PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 10 TAHUN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Transkripsi

1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 10 TAHUN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SLEMAN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberdayaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan, salah satu bentuk peran serta aktif masyarakat adalah melalui pembayaran retribusi kesehatan; b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 17 Tahun 1996 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Puskesmas dengan Tempat Perawatan dalam pelaksanaannya sudah tidak sesuai lagi, sehingga perlu untuk dihapus dan diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950); 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997, Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia 1

2 Tahun 2000, Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 4. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999, Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3839); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-undang 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 Dari Hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara tanggal 14 Agustus 2950); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001, Nomor 119; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 7. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 68/MENKES/SKB/III/1978 tentang Pelayanan Kesehatan Veteran Republik Indonesia; 8. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93.A/MENKES/SKB/II/1996 Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1122/SK/XI/1994 tentang Kartu Sehat; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1998 tentang Komponen Penetapan Tarif Retribusi. Dengan persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SLEMAN, MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS. 2

3 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: a. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disingkat retribusi adalah pungutan daerah sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah. b. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan wajib retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut Peraturan Daerah. d. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi. e. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke kas daerah atau ke tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati. f. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. g. Puskesmas adalah pusat kesehatan masyarakat di wilayah Kabupaten Sleman yang terdiri dari puskesmas tidak dengan tempat perawatan dan puskesmas dengan tempat perawatan. h. Pelayanan kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis di puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, dan konsultasi kesehatan dan akibat-akibatnya. i. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. j. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tempat perawatan, yang menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 3

4 k. Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan secepatnya kepada seseorang untuk mencegah kematian dan atau kecacatan akibat kelainan atau penyakit tertentu. l. Rawat kunjungan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya di rumah pasien. m. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di puskesmas untuk menunjang penegakan diagnosa. n. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan persalinan, dan tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan medik dan terapi lainnya. o. Persalinan adalah proses lahirnya bayi baik secara spontan maupun disertai dengan penyulit yang memerlukan tindakan medik. p. Rehabilitasi medik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas dalam bentuk fisioterapi, terapi okuposional, terapi wicara, jasa psikologi, dan tindakan rehabilitasi medik lainnya. q. Kesehatan Ibu dan Anak yang selanjutnya disingkat KIA adalah pelayanan kesehatan ibu dan anak yang meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana, kesehatan reproduksi, pemeriksaan bayi, anak balita, dan anak pra sekolah sehat. r. Konsultasi adalah bimbingan atau pertolongan pada seseorang untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi. s. Jasa Pelayanan adalah dampak yang kemungkinan terjadi sebagai akibat pelayanan kesehatan yang berupa pengurangan kondisi kesehatan, petugas medis, paramedis, dan non medis dalam rangka memberikan pelayanan di puskesmas. t. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh puskesmas atas pemakaian sarana, alat, dan fasilitas puskesmas yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi. u. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum atau pihak pemberi jaminan lain atas sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien di puskesmas yang menjadi tanggungannya. v. Unit cost pelayanan kesehatan puskesmas adalah jumlah biaya langsung maupun tidak langsung yang dibutuhkan untuk sebuah produk pelayanan klinik di puskesmas. 4

5 BAB II KETENTUAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Nama, Obyek, Subyek dan Wajib Retribusi Pasal 2 Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan pada puskesmas dipungut retribusi pelayanan kesehatan pada puskesmas. Pasal 3 Obyek retribusi adalah setiap pelayanan yang disediakan atau diberikan pemerintah daerah berupa pelayanan kesehatan pada puskesmas dalam bentuk pelayanan: a. kunjungan pelayanan klinik, b. pelayanan rawat jalan umum dan konsultasi, c. pelayanan KIA, d. pelayanan rawat jalan gigi dan tindakan gigi, e. pelayanan rawat inap, f. pelayanan penunjang diagnostik, g. pelayanan tindakan medik dan terapi terencana, h. pelayanan rehabilitasi medik, i. pelayanan pemakaian ambulance pasien. Pasal 4 Subyek retribusi adalah setiap orang pribadi yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada puskesmas. Pasal 5 Wajib retribusi adalah orang pribadi yang melakukan pembayaran atas pelayanan kesehatan pada puskesmas. Bagian Kedua Golongan Retribusi Pasal 6 Retribusi pelayanan kesehatan pada puskesmas termasuk golongan retribusi jasa umum. 5

6 Bagian Ketiga Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 7 Tingkat penggunaan jasa untuk pelayanan kesehatan pada puskesmas didasarkan pada jenis pelayanan yang diperoleh. Bagian Keempat Prinsip dan Sasaran serta Komponen dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 8 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan pada kebijaksanaan pemerintah daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan serta komponen biaya retribusi. (2) Komponen biaya retribusi meliputi: a. biaya pemeriksaan dan tindakan medis, b. biaya pengobatan, c. biaya penginapan dan konsumsi, d. biaya pengadaan kartu pasien, e. biaya operasional dan pemeliharaan. Bagian Kelima Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 9 (1) Tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh. (2) Tarif retribusi diperhitungkan berdasarkan jumlah nilai indeks komponen tarif retribusi dan harga dasar hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan. (3) Komponen tarif retribusi terdiri atas: a. jasa sarana, b. jasa pelayanan, c. obat dan bahan medis habis pakai. (4) Struktur tarif retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagai berikut: 6

7 a. kunjungan pelayanan klinik sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I, b. pelayanan rawat jalan umum dan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II, c. pelayanan KIA sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III, d. pelayanan rawat jalan gigi dan tindakan gigi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IV, e. pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Lampiran V, f. pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VI, g. pelayanan tindakan medik dan terapi terencana sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VII, h. pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VIII, i. pelayanan pemakaian ambulance pasien sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IX. Pasal 10 Harga dasar hasil perhitungan unit cost masing-masing jenis pelayanan kesehatan, tarif karcis kunjungan poliklinik, dan rekam medis pasien baru dan pasien lama ditetapkan oleh Bupati dengan persetujuan pimpinan DPRD. Pasal 11 (1) Besaran tarif yang dikenakan atas pelayanan kesehatan pada Puskesmas menjadi kewajiban masyarakat dan pemerintah daerah. (2) Kewajiban pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dituangkan dalam bentuk subsidi kesehatan. (3) Subsidi kesehatan pemerintah daerah atas retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas dialokasikan dalam APBD Kabupaten Sleman. Bagian Keenam Wilayah Pemungutan Pasal 12 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah. Bagian Ketujuh Penetapan Retribusi dan Tata Cara Pemungutan 7

8 Pasal 13 (1) Penetapan retribusi berdasarkan SPTRD dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan. (2) Dalam hal SPTRD tidak dipenuhi oleh wajib retribusi sebagaimana mestinya, maka diterbitkan SKRD secara jabatan. (3) Bentuk dan isi SKRD sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. Pasal 14 Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRD Tambahan. Pasal 15 Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Bagian Kedelapan Sanksi Administrasi Pasal 16 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. Bagian Kesembilan Tata Cara Penagihan Retribusi Pasal 17 (1) Pengeluaran surat teguran atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal penagihan retribusi dikeluarkan setelah habis masa jatuh tempo pembayaran, jangka waktu surat teguran adalah 7 hari sejak diterimanya surat teguran oleh wajib retribusi. 8

9 (2) Pengeluaran surat peringatan atau surat lain yang sejenis setelah masa jatuh tempo surat teguran berakhir, jangka waktu jatuh tempo surat peringatan adalah 7 hari sejak diterima oleh wajib retribusi. (3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surta peringatan atau surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (4) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) dikeluarkan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk. (5) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan keputusan Bupati. Bagian Kesepuluh Tata Cara Pengurangan, Keringanan dan Pembebasan Retribusi Pasal 18 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. Bagian Kesebelas Kedaluwarsa Penagihan Pasal 19 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tertangguh apabila: a. diterbitkan surat teguran, dan atau b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. 9

10 Bagian Kedua belas Tata Cara Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang Kedaluwarsa Pasal 20 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melaksanakan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Penghapusan piutang yang kedaluwarsa dapat dilaksanakan setelah diadakan pemeriksaan oleh Pejabat. (3) Keputusan penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa ditetapkan oleh Bupati. Bagian Ketiga belas Tata Cara Pemeriksaan Retribusi Pasal 21 (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan retribusi. (2) Wajib retribusi yang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan obyek retribusi yang terutang, b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberi bantuan guna kelancaran pemeriksaan, dan atau c. memberikan keterangan yang diperlukan. BAB III PERAWATAN KESEHATAN DAN FASILITAS TEMPAT PERAWATAN Pasal 22 Setiap penderita yang memerlukan rawat inap pada puskesmas dengan tempat perawatan dapat: 10

11 a. menggunakan fasilitas rawat inap yang ditentukan oleh kepala puskesmas dengan berpedoman pada standar Departemen Kesehatan, yang disesuaikan dengan situasi dan kemampuan daerah, b. disediakan makanan dan minuman menurut standar yang ditentukan oleh bagian gizi puskesmas, c. memperoleh makanan yang ditentukan atau menghindari makanan pantangan atas perintah khusus dokter yang merawat, d. mengenakan pakaian perawatan yang disediakan tanpa dikenakan biaya. BAB IV PEMBERIAN KERINGANAN DAN PELAYANAN CUMA-CUMA Pasal 23 Pelayanan kesehatan secara cuma-cuma di puskesmas diberikan kepada: a. penderita tidak mampu dengan membawa kartu sehat atau surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh lurah desa yang bersangkutan, b. penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam program proyek pemberantasan penyakit menular, c. penderita murid setingkat SD dan SLTP dengan membawa surat rujukan dari sekolah. Pasal 24 (1) Anggota veteran Republik Indonesia dan keluarganya dapat diberikan pelayanan kesehatan secara cuma-cuma di puskesmas. (2) Anggota veteran Republik Indonesia yang mendapat pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah mereka yang tidak berdinas dalam TNI/Polri, bukan pegawai negeri sipil, bukan pensiunan TNI/Polri dan bukan pensiunan pegawai negeri sipil. (3) Anggota veteran Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diberikan kartu pelayanan kesehatan veteran Republik Indonesia. (4) Kartu pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) wajib dibawa pada saat berobat ke puskesmas. 11

12 Pasal 25 Peserta asuransi kesehatan dan pasien yang pembayarannya di jamin oleh penjamin, dan berobat di puskesmas, untuk pembayaran retribusinya dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB V PENDAPATAN DAN PENGELOLAAN RETRIBUSI Pasal 26 (1) Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas disetorkan ke kas daerah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Biaya operasional untuk menunjang kelancaran tugas pelayanan kesehatan di Puskesmas diatur lebih lanjut oleh Bupati. BAB VI PELAKSANAAN Pasal 27 Pelaksanaan peraturan daerah ini dilakukan oleh instansi teknis yang ditetapkan oleh Bupati. BAB VII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 28 Terhadap obyek retribusi yang telah ditetapkan utang retribusinya sebelum berlakunya peraturan daerah ini dan belum dibayar maka besarnya retribusi yang terutang didasarkan pada peraturan daerah yang berlaku terdahulu. BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 29 Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Bupati. 12

13 Pasal 30 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 12 Tahun 1994 tentang Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Tahun 1994 Nomor 11 Seri B) dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 17 Tahun 1996 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Puskesmas dengan Tempat Perawatan (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Tahun 1996 Nomor 2 Seri B) dinyatakan tidak berlaku. Pasal 31 Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sleman. Ditetapkan di Sleman. Pada tanggal 22 Agustus BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO Disetujui dengan Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sleman: Nomor : 5/K.DPRD/2002 Tanggal : 22 Agustus 2002 Tentang : 1. Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 1 Tahun 1998 tentang Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan, 2. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 10 Tahun 1998 tentang Pajak Reklame, 3. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 11 Tahun 1998 tentang Pajak Penerangan Jalan, 4. Pajak Parkir, 5. Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas, 6. Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya, 13

14 7. Izin Usaha Jasa Konstruksi. Diundangkan di Sleman. Pada tanggal 9 September 2002 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SLEMAN, Cap/ttd SUTRISNO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2002 NOMOR 3 SERI C 14

15 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 10 TAHUN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS I. UMUM Pelayanan kesehatan pada prinsipnya meliputi pelayanan klinik dan pelayanan kesehatan masyarakat, dengan segmen yang berbeda, dimana pelayanan klinik adalah pelayanan pada individu yang bersifat privat/individual, dan pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan kepada masyarakat yang bersifat publik. Pelayanan privat/individu pada dasarnya adalah pelayanan kesehatan yang pembiayaannya menjadi tanggung jawab masyarakat sendiri, sedangkan tanggung jawab pemerintah adalah terhadap pelayanan publik dan jaminan kesehatan untuk orang miskin, dan hal ini sejalan dengan asas pemberdayaan masyarakat. Berkaitan dengan biaya penyelenggaraan kesehatan, terdapat konsekuensi logis dengan diberlakukannya otonomi yaitu pengelolaan anggaran di daerah menjadi tanggung jawab pemerintah daerah sepenuhnya, pemerintah pusat hanya memberikan alokasi dana dalam bentuk dana alokasi umum (DAU). Komposisi dan jumlah DAU yang diterima daerah, mau tidak mau harus diterima daerah untuk diatur, diolah dan dikelola sesuai dengan kebutuhan dan kondisi daerah. Penyelenggaraan kesehatan yang selama ini selalu mendapatkan bantuan dari pemerintah pusat dalam bentuk subsidi bantuan dalam bentuk sarana dan prasarana kesehatan; baik pada Puskesmas maupun RSUD, dengan berlakunya otonomi tentu saja tidak akan ada lagi. Subsidi ini untuk selanjutnya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah, dengan mempergunakan DAU yang diterimanya. Salah satu cara yang bisa ditempuh untuk mengevaluasi dasar dan jumlah subsidi yang diberikan bagi puskesmas, dan apabila subsidi pemerintah daerah tidak mencukupi maka tidak ada jalan lain bagi puskesmas selain melakukan evaluasi terhadap struktur tarif yang ada. Hal ini harus dilakukan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan puskesmas untuk lebih maksimal. Struktur tarif di Puskesmas yang dapat untuk mengatasi keterbatasan subsidi dan harga pasaran yang berlaku adalah dengan pendekatan unit cost. Pengertian unit cost sendiri adalah penghitungan tarif yang didasarkan pada biaya-biaya 15

16 senyatanya yang dikeluarkan dalam rangka pemberian pelayanan kepada masyarakat. Penghitungan tarif retribusi Puskesmas yang didasarkan pada penghitungan unit cost ini menggunakan nilai indeks dan harga dasar hasil perhitungan unit cost pada jenis-jenis pelayanan kesehatan yang diberikan, dengan disesuaikan pada harga rupiah yang berlaku. Tarif pelayanan kesehatan yang saat ini masih berlaku, yaitu pemeriksaan kesehatan calon pengantin dan pelayanan kesehatan pada Puskesmas, yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 12 Tahun 1994 dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 17 Tahun 1996 dalam pelaksanaannya sudah tidak sesuai lagi dengan kondisi dan kebutuhan puskesmas dalam memberikan pelayanan, sehingga perlu untuk dihapus dan diganti, dan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tersebut perlu untuk membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Pasal 2 Pasal 3 Pasal 4 Pasal 5 Pasal 6 Pasal 7 Pasal 8 Pasal 9 Ayat (1) 16

17 Ayat (2) Contoh penghitungan retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas: Seorang pasien lama Puskesmas yang berobat jalan, dikenakan biaya sebagai berikut: b. biaya karcis kunjungan poliklinik Rp600,00, c. biaya rekam medis untuk pasien lama Rp1.500,00, d. angka indeks untuk jasa sarana 0,25, Jasa Pelayanan 2,5, dan harga obat dan bahan medis habis pakai 1, e. harga dasar berdasarkan unit cost untuk obat dan barang medis habis pakai Rp2000,00, f. tarif retribusi dihitung berdasarkan rumus jumlah indeks X harga dasar berdasarkan unit cost untuk obat dan barang medis habis pakai, g. penghitungan retribusi untuk rawat jalan umum: Rumus = (0,25 + 2,5 + 1) x harga dasar berdasarkan unit cost obat dan barang medis habis pakai + biaya karcis dan rekam medis. = (3,75 x Rp2.000,00) + (Rp600,00 + Rp1.500,00) = (Rp7.500,00) + Rp2.100,00. = Rp9.600,00 Berdasarkan perhitungan pasien dikenakan retribusi sebesar Rp9.600,00. Berdasarkan amanat Pasal 10 bahwa besaran tarif yang dikenakan menjadi kewajiban masyarakat dan pemerintah daerah, maka perhitungan retribusi menjadi sebagai berikut: Kemampuan subsidi pemerintah daerah tahun 2002 sebesar Rp (empat miliar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus tiga puluh dua ribu tujuh puluh rupiah), dengan asumsi kunjungan sebanyak ± pasien, maka besar subsidi dari dana APBD adalah sebesar Rp4.493,00 atau dibulatkan menjadi Rp4.500,00. Sehingga biaya pelayanan kesehatan pada Puskesmas yang harus dibayar oleh pasien adalah sebesar Rp9.600,00 Rp4.500,00 = Rp5.100,00. Ayat (3) Ayat (4) Ayat (5) Yang dimaksud dengan struktur tarif retribusi adalah pola tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas yang dikenakan sesuai dengan jenisjenis pelayanan yang diberikan di Puskesmas. 17

18 Pasal 10 Pasal 11 Yang dimaksud dengan wilayah daerah adalah Kabupaten Sleman. Pasal 12 Pasal 13 Yang dimaksud dengan SKRD tambahan adalah surat ketetapan retribusi daerah yang dikeluarkan setelah ditemukannya data baru dan atau data yang semula belum terungkap dan menyebabkan adanya penambahan jumlah retribusi yang terutang, dan berfungsi sebagai tambahan atas SKRD yang telah ditetapkan. Pasal 14 Pasal 15 Pasal 16 Pasal 17 Pasal 18 Pasal 19 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Yang dimaksud dengan pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ayat (3) Cukup jelas Pasal 20 Pasal 21 18

19 Pasal 22 Yang dimaksud dengan: a. penderita tidak mampu ialah pasien yang secara ekonomi tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan di puskesmas yang dibuktikan dengan kepemilikan kartu sehat atau surat keterangan lain yang sah, b. penderita penyakit menular adalah penderita penyakit yang masih menjadi program prioritas pemerintah daerah, antara lain penderita penyakit tbc, kusta, lepra dan malaria, c. penderita murid setingkat SD dan SLTP adalah penderita yang masuk dalam ketentuan peserta wajib belajar, yang mana untuk pelayanan kesehatan dasarnya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93.A/MENKES/SKB/II/1996 Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat. Pasal 23 Pasal 24 Pasal 25 Pasal 26 Pasal 27 Pasal 28 Pasal 29 Pasal 30 ******************************** 19

20 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI KUNJUNGAN PELAYANAN KLINIK 1. Besaran biaya pelayanan klinik terdiri dari tarif kunjungan pelayanan klinik ditambah dengan tarif pelayanan lainnya sesuai pelayanan klinik yang diberikan, 2. Besaran tarif pelayanan ditentukan berdasarkan rumus perhitungan tarif dengan nilai indeks dan unit cost setiap jenis pelayanan, 3. Besaran tarif pelayanan klinik di luar jam kerja ditambah biaya tenaga kerja, yang besarnya ditetapkan oleh Bupati, 4. Besaran tarif pelayanan klinik pada jam kerja yang menggunakan tenaga kontrak/honorer ditambah dengan biaya tenaga kerja, yang besarannya ditetapkan oleh Bupati, 5. Tarif kunjungan pelayanan klinik berlaku pula untuk kunjungan di luar gedung puskesmas dalam bentuk puskesmas keliling, 6. Tarif rawat kunjungan atas permintaan pasien ditambah biaya transport yang besarnya ditetapkan oleh Bupati. BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 20

21 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN UMUM DAN KONSULTASI 1. Besaran tarif retribusi rawat jalan umum ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan rawat jalan umum dan konsultasi terdiri atas: a. Indeks pengobatan umum: No Jenis Pelayanan Rawat jalan umum Obat dan BMHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Perhitungan Tarif 1 0,25 2,5 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP untuk rawat jalan b. Indeks pelayanan konsultasi dan lainnya: No Jenis Obat dan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Perhitungan Tarif Pelayanan BMHP 1. Konsultasi gizi, sanitasi Jumlah indeks x unit cost Jasa Sarana untuk konsultasi, 2. Keur dokter Jumlah indeks x unit cost Jasa Sarana untuk keur dokter, 3. Pemeriksaan calon 1 0,025 0,16 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP pengantin untuk pemeriksaan calon pengantin, 4. Konsultasi ahli 1 0,17 5 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP untuk konsultasi. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, 21

22 4. Tarif pasien rawat darurat dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis. BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 22

23 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KIA 1. Besaran tarif retribusi KIA ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan KIA: No Jenis Obat dan Jasa Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan BMHP Sarana Pelayanan 1. Pemeriksaan Jumlah indeks x unit cost KIA Jasa Sarana untuk pemeriksaan KIA, 2. Tindik telinga 1 0,4 1,5 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP untuk tindik, 3. KB suntik 1 0,055 0,33 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP untuk KB suntik, 4. KB pil 0,1 0,4 Jumlah indeks x unit cost obat dan BMHP untuk KB pil. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 23

24 LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN GIGI DAN TINDAKAN GIGI 1. Besaran tarif retribusi rawat jalan gigi dan tindakan gigi ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pengobatan dan tindakan gigi: No Jenis Obat dan Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan BMHP Pelayanan 1. Konsultasi Jumlah indeks x unit cost Jasa Sarana untuk konsultasi gigi, 2. Premedikasi tanpa obat 1 1,2 2,25 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk premedi kasi, 3. Pencabutan gigi anak 1 0,49 0,77 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk pencabutan gigi anak, 4. Pencabutan 1 0,71 2,22 Jumlah indeks x unit gigi anak cost obat gigi dan dengan BMHP untuk pencabutan komplikasi gigi anak dengan komplikasi, 5. Pencabutan gigi dewasa 1 0,62 1,92 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk penca butan gigi dewasa, 6. Pencabutan 1 0,26 1,61 Jumlah indeks x unit gigi dewasa cost obat gigi dan dengan BMHP untuk penca komplika butan gigi dewasa dengan komplikasi, 7. Tambalan amalgam 1 0,16 0,50 (Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP) untuk 24

25 tambalan amalgam, No Jenis Obat dan Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan BMHP Pelayanan 8. Tambalan 1 0,12 0,38 Jumlah indeks x unit glass ionomer cost obat gigi dan BMHP untuk tambalan glass ionomer, 9. Pembersihan 1 0,4 1,75 Jumlah indeks x unit karang gigi per cost obat gigi dan regio BMHP untuk pember sihan karang gigi per regio, 10. Perawatan 1 0,8 2,5 Jumlah indeks x unit pulpa capping cost obat gigi dan BMHP untuk perawatan pulpa capping, 11. Perawatan 1 0,3 1,14 Jumlah indeks x unit syaraf A cost obat gigi dan BMHP u ntuk Perawat an syaraf A, 12. Perawatan 1 0,4 1,5 Jumlah indeks x unit syaraf B cost obat gigi dan BMHP untuk Perawat an syaraf B, 13. Perawatan 1 0,26 0,98 Jumlah indeks x unit syaraf C cost obat gigi dan BMHP untuk Perawat an syaraf C, 14. Incisi abses 1 0,15 0,92 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk Incisi abses, 15. Operculectomy 1 0,19 1,45 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk opercu lectomy, 16. Koreksi oklusi 1 0,3 0,94 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk koreksi oklusi, 25

26 No Jenis Pelayanan Obat dan BMHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Perhitungan Tarif 17. Operasi gigi 1 0,05 1,86 Jumlah indeks x unit cost obat gigi dan BMHP untuk operasi gigi, 18. Prothesa gigi 1 0,05 0,61 Jumlah indeks x unit lepasan cost obat gigi dan BMHP untuk prothesa gigi lepasan, 19. Tambahan unit cost obat. obat untuk pelayanan dan tindakan gigi 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 26

27 LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INAP 1. Besaran tarif retribusi pelayanan rawat inap ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan rawat inap: No Jenis Obat dan Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan BMHP Pelayanan 1. Pasien 1 0,28 0,23 Jumlah indeks x unit umum/bersalin cost BMHP dan konsumsi untuk pasien umum/ bersalin, 2. Bayi normal 1 0,31 0,1 Jumlah indeks x unit cost BMHP dan konsumsi untuk bayi normal, 3. Bayi dengan 1 0,30 0,15 Jumlah indeks x unit kelainan cost BMHP dan konsumsi untuk bayi dengan kelainan. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 27

28 LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Besaran tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan penunjang diagnostik terdiri atas: a. Laboratorium klinik No Jenis Obat Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan Pelayanan BMHP 1) Hematologi a) LED 1 0,34 0,75 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan LED, b) Hemoglobin 1 1,16 2,17 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan hemoglobin, c) Leucocyt 1 2,24 1,96 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan leucocyt, d) Eritrocyt 1 3,17 2,79 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan eritrocyt, e) Retikulosit 1 0,14 0,7 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan retikulosit, f) Trombosit 1 0,63 1,09 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan trombosit, g) Hematokrit 1 1,39 1,3 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan hematokrit, 28

29 Jenis Obat Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif No Pelayanan dan BMHP Pelayanan h) Golongan 1-0,86 Jumlah indeks x unit cost darah BMHP untuk pemeriksaan golongan darah, i) Malaria 1 2,4 1,28 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan malaria, 2) Urine a) PH/BJ/Protein/ 1-0,28 Jumlah indeks x unit cost Urobilinogen/ BMHP untuk pemeriksaan Bilirubin PH/BJ/Protein/Urobilinogen/ bilirubin b) Sedimen 1 0,56 0,75 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan sedimen, 3) Faeces Rutin 1 1,75 2,92 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan faeces rutin, 4) Serologi Widal 1-0,38 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan widal, 5) Lain-lain a) Gravindex A 1-0,52 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk gravindex A, b) Gravindex B 1-0,14 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk gravindex B, c) Gula darah 1 0,72 0,36 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan gula darah, d) BTA 1 0,75 1,25 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan BTA, e) Neisseria 1 0,6 0,8 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemeriksaan neisseria, 29

30 b. Laboratorium elektro medik No Jenis Obat Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Pelayanan 1. EKG 1 0,66 0,51 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk EKG, 2. Visus mata Jumlah indeks x unit cost Jasa Sarana untuk pemeriksaan visus mata, 3. Fundus mata - 1 3,33 Jumlah indeks x unit cost Jasa Sarana untuk pemeriksaan fundus mata, 4. Tonometri 1-3,33 Jumlah indeks x unit cost mata BMHP untuk pemeriksaan tonometri mata. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 30

31 LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA 1. Besaran tarif retribusi pelayanan tindakan medik dan terapi terencana ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan tindakan medik dan terapi terencana terdiri atas: a. tindakan medik dan terapi terencana No Jenis Pelayanan 1) Operasi tumor Jinak Superficial 2) Perawatan luka sobek/iris/ biasa 3) Jahit luka 1-4 jahitan 4) Jahit luka 5-10 jahitan 5) Jahit luka > 10 jahitan 6) Perawatan luka bakar < 10 % 7) Perawatan luka bakar 10% - 20% tanpa komplikasi Obat dan BMHP Jasa Sarana Jasa Pelayana n Perhitungan Tarif 1 0,24 1,79 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk operasi tumor jinak superficial. 1-1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk perawatan luka sobek/iris/ biasa 1 0,02 0,45 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk jahit luka 1-4 jahitan 1 0,04 1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk jahit luka 1-5 jahitan 1 0,14 1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk jahit luka > 10 jahitan. 1-1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk perawatan luka bakar < 10 % 1-0,57 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk Perawatan luka bakar 10% - 20% tanpa komplikasi. 31

32 No. Jenis Obat Jasa Sarana Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Pelayana n 8) Disklokasi 1-0,66 Jumlah indeks x unit cost sederhana/tert BMHP untuk disklokasi utup sederhana/ tertutup 9) Circumisisi 1 0,48 2,38 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk circumisisi 10) Incisi/Eksisi 1-1,01 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk Incisi/Eksisi, 11) Gigitan Binatang 1 3,16 2,11 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk gigitan binatang. 12) Ekstrasi/Ekster 1 0,21 0,64 Jumlah indeks x unit cost Pasi Nail BMHP untuk ekstrasi/ eksterpasi nail 13) Dawir 1-1,43 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk dawir. 15) ATS unit cost ATS b. Indeks Tindakan Medik dan Terapi Terencana Kebidanan dan Penyakit Kandungan No Jenis Pelayanan 1) Evakuasi Manual Placenta 2) Evakuasi Manual Digital pada Aborsi 3) Pelepasan IUD dengan penyulit 4) Pemasangan IUD 5) Pemasangan Implant Obat dan BMHP Jasa Sarana Jasa Pelayana n Perhitungan Tarif 1-1,1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk evakuasi manual placenta, 1-0,8 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk evakuasi manual digital pada aborsi, 1 0,68 1,36 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pelepasan IUD dengan penyulit, 1 0,06 0,26 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemasangan IUD, 1 0,11 0,27 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pemasangan Implant, 32

33 No Jenis Obat Jasa Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Sarana Pelayana n 6) Pelepasan 1 0,51 1,52 Jumlah indeks x unit cost Implant BMHP untuk pelepasan implant, 7) Jahit Luka 1 0,08 1,02 Jumlah indeks x unit cost Perineum BMHP untuk jahit luka perineum, 8) Partus Normal 1 0,19 3,73 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk partus normal, 9) Bayi baru lahir normal 1-7,75 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk bayi baru lahir normal, 10) Partus dengan Kelainan Plasenta, Gemelli 1 0,16 2,34 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk partus dengan kelainan plasenta, gemelli 11) Bayi baru lahir dengan kelainan (Asfiksia) 1-4,27 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk bayi baru lahir dengan kelainan (Asfiksia) c. Indeks Tindakan Medik dan Terapi Terencana Mata, THT, dan lainnya. No Jenis Obat Jasa Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Sarana Pelayana n 1) MATA a) Ekstrasi Corpus Alineum 1-3,58 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk ekstrasi corpus alineum. b) Hordeolum/Ch 1-1,62 Jumlah indeks x unit cost alazion BMHP untuk hordeolum/ chalazion c) Eksterpasi 1-1,39 Jumlah indeks x unit cost Pterigium BMHP untuk eksterpasi pterigium d) Granuloma 1-1 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk granuloma 33

34 No Jenis Obat Jasa Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Sarana Pelayana n e) Katarak 1-0,16 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk katarak. 2) THT a) Cerumen Prop 1-15 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk cerumen prop b) Corpus Allineum 1-2,41 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk corpus allineum c) Pemeriksaan 1-4 Jumlah indeks x unit cost hidung BMHP untuk pemeriksaan hidung 3) LAIN-LAIN a) Pasang Kateter 1-1,45 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pasang kateter b) Rectoal Toucher 1-0,77 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk rectoal toucher. c) Lepas jahitan 1-1,93 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk lepas jahitan d) Ganti verban 1-0,69 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk ganti verban e) Pasang infuus 1-0,25 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk pasang infuus f) Oksigenasi 1-0,5 Jumlah indeks x unit cost BMHP untuk oksigenasi 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 34

35 LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 1. Besaran tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan rehabilitasi medik terdiri atas: No Jenis Obat Jasa Jasa Perhitungan Tarif Pelayanan dan BMHP Sarana Pelayanan 1) Latihan Fisik Jumlah indeks x unit cost Jasa Pelayanan untuk latihan fisik. 2) Diatermi (UKG) 1-1,18 Jumlah indeks x unit cost obat & BMHP untuk diatermi (UKG). 3) Ultraviolet/Infra 1-2 Jumlah indeks x unit cost Merah obat & BMHP untuk ultraviolet/inframerah. 4) Massage 1-2,35 Jumlah indeks x unit cost obat & BMHP untuk massage. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 35

36 LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR : 10 TAHUN TANGGAL : 22 Agustus PELAYANAN PEMAKAIAN AMBULANCE PASIEN 1. Besaran tarif retribusi pelayanan pemakaian ambulance pasien ditentukan berdasarkan nilai indeks komponen tarif retribusi dan hasil perhitungan unit cost per jenis pelayanan, 2. Indeks pelayanan pemakaian ambulance pasien terdiri atas: No Jenis Pelayanan Pengangkutan pasien Obat dan BMHP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Perhitungan Tarif 1 1,98 3,23 Jumlah indeks x unit cost bahan dan alat untuk pengangkutan pasien per km. 3. Apabila diperlukan pelayanan, pemeriksaan atau tindakan medik lainnya maka biaya dihitung secara terpisah sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 36