ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR

Transkripsi

1 PELATIHAN BTCLS 1 5 DESEMBER 2009 ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA RSUD Raden Mattaher

2 ISTILAH ISTILAH : ELEKTROGARDIOGRAM ELEKTROKARDIOGRAFI ELEKTROKARDIOGRAF

3 ELEKTROKARDIOGRAM - Merupakan alat bantu diagnosis - EKG yang normal belum tentu jantungnya normal dan sebaliknya - Gambaran klinis merupakan pegangan terpenting dalam menegakkan diagnosis - Manfaat paling besar rekaman EKG adalah dalam menegakkan diagnosis aritmia jantung

4

5

6

7 1. Tentukan iramanya : Sinus / bukan 2. Tentukan frekuensi/kecepatan : Normal / takikardia / bradikardia 3. Tentukan axis : Normal / RAD / LAD 4. Nilai gelombang P : Normal / tidak 5. Hitung PR interval : Normal /memanjang/memendek 6. Nilai gelombang Q : Normal / patologis 7. Hitung QRS komplek : Normal / melebar 8. Nilai ST segmen : Isoelektrik / elevasi / depresi 9. Nilai gelombang T : Normal / Inverted / tinggi 10. Perhatikan tanda-tanda : Hipertropi / iskemia / infark 11. Kesimpulan/Diagnosa

8

9

10 Penentuan kecepatan denyut jantung (Heart Rate) Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk, 1 menit = 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kb) = 5 kotak kecil (kk) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1 menit = 300 kk. Bila jarak R R 3,8 kb maka HR = 300/3,8 = 80/mnt Normal HR = Atrial rate = Ventricular rate

11 Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)

12

13

14 ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM KEDARURATAN KARDIOVASKULER

15

16 Irama Sinus Adalah irama yang berasal dari fokus di SA node dan terdapat pada orang normal Normal adalah kali/m, reguler, voltage sama besar Kriteria: 1. P positif di lead I dan avf atau di lead I dan II 2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus didahului oleh gelombang P 3. PR intv < 0,20 dan konstan dari denyut ke denyut 4. HR antara /menit

17 Sinus Takhikardia : HR > /mnt Sinus Bradikardia : HR < 60/mnt Sinus Aritmia : HR ireguler dengan perbedaan antara RR maksimum dengan RR minimum kedua lebih dari 120 mdet atau RR max RR min (mdet), lebih dari 10% RR min Sering ditemukan pada orang muda (anak dan remaja)

18

19

20

21

22

23

24

25 S.A Blok Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik Sinus Arrest (Henti sinus) Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan impuls, terjadi escape rhytm dari ventrikel sebagai usaha penyelamatan Merupakan manifestasi sick sinus syndrome

26

27 A.V blok derajat I Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke ventrikel, perlambatan terjadi di A.V Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik A.V blok derajat II 1. AV blok II Mobitz tipe 1 PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai satu saat P tidak diikuti QRS ( Wenckebach periode ) 2. AV blok II Mobitz tipe 2 Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah AV node. Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II high grade atau advanced (AV blok 3:1 atau lebih)

28

29

30

31 AV Blok derajat III (Total AV Blok) Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari AV junction dengan frekuensi 40 60/menit atau dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS lebar dengan frekuensi < 40/menit Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau ireguler

32

33

34 Bundle Branch Blok Kanan (RBBB) Gangguan hantaran pada cabang kanan Bundle His Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau kelainan bawaan Blok sempurna disebut RBBB komplit Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit dan dapat terjadi pada orang normal

35 RBBB Komplit Di lead V1 atau V2 - QRS intv > 0,12 (broad notched R, rsr, rsr atau rsr - Tipe QRS M type atau M Shape dimana R2 > R1 Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12 Kadang ada kelainan repolarisasi RBBB Inkomplit Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv antara > 0,08 - < 0,12

36 RBBB Komplit

37 Bundle Branch Blok Kiri (LBBB) Mempunyai arti klinis selalu patologis Terbagi atas blok komplit dan inkomplit LBBB Komplit: 1.QRS intv 0,12 atau lebih 2.qS atau rs di V1, gelombang R melebar dengan ada lekuk di puncaknya (nothed) 3.Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, avl, V5,V6 4.Kelainan repolarisasi berupa ST depressi LBBB inkomplit Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08-0,11 Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6

38 LBBB Komplit

39 A. BADIARRYTHMIAS : 1. Sinus bradycardia : biasanya minor, dapat jadi mayor. 2. Sinus arrhytmia : minor 3. SA blok : minor, bisa jadi mayor 4. Wandering pacemaker : minor 5. Escape beats (AV juntional atau ventrikular) : minor

40 B. CONDUCTION DISTURBANCES 1. Intra atrial blok : minor 2. First degree AV blok: biasanya minor 3. Second degree AV Blok - Mobitz I : biasanya minor - Mobitz II : biasanya minor, dapat jadi mayor 4. Third degree AV Blok (Complete) : mayor, dapat menjadi life threatening 5. AV dissociation : minor

41 6. Fascicular (intraventricular) blocks - Unifascicular blok : biasanya minor, dapat jadi mayor. a. RBBB : biasanya minor, dapat jadi mayor b. LAFB : minor c. LPFB : minor d. LBBB : biasanya minor, dapat menjadi mayor

42 - Bifascicular blocks : minor, dapat jadi mayor - Trifascicular block : minor, dapat jadi mayor C. TACHYARRYTHMIAS 1. Atrial premature beats : biasanya minor, dapat jadi mayor 2. AV junctional premature beats : minor 3. Supraventricular Tachycardias - Sinus tachycardia : minor

43 - Paroxysmal atrial tachycardia : mayor - Multifocal atrial tachycardia : mayor - AV junctional tachycardia (paroxysmal or non paroxysmal ) : mayor - Atrial flutter and atrial fibrillasi : mayor - Paroxysmal atrial tachycardia with AV block : mayor

44 VENTRICULAR ARRYTHMIA - Ventricular premature beat (VES) :bisa minor atau mayor - Ventricular tachycardia : mayor or life threatening - Bidirectional tachycardia : mayor or life threatening - Ventricular flutter : life threatening - Ventricular fibrillation : life threatening

45 Bradi-Tachyarrythmia syndromes : mayor, bila severe bradikardia atau tachycardia bisa menjadi life threatening Tachyarrythmia pada WPW : mayor

46 KEDARURATAN KARDIOVASKULER

47 1. Syncope 2. Cardiac arrest 3. Cardiogenic shock 4. Cardiac arrythmias 5. Acute myocardial infarction /ACS 6. Cardiopulmonary emergencies 7. Hypertensive emergencies 8. Acute dissecting aneurysma aorta 9. Acute cardiac tamponade

48 ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN JANTUNG PADA ORANG DEWASA NILAI KESADARAN NILAI PERNAFASAN NILAI SIR4KULASI

49 KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN SERIUS KELUHAN Nyeri dada Sesak nafas Kesadaran menurun GEJALA Hipotensi Renjatan Bendungan paru Gagal jantung bendungan ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 155

50 ARITMIA JANTUNG

51 TAKIKARDIA Pasien tidak stabil Pasien stabil Tentukan takikardia sebagai penyebab keluhan dan gejala serius Kardioversi segera 1. Fibrilasi atrium 2. QRS sempit 3. QRS lebar: 4. VT Atrial flutter - Terapi pasien tak stabil - Kontrol frekuensi - Ubah menjadi irama sinus - Antikoagulasi Tentukan diagnosis spesifik dengan: - manuver vagal - Adenosin Terapi medikamentosa jenis tidak diketahui Tentukan diagnosis spesifik - Kardioversi DC atau - Amiodaron atau - Prokainamid (jika fungsi jantung baik) Pengobatan VT stabil ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 159

52 BRADIKARDIA Keluhan dan gejala serius? Disebabkan oleh bradikardia? Tidak Ya Blok AV derajat dua-tipe II atau Blok AV derajat tiga Ya Tidak Jika timbul keluhan, gunakan pacu jantung transkutan sampai pacu jantung transvena terpasang Urutan intervensi Atropin mg Pacu jantung transkutan Dopamin 5-20 g/kg/men Epinefrin 2-10 g/men Observasi ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):

53 SINDROMA KORONER AKUT

54

55 Annual Patient Admissions for Acute Coronary Syndromes Remembered 3 IS ST-elevation MI Non-ST elevation ACS

56 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Penilaian dan terapi 1 Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

57 NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1 PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT) Tanda vital Saturasi oksigen Pemasangan akses IV EKG 12 sandapan Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik untuk penentuaan terapi TERAPI UMUM SEGERA Oksigen 4L/menit Aspirin mg Sediaan Nitral SL atau spray MorfinIV 2-4 mg diulang setiap 5-10 menit (jika nyeri dada tidak hilang dengan sediaan nitrat trombolitik Enzim/penanda jantung awal Status elektrolit dan koagulasi Selalu ingat: MONA menjumpai setiap penderita X-ray dada dengan alat portable (<30 menit) ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):

58 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

59

60

61

62

63

64 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

65

66 NON-STEMI / UAP

67 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Depresi segmen ST atau inversi gelombang T EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

68 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Terapi 2 Depresi segmen ST atau inversi gelombang T EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

69 NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2 TERAPI TAMBAHAN (sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi) Aspirin mg Penyekat IV Nitrogliserin IV Heparin IV Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah stabil) ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):

70 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Terapi 2 Depresi segmen ST atau inversi gelombang T Terapi 3 EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T Waktu sejak onset keluhan 12 jam 12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

71 NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3 TERAPI TAMBAHAN (Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi Heparin (UFH/LMWH) Aspirin mg qd Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa Nitrogliserin IV Penyekat IV ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):

72 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Terapi 2 Depresi segmen ST atau inversi gelombang T Terapi 3 EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T Waktu sejak onset keluhan 12 jam Nilai status klinis 12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit Penilaian dan terapi 4

73 NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 4 Nilai status klinis Resiko tinggi: jika ditemukan Stabil Keluhan persisten Iskemia berulang Perubahan EKG luas Riwayat AMI, angioplasti, CABG Kateterisasi jantung: Anatomi memungkinkan revaskularisasi? Ya Angioplasti CABG Tidak Rawat CCU/tempat bermonitor Mulai atau lanjutkan terapi tambahan sesuai indikasi Marker serum serial EKG serial Pertimbangkan: 2D echocardiography atau radionuclide imaging

74 ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1 Penilaian awal EKG 12 sandapan Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru) Depresi segmen ST atau inversi gelombang T EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T Terapi 2 Waktu sejak onset keluhan 12 jam Terapi 3 Nilai status klinis Ya Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru Tidak 12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit Penilaian dan terapi 4 Penilaian 5 Unit nyeri dada

75 NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5 Rawat tempat bermonitor di UGD (unit nyeri dada) Lanjutkan atau mulai terapi Bukti iskemia atau infark? tambahan sesuai indikasi Marker serum serial EKG serial dan monitorekg Ya Pertimbangkan: 2D echocardiography atau radionuclide imaging Tidak Pulang Tindak lanjut di poliklinik ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 178

76 HIPERTENSI EMERGENSI DAN URGENSI

77 Hypertensi emergensi: Kerusakan organ target (jantung): Angina tidak stabil Infark miokardium Diseksi aorta udema paru akut pasca CABG Hypertensi urgensi: Asimtomatik dengan tekanan darah 220/125 mm Hg Komplikasi target organ (jantung) yang progresif Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi

78 PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI DAN URGENSI HIPERTENSI EMERGENSI Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat parenteral HIPERTENSI URGENSI Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral

79 OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI EMERGENSI DAN URGENSI Obat parenteral: Nitropruside sodium Nitrogliserin IV Hydralazine Nicardipine Labetolol Esmolol Loop diuretics Enalaprilat Herbesser Obat oral: Clonidine Ace Inhibitor ARB Calcium channel blocker Betabloker

80 DOSIS OBAT-OBATAN Aspirin Sodium bikarbonat : mg : 1 meq/ kg iv Morfin : 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10 menit Furosemid : 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan

81 DOSIS OBAT-OBATAN Nitrogliserin : Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5 menit kemudian. Infus kontinyu dimulai dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit sampai terjadi perubahan hemodinamik dan respon klinis yang dikehendaki. Sodium nitroprusid : 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit. ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): Brauwald et al. JACC 2000;36:

82 DOSIS OBAT-OBATAN Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam. Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu menit Metildopa : Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 2-3 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari sampai 2 gram dalam dosis terbagi ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): Brauwald et al. JACC 2000;36:

83 DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT Atenolol Metoprolol Propanolol : 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral 50 mg/12 jam : 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg. Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam, kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai toleransi : 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit), terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan oral mg/hari dalam dosis terbagi ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 121

84 DOSIS OBAT-OBATAN Amiodaron iv 150 mg dalam 10 menit (dapat diulang pada aritmia persisten atau berulang), dilanjutkan dengan 1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis total harian: 2 gram Atropin 0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum: 0,04 mg/kg ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):

85 Atas Perhatiannya.