FORMULIR SURAT KUASA. Yang bertandatangan di bawah ini: Nama (1) : Bukti Jati Diri No. : Alamat :

Transkripsi

1 Pemegang Saham diminta untuk memberikan suaranya atas empat (4) keputusan yang diusulkan dalam RUPSLB: - Keputusan pertama berkaitan dengan penghapusan pencatatan (delisting) saham Perseroan dari BEJ dan memerlukan persetujuan dari lebih dari 50% (lima puluh persen) dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah dalam RUPSLB. - Keputusan kedua berkaitan dengan perubahan status Perseroan dari perusahaan terbuka menjadi perusahaan tertutup (go private), memerlukan persetujuan lebih dari 50% dari seluruh Saham Independen. - Keputusan ketiga berkaitan dengan perubahan seluruh anggaran dasar Perseroan, memerlukan persetujuan dari lebih dari 2/3 (dua per tiga) dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah dalam RUPSLB. - Keputusan keempat berkaitan dengan pemberian wewenang kepada Direksi Perseroan, memerlukan persetujuan dari lebih dari 50% (lima puluh persen) dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah dalam RUPSLB. FORMULIR SURAT KUASA SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA ( RUPSLB ) PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK (DAHULU DIKENAL SEBAGAI PT SCHERING-PLOUGH INDONESIA TBK) ( PERSEROAN ) Yang bertandatangan di bawah ini: Nama (1) : Bukti Jati Diri No. : Alamat : Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik / dalam kapasitas sebagai (2) (3) (4) Berdomisili di (5) sebagai pemilik (6) saham di Perseroan ( Pemberi Kuasa ); dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama : Bukti Jati Diri No. : Alamat : dan/atau Nama : Bukti Jati Diri No. : Alamat : dan/atau 1

2 Nama : ( (7) Bukti Jati Diri No. Alamat : : Untuk bertindak, baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, sebagai kuasa dari Pemberi Kuasa ( Penerima Kuasa ) khusus untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menghadiri RUPSLB Perseroan yang akan diadakan pada tanggal 24 April 2013 dan pada setiap rapat penundaannya (jika ada), serta untuk memberikan suara sesuai dengan jumlah saham yang dipegang sebagaimana tersebut di atas, dengan cara sebagai berikut: Keputusan SUARA (8) Setuju Menolak Abstain Keputusan Agenda Pertama Berkaitan dengan rencana penghapusan pencatatan saham (delisting) ( Rencana Delisting ) sahamsaham Perseroan dari Bursa Efek Indonesia sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam Keputusan Direksi Bursa Efek Jakarta No. Kep-308/BEJ/ , maka acara dalam agenda pertama: a. persetujuan atas delisting saham-saham Perseroan dari Bursa Efek Indonesia; dan b. pengesahan atas penunjukkan Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP) Ruky, Safrudin & Rekan ( RSR ) sebagai Penilai Independen dan persetujuan atas hasil penilaiannya. Keputusan Agenda Kedua Berkaitan dengan rencana perubahan status Perseroan dari perusahaan terbuka menjadi perusahaan tertutup ( Rencana Perubahan Status ), maka acara dalam agenda kedua: a. pengesahan oleh Pemegang Saham Independen atas penunjukkan RSR sebagai Penilai Independen dan persetujuan atas hasil penilaiannya; dan b. persetujuan oleh Pemegang Saham Independen atas Rencana Perubahan Status. Keputusan Agenda Ketiga Persetujuan atas perubahan seluruh Anggaran Dasar Perseroan sehubungan dengan Rencana Delisting dan Rencana Perubahan Status. 2

3 Keputusan Keputusan Agenda Keempat SUARA (8) Setuju Menolak Abstain Persetujuan atas pemberian wewenang kepada Direksi Perseroan untuk mengambil tindakan-tindakan yang diperlukan guna melaksanakan keputusankeputusan sehubungan dengan hal-hal yang disebutkan dalam agenda 1, 2 dan 3 di atas. (*) Beri tanda pada kotak yang disediakan untuk menyatakan pilihan Anda. Kuasa ini diberikan dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan sebagai berikut: (a) (b) (c) Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang selalu dapat dipakai sehubungan dengan acara RUPSLB, sehingga akan tetap berlaku efektif untuk setiap dan seluruh rapat lanjutan RUPSLB dengan acara yang sama, kecuali apabila dibatalkan dan diberitahukan secara tertulis kepada Perseroan oleh Pemberi Kuasa; Setiap suara yang diberikan oleh Penerima Kuasa atau pengganti haknya sesuai dengan petunjuk (sebagaimana dibuktikan dengan tanda ( ) di samping tiap-tiap agenda tersebut) yang diberikan oleh Pemberi Kuasa akan berlaku sah, mengikat dan dapat dilaksanakan terhadap Pemberi Kuasa, dan Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut atau dibatalkan dengan alasan apapun; namun demikian, apabila Pemberi Kuasa tidak memberikan petunjuk sebagaimana dimaksud di atas, maka Penerima Kuasa dianggap telah diberi kuasa dan kewenangan untuk tidak memberikan suara (abstain) atau menyetujui atau menolak keputusan, berdasarkan pertimbangannya sendiri, sehubungan dengan setiap dan seluruh acara RUPSLB; dan suara yang dikeluarkan akan berlaku sah, mengikat dan dapat dilaksanakan terhadap Pemberi Kuasa. Surat Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi atau hak untuk mengalihkan kewenangan yang diberikan dalam Surat Kuasa ini kepada pihak ketiga, namun pengalihan tersebut hanya akan diberikan secara keseluruhan, dan bukan sebagian; dan Pemberi Kuasa setuju untuk menjaga dan melindungi Penerima Kuasa dari segala tuntutan, kewajiban, biaya dan pengeluaran yang timbul karena alasan apapun, termasuk kelalaian, apakah diajukan atau dialami oleh Pemberi Kuasa atau pihak ketiga manapun yang terkait dengan, dan yang timbul baik langsung maupun tidak langsung dari pelaksanaan kuasa yang diberikan berdasarkan Surat Kuasa ini. Saya / kami menegaskan kembali bahwa saya / kami merupakan / tidak merupakan (9) Pemegang Saham Independen sehubungan dengan Rencana Perubahan Status Perseroan sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Perseroan tanggal 22 Maret 2013 berikut perubahannya, jika ada. Saya / kami dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya / kami telah membaca Surat Edaran tersebut. Surat Kuasa ini ditandatangani oleh Pemberi Kuasa pada tanggal yang disebutkan di bawah ini. Tanggal Pemberi Kuasa 3

4 Petunjuk Pengisian (1) Isi nama, nomor bukti jatidiri dan alamat pihak yang menandatangani Surat Kuasa, yang bertindak atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama sebuah institusi atau perusahaan. (2) Untuk Pemegang Saham perorangan, coret kalimat "bertindak sebagai pemilik / dalam kapasitas sebagai" dan abaikan petunjuk No. (3) dan No. (4). Untuk Pemegang Saham yang berbentuk perusahaan atau institusi, coret kalimat "bertindak sebagai pemilik. (3) Sebutkan jabatan yang menandatangani. (4) Sebutkan nama perusahaan atau institusi yang memegang Saham. (5) Sebutkan tempat domisili perusahaan atau institusi. (6) Sebutkan jumlah seluruh Saham yang dimiliki oleh Pemberi Kuasa. (7) Sebutkan nama, nomor jatidiri dan alamat Penerima Kuasa, jika terdapat Penerima Kuasa lain yang ditunjuk. (8) Buat tanda ( ) pada kotak yang sesuai untuk mengindikasikan suara yang dipilih oleh Pemberi Kuasa yang akan dikeluarkan dalam RUPSLB. (9) Pemegang Saham yang bukan termasuk Pemegang Saham Independen hanya dapat mengeluarkan hak suaranya pada Agenda Ketiga dan Keempat. Namun, pemungutan suara ini harus sesuai dengan persetujuan Pemegang Saham Independen untuk Agenda Pertama dan Agenda Kedua, dengan pertimbangan bahwa kedua agenda tersebut berkaitan dan oleh karenanya tidak terpisahkan. (10) Coret yang tidak perlu. Pemegang Saham Independen adalah pemegang saham independen Perseroan sesuai dengan peraturan perundang-undangan Pasar Modal yang berlaku. Catatan: (i) Formulir Surat Kuasa yang telah diisi secara lengkap dan ditandatangani secara sempurna, atau fotokopinya, harus disampaikan kepada dan telah diterima oleh Sekretaris Perusahaan Perseroan (M.A. Ambar Widarjati) dengan cara diserahkan langsung atau melalui fax atau paling lambat pukul Waktu Indonesia Barat tanggal 19 April 2013 di alamat sebagai berikut: PT Merck Sharp Dohme Pharma Tbk (dahulu dikenal sebagai PT Schering-Plough Indonesia Tbk) Wisma BNI 46, Lantai 27 Jalan Jendral Sudirman Kavling 1 Jakarta Indonesia Untuk perhatian: M.A. Ambar Widarjati Sekretaris Perusahaan Tel: (62-21) Fax: (62-21) ambar.widarjati@merck.com Asli Surat Kuasa yang telah diisi secara lengkap dan ditandatangani secara sempurna harus diserahkan kepada Perseroan pada saat registrasi sebelum memasuki ruang RUPSLB. (ii) Penerima Kuasa yang menghadiri RUPSLB diminta untuk membawa dan memperlihatkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau bukti jati diri lainnya dan menyerahkan fotokopinya kepada petugas registrasi sebelum memasuki ruang RUPSLB. 4