Commonwealth Bank Branches

Transkripsi

1 DATA TAMBAHAN PRINSIP MENGENAL NASABAH INSTITUSIONAL/KORPORASI (ADDITIONAL DATA OF KNOW YOUR INSTITUTION/CORPORATE CUSTOMER) CIF : Nama Perusahaan : (Company Name) Nomor NPWP : Tanggal Register NPWP : (Tax File Number) (Tax File Registration Date) (DD/MM/YY) Tax Rate : Jenis Badan Hukum : Perusahaan / Corporate Lembaga Keuangan / Financial Institution (Type of Business) Yayasan / Foundation Dana Pensiun / Pension Fund Asuransi / Insurance Perusahaan Efek / Securities Company Reksa Dana / Mutual Fund Lainnya / Others Karakteristik Perusahaan : BUMN / State Own Company PMA / Foreign Investment Company (Company Characteristic) Perusahaan Swasta / Private Company Perusahaan Keluarga / Family Corporation Institusi Sosial / Social Institution Perusahaan Afiliasi / Affiliated Company Perusahaan Gabungan / Joint Venture Lainnya / Others Nomor Surat Keterangan Domisili & Tanggal Kadaluarsa (SKD Number) wajib bagi institusi dengan domisili luar Indonesia / mandatory for institution with legal domicile non Indonesia. Tanggal Kadaluarsa / Expired Tempat & Tanggal Pendirian : (Place & Date of Incorporation) (DD/MM/YY) Tujuan Investasi : Investasi / Investment (Investment Purpose) Spekulasi / Speculation Mendapatkan kenaikan harga / Price Appreciation Mendapatkan penghasilan / Income Lainnya / others Sumber Dana Investasi : Hasil Usaha / Business Profit (Source of Fund) Dana Pensiun / Pension Funds Bunga simpanan / Interest Income Hasil Investasi / Investment proceed Lainnya / Others Alamat Perusahaan : Alamat perusahaan : (Company address) Telepon selular pejabat berwenang yang ditunjuk: (Cellular phone of appointed authorized person) Jumlah Pejabat Yang berwenang : (Authorized Person) (1-4)

2 Berikut ini adalah daftar nama Pihak yang berwenang/diberi wewenang untuk mewakili institusi/organisasi dalam memberikan instruksi investasi harian. (Following is the list name of Person who are authorized/given authorization to represent institution/organization in providing daily investment instruction) Nama Lengkap / Full Name 1 2 Jabatan (Posisi) / Position Nomor Identitas / KTP Passport Identity Card Number KITAS KIMS KITAP SIM No : Tanggal Kadaluarsa Expired date (DD/MM/YY) Nomor NPWP / Tax File Number Tanggal Register Registration Date Nama Lengkap / Full Name 3 4 Jabatan (Posisi) / Position Nomor Identitas / KTP Passport Identity Card Number KITAS KIMS KITAP SIM No : Tanggal Kadarluasa Expired date (DD/MM/YY) Nomor NPWP / Tax File Number Tanggal Register Registration Date Informasi Rekening Bank : (Bank Account Information) Nama Bank / Bank name Nomor Rekening Bank / Bank Account Number Kode Identifikasi Bank / Bank Identifier Code/BIC Nama Pemegang Rekening * / Account holder Name* Jenis Rekening Mata Uang / Rupiah / IDR Rupiah / IDR Rupiah / IDR Account Currency Dollar Amerika Serikat / USD Dollar Amerika Serikat / USD Dollar Amerika Serikat / USD Lainnya / Others Lainnya / Others Lainnya/Others * Nama Pemegang Rekening harus sama dengan Nama Nasabah (Account holder name must be the same with Customer Name) Informasi Keuangan: Aktiva / Asset Laba Operasi / Operating Profit (Financial Information) Tahun ke-1 / 1st year Tahun ke-1 / 1st year Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion) Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion) Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion) Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion)

3 Aktiva / Asset Laba Operasi / Operating Profit Tahun ke-2 / 2nd year Tahun ke-2 / 2nd year Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion) Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion) Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion) Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion) Tahun ke-3 / 3rd year Tahun ke-3 / 3rd year Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion) Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion) Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion) Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion) Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' ini This Additional Data of 'Know Your Customer' melekat pada Syarat dan Ketentuan is attached to Term and Condition PERNYATAAN Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa: Informasi yang saya berikan dalam formulir KYC ini adalah benar dan lengkap dan saya akan segera memberitahukan secara tertulis setiap ada perubahan atas informasi tersebut. Dana yang disetorkan dan digunakan untuk investasi tidak berasal dari kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum dan investasi ini tidak untuk tujuan pencucian uang. Saya dengan ini menyatakan persetujuan saya bahwa informasi yang dinyatakan dalam formulir KYC ini dapat disampaikan kepada PPATK atau instansi pemerintah terkait lainnya bilamana diperlukan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' ini satu kesatuan dengan Syarat dan Ketentuan STATEMENT I/we hereby represent that: The information given in this KYC form is true and complete and I will notify in writing without any delay of any changes to such information. The money put into investment has not originated from illicit activities and the investment is not intended for money laundering purposes. I hereby provide my consent that information provided in this KYC form may be submitted to PPATK or other relevant government authorities where necessary in compliance with the applicable regulations and law. This Additional Data of 'Know Your Customer' is integral and inseparable part to Term and Condition

4 Commonwealth Bank Branches Jakarta Selatan Wisma Metropolitan Wisma Metropolitan II, 1st Floor Jl. Jend. Sudirman Kav Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Melawai Jl. Melawai Raya No.110 B C Kebayoran Baru Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Kemang Jl. Kemang Raya No.6 Kemang Jakarta Selatan Phone : (021) Fax : (021) Pondok Indah Plaza 5 Pondok Indah Blok A No.1 2 Jl. Margaguna Raya, Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Fatmawati Jl. RS Fatmawati No.108 Gandaria Selatan Cilandak, Jakarta Selatan Phone : (021) Fax : (021) Permata Hijau Grand ITC Permata Hijau Blok Saphire No. 9 Jakarta Selatan Phone : (021) Fax : (021) Bumi Serpong Damai Ruko ITC BSD Blok R32 33 Jl. Pahlawan Seribu Serpong Tangerang, Banten Phone : (021) Fax : (021) Tebet Gedung Gajah unit ABC Lantai 1A Jl. Dr. Saharjo Raya No. 111 Tebet, Jakarta Selatan Phone : (021) Fax : (021) Cinere Kompleks Bona Indah Plaza Blok A 2 No. D5 Jl. Karang Tengah Raya Cinere, Jakarta Selatan Phone : (021) Fax : (021) Phone : (021) Fax : (021) , Tanah Abang Kompleks Ruko Panca Griya Indah Blok C 7 Jl. KH Fachrudin no.36 Tanah Abang Phone : Fax : Cikini Hotel Formula 1 Cikini Jl. Cikini Raya No. 75 Phone : (021) Fax : (021) Puri Indah Ruko Puri Tirta Jl. Puri Kencana L6/88C D Phone : (021) Fax : (021) Kebon Jeruk Ruko Graha Mas Blok C No.1 Jl. Raya Perjuangan Kebon Jeruk Phone : (021) Fax : (021) Jembatan 5 JL KH Moch Mansyur no 24B Tanah Sereal Tambora Phone : (021) Fax : (021) Tanjung Duren Jl. Tanjung Duren Raya No.42 Phone : (021) (021) Fax : (021) Jatinegara Jl. Jatinegara Timur No Phone : (021) Fax : (021) Pulo Gadung Jl. Pemuda No.130 C Pulo Gadung Phone : Fax : Cempaka Mas Komp. Graha Cempaka Mas Blok B No. 5 Jl. Let. Jend Suprapto Cempaka Putih Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Kelapa Gading II Jl. Raya Boulevard Barat Blok LC 7 No Summarecon Kelapa Gading Phone : (021) Fax : (021) Pluit Rukan MG No (Pintu Ruko Barat) Mega Mall Pluit Jl. Pluit Indah Raya Pluit Jakarta Utara Phone : (021) Fax : (021) CBD Pluit Komp Ruko CBD Pluit Blok S No 8 JI. Pluit Selatan Raya Jakarta Telp : (021) Fax : (021) Glodok Kompleks Glodok Plaza Blok F Jl. Pinangsia Raya Jakarta Phone: (021) (Hunting) Fax : (021) Mangga Dua Ruko Mal Mangga Dua Ground Floor No 12 Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Sunter Ruko Puri Mutiara Jl. Griya Utama Blok A Kav Sunter Jakarta Utara Phone : (021) , Pasar Baru Jl. H. Samanhudi No.18E Pasar Baru, Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Sekitar Jakarta Cikarang The Capitol Business Park Blok 2L Jl. Niaga Raya, Kota Jababeka Cikarang Phone : (021) Fax : (021) Karawaci Supermall Karawaci Unit LG # Bulevar Diponegoro Lippo Karawaci Tangerang Phone: (021) Fax : (021) Depok Ruko ITC Depok No. 3A Jl. Margonda Raya No.56 Depok Phone : Fax : Bintaro Ruko Sentra Menteng Blok MN No.46 Bintaro Sektor 7, Tangerang Phone : (021) Fax : (021) BOGOR Bogor Gedung Puri Begawan Lantai 2 Jl Raya Pajajaran No. 5 7 Bogor Phone : (0251) Fax : (0251) Cibinong Jl. Raya Bogor KM 43 Unit B Pabuaran Cibinong Phone : (021) Fax : (021) MAKASSAR Makassar Jl. Jend. Sudirman No. 48 Makassar Phone : (0411) Fax : (0411) MANADO Manado Komplek Ruko Mega Mas Blok 1F No.24 Jl.Piere Tendean Boulevard Manado Phone : (0431) Fax : (0431) PALEMBANG Palembang Kompleks Hotel Quality RT. 20/RW. 07 Jl. Jend. Sudirman No.153 Palembang Phone : (0711) Fax : (0711) MEDAN Medan Branch Jl. Diponegoro No.12 Medan Phone : (061) Fax : (061) Medan Cash Office Jl. Asia No.184F Medan Phone : (061) Fax : (061) Tomang Jl Balikpapan no.20 B Cideng Tomang Phone : (021) Fax : (021) Gajah Mada Jl. Gajah Mada No B Jakarta Jakarta Utara Kelapa Gading I Jl. Raya Boulevard Timur, Blok NC I/61 Kelapa Gading, Jakarta Phone : (021) Fax : (021) Bekasi Barat Kompleks Ruko Bekasi Mas Blok C No.6 Jl. Jend. Ahmad Yani Bekasi Phone : Fax : PADANG Padang Branch Jl. Pemuda No.37 A/B Padang Telp : (0751) Fax : (0751)

5 LAMPUNG Lampung Branch Jl. Kartini No.99 Blok GH Bandar lampung Telp : (0721) Fax : (0721) PEKANBARU Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman No.26 Pekanbaru Riau Phone : (0761) Fax : (0761) BATAM Batam Komp. Bumi Ayu Lestari Blok D No Phone : (0778) Fax : (0778) SURABAYA Bubutan Jl. Bubutan Phone : (031) , (hunting) Fax : (031) , Pasar Atom Pasar Atom Mall Lt. 3 Stand No. BB 1 2 Phone : (031) Fax : (031) Mal Galaxy Komplek Mal Galaxy A 19 A 20 Jl. Dharmahusada Indah Timur 37 Phone : (031) Fax : (031) Jemursari Komplek Ruko Jemur Raya A 1 2 Jl. Jemursari, Phone : (031) Fax : (031) SIDOARJO Sidoarjo Jl. Mojopahit No.78 Sidoarjo Phone : (031) Fax : (031) PASURUAN Pasuruan Jl. Wachid Hasyim No.8 Pasuruan Phone : (0343) Fax : (0343) BALI Denpasar I Jl Teuku Umar No. 36 Denpasar Bali Phone : (0361) Fax : (0361) Legian Jl. Legian Melasti No. 5 & 6 Kuta Bali Phone : (0361) Fax : (0361) Ubud Jl. Raya Andong Ubud Pelitan Ubud, Gianyar Bali Phone : (0361) (hunting) Fax : (0361) Kuta Jl. Kartika Plaza No. 120 AB Badung Kuta, Bali Phone : (0361) Fax : (0361) NUSA TENGGARA BARAT Mataram Jl. Pejanggik Mataram Telp : (0370) Fax : (0370) BANDUNG Bandung Sudirman Jl. Jend. Sudirman No.91D Bandung Phone : (022) / 0544 Fax : (022) Bandung Graha International Gedung Graha International Lt.2 Jl. Asia Afrika No.129 Bandung Phone : (022) Fax : (022) Bandung Buah Batu Jl. Buah Batu No. 202 Bandung Phone : Fax : Bandung Sumber Sari Jl. Soekarno Hatta No.130 Bandung Phone : Fax : CIREBON Cirebon Jl. Siliwangi No. 117 Kebon Baru, Kejaksan Kodya Cirebon Phone : (0231) (Hunting) Fax : (0231) Manyar Jl. Manyar Kertoarjo 15 Phone : (031) (hunting) Fax : (031) , Barat Office Park 2B II/5 Bukit Darmo Golf, Phone : (031) Fax : (031) KEDIRI Kediri Jl. Hasanudin No.1 Kediri Jawa Timur Phone : (0354) Fax : (0354) MALANG BALIKPAPAN Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No.343 A B Balikpapan Phone : (0542) Fax : (0542) BANJARMASIN SEMARANG Semarang Jl. Gajah Mada 112A Semarang Phone : (024) , Fax : (024) YOGYAKARTA Mayjen Sungkono Jl. Mayjen Sungkono 89 Phone : (031) (hunting) Fax : (031) Darmo Jl. Raya Darmo 84, Phone : (031) , Fax : (031) Malang Jl. Basuki Rahmat No.81 Malang Phone : (0341) , (0341) Fax : (0341) MADIUN Banjarmasin Jl. Letjen Suprapto No.29 Banjarmasin Phone : (0511) Fax : (0511) SAMARINDA Yogyakarta Jl. Teuku Cik Di Tiro No. 15 Yogyakarta Phone : (0274) Fax : (0274) SOLO Golden Palace Komplek Ruko Golden Palace Blok A 11 & A 15 Jl. HR. Muhammad, Phone : (031) Fax : (031) Madiun Jl. Pahlawan No.85 Madiun Phone : (0351) Fax : (0351) Samarinda Jl. Pangeran Diponegoro No Samarinda Phone : (0541) Fax : (0541) / 232 Solo Jl. Slamet Riyadi No Solo Phone : (0271) Fax : (0271) Ngagel Komplek Manyar Megah Indah Plaza A 1 2 Jl. Ngagel Jaya Selatan, Phone : (031) , (031) Fax : (031) Manukan Jl. Raya Manukan Wetan 66 C D Phone : (031) , Fax : (031) PURWOKERTO Purwokerto Jl. Jendral Sudirman Ruko Nusantara No.7 Purwokerto Telp : (0281) Fax : (0281) PONTIANAK Pontianak Jl. Gajahmada No.152 Pontianak Phone : (0561) Fax : (0561)