PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2013

Transkripsi

1 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2013 Disusun oleh Unit Pengelolaan KKN-PPM Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281, kkn@ugm.ac.id, YM: kkn_ppm_ugm, Home Page :// Telp , Fax Yogyakarta 2013

2 2 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA 2013 LATAR BELAKANG Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai manifestasi implementasi Tridharma Perguruan Tinggi di tengah masyarakat dilaksanakan oleh dosen dan mahasiswa jenjang S1 dari 18 fakultas di UGM. Pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai wujud pengabdian kepada masyarakat, akan tetapi juga sebagai wahana yang potensial untuk ikut memberikan solusi atas permasalahan yang sedang dihadapi oleh masyarakat melalui proses pendidikan berbasis penelitian. Kehadiran intelektual di tengah masyarakat diharapkan mampu meningkatkan pengetahuan dan kecakapan masyarakat dalam menyelesaikan berbagai permasalahan yang dihadapi. Dalam pelaksanaannya, kegiatan KKN-PPM harus didasarkan pada beberapa prinsip yakni gagasan bersama (co-creation), dukungan bersama (co-funding), keberlanjutan (sustainability), keluwesan (flexibility), dan berbasis riset (research based community services). Dengan demikian, kegiatan KKN-PPM diharapkan menjadi sarana untuk menyelesaikan berbagai permasalahan di tengah masyarakat dengan paradigma pemberdayaan. Setiap kegiatan KKN-PPM harus dijiwai semangat bekerja bersama masyarakat dan berbagai pemangku kepentingan yang lain, sehingga permasalahan yang dihadapi masyarakat dapat diselesaikan secara integratif dan menyeluruh dengan memposisikan masyarakat sebagai pelaku/pemeran penting, berdasarkan hasil kajian yang matang, dan melibatkan potensi dari berbagai fihak yang terkait. Dengan demikian, kegiatan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai aktivitas pengabdian dengan menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi oleh dosen dan mahasiswa di tengah masyarakat, akan tetapi kegiatan KKN-PPM harus dikembangkan sebagai media yang efektif untuk melakukan proses pemberdayaan personal (antara lain mahasiswa dan warga masyarakat), masyarakat, dan berbagai institusi yang terlibat. Oleh sebab itu, rangkaian program KKN- PPM harus disusun secara terstruktur, bertahap, serta dirancang dan dipersiapkan secara matang sehingga mampu melahirkan perubahan-perubahan positif melalui pengembangan sumberdaya (manusia dan alam) secara berkelanjutan dan penyelesaian masalah di tengah masyarakat secara tuntas. Pada akhirnya, melalui kegiatan KKN-PPM dapat diwujudkan masyarakat yang maju, adil, sejahtera, dan mampu menyelesaikan setiap masalah yang dihadapi dan mampu memenuhi segala kebutuhan hidup secara mandiri dan berkelanjutan. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat memandang penting adanya sebuah panduan untuk penyusunan proposal kegiatan KKN-PPM sehingga dihasilkan kegiatan KKN-PPM yang berkualitas dan memberi manfaat seluas-luasnya. PERSYARATAN PENGAJUAN 1. Fakultas/Pusat Studi yang memiliki wilayah mitra (binaan) dapat mengajukan proposal kegiatan KKN-PPM dengan menunjuk Tim yang diketuai seorang dosen UGM dan dapat beranggotakan maksimal 7 (tujuh) orang (dosen/mahasiswa). 2. Pelaksanaan KKN-PPM harus mengikuti tatacara yang telah diatur oleh LPPM UGM, apabila melanggar peraturan maka LPPM berhak membatalkan pelaksanaannya dan mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran dari awal. 3. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai satu tema tertentu. Tema kegiatan KKN- PPM adalah salah satu dari tema berikut: a. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme

3 3 b. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan c. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan d. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan e. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum f. Usaha Mikro Kecil dan Menengah g. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan h. Pengembangan Sumberdaya Alam i. Pengelolaan Lingkungan Kritis j. Peningkatan Kesehatan Masyarakat k. Pengembangan Infrastruktur Wilayah l. Energi Terbarukan m. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan berkelanjutan n. Kebencanaan o. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional p. Pemberantasan Buta Aksara 4. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai peta jalan pengembangan yang jelas untuk menyelesaikan permasalahan masyarakat secara tuntas. Usulan yang diajukan merupakan bagian dari tahapan KKN-PPM berkesinambungan di suatu wilayah/masyarakat tertentu (minimal 4 kali pelaksanaan KKN_PPM berturut-turut dalam kurun waktu maksimal 2-3 tahun). 5. Kegiatan berupa aktivitas pemberdayaan dan dirancang secara terstruktur guna menjamin terwujudnya pembangunan berkelanjutan (sustainable development). 6. Sasaran kegiatan KKN-PPM adalah masyarakat dan berbagai lembaga/institusi terkait. 7. Kegiatan KKN-PPM dikembangkan dengan melibatkan dan membangun jejaring kerjasama kemitraan baik internal UGM maupun mitra di luar UGM (pemerintah, industri, organisasi profesi, lembaga bisnis/keuangan, lembaga swadaya masyarakat, dan pemangku kepentingan lainnya yang memiliki visi dan misi yang sama/selaras dengan UGM). 8. Usulan melampirkan bukti riil partisipasi mitra yang menjamin penyelenggaraan KKN- PPM yang efektif, aman dan tepat waktu (wajib ada). 9. Melampirkan surat kesanggupan/kesediaan wilayah untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala Desa dan Kecamatan. FORMAT USULAN Lihat lampiran PENILAIAN PROPOSAL 1. Penilaian desk evaluation Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluation. Proposal yang memenuhi persyaratan dan memperoleh nilai > 700 akan dipanggil untuk presentasi. Proposal yang tidak lengkap/mememnuhi persyaratan tidak akan diloloskan untuk presentasi. 2. Penilaian presentasi Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang relevan dengan judul/tema proposal. Proposal yang diterima untuk diimplementasikan adalah dengan nilai total rata-rata minimum 700.

4 4 KRITERIA PENILAIAN MATERI YANG DINILAI RELEVANSI 1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya 2 Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab/menyelesaikan permasalahan 3 Keberhasilan pemberdayaan masyarakat dan mahasiswa Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (gagasan bersama, 4 dukungan bersama, keberlanjutan, keluwesan/fleksibilitas, dan berbasis riset) 5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan, kedisplinan, penghayatan dan kerjasama mahasiswa CAKUPAN 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan 2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa LUARAN DAMPAK (OUTCOME) 1 Peningkatan pemanfaatan potensi daerah 2 Peningkatan kesejahteraan masyarakat 3 Peningkatan kualitas generasi mendatang 4 Peningkatan kualitas lingkungan KESINAMBUNGAN PROGRAM 1 Adanya jejaring kemitraan yang memadai 2 Adanya peta jalan proses penyelesaian masalah secara tuntas 3 Adanya tahapan kegiatan KKN-PPM berkesinambungan yang jelas PENDANAAN 1 Adanya dukungan penyelenggaraan kegiatan KKN-PPM yang memadai 2 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan BOBOT 35% 20% 20% 15% 10% STRUKTUR PROPOSAL Halaman Sampul Lembar Pengesahan Substansi Proposal A. Judul B. Latar Belakang C. Tujuan dan Manfaat D. Peta Jalan Pemberdayaan Masyarakat yang Diusulkan E. Hasil yang Diharapkan F. Kegiatan KKN-PPM yang Direncanakan 1. Kelompok Sasaran 2. Lokasi Pelaksanaan 3. Program Kerja dan Indikator 4. Monitoring dan Evaluasi 5. Jadwal Pelaksanaan 6. Rencana Keberlanjutan Program G. Pembeayaan H. Mitra Kerja I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM

5 5 J. Lampiran 1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN-PPM 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi 3. Rincian Pembeayaan 4. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang diusulkan 5. Bukti partisipasi dari mitra (wajib ada) 6. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (wajib ada, menggunakan form yang ditentukan LPPM) 7. Bukti-bukti lain yang mendukung penyelenggaraan KKN-PPM (transportasi, akomodasi, asuransi kesehatan dan jiwa, dll). LAIN-LAIN 1. Proposal diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka kertas warna merah muda dilengkapi dengan softcopy proposal 2 CD 2. LPPM UGM memberi bantuan dana Program KKN-PPM bagi 80 proposal berpotensi senilai 5 juta rupiah per proposal. 3. Pengusul wajib mempresentasikan hasil implementasinya pada seminar yang dilaksanakan oleh LPPM. 4. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester Genap dan Antar Semester KKN-PPM periode Antar Semester (Juli Agustus) 2013 diselenggarakan dengan ketentuan bahwa mahasiswa tetap melaksanakan KKN-PPM selama libur Idul Fitri dan ber-hari Raya Idul Fitri bersama masyarakat di lokasi KKN-PPM masingmasing. 6. Hal yang belum jelas dapat ditanyakan di Unit Pengelola KKN-PPM LPPM UGM Gedung Pusat UGM Lt 3 Sayap Selatan.

6 6 Lampiran 1 FORMAT PROPOSAL a. Sampul muka Sampul muka proposal warna merah jambu dengan ukuran kertas A-4 secara berurutan memuat (1) Judul kegiatan KKN-PPM: singkat dan spesifik, tetapi cukup jelas memberi gambaran mengenai kegiatan yang diusulkan, (2) Lokasi selengkapnya, (3) Nama-nama Pengusul dengan gelar akademik, (6) Nama Jurusan, Fakultas, Pusat Studi dan Unit, dan (5) Tahun, seperti contoh berikut PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUDUL LOKASI (Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi) Oleh: 1. Nama Ketua (Dosen) NIP 2. Nama Pengusul (Anggota) NIP/NIM Nama Unit Kerja:Fakultas/ Pusat Studi UNIVERSITAS GADJAH MADA 2013

7 7 b. Lembar Pengesahan Setiap usulan kegiatan harus disertai lembar pengesahan yang menunjukkan bahwa usul yang bersangkutan telah disetujui Pimpinan Fakultas/Pusat Studi masing-masing. LEMBAR PENGESAHAN 1. Judul kegiatan KKN-PPM 2. Tema yang dipilih (1 Tema) 3. Lokasi : Desa Kecamatan Kabupaten & Provinsi 4. Ketua (Dosen tetap UGM) Nama Jabatan/pangkat/gol Alamat Telepon/HP Fax 5. Lembaga Pengusul (Fak/Pusat Studi) 6. Lembaga/institusi mitra Nama Lembaga Penanggung Jawab Alamat & Telp/Fax Bidang Kerja/Usaha 7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1 : 8. Jumlah Mahasiswa :. (orang) 9. Biaya yang Diusulkan 10. Jumlah Dana dari Mitra 2 : Jumlah Total Biaya : Rp Periode Pelaksanaan 12. Sifat Usulan : Baru/Lanjutan kegiatan KKN-PPM sebelumnya Mengetahui/Menyetujui, Dekan/Kepala Pusat Studi Yogyakarta,... Ketua Tanda tangan asli + stempel basah Tanda tangan asli (...) NIP... (...) NIP... 1 Satu DPL membimbing mahasiswa 2 Apabila kemitraan dalam bentuk selain pendanaan (program, alat, logistik, partisipasi dll), maka dikonversikan/ dinominalkan ke dalam bentuk rupiah.

8 8 DAFTAR ISI Halaman Pengesahan Substansi Kegiatan A. Judul B. Latar Belakang C. Tujuan dan Manfaat D. Peta Jalan Pemberdayaan Masyarakat yang Diusulkan E. Hasil yang Diharapkan F. Kegiatan KKN-PPM yang Direncanakan 1. Lokasi Pelaksanaan 2. Jadwal Pelaksanaan 3. Program Kerja dan Indikator 4. Monitoring dan Evaluasi 5. Jadwal Pelaksanaan 6. Rencana Keberlanjutan Program G. Mitra Kerja H. Pembiayaan I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM J. Lampiran 1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN-PPM 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi 3. Rincian Pembeayaan 4. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang diusulkan 5. Bukti partisipasi dari mitra (wajib ada) 6. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (wajib ada, menggunakan form yang ditentukan LPPM) 7. Bukti-bukti lain yang mendukung penyelenggaraan KKN-PPM (transportasi, akomodasi, asuransi kesehatan dan jiwa, dll)

9 9 Deskripasi kegiatan disusun dengan urutan sebagai berikut: DESKRIPSI KEGIATAN A. Judul Judul mencerminkan penyelesaian atas suatu masalah nyata yang ada pada komunitas di wilayah tertentu (sebutkan suatu desa, kecamatan, kabupaten, dan propinsi). Setiap proposal melingkupi sekurang-kurangnya 1 Desa/Kelurahan. B. Latar Belakang 1. Lokasi kegiatan. Jelaskan secara rinci hal-hal berikut: a. lokasi kegiatan (lengkapi dengan peta lokasi, lampiran 1), b. Identifikasi potensi unggulan di lokasi/masyarakat c. Identifikasi masalah yang dihadapi oleh masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. d. Rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui rangkaian kegiatan KKN-PPM. e. Profil kelompok sasaran (Identitas kelompok masyarakat sasaran, Potensi kelompok masyarakat, Permasalahan yang dihadapi kelompok sasaran) f. Usaha yang sudah dilakukan sebelumnya oleh kelompok masyarakat untuk mengatasi permasalahan (melallui kegiatan KKN-PPM sebelumnya atau yang lain) 2. Solusi yang akan diimplementasikan. Jelaskan tentang: a. Peran KKN-PPM dalam penyelesaian masalah di lokasi yang diusulkan b. Usulan penyelesaian permasalahan c. Bagaimana strategi pemberdayaan masyarakat agar terwujud kegiatan pembangunan berkelanjutan. Masyarakat selalu mendapat peran penting dalam setiap proses pengembangan yang dijalankan. d. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. Uraikan alasan mengapa memilih teknologi/metoda/kebijakan tersebut. C. Tujuan dan Manfaat Uraikan tujuan dan manfaat program KKN-PPM yang diusulkan bagi: 1. Mahasiswa: 2. Masyarakat 3. Lembaga/Institusi D. Peta Jalan Pemberdayaan Masyarakat yang Diusulkan. Jelaskan rangkaian tahapan proses pengembangan berkesinambungan menuju keberhasilan penyelesaian permasalahan yang ditangani. Proses pemberdayaan masyarakat memerlukan tahapan-tahapan proses yang jelas dan memerlukan adanya pelaksanaan kegiatan KKN-PPM berkesinambungan di suatu wilayah/lokasi tertentu sehingga permasalahan dapat diselesaikan secara tuntas. Usulan kegiatan KKN-PPM harus memiliki peta jalan yang jelas dan dirancang dengan 3-4 kali penerjunan KKN- PPM dalam kurun 2-3 tahun.

10 10 E. Hasil yang Diharapkan Jelaskan secara rinci bentuk produk kegiatan KKN-PPM yang dihasilkan dan indikator yang dicapai (misalnya: peningkatan produksi, efisiensi beaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat/pemda, dll.) No Produk Kegiatan KKN- PPM Indikator yang ingin dicapai 1 Pelatihan UMKM Jumlah UKM baru yang mandiri 2 Peningkatan efisiensi Persentase pelayanan publik melalui Peningkatan layanan database kependudukan kependudukan dst Satuan Unit UMKM Persen Jelaskan capaian akhir yang ingin diraih dari rangkaian program KKN-PPM yang dirancang. Kegiatan KKN-PPM harus memiliki program-program yang dirancang saling berkaitan sehingga secara strategis diarahkan untuk mewujudkan keberdayaan masyarakat yang meningkat sehingga memiliki kemandirian dalam mengatasi permasalahan yang dihadapi dan meningkatkan kualitas kehidupan. Kegiatan KKN-PPM harus meraih capaian hasil akhir yang terukur (seperti kenaikan income perkapita, penurunan emisi CO 2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, peningkatan umur harapan hidup, dll. F. Kegiatan KKN-PPM Yang Direncanakan 1. Lokasi Pelaksanaan KKN-PPM. Sebutkan lokasi pelaksanaan KKN-PPM secara jelas. No Dusun 1 Dusun A 2 Dusun B 3 Dusun C 4 Dusun D Dst Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Propinsi Jumlah Mahasiswa 30 Mhs 2. Periode Pelaksanaan KKN-PPM: bulan.. s/d Program Kerja dan Indikator. Jelaskan seluruh program kerja KKN-PPM yang direncanakan beserta indikatornya secara tabulatif. 1) Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari kegiatan KKN-PPM yang diajukan 2) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran. 3) Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada latar belakang 4) Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM). Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 288 JKEM (200 JKEM untuk kegiatan pokok dan 88 JKEM untuk kegiatan bantu) selama 2 bulan kegiatan KKN-PPM (lajur 4).

11 11 5) Volume total pekerjaan adalah n x y, dimana n adalah jumlah mahasiswa yang akan diterjunkan dalam KKN-PPM dimaksud; y adalah rata-rata Jam Kerja Efektif Mahasiswa. Contoh Tabel JKEM No Nama Sektor (1). (2) 1 Pembinaan Usaha Kecil 2 dst. Jumlah rata-rata JKEM Jumlah mahasiswa Total Volume kegiatan Program (3) Volume (JKEM) (4) Keterangan (5) a.penyuluhan 10 Penyuluhan dilakukan sebanyak 2 kali (@ 2 jam) di 5 dusun oleh 2 org mahasiswa = (2 jam x 2 hari x 5 dusun)/2 mhs = 10 JKEM b.ijin PIRT 5 Pembuatan PIRT dilakukan sebanyak 1 kali (@ 1 jam) di 5 dusun oleh 1 org mahasiswa = (1 hari x 5 dusun x 1 jam)/1 mhs = 5 JKEM c.pelatihan Marketing 10 Pelatihan dilakukan sebanyak 4 kali (@ 2 jam) di 5 dusun oleh 2 org mahasiswa = (4 hr x 5 dusun x 2 jam)/2 mhs = 20 JKEM d.pembuatan Packaging 75 Pembuatan dilakukan sebanyak 10 kali (@ 3 jam) di 5 dusun didampingi oleh 2 org mahasiswa = (10 hr x 3 jam x 5 dusun)/2 mhs = 75 JKEM Y (minimal 288 JKEM) N (mahasiswa) n x y 4. Monitoring dan Evaluasi. Jelaskan tentang pemantauan dan evaluasi yang dilakukan terhadap program yang direncanakan (lihat lampiran 2) 5. Jadwal Pelaksanaan KKN-PPM Pelaksanaan kegiatan KKN-PPM dijabarkan sejak perencanaan sampai dengan penyerahan laporan serta penilaian. No Kegiatan Bulan.. Bulan.. Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 5 Mg. 6 Mg. 7 Mg. 8 1 Observasi 2 Perencanaan 3 Sosialisasi Program A Program B Program C

12 12 Monitoring dan evaluasi Responsi Pelaporan dst dst 6. Rencana Keberlanjutan Program Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat serta strategi menuntaskan/melepaskan masyarakat dari kegiatan pendampingan. G. Mitra Kerja Sebutkan lembaga yang bersedia dan siap menjadi mitra pelaksanaan KKN-PPM a. Nama lembaga b. Profil singkat lembaga mitra, c. Jumlah lembaga mitra, d. Bentuk kesediaan dukungan/partisipasi dari lembaga mitra yang menjamin penyelenggaraan KKN-PPM yang diusulkan, e. Bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan melalui kegiatan kemitraan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung. Bukti kesediaan partisipasi mitra dilampirkan (Lampiran 6) H. Pembiayaan. Uraikan sumber dan jumlah dana yang digunakan. Rincian rencana pembiayaan disajikan pada lampiran (Lampiran 3). I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM Berikan gambaran ringkas formasi Tim Pelaksana yang melibatkan Tim Pengusul Program (diketua seorang dosen tetap UGM dan dapat beranggotakan maksimal 7 orang), DPL, dan Tim Mahasiswa Peserta KKN-PPM (sebutkan komposisi bidang ilmu dan jumlah mahasiswa yang diperlukan). Tim Mahasiswa Peserta KKN-PPM terdiri dari mahasiswa anggota Tim Pengusul Program yang bersangkutan (bila ada) dan mahasiswa bukan anggota Tim Pengusul Proposal Kegiatan KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM. Jumlah mahasiswa peserta KKN-PPM dalam satu unit sebanyak orang.

13 13 LAMPIRAN Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM dan foto/dokumentasi permasalahan/kondisi di lokasi Lampiran 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi No. Program Waktu Monitoring & Evaluasi dst. Indikator Keberhasilan yang akan diukur Catatan Perkembangan kegiatan (Pengukuran dan pengamatan apa dan bagaimana dari komponen indikator keberhasilan yang dilakukan pada monitoring/evaluasi) Status akhir hasil pemantauan dan keterangan (tampilkan data hasil pengukuran & pengamatan) Lampiran 3. Rincian Pembiayaan Uraian Kegiatan II. PERSIAPAN 1.Observasi 2.Sosialisasi Program 3.Pembekalan 4....dst SUB TOTAL II Satuan Jumlah (IDR) Vol. Jml. Sat (IDR) Mahasiswa peserta Kontribusi Fak/ Jur/ Mitra PS LPPM III. PELAKSANAAN PROGRAM 1. Pengadaan bahan 2. Bantuan Akomodasi 3...dst SUB TOTAL III IV. PELAPORAN 1. Laporan Awal 2. Laporan Antara 3. Laporan Akhir 4. Dokumentasi SUB TOTAL IV TOTAL

14 14 Lampiran 4. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul Program dan Dosen Pembimbing Lapangan 1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Program Studi : Fakultas : 5. Alamat Kantor : Alamat Rumah : 6. No. HP : Pendidikan : CURRICULUM VITAE No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya Gelar Tahun Selesai Bidang Studi 9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 11. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini No Institusi Jabatan Periode Kerja Yogyakarta, Tanda Tangan Nama NIP

15 15 Biodata Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) 1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Program Studi : Fakultas : 5. Alamat Kantor : Alamat Rumah : 6. No. HP : Pendidikan : CURRICULUM VITAE No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya Gelar Tahun Selesai Bidang Studi 9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 11. Pengalaman sebagai DPL/Korkab/Korta No Lokasi Tema Semester/Tahun Keterangan (DPL/Korkab/Korta) Yogyakarta, Tanda Tangan Nama NIP Catatan Kriteria DPL: 1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk melakukan pembimbingan kepada mahasiswa 2. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan mengunjungi lokasi KKN-PPM sekurang-kurangnya dua (2) kali dalam sebulan (kecuali luar jawa) 3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses pengusulan sejak awal 4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/tot yang diadakan oleh LPPM UGM 5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM

16 16 Lampiran 5. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada) Berupa Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Lokasi KKN-PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan. Lampiran 6. Bukti Kesediaan Partisipasi Mitra (wajib ada) Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra sebagai kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan, pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar permohonan kesediaan kepada mitra dapat diajukan oleh instansi asal Ketua Tim Pengusul Kegiatan KKN-PPM (fakultas, pusat studi) Lampiran 7 Bukti-bukti pendukung yang lain