FORMULIR PENDAFTARAN

Transkripsi

1 Calon Mahasiswa No. : _/ _/20 (Diisi Oleh Bagian Pendaftaran) FORMULIR PENDAFTARAN Sarjana Stratum Satu : Prodi Sarjana Theologi (S.Th) Prodi Pendidikan Kristen (S.PAK) I. Data Pribadi Nama Lengkap: LakiLaki Perempuan Alamat Lengkap: (sesuai KTP/Passport) Jalan Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Negara KTP Passport No.: Telepon: Rumah Kantor HP Tempat & Tanggal Lahir:, Warga Negara: II. Data Keluarga Status Pernikahan: Single Bertunangan Menikah Bercerai Janda/Duda (Harap berikan penjelasan dalam tulisan secara terpisah jika status anda bercerai/berpisah) Nama Lengkap Suami/Istri: Agama: Tempat/Tanggal Lahir Suami/Istri: Tempat Menikah: Gereja Tahun Kota STT Basom Batam Formulir Pendaftaran Page 1 of 5

2 Nama Anak: L / P, Lahir: / / L / P, Lahir: / / L / P, Lahir: / / L / P, Lahir: / / Nama Ayah Kandung : Tempat/Tgl Lahir: Agama Nama Ibu Kandung : Tempat/Tgl Lahir: Agama Alamat: Telepon: Handphone: Pekerjaan: Saudara Kandung : Nama Status Nikah L/P Agama (jika lebih dari empat saudara kandung, silahkan ditulis lembar tersendiri) STT Basom Batam Formulir Pendaftaran Page 2 of 5

3 III. Gereja dan Pelayanan Keanggotaan Gereja: Denominasi: Sejak: Saat ini Mengikuti/Melayani di Gereja Sebagai: Denominasi: Sejak: Alamat Gereja yang Dihadiri/Dilayani: Nama Pendeta (jika ada): Telepon Gereja: Data Bergereja: (gerejagereja dimanaselama ini anda pernah menjadi anggota) 5. Gereja Kota/Alamat Periode Keanggotaan Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Data Pelayanan: Gereja/Lembaga Pelayanan Jabatan Tahun STT Basom Batam Formulir Pendaftaran Page 3 of 5

4 IV. Data Pendidikan Nama Sekolah/Institusi: Tahun Gelar Apakah Anda Pernah Mendapatkan Test TOEFL? Tidak Ya, Tahun: Score: (jika Tidak, harap dapat mengambil test TOEFL untuk mendapat score yang memadai) Bahasa Yang Dikuasai: Bahasa Indonesia Inggris Chinese Lainnya : Keahlian/Talenta: Pertukangan Mesin Programming Seni Suarat Melukis Instrument Musik: Lainnya: Pelajaran Yang Paling Disukai: Matematika Olah Raga Sosial Politik Sejarah Bahasa Biologi Ekonomi Filsafat Lainnya : V. Informasi Pekerjaan (jika anda memiliki pengalaman kerja dalam bidang umum) Nama Instansi/Perusahaan Jabatan Tahun STT Basom Batam Formulir Pendaftaran Page 4 of 5

5 VI. Informasi Program Studi Bagaimana Anda Mengetahui Tentang STT Basom? Brosur Gereja Poster/Spanduk Pendeta/Penginjil Teman Others : Jelaskan secara singkat, apa yang anda ketahui tentang Theologia Injili? Apa pandangan anda tentang Alkitab dalam hubungan dengan berbagai budaya dan filsafat dunia ini? Pemberi Rekomendasi: (pilihlah pemberi rekomendasi yang mengenal anda secara baik) Nama Alamat & Nomor HP Jabatan STT Basom Batam Formulir Pendaftaran Page 5 of 5

6 VII. LampiranLampiran: Kesaksian: Foto Copy KTP/Passport Pertobatan dan Kelahiran Baru Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Panggilan Untuk Melayani Surat Keterangan Kesehatan Kehidupan dalam masyarakat Pasphoto terbaru Berwarna Beban & Panggilan Pelayanan Ke Depan (2x3cm 2 lbr & 3x4cm 2 lbr) Foto Copy Surat Baptisan/Sidi Score TOEFL yang masih berlaku Foto Copy Surat Nikah (jika menikah) Foto Copy Transkrip Nilai Foto Copy Ijazah Biaya Pendaftaran : Rp , Tentang Kesaksian Lampirkan kesaksiankesaksian Anda secara singkat dan jelas (diketik di kertas A4, spasi 1,5 dan maksimum dua halaman untuk setiap kesaksian). Kesaksian Pertobatan & Kelahiran Baru Kesaksian Panggilan Pelayanan Kesaksian kehidupan sosial di tengah masyarakat Bagikanlah beban dan panggilan pelayanan anda ke depan. Pernyataan Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan adalah benar. Saya memahami bahwa jika saya dengan sengaja memberikan informasi yang tidak benar maka status saya sebagai mahasiswa Stratum Satu (S1) STT Basom dapat diberhentikan. Saya menyatakan bersedia untuk mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang ada di STT Basom Batam., Meterai Rp. 6000, ( )