASI A. PENGGUNAAN DANA URAIAN 1 MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) a. TANAH b. BANGUNAN/GEDUNG c. MESIN/PERALATAN d. LAIN-LAIN POSISI AKHIR SUB TOTAL 2 MODAL KERJA (SATU TURN OVER) TOTAL B. SUMBER DANA URAIAN 1 MODAL SENDIRI 2 LABA YANG DITANAM KEMBALI 3 PINJAMAN a. DALAM NEGERI b. LUAR NEGERI POSISI AKHIR TOTAL V. PERMODALAN PERSEROAN A. PEMILIKAN SAHAM **) URAIAN 1 PESERTA INDONESIA (Satuan mata uang sesuai SP) POSISI AKHIR SUB TOTAL 2 PESERTA ASING NEGARA ASAL SUB TOTAL 3 GO PUBLIC/MASYARAKAT TOTAL **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/Perusahaan Nasional yang ada unsur modal asingnya B. MODAL PERSEROAN URAIAN POSISI AKHIR a. MODAL DASAR b. MODAL DITEMPATKAN c. MODAL DISETOR Lembar-2

16 Lampiran 14 VI. REALISASI FISIK PENYELESAIAN FISIK a. PEMBANGUNAN TANAH Ha/M 2 b. PEMBANGUNAN GEDUNG ( %) c. PEMASANGAN MESIN ( %) VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN INDONESIA ASING JUMLAH 1 DEWAN KOMISARIS 2 DIREKSI 3 TENAGA KERJA VIII. PRODUKSI & PEMASARAN KAPASITAS TERPASANG REALISASI PRODUKSI NO JENIS BARANG/ KAPASITAS IZIN SATUAN JASA PER TAHUN PER TAHUN (PERIODE LAPORAN) EKSPOR IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN ***) REALISASI DOKUMEN PERSETUJUAN BELUM ADA ADA NOM 1 WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL) TAN 2 UKL DAN UPL 3 SPPL ***) AMDAL = ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP ANDAL = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP RKL = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RPL = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP UKL = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPL = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP SPPL = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP Lembar-3

17 Lampiran 14 X. POLA KEMITRAAN (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaan melaksanakan Pola Kemitraa Ya Tidak Apabila Ya - Nama Mitra Kerja - Kegiatan - Alamat Jl. Kode Pos - Pola Kerjasama Telp Faks XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN 1 Masalah Pertanahan 2 Masalah ketenagakerjaan 3 Masalah Pemasaran 4 Lain-Lain LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. Petugas yang dapat dihubungi berkaitan CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN dengan masalah pelaporan NAMA JELAS Nama JABATAN Telepon Faksimili Lembar-4